醫療保險范文10篇

1.負責省級醫療保險參保人員（現有17萬）醫療待遇審核、醫療審批、費用報銷等日常管理工作；

2.負責全省醫療保險經辦機構的業務指導和工作人員業務素質考核工作；

3.負責全省醫療保險基金的財務管理和統計分析工作；

4.負責確定省級醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店，并負責對省級醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店執行醫療保險政策規定的監督檢查及考核工作；

5.負責省級醫療保險參保單位基金繳費基數和參保情況的稽查工作；

6.負責省級離休干部公費醫療基金和省級子女統籌醫療基金的監督管理工作；

一、企業補充醫療保險管理中存在的普遍問題

1.企業管理職能未得到發揮。企業補充醫療保險多采用自主管理、基金封閉運行的管理方式。在實際管理工作中，補充醫療保險管理理念滯后、管理方式保守；對基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用。2.崗位人員配備制約管理服務水平提升。企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。3.企業信息化管理水平落后。主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求;二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率和報銷的準確性。

二、提升企業補充醫療保險管理水平的措施

第一，充分發揮企業的管理職能。企業指定補充醫療保險運行的相關政策時，需要兼顧企業的償付能力和企業職工的醫療需求。職工的補充醫療報銷需求與企業所處的統籌地區的基本醫療報銷水平是負相關的。補充醫療是對基本醫療不能兼顧的費用報銷的一種補充，在考慮到企業償付能力的前提下，應盡可能向大病、重病的報銷傾斜。由于基本醫療保險會根據基金收支情況及時調整對藥品目錄以及不同病種報銷的比例。企業補充醫療也應根據資金的收支情況以及職工的病種情況及時調整報銷的政策。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業職工，特別是患大病重病職工的醫療保障水平。制定住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障職工住院、門診大病，以及患大病重病職工醫療待遇，剩余基金用于補助職工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各項報銷的支出的比例和側重點。第二，大型企業在建立補充醫療保險的時候應設置相關專業管理崗位，由專人負責補充醫療保險的管理。補充醫療保險資金也應設置專門賬戶，做到封閉運行、專款專用、收支平衡、略有結余。專人管理有利于補充醫療保險政策的及時更新、資金運行的安全可控和執行相關政策報銷醫療費的效率提升。第三，提升企業的信息化管理水平、建立企業職工個人醫療檔案。創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，職工可自行發起報銷流程，形成“自助式”職工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與職工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資管理各專業業務流程的閉環管理。第四，創新補充醫療保險報銷服務方式為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

作者:楊夢之 范仁軍 單位:國網大連供電公司

摘要：醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種，這是因為，醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構，而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就，但是也還存在許多問題。

關鍵詞：醫療保險勞保改革公費藥品......

中國城鎮職工的醫療保險制度包括適用于國家機關、事業單位工作人員的公費醫療制度和適用于國有企業職工的勞保醫療制度。集體企業職工參照適用國有企業醫療保險制度。

1952年政務院的《關于全國人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》確立了新中國的公費醫療制度。公費醫療由起初適用于機關事業單位工作人員逐步擴大到革命傷殘軍人和大學生。其經費來源于各級財政撥款。公費醫療核準定額，1961年以前，國家機關工作人員每人每年18元，以后多次調整逐步提高，到1993年，三個直轄市達到206元。由于保障范圍的擴大和醫療費用的提高，尤其是醫療費的實際支出大于規定的數額（例如，1964年，規定每人每年為26元，但實際支出為34.4元），國家在醫療保險方面的負擔越來越重。1952年制度剛建立時，有400萬人享受待遇，到了1995年，享受公費醫療的人數增加到了3400萬人，醫療費支出約110億元。[1]

1951年頒布的《勞動保險條例》確立了適用于國有企業職工及其供養的直系親屬的勞保醫療制度。勞保醫療費用從勞動保險基金項目下支付。1969年以后，勞保醫療費不再在企業之間調劑，實際上成為“企業勞保醫療”。1956年參加勞保醫療的國有企業職工1600萬人，集體企業職工700萬人，覆蓋職工94%。1995年享受勞保醫療的職工為1.14億人，占職工人數的76.5%，占城鎮從業人員的65.7%，當年醫療費支出約446億元。[2]在我國經濟發展水平低，醫療資源匱乏的情況下，由于享受公費醫療的人員和勞保醫療的人員以及醫療提供者不承擔任何經濟責任，醫療費用缺乏控制機制，所以他們可以“合謀”使各自的利益最大化，造成醫療費用增長迅速，浪費嚴重。這種建立在計劃經濟體制下的醫療保險制度，在經濟體制改革和建立市場經濟的情況下，必然喪失生存基礎，必須進行改革。

1．醫療保險制度的現狀

社會屬性和強制性原則使社會醫療保險與營銷之間似乎缺少某種紐帶和聯系。然而，在多層次醫療保險體系構建和社會醫療保險由“城鎮”向“全民”跨越的過程中，以營銷的觀念和手段來推動“廣覆蓋”目標的實現，不失為非常之舉。

1對社會醫療保險需不需要營銷的討論

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

一、我國城鎮醫療保險的歷史沿革

建立了城鎮職工醫療保險制度以后，城鎮醫療保險的覆蓋率仍然很低，因此，國家開始對城鎮醫療保險制度進行更深層次的改革。2009年，國務院討論通過《關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，提出加快建設基本醫療保險制度，適當提高個人保費的繳納標準，建立國家基本藥物制度，建立一個科學合理的醫療保險藥物報銷目錄，建立初級衛生保健服務社區等，提高了醫療保險業的整體水平。

二、制約我國城鎮職工醫療保險改革的瓶頸

隨著體制改革的進一步深化，現行社會醫療保險體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現在以下幾個方面：

（一）目前的社會保險體制下，企業是社會保險制度的主要供款者

按照現行的供款原則，企業的制度繳費率是28%，其中養老保險為20%，醫療保險為6%，失業保險為2%，再加上國有企業的養老負擔，一些企業的實際繳費率甚至高達50%。高繳費率，一方面大大損害企業的經濟競爭力，另一方面迫使企業采取拒繳行為，拒繳行為又會威脅到保險制度的資金動員能力，并且增加制度風險。此外，統籌基金起付標準比較高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人的自負醫療費用比例較高，一旦患上大病，統籌基金和個人賬戶支付不足，參保人不得不付現以支付高昂的醫療費用，增加了其經濟負擔。

一。我國醫療保險改革的背景及進程

建國以后，中國機關事業單位實行公費醫療制度，企業實行勞保醫療制度。隨著社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端愈發明顯。首先，醫療費用的增長超過了國民生產總值的增長速度。換句話說，一個國家的生產能力跟不上消費水平。不僅如此，這種醫療制度還造成企業之間負擔差距過大：新興產業老職工少，醫療開銷相對少，而老企業背上的是總也甩不掉的包袱。另外，個人也被免費醫療制度慣出了毛病。“一人看病，全家吃藥”，“小病看成了大病，沒病看成了有病。”圖的是什么？報銷。賺的是誰的錢？國家和企業。造成了什么后果？浪費。

基于日益沉重的醫療費用包袱，1994年國務院在取得試點經驗的基礎上，制定了醫療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”。“雙方負擔”即基本保險由單位和職工雙方共同負擔：“統賬結合”即保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。已實行40多年的公費、勞保醫療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會保障工作會議上，要求全國各地加快城鎮職工醫療保險改革工作進程，切實保障職工基本醫療需求，確保完成今年醫療保險90%以上統籌地區啟動，覆蓋8000萬人的工作目標。中國醫療保險制度改革已取得相當成效，到今年6月底，全國349個地級以上統籌地區中，307個已經啟動實施，占全國的88%；覆蓋人數達到5026萬人，占全國應參保人數的30%.

二。新醫療保險制度中現實存在的問題

1.會帶來醫療風險

〔內容提要〕建立城鎮基本醫療保險和建立農村合作醫療制度，是完善社會保障體系的重要組成部分。落實這項工作，就要充分發揮城市社區服務組織的功能與作用，提高基本醫療保險管理服務水平。

〔關鍵詞〕城鎮居民;醫療保險;構建體系;健全機制

一、目前城鎮居民醫療存在的主要問題

（一）服務不盡人意

社區衛生服務是改革開放以來出現的一種全新衛生服務模式。從目前情況看，大多數社區衛生服務不能滿足群眾需求。主要原因：一是信譽度低。由于設備簡陋且醫療人員較少，患者普遍對其醫生醫術懷疑和缺乏信心。二是硬件缺乏。本來在社區應該得到治療的小病，由于設備缺乏，患者只好兩頭跑：大醫院看病，回社區點滴。至于要做CT、彩超、X光片等，社區診所更是無能為力，這是大多數患者不來社區看病的重要原因之一。

（二）管理平臺失衡

一、德國、法國、韓國、泰國4國農村醫療保險制度介紹

（一）德國的農村醫療保險制度

1.法律德國是世界上最早頒布法律、實施社會保障制度的國家，早在1883、1884和1889年德國就分別頒布了《疾病保險法》、《勞工傷害保險法》、《傷殘與老年保險法》3項立法。這些法律對德國以及其他國家社會保障制度的發展產生了重要影響。1972年德國出臺了《農民醫療保險法》，這是一部針對農村醫療保險的專門法，德國農村醫療保險的主要制度即由此法確定下來并依據此法加以實施。2.保險對象德國農村醫療保險制度的保險對象比較廣泛，包括農民及其家屬、農業退休人員及其家屬、農業失業人員及其家屬。另外，沒有參加農民醫療保險義務的人，在符合特定條件的情況下，也可以自由選擇參加農民醫療保險。3.保險項目德國農村醫療保險制度的保險項目比較全面，主要包括疾病預防、疾病治療、病人生病期間的幫助和補助、母嬰保健和死亡撫恤金等。4.管理機構德國的農村醫療保險制度具有全國統一的管理機構，即農業社會保險聯合總會。在總會之下，還有代表9個不同區域的地方農業社會保險聯合會。5.保險費用德國農村醫療保險需要由投保者繳納一定的費用，德國的醫療保險機構按照收入替代標準為農民確定了20個保險費等級，為每一個等級確定了應繳納的保險費數額[1]。德國農村醫療保險費主要取決于經濟收入，而不取決于健康水平。繳納的保險費越高，享受的待遇越高。6.政府責任德國農村醫療保險制度實施過程中，政府要為農民提供醫療保險津貼，這是法律確定的基本原則，津貼的標準根據各地的經濟發展情況和農民的承受能力確定。7.結算程序德國醫療保險的結算程序比較簡單，主要由第三方付費。參加保險的人發生疾病，可以自由選擇到診所、醫院以及康復機構等進行就診，診治發生的費用由所投保的保險經辦機構直接與醫療機構結算支付。德國農村醫療保險總體報銷比例較高，但不同的項目報銷的比例不同。例如當一個農民家庭的孩子在18周歲以下接受牙齒畸形治療時，保險公司首先承擔其治療費用的80%。

（二）法國的農村醫療保險制度

1.法律法國的醫療保險制度開始于19世紀末期，后來經過數次改革。第二次世界大戰之后，法國制定了普遍的醫療保險基金制度，1960年覆蓋到了農業從業人員[2]。1928年法國政府就對“疾病社會保險”進行立法，1956年法國政府頒布了《社會保險法》,對1928年“疾病社會保險”的立法進行了修正與完善，1971年法國政府又頒布了《醫院改革法》。這些法律明確了法國農村醫療保險的內容，為農村醫療保險制度的運行和實施提供了法律依據，促進了法國醫療衛生事業的發展。2.保險對象法國農村基本醫療保險的對象，包括農業工薪者、農業經營者及其家屬，占全國人口的7.84％。3.保險項目包括通科和專科服務、門診治療、住院治療、化驗檢查、藥品、輔助器具及交通費用等[3]；懷孕、疾病預防、計劃生育、特種疾病篩查等也都在保障范圍之內，并且投保者有權選擇醫院和醫生。4.管理機構管理機構較為復雜，在國家設有就業與互濟部，在大區和省設有社會保險和社會事務行政主管部門，在各地設有農村基本醫療保險的經辦機構，具體負責農村基本醫療保險事務的辦理。5.保險費用法國農村基本醫療保險并不免費，農民仍需按照法律規定繳納一定的保險費。6.政府責任法國政府對農村基本醫療保險基金給予一定的財政資助，但近年來逐漸減少。7.結算程序法國農村基本醫療保險的結算程序采取事后報銷制,先由患者自己支付醫療費用,再憑收據向當地的醫療保險部門按照協議好的收費標準報銷。報銷比例一般在2/3左右,1/3的費用由患者個人負擔。但是，在特殊情況下對于患者醫療費用自理部分可以給予適當減免。例如，接受復雜手術且費用達到一定數額的患者，以及癌癥、糖尿病、艾滋病患者等。

（三）韓國的農村醫療保險制度

實施城鎮居民基本醫療保險，是完善社會保障體系、緩解群眾看病難看病貴矛盾的重要舉措，是改善人民群眾基本生活、構建和諧社會的重要內容，也是一項惠及千家萬戶的德政工程、民心工程。為了進一步推動我縣城鎮居民基本醫療保險工作登臺階、上水平，結合省醫療保險“千千萬萬行動”，深入社區走訪身患重病的參保居民，深入病區到患者床前，走進社區到居民家中，在送去黨和政府關懷的同時，還認真宣傳、解釋醫保政策，認真答疑解惑，讓他們切實體會到醫療保險給他們帶來的“實惠”，消除他們思想上的顧慮，同時對城鎮居民醫療保險工作工作進行了專題調研。有關情況如下：

一、工作成效

自2007年8月份以來，我縣城鎮居民基本醫療保險工作啟動實施，在縣委、縣政府的高度重視和強勢推動下，在相關部門的支持和配合下，縣勞保局、醫保處扎實有效地開展了這項工作，無論是進展速度、實施效果，還是建章立制、規范運作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫療保險中心的表彰。

（一）城保框架基本建立。2007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮居民醫療保險暫行辦法》、《灌南縣城鎮居民醫療保險實施細則（試行）》，對城鎮居民基本醫療保險工作的籌資、診療、補償、基金管理等作了具體明確規定，從制度上保障了城鎮居民基本醫療保險工作的平穩運行，初步形成了縣、鎮、社區三級管理網絡。

（二）參保擴面進展較快。從文件出臺到組織發動，僅半年時間就有3萬名城鎮居民辦理了參保手續，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補資金到位70％計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮居民個人繳納179萬元，其中劃入個人賬戶122萬元。

（三）保障功能初步凸現。至目前，縣城設定醫療保險定點醫療服務單位5家。08年度，參保城鎮居民縣內住院270人次，統籌基金支出65萬元，轉外住院289人次，統籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫療費用的壓力。

【摘要】隨著我國社會經濟的不斷發展，政府部門越來越重視城鄉居民的醫療健康問題，為此，還建立了覆蓋城鄉的醫療保險體系。到目前為止，我國城鎮局面醫療保險工作的開展也的確取得了比較顯著的成效。但是通過深入研究調查發現，醫療保險的購買，使用等現狀卻并不樂觀，本文將對此展開淺析，并提出相應的完善對策。

【關鍵詞】醫院保險現狀；完善對策；展開

2007年以來新醫改在全國范圍內全面推開，相對應的，我國新型城鎮醫療保險試點工作也在各大城市陸續開展。隨著醫療體制改革的不斷深入，我國城鎮醫療保險也逐漸暴露出一些體制機制性問題，如城鎮醫療保障覆蓋范圍過小，保障對象不明確，醫療保障力度不足等問題，部分城鎮居民“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。這些現存問題會對我國醫療衛生體制改革的繼續深入產生嚴重影響，各級政府應認真研究當前問題，尋求解決對策，保障醫療保險改革工作的深入開展。

一、城鎮醫療保險當前的主要問題

1.城鎮醫療保障對象不明晰。我國是具有中國特色的社會主義國家，醫療保險制度應著重突出普惠性和公平性。此外，隨著我國城鎮化率的不斷提升，我國居民的就業狀態和生活狀態也呈現很多新的特點。當前我國下崗職工、農民工和下崗失業人員等都被歸類于靈活就業人群。這類人群的組織關系和工作關系都處于極不穩的的狀態，同時也具有很強的流動性。以建筑行業為例，為保障利益最大化施工單位往往僅以口頭方式同農民工約定雙方的權益、義務，通常不會為雇傭的農民工繳納社會保險。而由于工作地點的流動性，公民工也很少有主動繳納社會保險的意識。城鎮醫療保障對象不明晰的狀況在大學畢業生群體中同樣表現同樣明顯。同樣是出于降低人事負擔的考慮，用人企業往往會以給與健康保障承諾和增加月薪為誘惑引導新員工自費購買商業保險，而大學畢業生出于健康狀況較好、收入水平較低的考慮往往處于醫療保障體系的空白區。在這種狀況下，一旦出現重大疾病，將給大學生本人和其家庭造成沉重的負擔2.不同類型醫療保險間的銜接度不足。醫療保險的形式根據人群的不同，主要分為四類:城鎮居民醫療保險制度、新農合醫療保險制度、城鎮職工醫療保險制度和商業保險。雖然都同屬于醫療保險，但是使用人群還是存在著較大區別的，通過研究調查發現，三者之間在銜接上也是存在較大問題的，這會對城鄉居民在不同區域的正常流動產生制約，也不利于醫療保險機構服務和監管。從目前我國社會發展的現狀看，人口流動性大，工作崗位變動也相關的頻繁，一部分人的身份在極短的時間內都可能發生比較大的變化，而然依附于戶籍制度的醫療保險制度未能根據當前狀況作出改變。以在上海從事家政服務的王姓女士為例，王女士在上海已經從事了三年的家政服務工作，期間家政服務公司也為王女士購買了社會醫療保險，但是隨著國家對家政服務行業的嚴格監管，僅有小學文化水平的王女士被家政服務公司辭退，而其在上海市的醫療保險也被迫中斷。從上述案例可以看出，由于我國的醫療保險制度是圍繞著戶籍制度設計的，戶籍身份造成醫療保險購買的連續性難以實現當前，具有國家屬性的三項保險制度分別由不同的政府部門進行監管，三類醫療保險制度幾乎不能實現互聯互通，參保人員購買和享受醫療保險的行為受到多種因素影響，參保人員工作的變動會對醫保繳納方式產生嚴重影響，還會打擊參保居民的積極性。

二、進一步完善我國醫療保險制度的建議