工程保險賠案處理風險論文

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摘要：保險賠案處理涉及被保險人索賠和保險人理賠兩個方面，完善的風險管理體系有利于提高賠案處理的效率，合理實現被保險人轉嫁風險的心理預期，有效規避道德風險的發生，維護保險雙方的公平和利益。文章從被保險人索賠及保險人理賠兩個角度，以機構設置及職責確定、運作程序和風險管理技術這三方面為切入點深入分析和闡述了工程項目業主和保險人在工程保險賠案處理中的風險管理體系，具有較高的理論性和可操作性。

關鍵詞：工程保險；索賠；理賠；風險管理

工程保險周期長、技術復雜、風險事故發生頻繁、損失金額較大。因此從工程保險合同簽訂的開始，保險人與被保險人便應建立起完善的風險管理體系，設立風險管理的負責機構，明確各自在賠案處理過程中的權利與義務。

一、被保險人索賠的風險管理技術

1．機構設置及職責確定。

在工程保險中，項目業主作為主要的被保險人，應設置專門的機構負責處理與工程保險賠案相關的一切事務，維護被保險人在索賠中的正當權益，推動賠案處理的順利開展。專設機構的職責主要涉及以下幾方面：（1）在風險事故發生的第一時間內接收出險單位的事故報案，分析判斷保險責任；（2）趕赴現場初勘取證，安排保險公司及公估人現場聯合查勘，組織賠案公估理算及協調，跟蹤賠案處理，組織單位和人員提供保險人所需的相關資料證明。（3）向出險單位解釋保單條款和保險規定及最終理算結果等。

由此可見，專設機構的職責貫穿賠案處理的始終。由于對工程保險條款和相關法規具備專業知識，專設機構能為保險公司順利處理賠案提供各種便利。更重要的是，它能夠使被保險人不因工程保險索賠中的某些作為或不作為喪失獲取經濟賠償或給付的權利，有力維護了工程項目業主獲取全部合理賠付的合法權益。

2．索賠程序。

索賠程序可以簡單表述如下：（1）出險報案；（2）緊急施救；（3）保險責任判斷；（4）緊急通知和事故報告；（5）現場初勘；（6）現場聯合查勘；（7）證據材料提供；（8）協助公估理算；（9）協助再次查勘現場和補充材料；（10）接受最終理賠報告。

3．索賠中的風險管理技術。

索賠中風險管理的根本原則是被保險人在行使索賠權利的過程中，既要保護自身工程或財產的安全，又要爭取積極有利的條件促使雙方公平、合理地處理賠案，使被保險人得到及時、合理的經濟賠償或給付，提高索賠效力，以迅速恢復工程建設，避免不必要的爭執和訟訴。具體的風險管理原則如下。

（1）時效性原則。時效性原則規定了被保險人行使索賠權利的時間效力，具體體現在三方面：①報案及時；②施救及時；③索賠及時。出險單位在出險后的第一時間內應及時向業主和其專設機構報案，此為報案的及時性原則。在報案之后，業主和出險單位應及時組織人員消除風險事故，搶救未受損的工程或財產，防止損失進一步擴大，此為施救的及時性原則。及時的施救費用可以得到保險公司的合理補償，補償金額一般不超過工程保險金額。此外，在專設機構確定風險事故屬于保險責任范圍內時，應及時向保險公司提出索賠，此為索賠及時性原則。

（2）真實合法原則。被保險人在向保險公司提出索賠要求時，要做到構成索賠條件的因素是真實可靠的，各種證明文件和材料及索賠手段是合法的。對于偽造有關證明資料或其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對其虛報部分不承擔賠付責任。其行為如果不合法并構成犯罪的，被保險人將被追究刑事責任。

（3）有理、有據原則。“有理”原則是指被保險人充分依據保險法和工程保險合同的相關條款，維護自身獲取合理保險保障的權益，公開、公正地與保險人及公估人商談索賠過程的每一環節，討論最終賠付結果，用法律法規和保險合同維護索賠權利。“有據”原則是指在索賠過程中，被保險人應出具所有與賠案處理相關的文件資料，協助保險人和公估人進行現場勘查和取證。被保險人要想獲得比較合理的賠償，必須做好災后的資料收集和整理工作，良好的文件管理系統是成功獲得索賠的必要條件。積極主動地尋求有價值的數據資料是維護自身在賠案處理中合法權益的關鍵。

（4）面對第三方索賠的緘默性原則。在發生第三者責任事故造成第三方人身傷亡或財產損害時，除緊急情況外被保險人在未取得保險人和公估人書面同意前，不要以口頭或書面形式表示對損失負有責任并承諾賠款或予以解決，也不要修理第三方的損失財產。

（5）保留代位求償權原則。如果被保險工程或財產事故是由第三者責任引發的，被保險人除了通知保險人之外還應向第三者提出索賠。即使被保險人為避免向第三方索賠造成的不便而直接向保險人索賠，也應以書面形式向第三者提出索賠，為保險人保留代位求償的權利，使保險人在履行對被保險人賠償的義務之后有權利再向第三者追償。

二、保險人理賠風險管理技術

保險業是經營風險的行業，保險人是承擔風險的主體。在工程保險中，保險人要兼顧保險雙方的公平和利益，及時合理地進行相關賠付，滿足業主轉嫁工程風險的心理預期，避免道德風險和逆向選擇的發生。理賠效率的提高有利于提升企業形象，使工程保險的發展既能滿足現代工程建設轉嫁風險的需要，又能提高保險公司工程保險的競爭力，促進工程保險業的可持續發展。

1．理賠程序。

在工程保險中，工程建設期長，工程風險復雜，理賠的技術含量也較高。理賠的程序簡單表示如下：（1）接到被保險人的索賠請求；（2）通知經紀公司、公估人和再保險接收人；（3）聯合查勘現場；（4）收集相關證據材料；（5）公估理算出具初步理算報告；（6）預付賠款；（7）再次查勘現場，收集相關補充材料；（8）定損，出具最終理算報告；（9）賠付；（10）向再保險人攤回賠款。

2．理賠風險管理技術。

完善的理賠風險管理技術是構建經營工程保險的財產險公司核心競爭力的關鍵，而理賠風險管理體系的構建在于培養保險公司以下幾方面的能力：

（1）調查取證能力。保險公司在接到損失通知后，應立即派人到事故現場，對受損保險標的進行調查，以便正確掌握事故范圍、損失程度、性質影響和原因等情況，為理賠的責任確定、損失評估、賠款理算等工作奠定基礎。為了對保險標的損失情況提供充分有利的證據，需對事故現場拍照，在必要情況下，還應繪制事故現場平面圖，對損失數量進行清點，有時還要用儀器進行檢驗和勘測并保留資料。保險公司應盡量收集能證明事故原因、損失數量、損失金額等內容的記錄、證明、發票、工程量清單和被保險人的事故報告等，對損失較大的案件還要查封被保險人的會計帳。

（2）責任確定能力。保險公司應在審核被保險人提供的單證齊全、真實的前提下，對照保險條款中涉及賠償責任的規定，分析和審核風險損失是否屬于保險責任，包括：①分析事故原因，核定造成損失的原因是否屬保險責任。②確定事故發生的時間是否在保險期限內。③確定損失是否發生在保險單規定的施工場地或地址。④審核損失的工程和財產是否包括在保險的范圍之內。⑤判定損失金額是否屬于保險責任。

（3）評估定損能力。工程保險賠償金額與保險標的受損程度密切相關。其基本原則是：損失程度越重，賠償金額占保險金額的比例就越大。在工程保險評估定損中，通常采用以下三種方法：①按市場價格評估。如果保險標的遭受損毀，保險公司可以按同等類型物品在市場上的價格來確定保險標的的實際損失，作為賠償依據。②在保險標的遭受部分損失但可以修復時，按恢復原狀所需費用評估，并視為被保險人遭受的實際損失。但由于技術的更新或材料的考究改變原有結構或質地使費用增加的，對于增加的費用，保險公司不予以賠償。③推定全損。受損的保險標的不能修復或恢復費用超過保險標的實際價值，即為全損或推定全損。損毀的如果是工程，應以工程的實際完成投資為損失金額；如果損毀的是施工設備和已建筑竣工的工程，應以其保險金額為損失金額。

（4）賠付能力。在出現保險責任范圍內的重大賠款，案情相對清楚但又尚不能結案的情況下，首席保險人有責任將預付賠款支付給被保險人，并安排賠款攤回。預付賠款一般為總賠款金額的30%左右，目的是提高理賠效率，幫助被保險人迅速恢復工程建設。

在理算師出具最終理算報告后的規定時間內，首席保險人應及時負責將賠款劃付給被保險人。為了方便平時零星賠款的支付，首席保險人還可與共保人建立一定金額的小額賠償基金，用于平時的小額賠付。在確定賠案的損失金額后，賠款可由理算師直接支付給被保險人，但每次賠付的最高限額不應超過賠償基金。如果其他共保人不能按規定時間劃付賠款，應由首席保險人墊付，如果共保人的任何一方不能履行賠付責任，則由其余共保人按共保比例分攤。

（5）攤回賠款的能力。當預付賠款或最終賠款在一定數額內，首席保險人可自行支付后再通知其他共保人，其他共保人在接到首席保險人通知后，將各自相應的份額付給首席保險人。當預付賠款或最終賠款超過一定數額后，首席保險人需立即通知其他共保人，并在其他共保人向其劃付應分攤的金額后將賠款支付給被保險人。當預付賠款或最終賠款數額巨大時，首席保險人應首先取得國際再保人同意付款的確認通知后，再向其他共保人發出賠款通知。其他共保人在收到通知后的一定時間內向首席保險人劃付應分攤的金額，之后由首席保險人一并劃付給被保險人。在共同保險人墊付全部賠款或預付賠款的情況下，首席保險人應從再保險經紀人處攤回相應的由再保險人承擔的賠款，在規定的工作日內，首席保險人根據相應共保比例將所攤回的賠款劃撥到其他共保人指定的帳戶。

參考文獻：

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