醫保管理范文10篇

基于平衡計分卡的顧客、流程、學習與成長、財務4個維度綜合考核的思想，結合醫院醫保管理及醫院績效評價相關內容，參考其他學者研究醫院醫保管理績效考核時所用指標，初步建立了包含醫療費用、醫?；颊摺⑨t保管理和學習與發展四個層面的醫院醫保管理績效評價指標體系，其中一級指標4個（醫療保險醫療費用層面指標、醫療保險患者層面指標、醫療保險管理層面指標、學習與發展層面指標）。二級指標10個（醫療總費用指標、病人費用指標、藥品費用指標、患者知情同意情況、行風評價指標、醫保管理制度建立執行情況、醫療質量指標、工作效率指標、優勢學科指標、醫?？蒲兄笜耍Ｈ壷笜?5個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫院人員10人。邀請專家各自對初選指標體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標同時滿足重要性賦值均數大于4.00，變異系數小于0.20的篩選標準，經課題小組集體評議，最終確定評價指標。我們發現政府醫保管理人員、高校衛生理論研究人員以及醫療機構人員對BSC所涉及的醫保管理指標興趣點不一樣：政府醫保管理人員關注醫療總費用指標、醫保管理指標和參保患者個人負擔率指標；高校衛生理論研究人員重視醫?？蒲兄笜?、醫保次均費用指標和門診住院率指標；醫療機構管理人員關心醫療總費用超支率指標、醫療質量指標、工作效率指標；這些與被咨詢專家各自的工作任務、所承擔的職能職責和所養成的職業習慣有關。大多數專家（20名專家中有19名）認為醫院醫保管理績效評價指標體系中，指標的數量在30個以內較為適宜。應遵循全面性和重要性相結合的原則選取評價指標，不過分強調指標體系的嚴密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數專家（20名專家中有12名）認為優勢學科指標中研究生聯合培養點數量不能完全代表優勢學科指標指數，建議采用醫院市級以上重點學科或?？浦行臄盗窟@一指標進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認為醫保門診費用控制不是醫院醫保管理的重點，在管理精力有限的情況下應抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認為定量數據采集方便，定性數據采集相對困難，但因為醫院醫保管理的政策性較強，定性指標必不可少，建議設置1～2個關鍵性的定性指標為宜。最終確定下來的指標是：一級指標4個，二級指標9個，三級指標24個。運用群組層次分析法確定指標體系中的各層次、各指標的權重。根據第二輪專家問卷調查數據作為判斷矩陣數據來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權重設置方面，十二個副高以上職稱的專家權重值均設定為0.06，八個中級職稱的專家權重值均設定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應于上一層次某一因素重要性的權重向量。歸集專家結果權重這里采用加權幾何平均法。具體計算結果見表。

一是沒有成熟的指標體系可借鑒。關于醫院績效管理的指標體系有大量的文獻資料可參考，關于醫療保險運行的指標體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫院醫保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結合醫院管理和醫保管理兩方面內容。醫院管理和醫保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標都是為病患提供優質服務，但是很顯然兩者的關注點不一樣，醫院管理偏向于醫療質量的提高，醫保管理偏重于醫療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關注點的不同，醫院管理專家和醫保管理專家在某些指標重要性的認同上很容易產生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復、循環地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調整。一是基于平衡計分卡設計的醫院醫保管理績效評價方法是一種新的醫院醫保管理方法，大多數人都沒有這方面的經驗。醫院的醫保管理者多為醫、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協調一致，因此在篩選指標時可能會出現較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫院醫保管理績效評價體系專家小組成員來自醫院內部醫務人員、管理人員，來自醫院外部的醫保管理專家、衛生研究人員兩個方面四種類型。醫院內部專家對醫院醫保管理的直觀認識比較深刻，但相關理論研究相對欠缺，因而篩選指標應盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫院醫保管理績效評價指標體系，包含了醫院醫保管理目標的主要內容，可直觀反映醫院醫保管理的主要特點?！搬t保檢查中違規費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標，來源于醫療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負擔率”等指標的設立，既能反映參?；颊呓洕摀闆r，又能發揮控制醫療費用過快增長的作用，對保證醫?；鸬暮侠硎褂靡约敖鉀Q老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現實意義。本文確立的醫院醫保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫院醫保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結構里的相對重要性，能充分顯示權重的作用、對原始數據不用另做變量變換、不用擔心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優點。但在權重的確定上，評價結果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應用需要一套確定的指標體系，而指標體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學的指標體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。

國內外應用平衡計分卡進行醫院績效管理的成功案例很多，但在實際應用中也發現了許多不足之處。本文應用平衡計分卡設計醫院醫保管理績效評價指標體系的初步框架，應用德爾菲法對評價指標進行篩選，應用層次分析法確定指標權重，對建立一套科學的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。

本文作者：胡進秋劉其芹王標王衛兵周綠林工作單位：解放軍第101醫院經管辦

“十二五”期間，我國已經基本構建了覆蓋城鄉居民的基本醫保體系，實現了“低水平，廣覆蓋”的全民醫保目標。但隨著醫改的縱深進行和城鄉一體化的持續推進，主體林立、職權配置不當、責權不一的管理體制越來越掣肘，嚴重制約著基本醫保制度的公平性和可持續性，城鄉醫保管理體制的整合成為醫保制度整合的難題和關鍵所在?；诖?，我國十八大三中全會、“十三五”規劃均將整合城鄉醫保制度，理順醫保管理體制作為本時期政府在社會保障領域的工作重點和難點。為此，本文在梳理分析基本醫保管理體制的歷史與現狀的前提下，深入分析其“分割”與“整合”的內在邏輯，以期構建醫保管理體制的整合路徑，為醫保制度的整合乃至整個醫衛體系的優化研究奠定基礎。

一、“分割”的我國基本醫保管理體制

20世紀80年代，為了適應新時期發展的需要，我國針對傳統醫療保障制度的弊端進行了一系列改革，最終建立了囊括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的全民醫保制度，實現了制度覆蓋全國的目標。但隨著整合城鄉居民基本醫療保險制度工作的不斷深入，基本醫保管理體制的問題日益顯現，成為基本醫保制度整合的癥結所在。（一）管理主體分割，醫保資源浪費。政出多門導致規則沖突。現今，部門決策仍是醫療保險決策的主體，這樣的決策方式為部門利益法律化留下了“空間”，提供了“便利”。當前，衛生部門與人社部門之間的管理權爭奪僵持不下，兩個部門往往從自身業務出發制定有利于本部門的醫療保險政策，造成政出多門。政策差異直接導致城鄉居民重復參保、信息系統重復建設、財政重復補貼，管理成本極高，管理效率難以提升，有限的醫保資源被浪費在不合理的制度損耗中，損害國家和人民的利益。（二）職權分散與交叉并存，運行機制不暢。我國現行基本醫保管理體制在職責配置方面存在分工不明確，交叉與分割并存、缺乏統一的協調機制等突出問題，是阻礙其發揮效能的重要因素。一方面，醫保經辦機構依附于政府部門，獨立性差。改革開放以來，我國探索建立經辦機構獨立法人地位的腳步從未停歇，從1993年的社會保險事業管理局到2000年社會保險事業管理中心，主管都體現了管辦分開的改革思路。然而，歸根結底，這些事業管理中心均為所屬部門的直屬事業單位，管理和經辦仍未嚴格分開，真正意義上的管辦分離迄今仍未實現。另一方面，缺乏有效的協調機制，整體效能低下?；踞t保制度的特殊性及管理的復雜性使得部門職權的交叉成為必然，協調機制成為各部門有效合作的必然要求。我國早在1992年和1996年就成立過國務院領導下的多部門參與的醫療體制改革小組，但是該協調小組總是暫時性的，工作結束后就會被撤銷，不具備常設機構的特征。協調機制的缺乏使管理體制難以發揮整體效能，浪費現有的管理資源。（三）責權不一，監督實效缺乏。第一，我國法律制度的缺失與規定的模糊性，以及職責同構的行政建制導致我國中央政府與地方政府的事權劃分不明晰，基本醫保制度的管理權劃分亦是如此。雖然法律規定由地方和政府一同承擔這些相關職責，但在實際運作中卻并非如此，地方政府才是真正的職責履行者，責權不一成為制約地方政府發揮管理職能的阻礙之一。第二，雙重領導體制使行政監督機關被迫夾在上級主管部門和地方政府兩者中間，監督效果大大折扣。人社部門只能采取在二者之間不斷權衡的方式來履行職責，而非單純的公共利益目標，就是一個鮮明的例證。

二、基本醫保管理體制“分割”的本質

基本醫保管理體制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的歷史和現實的原因，但深究其因，又能發現部門利益糾葛是其分割的本質所在。（一）舊有體制的路徑依賴。從歷史層面來看，多家分管的歷史傳統阻礙了基本醫保管理體制的統一。20世紀50年代，以計劃經濟體制為背景，我國建立了總工會、勞動部與衛生部三家分管醫療保險的局面。20世紀80年代，隨著醫保制度的變革和政府機構改革的推進，又相繼出現了勞動人事部與衛生部分管、勞動部與衛生部分管、勞動和社會保障部（人力資源和社會保障部）與衛生部分管的三個歷史階段。長期的歷史傳統已經形成了一定程度的“慣性”，無論是業務熟練度的優勢，還是部門利益作祟的劣勢，它們都已經融為一體，形成了制度慣性，這種慣性使基本醫保管理體制鎖定在“分割”的局面，難以整合。（二）基本醫保立法缺乏整體規劃?；踞t保立法的部門化、分散化、漸進化是“分割”的根源所在?！胺指睢钡穆窂揭蕾囇永m至今，中央層面缺乏統籌規劃、地方立法和部門立法主導，已經成為制約醫保整合的瓶頸。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》依循了以上立法邏輯，其在基本醫保行政管理機構的規定上存在矛盾的條款，既賦予了人社部管理全國社保工作的職責，又將新農合的管理辦法由國務院規定的法律條文寫入社會保險法。這種過分遷就制度現實的規定，為醫保管理體制的“分割”留下了“依據”。（三）管理體制分割的實質是部門利益糾葛。管理體制分割的實質是行政管理分割與部門利益的驅動所致。法律法規是國家和政府層面的意志表達，法律分割的局面的原因歸結于部門利益化。我國社會保障領域85%以上的政策都是國務院及其各行政管理部門制定的。而傳統行政體制中條條管理的特點，以及缺乏對行政規范性文件的監督，職能劃分不明晰，決策、執行與監督三者合一，“政府權力部門化”“部門職權利益化”與“部門利益法定化”三者形成一個完整的實踐運作邏輯，并且互相強化。正是在這種邏輯之下，衛生部門與人社部門之間的管理權爭奪僵持不下，體制整合難以推進，體制分割局面難以終結。

三、我國基本醫保管理體制的政策建議

總額預付制即政府或醫保基金管理機構與醫療供給方協商，在綜合醫療費用、人口、醫院等級等多方面的實際情況提前測算醫療服務費用總額，然后由醫?；鸸芾頇C構核定并支付?？傤~預付方式有助于控制診療費用，但受到預算限制，也會在一定程度上影響到醫療服務的積極性。所以，如何加強總額預付方式下公立醫院醫保管理工作是公立醫院醫療保險部門面臨的重要問題，需合理分析總額預付支付下醫保基金管理現狀，以推進公立醫院改革。

1總額預付價值

總額預付是醫保結算方式之一，經辦機構定期撥付，實行總額控制、超支分擔的支付方式。醫保結算方式主要包括3種，即按服務項目、單病種、按總額預付結算，目的是掌握、合理控制醫院醫療費用，強效控制醫療費用超標，避免醫院以檢查、用藥等名義隨意違規收費的情況。

2總額預付下醫院管理情況

2.1醫護人員壓力變大總額預付條件下，醫院綜合科室下達年度、月度的基金指標，并進行考核，以達到控制醫院基金增長的目的。醫護人員工作時需計算患者費用，而隨著患者就診人次的增多、醫療服務要求的增高，基金計劃顯然無法滿足患者的需求，無疑增加了醫護人員的工作壓力。2.2正常運營受影響目前，人們保健需求的提高、社會人口老齡化趨勢、各類慢性病增多等現狀，導致診療患者一直呈遞增趨勢。另外，醫療技術水平的提升、公立醫院規模擴大等因素，均導致總額預付后，醫療保險管理部門無法及時償付超額部分基金，進而影響醫院內部資金流通以及醫院的長期發展。2.3服務效率下降因缺少市場作用，醫院醫療服務水平、效率下降，失去發展的自主性，這顯然無法滿足患者對醫院、科室的需求，進而增加了醫患、護患糾紛問題。

3加強醫療保險管理的措施

隨著我國醫改工作的不斷深化，在各項基本工作運行中，對于我國的醫保相關工作開展來看，它會直接影響到醫院運轉時的經濟利益，并且也會影響到參保人的實際利益。對此，這就需要醫院在開展醫保管理與醫保會計核算工作中，實現提升其精準性，并進一步加快改革工作的有效落實，這樣才能以全面的管理來實現優化各項工作開展的實際力度，以此才能為醫院自身的運行與發展做好基本保障。

一、醫院醫保管理的實際意義

隨著我國全民參與醫保的覆蓋范圍逐漸擴大，我國在進行基本醫改政策的深入過程中，使得各項工作的落實更加地全面，所以人們對于看病就醫而言，則會有著更高質量的要求。因此，醫院自身在運轉的過程中，就需要通過加大墊付醫保資金來滿足各項工作的運轉，而這在無形之中，就會給醫院的醫保各項工作的處理增添了難度。同時，在過去的體制運行下，為保證整體工作的運轉效率，各醫院在實際發展的過程中，也以制度應用為主來進行基本工作的優化，但是對于當前龐博的信息應用總量來看，已經無法適用于醫院自身發展的需求，而醫院自身在建設發展的過程中，也無法實現以自身基礎設施優化為主來提升患者的便利性，這也導致醫院在運轉的過程中，必然就需要以實踐為基礎來進行優化建設，這也需要醫院在醫改形勢下，實現對醫保制度的有效應用，并以基層發展為主，實現技術創新與設備優化，這樣才能實現在醫保范圍覆蓋面積不斷擴大的同時，為醫院自身的運行發展做好保障。除此以外，對于醫保管理工作落實的實際質量來看，它會對醫院有著直接性的影響，因此醫院也只有通過加強管理，并以正確的會計核算應用模式進行運作，從而才能提高其服務質量，這樣才能通過透明度的有效增加，顯現出醫院的管理成果，并確保在各項基本政策應用的過程中，發揮其積極作用，以此才能有效規避不良問題帶來的弊端影響。

二、醫院醫保會計核算的現狀

對于我國的醫保體系建立來看，它是以試點為基礎進行逐步推廣，從而實現制度的建立，所以在進行各項基本工作運轉的過程中，為保證醫院醫保會計核算工作落實的有效性，則需要根據相關政策的應用來實現基本工作的開展。在實際運轉的過程中，醫院自身也要強調自我發展的實際情況，并根據自身的需求來實現對科目體系以及其他內容的有效整理。但是，在實際運作的過程中，由于缺乏了統一標準，這也會使得醫院在進行具體操作時，就會出現差異性較大的問題，這也導致在制度的應用上，往往存在著執行力相對較弱的問題。與此同時，當前醫院在運轉的過程中所應用的賬務處理方式比較簡單，這也導致在進行后續工作運轉的過程中，就會出現種種矛盾問題，從而也會影響到醫院整體的運行效率。并且，針對醫院醫保部門的統籌規劃來看，在進行項目核算工作開展的過程中，會由于會計核算科目過于單一而無法準確地反映出醫院醫保部門的實際欠款金額，而且在具體操作的過程中，也會由于種種誤差問題而導致賬目出現混亂的情況，進而就無法真實有效地反映出會計業務中所體現的特殊情況和具體內容，也無法通過直接性聯系來實現對各部門實際賬目的有效對應，這就使得醫院在運行的過程中，無法真正滿足醫院會計業務核算工作開展的實際需求。

三、醫院醫保管理中存在的問題與解決對策

摘要：隨著社會的不斷發展，我國信息化水平不斷提高，醫保檔案在管理的過程中有效地利用信息化技術可以提高檔案管理的效率和水平，推動醫保檔案管理模式的先進化發展，信息化技術是提高醫保檔案管理工作效率和檔案資源綜合利用率的重要途徑，提高了檔案資源的價值和利用率。文章對醫保管理信息化建設的思路進行了淺要的分析，根據醫保檔案發展的實際情況，對其發展提出了新的建議。

關鍵詞：醫保管理;信息化;建設思路;分析

一、醫保檔案管理信息化建設的必要性

隨著信息時代的不斷發展，其發展的信息類型、結構、數量在不斷地完善、改進，在應用信息化技術的過程中，需要加強對信息化技術的全面開發，將信息化技術的作用有效的發揮出來，加強對信息化技術的不斷推進，對傳統模式的發展需要不斷進行改進，將信息化技術有效的融合傳統模式中，來迎合時展的需求，醫保檔案信息化建設的工作開展需要以下幾個要求進行，第一，國家在發展的過程中，需要加強對醫保檔案管理發展的重視度，加強和信息化技術的結合，逐漸滿足社會發展的需求。有效地利用信息化技術可以提高醫保檔案管理的效率，幫助檔案信息進行整合和利用。相關的醫保單位需要對醫保檔案信息化建設進行深入的分析，結合社會發展的形式和醫保單位發展的實際情況有效地使用信息化技術，探索信息化技術的作用為醫保檔案的管理提供技術支持，進而可以全面的提升醫保管理的質量水平，確保其管理的科學化水平。第二，需要加強醫保檔案管理信息化體系的建設，醫保檔案管理信息化建設工作的發展不是隨意進行的，需要在發展的過程中根據醫保檔案發展的情況，對醫保檔案信息化技術進行統一的規范和要求，建立各級部門的加強體系，可以保證醫保檔案信息化管理工作發展的穩定性，有效地提高醫保檔案管理的水平和質量。醫保檔案工作在開展的過程中利用信息化技術，來建設檔案管理服務平臺，確保醫保檔案管理的水平和質量，提高醫保檔案管理工作的效率，對于醫保檔案資料包括很多的內容，隨著社會的不斷發展信息內容逐漸增多，對檔案管理工作的壓力逐漸增大，工作人員的工作量逐漸增多，對于技術的要求越來越高，相對于傳統的醫保檔案管理工作存在工作效率低下、時間長、管理混亂等缺點，滿足不了現代社會發展的需求，需要引進信息化技術，加強醫保檔案信息化建設，可以提高檔案管理工作的效率，實現醫保檔案信息自動化采集、生成和共享，降低了工作人員的工作壓力，對于醫保檔案的發展有很大的作用。利用信息化技術可以實現醫保檔案管理的全面共享，提高醫保檔案管理的科學性，借助相關的技術載體對檔案的相關信息進行即時地采集和生成，可以提高檔案管理的工作效率，檔案管理的工作人員根據檔案管理的實際情況對信息進行整合、編制、分析等，建立合理的信息化管理體系，將醫保檔案資料的作用有效地發揮出來，不斷提高檔案資料的價值。除去內部的醫保檔案信息化管理平臺，國家的醫療部門在發展的過程中需要全面結合醫保檔案的信息化建設，建立有效地信息化管理平臺，逐漸實現信息采集和利用，可以提高科學決策的水平，提高醫保檔案管理的水平和質量。

二、常見的信息系統的設計流程和實現異地醫保結算信息系統的重要環節

1.可行性研究。對于醫保檔案管理中所提出的問題是否具有可行性的答案，對于問題提問的環節是信息化系統建設的關鍵所在，在醫保檔案信息化建設的過程中發揮著很大的作用，但是經常會被人忽視。對于我國發展的醫保單位發展的現狀，各地醫保單位的發展都是出于各自為政的階段。各地醫保檔案的相關信息較少，工作人員沒有太大的工作壓力，依據相關工信部門的規定和要求，信息化系統的建設必須要留出升級的空間，確保信息化系統的建設能夠滿足各地醫保單位發展的需求，滿足社會發展的要求。因此，建立有效的市級醫保信息檔案系統，并將其統一標準，可以提高管理的效率。進而后面可以為升級為國家級的醫保檔案管理信息化系統，促進其可持續發展。2.概要分析。對于社會各行業的發展，建設信息化系統可以提高其發展的速度，其中頂層路徑的設計是信息化建設的第一步，對于其發展具有很大的作用，醫保檔案管理在進行信息化建設的過程中，需要明確幾個方面：第一，規范業務流程，在進行建設時需要根據醫保單位當地的具體標準進行建設，不同地區標準也會不同，但是對于業務流程基本統一的，在其發展的一段時間內，業務流程只能是優化，不可以大改，大改會影響其發展。目前醫保檔案管理的主要任務是對業務流程進行有效地規范和統一，對于各地城鄉居民的基本醫療保險政策進行優化，對登記業務進行全面的優化。第二，明確醫保檔案信息化建設的內容。檔案資料的內容是比較的復雜的，對檔案信息的提煉和信息屬性的明確，需要在信息化體系建設的過程中確定，可以提高檔案信息化建設的質量。第三，醫保檔案的信息和業務信息具有很大的關聯性，相關的設計人員應該多走訪，對業務進行實地了解，了解業務發展的需求和要求，并對其進行實現，提高醫保單位的發展水平。第四，在醫保檔案建設的過程中需要預留新技術的接口，例如：大數據、人工智能、數據挖掘等相關的技術需要積極地采用，并融合到醫保檔案管理的過程中。無論其發展的情況怎樣，有沒有技術和資金的限制，都需要在信息系統建設的過程中預留新技術的接口，為后續系統的升級奠定有效的基礎。

一、實現目標重在日常

鎖定經辦管理目標，注重日常經辦工作，勤政務實服務于民，是醫保人的一貫作風。根據《關于印發市城鎮居民大病補充醫療保險暫行辦法的通知》、《市城鎮居民大病補充醫療保險經辦業務流程（試行）》、《市城鎮居民大病補充醫療保險業務操作辦法》的規定和相關會議精神，我們積極探索、果斷實施，發現問題、分析問題、解決問題，把困難消弭在平時，把問題化解在日常，從而保證了各項經辦管理目標的圓滿完成。

二、精心組織責任到人

我們及時下發了崇醫保字[2013]21號《關于認真做好2013年度全市城鎮居民大病補充醫療保險經辦管理目標考核工作的方案》。一是成立了目標責任考核小組，負責全局居民補充醫保目標責任考核的領導和綜合考評工作，甘東升局長任組長，朱麗華副局長任副組長，成員由鄧家清、劉秀玲、謝建文、黃學斌、賴開紅、易暉組成。二是明確了“股室自查—全局綜合考評—市局考核”的考核程序。三是責任到人，根據各自業務工作的關聯度，明確與經辦管理考核目標“交會對接”的相關股室，層層落實。四是獎懲分明。

三、目標任務完成良好

（一）擴面征繳

摘要：當前我國各個省市都進入到國家異地就醫結算系統中，并且也實現了聯網運行,系統覆蓋了所有參與醫保的人員。在這種情況下，基于國家標準，不管是省內，還是跨省，醫療費用都能直接支付，大大方便了廣大患者就醫。國家明確提出要擴充聯網定點醫療范疇，把基層醫療機構融合到異地就醫結算中；通過對醫療保險信息整合，全面實現對醫保審核和監管。而達成上述目標并不是一蹴而就的，由于各醫保機構數據格式、業務流程均不一致，導致不同管理機構數據對接相當有難度。本文嘗試解決異地就醫結算過程中出現的一些典型問題，展望醫保信息化建設的后續發展，進而探討醫保管理信息化建設的幾點思路。

關鍵詞：醫療保險；異地結算；信息化建設

一、我國醫保信息系統建設的歷史沿革

隨著金保工程的逐步實施，人社部建立了社保信息系統核心平臺，先后了《社會保險藥品分類與代碼行業標準》和《社會保險醫療服務項目分類與代碼行業標準》。面對各自為政的醫保信息系統建設格局，人社部提出三步走的思路：首先是實行市級統籌；其次是解決省內異地就醫問題；此外是解決跨省異地就醫問題。因此，對于建立醫保全國聯網和異地就醫直接結算工作其實是對應三個工作：市內縣級數據對接；省內市級數據對接；省間數據對接。其中，市內縣級數據對接是基礎，省內市級數據對接是核心，省間數據對接是最終目的。

二、常見的信息系統的設計流程與實現異地醫保結算信息系統中重要的環節

一個信息系統是有典型的生命周期的，一般在軟件設計領域將其分為以下幾個階段。（1）可行性研究。顧名思義，面對所提出的問題是否可行的答案。該問題是整個信息系統最為關鍵、最為重要也是最容易被人所忽視的階段。前文提到雖然我國由于歷史問題，各地方醫保信息系統處于各自為政的狀態。但是，由于各地方信息系統相對數據較少，系統復雜性先對較小，且按國家工信部的相關規定相關信息系統必須留有后續升級的空間。因此建成統一標準的市級醫保信息系統是可靠的。在建成統一標準的市級醫保信息系統后，標準的省級、國家級醫保信息系統將指日可待。（2）需求分析。這一階段首先要完成的任務是準確地回答“目標系統必須做什么”這一問題。但是，在此過程中，也包含了其他任務，也就是通過應用正式文檔，實現對目標系統需求信息記錄。通常情況下，正式文檔也被稱之為規格說明，需求分析則是系統分析和軟件設計的平臺。一方面，需求分析可以把系統規格要求當作分析活動的切入點，同時也可以站在軟件視角實現整合分析。另一方面，需求規格說明也是軟件設計的基本要素，準確的分析活動，可以減少失誤現象出現，提升軟件生產效率，減少設計成本。（3）概要設計。這一階段的基本任務是解決“怎樣實現目標系統”這一問題。首先，要設計出能夠實現目標系統的幾種可行的方案。概要設計還有另一項主要任務，就是要設計出程序的體系結構，確定程序系統該由哪些模塊組成以及各個模塊之間的關系。因此，在這一階段不僅僅是把各個醫保點的職能、權責、權限等多方面予以理順，還要在制度上予以明確，不能出現職責不清、模塊指向模糊等情況。在該階段，對于各個行業的信息化系統建設來講，頂層路徑設計是信息化建設的第一步，也是最核心的內容。回到醫保信息化系統的建設，在該階段，應當明確以下節點。一是規范業務流程。具體標準不同地方可有不同，但主要業務流程必須要確定并統一，且在相當長的一段時期內，業務流程只宜優化，不宜大改。所以，當下的主要任務是統一、規范業務流程。尤其是各地城鄉居民的基本醫療保險政策和經辦管理都一一規范登記。二是明確信息內容。信息是繁多復雜的，如何提煉這些信息，明確信息屬性，之間關系都應當在此階段盡快確定。三是醫保信息與業務信息相關聯。在此階段，設計人員應當多走訪，實地參與業務當中去，了解第一線的需求，并應予以實現。四是應預留新技術接口。像大數據、人工智能、數據挖掘這些新興IT技術應當積極采用。即使受技術或者資金限制，也應當預留相關接口，以便后續升級。（4）詳細設計階段。詳細設計階段的任務就是把解法具體化，也就是回答“應該怎樣具體地實現這個系統”這個關鍵問題。這一階段的任務是設計出程序的詳細規格說明。在此階段，我們前文提出的國家統一信息標準就顯得特別重要。系統之間的數據采用什么格式，數據端口如何設計，數據間通信的標準是什么等等這些問題都必須予以明確。類似的《社會保險藥品分類與代碼行業標準》和《社會保險醫療服務項目分類與代碼行業標準》這些標準法規的制定不僅僅需要醫保部門重視，還需要工信部、衛計委以及全社會的關注和參與。（5）實現。這個階段的關鍵任務是寫出正確的容易理解、容易維護的醫保信息系統程序模塊。（6）測試。這個階段的關鍵任務是通過各種類型的測試(及相應的調試)使軟件達到預定的要求。（7）維護。維護階段的關鍵任務是通過各種必要的維護活動使系統持久地滿足用戶的需要。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取2016年1月至2018年1月本院收治的98例醫?；颊?。納入標準[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的醫?；颊?；③知情同意并簽署知情同意書。排除標準[4]：①不愿參與研究或臨床數據不完善的患者；②伴有心絞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障礙患者。98例患者中男58例，女40例，年齡20～65歲，平均年齡（45.7±7.4）歲，住院時間5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究經醫院倫理委員會批準同意。1.2方法。首先，對醫保患者進行分類管理，對患者的身份進行標識，主要包括醫保屬性、使用基金支付范圍和使用藥物目錄等。能夠通過電子處方對患者的類型進行顯示，有利于對患者身份的了解，進而使醫生依據患者的具體醫保類型進行相關處理。針對基金支付范圍以外的自費項目，應將具體情況告知患者和家屬，并進行簽字，目的是對醫患雙方的責任進行明確[5]。自付項目實行知情告知書簽字，明確醫患雙方的責任。醫保辦能夠對網絡數據進行隨時監控，主要包括患者入院信息、用藥和出院帶藥等一系列的環節，各個環節需要按照嚴格的規定和制度進行落實。另外，醫院對患者的醫療費用進行實時監控，醫院與醫保辦進行積極的信息合作，進而對醫保信息平臺的建設起到了有效的完善作用，同時對全院數據進行檢測，保證了數據的真實性和完整性[6]。另外，醫保辦將各月的考核標準發送到醫院各個病區，各病區依據患者的住院費用和指標數據進行分析，有利于查找超標原因，進而采取有效的干預措施。通常包括以下問題，例如，人均材料費的不斷增加，去年同期大手術開展的例數低于今年，新項目、新技術的開展引起“三費”增加等[7]。因此，應以有效的考核體系為標準，降低各個科室的費用，進而減輕患者的經濟負擔，見表1。對藥品預警進行有效管理，主要是借助數據平臺對每床日藥品費進行控制，對每月金額在前20位的藥品品名進行排列，并通過內網進行公示[8]。把各個病區上年的每科每床每日用藥品類和數量進行有效的監控，并進行季度考核。對超標科室，進行相應的罰款，加強用藥管理，提高患者用藥意識，見表2。并對抗菌藥物的具體分級進行管理，對各個管理級別抗菌藥物處方權進行一定的規定，通過網絡對抗菌藥的使用權限進行設定，目的是避免實行越級處方行為[9]。同時，分別對用藥合理和不合理的前10名醫師進行公示，并將處方結果作為醫護人員考核的具體標準。對點評過程中出現的問題，應用網絡對其進行干預和跟蹤管理，進而進行有效地改進。1.3觀察指標。①比較醫保出院患者費用控制指標，主要包括各個病區、人均藥品費、病區人均材料費、人均手術普通材料費、人均手術藥品費、病區人均檢查費、出院人均“三費”、高值耗材總額、人均高值耗材和出院（或手術）人次等；②比較床日藥品費用，主要包括各個病區當月床日、當月藥品費、當月平均藥費、上年平均藥費和扣減藥品費用等。1.4統計學方法。采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗，計數資料采用率（%）表示，予以c2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1醫保出院患者費用控制指標。腦外科病區人均藥品費用、人均檢查費用、出院人均“三費”最高，分別為2691、923、4112元，外科病區人均材料費、高值耗材總額、人均高值耗材最高，分別為308、108895元；骨科病區人均高值耗材最高，為2226元，見表1。2.2床日藥品費用。骨科病區當月床日費用最高，為2255元，腦外科病區當月藥品費、當月平均藥費、上年平均藥費最高，分別為607722.98、299.55、319.73元，兒科病區扣減藥品費最高，為2671.86元，見表2。

3討論

隨著經濟的快速發展，已經步入全民醫保時代。醫院醫保種類越來越多，主要包括新農合、商業保險、社會保險等。醫保方式不同，決定了患者就醫政策、待遇補償、結算方法和流程結算的不同[10]。就醫人數的不斷增加，增加了醫護人員的工作難度。過去，主要采取手工結算和粗放式經營思想，因此，工作效率較低，同時準確度較低，使得該方法逐漸被淘汰。當前，對醫保政策的實施提出了具體的要求，并且隨著信息化技術的不斷提高，為醫保和信息化的有機融合提供了更大的機會[11]。在醫院數字化建設中，醫療質量控制管理系統是其有效組成部分。該系統通過對醫院管理的相關需求，以自定義方式對管理者需要的信息和數據進行相關轉換，進而為管理層數據分析、評價和統計提供有效的理論依據，保證醫院數據挖掘的成功應用。該系統在醫院廣泛應用后，對基礎數據的及時性和準確性進行了有效的提高，保證了信息系統數據的完整性、可控性和真實性。同時，該系統會依據醫療規章進行智能審核的數據為管理層提供違規條目統計和質量控制數據支持，摒棄依靠人工單純審核方法，進而形成數據評價、質控、分析的信息化模式。同時，能夠對醫療費用單據進行審核，提高了審核速度和準確性。并且能夠對藥物的禁忌證、適應證和輸注信息等進行顯示。還能夠對不合理的醫療費用進行篩選，進而降低醫院的相關損失，對群眾利益進行保護，確保提高醫保管理工作質量[12]。另外，民政部門配合醫保部門進行數據互通，為城鄉醫療救助建立了“一站式”管理服務平臺，進而達成了與民政部門數據一致性。大數據分析對貧困人群的醫療補助提供了極大的方便，對結報程序進行簡化。研究結果顯示，人均材料費不斷增加，2017年同期大手術開展的例數低于2018年，新項目、新技術的開展引起“三費”增加。腦外科病區人均藥品費用、人均檢查費用、出院人均“三費”最高，分別為2691、923、4112元；外科病區人均材料費、高值耗材總額最高，分別為308、108895元；骨科病區人均高值耗材最高，為2226元；骨科病區，當月床日費用最高，為2255元，腦外科病區當月藥品費、當月平均藥費、上年平均藥費最高，分別為607722.98、299.55、319.73元，兒科病區扣減藥品費最高為2671.86元，表明腦外科耗材較高，兒科病區扣減藥品費用較高。應用大數據對醫保工作進行管理，能夠有效提高患者的醫保額度，進而促進醫保管理工作高效合理的進行。其次，大數據管理還能夠對患者的利益、醫院的利益進行保障，對醫?；鹩行?、安全運行提供了保障。

第一條為深入貫徹落實“三個代表”重要思想，初步建立農村醫療保障體系，解決農村“因病致貧、因病返貧”問題，促進經濟發展和社會穩定，根據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，國務院辦公廳轉發的衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》及中共市委、市人民政府《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》等有關規定，結合本區實際，制定本辦法。

第二條新型農村合作醫療保險工作實行“政府領導、資金統籌、管辦分離、保險參與、定額報銷、略有結余”的原則。

第三條新型農村合作醫療保險工作采取政府領導，部門監管，政府、集體和個人三方投入，專業公司承辦的模式。

第二章參加對象

第四條具有本區戶籍的農村居民，可以自愿參加新型農村合作醫療。

已經參加城鎮職工基本醫療保險或者城鎮居民基本醫療保險的農村居民，不得同時參加新型農村合作醫療。

目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。

1現存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。

1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。

1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。

1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。