血栓范文10篇

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是骨科大手術(shù)后較常見并發(fā)癥，近年來被高度重視。DVT指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常凝結(jié)，多發(fā)于下肢大手術(shù)后。其形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是手術(shù)后3～5d。手術(shù)創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，造成高凝狀態(tài)，手術(shù)時和手術(shù)后患者臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯留在靜脈內(nèi)，可有大量的白細(xì)胞積聚，造成內(nèi)膜損害，若激活凝血過程就可能并發(fā)血栓形成。而且一旦發(fā)生，可引起相關(guān)器官組織的功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等不良后果。

1臨床資料

本院2007年3月～2009年12月關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷骨科Ⅲ級以上手術(shù)120例，發(fā)生DVT3例。其中男2例，女1例，年齡38～76歲。120例中多發(fā)傷71例，其中合并骨盆骨折30例;髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)49例。多發(fā)傷根據(jù)不同類型骨折采取相應(yīng)的內(nèi)固定方法。手術(shù)后3～5d發(fā)生DVT2例，術(shù)后4周發(fā)生DVT1例。本組均有患肢疼痛，壓痛明顯，皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高等癥狀，查體可見毛細(xì)血管充盈時間延長，雙側(cè)下肢相應(yīng)平面的周徑相差0.5cm以上等。

2觀察及護理措施

2.1觀察早期DVT癥狀多發(fā)傷術(shù)后患者，大多肢體不能搬動或需要固定，術(shù)后患者往往感到肢體疼痛，傷肢亦多腫脹，因此護理人員應(yīng)重視患者的主訴，如患者有下肢沉重、脹痛感，要警惕有DVT的可能。注意觀察對比患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無壓痛，必要時測量雙下肢相應(yīng)不同平面的周徑。若發(fā)現(xiàn)兩側(cè)周徑相差0.5cm以上時，及時通知主管醫(yī)生。對于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，所有病例術(shù)后盡早行下肢主動或被動運動，重點觀察髖、膝關(guān)節(jié)的活動范圍，同時比較與前一天有無增加，觀察下肢腫脹程度，如活動范圍無增加或腫脹進一步加重，立即報告醫(yī)生。

2.2觀察肺栓塞癥狀肺栓塞的臨床表現(xiàn)為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，嚴(yán)重者休克。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)生處理。本組未發(fā)生肺栓塞。

【摘要】血栓性疾病因其高發(fā)病率、致殘率和致死率的特點，現(xiàn)已引起臨床和公眾的重視。抗栓藥物治療疾病過程中常需要平衡血栓和出血風(fēng)險，所以對其合理應(yīng)用的要求也相應(yīng)提高。目前，在我國血栓方向藥師數(shù)量尚還存在巨大缺口，因此為了培養(yǎng)更多高質(zhì)量血栓方向的藥師，現(xiàn)通過總結(jié)和分享四川大學(xué)華西醫(yī)院血栓性疾病教學(xué)團隊的工作經(jīng)驗，分別從課程設(shè)置、多學(xué)科教學(xué)團隊、基于工作現(xiàn)場培養(yǎng)模式、加強人文關(guān)懷和重視臨床科研能力培養(yǎng)等五個方面初步探討適合我國國情的血栓臨床藥師的培養(yǎng)模式，同時對血栓藥師培養(yǎng)的難點進行了思考并對未來進行了展望。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；藥師培養(yǎng)；血栓性疾病；動脈血栓；靜脈血栓；血栓方向藥師

2019年年底，國家衛(wèi)生健康委辦公廳“關(guān)于做好醫(yī)療機構(gòu)合理用藥考核工作的通知。文中提出，合理用藥是醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的目標(biāo)，是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的必然要求，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建設(shè)健康中國的重要內(nèi)容[1]。現(xiàn)國家已對合理用藥提出更高要求且公立醫(yī)院已全面取消藥品加成，所以醫(yī)院藥師的轉(zhuǎn)型勢在必行。時至今日在我國，以合理用藥為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)體系已經(jīng)初現(xiàn)規(guī)模，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容從藥品供應(yīng)保障轉(zhuǎn)移至臨床藥學(xué)服務(wù)為中心，目的是滿足人民群眾日益增長的疾病防治和藥物治療需求[2]。隨著社會發(fā)展、人口的老齡化、生活方式和習(xí)慣的改變，血栓栓塞性疾病現(xiàn)已成為全球性的重大健康問題，是導(dǎo)致全球人口死亡的第一位原因[3]。為了更好服務(wù)廣大血栓患者，組建有藥師參與臨床多學(xué)科團隊（MDT）是大勢所趨。所以培養(yǎng)血栓藥師已成為臨床藥師未來發(fā)展的方向之一。四川大學(xué)華西臨床藥學(xué)在國內(nèi)擁有悠久的歷史，1989年華西成為全國首家設(shè)立臨床藥學(xué)本科專業(yè)的院校，2006年華西醫(yī)院第一批藥師開始進入臨床工作，幾十年來，華西的臨床藥師培養(yǎng)一直位居國內(nèi)先進水平。下面將結(jié)合華西醫(yī)院血栓方向藥師教學(xué)經(jīng)驗，初步探索和思考國內(nèi)血栓臨床藥師的培養(yǎng)模式和未來。

1血栓性疾病的危害性

血栓性疾病包括動脈血栓栓塞性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，具體疾病種類詳見（表1）。血栓性疾病具有很高的發(fā)病率、致殘率和致死率。在心血管疾病中，冠心病、卒中和肺栓塞是導(dǎo)致死亡的前三位病因。其中，冠心病位居全球死因的首位。每年全球因冠心病死亡人數(shù)估計為892萬，2013年中國冠心病死亡總?cè)藬?shù)為139.4萬，較1990年冠心病死亡人數(shù)增加了90%。一項國際合作研究顯示2016年的中國急性心肌梗死（AMI）的發(fā)病人數(shù)已達(dá)400萬左右，據(jù)預(yù)計，2030年AMI發(fā)病數(shù)將高達(dá)到610萬[4]。在美國，靜脈血栓塞癥（VTE）發(fā)病率約為1.17/1000人/年，每年約新發(fā)35萬例VTE[5]。在我國，VTE近年來的確診例數(shù)也迅速增加，一項國內(nèi)90家醫(yī)院2007—2016年的10年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國VTE住院率從3.2/10萬人增加到17.5/10萬人，增加5.5倍[6]。因此，血栓性疾病現(xiàn)已極大威脅到全球人民群眾的身體健康。

2培養(yǎng)血栓專業(yè)藥師的必要性

【關(guān)鍵詞】肺血栓栓塞血漿內(nèi)皮素

肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)是內(nèi)源性和（或）外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主的臨床和病理生理綜合征。發(fā)生急性PTE時，肺臟中大量血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，必然會引起循環(huán)血管活性多肽合成、分泌、釋放等方面的變化［1］。因此，作者對2005年6月至2006年6月收治的20例肺血栓栓塞患者血漿中內(nèi)皮素(ET)在溶栓前后不同時間點的變化測定，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

20例患者中男14例，女6例；年齡(55.8±10.7)歲，大面積PET4例，次大面積PET16例。正常對照組男15例，女5例；年齡(56.5±11.6)歲；兩組在年齡和性別上無顯著性差異。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1病例簡介

患者，男，70歲，身高165cm，體質(zhì)量65kg。2015年9月，患者無明顯誘因開始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，無肩背痛，無尿頻、尿急，無下肢麻木及腫脹。無發(fā)熱，無胸悶、氣促，惡心、腹脹，無嘔吐、腹痛。2016年2月疼痛加劇，無法行走，2016年3月前轉(zhuǎn)身時突然疼痛加劇，無法站立，到我院就診，發(fā)現(xiàn)右股骨干病理骨折，PET-CT顯示右股骨異常放射濃聚，行局部固定術(shù)，病理提示漿細(xì)胞瘤。為進一步診治到我院就診，門診以“多發(fā)性骨髓瘤”收入院。

2治療經(jīng)過

患者入院后行血常規(guī)示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纖維蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚體(D-D)3．28mg•L－1，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)7．7mg•L－1。生化檢查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ輕鏈(KAP)28．40g•L－1。行骨髓檢查骨髓瘤細(xì)胞占41%。可明確診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化療:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂質(zhì)體40mgd1，地塞米松40mgd1～4，過程順利。醫(yī)囑給予阿司匹林100mgqd預(yù)防血栓形成。5月9日應(yīng)用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水腫(患者10d前已完善雙下肢深靜脈彩超，未見明顯異常)，并再次行雙下肢深靜脈彩超。5月10日深靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，F(xiàn)DP9．9mg•ml－1，主管醫(yī)生咨詢臨床藥師給藥方案，藥師考慮下肢靜脈血栓可能與多發(fā)性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺聯(lián)合多柔比星的化療方案相關(guān)，患者Ccr45．8ml•min－1，建議給予低分子肝素鈉1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治療，無需調(diào)整劑量。主管醫(yī)生采納，但降低了給藥劑量，給予依諾肝素鈉注射液40mg，ih，q12h抗凝治療。同時，血管外科會診與臨床藥師一致，建議低分子肝素嚴(yán)格抗凝治療，及時復(fù)查凝血指標(biāo)，觀察D-D變化，并囑患者臥床制動，抬高患肢。5月16日低分子肝素鈉抗凝治療1周，患者D-D1．34mg•L－1，F(xiàn)IB441．7g•L－1。5月20日患者復(fù)查彩超示右下肢深靜脈血栓較前減少，凝血指標(biāo)D-D1．63g•L－1，F(xiàn)IB451．2g•L－1，醫(yī)囑繼續(xù)予依諾肝素鈉注射注40g，ih，q12h治療。

3討論

3．1患者血栓形成的原因腫瘤患者VTE與多種因素相關(guān)，美國臨床腫瘤學(xué)會AS-CO指南［2］指出腫瘤患者VTE危險因素主要包括腫瘤相關(guān)因素，治療相關(guān)因素、患者因素和生物標(biāo)記4大方面，其中包括的危險因素與國內(nèi)2015年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)腫瘤因素:腫瘤本身是VTE發(fā)生的重要高危因素。惡性腫瘤細(xì)胞及其產(chǎn)物與宿主細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常，表現(xiàn)為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等。普通人群中靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率為0．1%［5］。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險較非腫瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并導(dǎo)致其存活率顯著下降。該患者多發(fā)性骨髓瘤，高黏滯血癥，發(fā)生VTE的風(fēng)險增加［8］。(2)治療因素:主要包括化療、放療、使用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥、促紅細(xì)胞生成素、輸血、手術(shù)、深靜脈置管等。本例患者的化療方案為TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺為免疫調(diào)節(jié)藥，可多靶位攻擊漿細(xì)胞微環(huán)境，使細(xì)胞凋亡、抑制血管生成和細(xì)胞因子環(huán)路，并產(chǎn)生其他抑制作用，在初診和復(fù)發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤的治療中均有顯著療效，而且價格便宜，國內(nèi)2015版指南［9］將其推薦為初始治療方案的藥物，但是NCCN2017V2版多發(fā)性骨髓瘤指南認(rèn)為沙利度胺毒性較大(包括血栓風(fēng)險等)，已不再推薦，僅保留DT-PACE一個含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能機制如下:①在沙利度胺治療的第1個月內(nèi)，抗凝途徑輔因子血栓調(diào)節(jié)蛋白的血清水平出現(xiàn)暫時性降低，并在隨后的2個月逐漸恢復(fù)［10］;②暴露于蒽環(huán)類藥物后，沙利度胺可增加內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)蛋白酶激活受體-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可導(dǎo)致與血管內(nèi)皮結(jié)合的凝血酶增加，并可部分解釋沙利度胺與某種蒽環(huán)類藥物聯(lián)用時所見的血栓形成風(fēng)險增加;③一項研究表明，接受沙利度胺治療的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平極高，而在普通人群中，已知這兩者與發(fā)生VTE的風(fēng)險增加有關(guān)［12］;④單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析顯示，在藥物轉(zhuǎn)運/代謝、DNA修復(fù)和細(xì)胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含與MM患者的沙利度胺相關(guān)性VTE事件有關(guān)的那組SNPs［13～15］;⑤通過免疫調(diào)節(jié)衍生物(如沙利度胺和來那度胺)下調(diào)PU．1可導(dǎo)致骨髓成熟阻滯，進而引起早幼粒細(xì)胞蓄積，而早幼粒細(xì)胞的嗜天青顆粒含有較高水平的組織蛋白酶G［16］。組織蛋白酶G是一種血小板功能激動藥，可促進VTE的風(fēng)險。然而，研究證實，沙利度胺單藥治療并不會顯著增加血栓形成風(fēng)險［8］。但是，多發(fā)性骨髓瘤采用基于沙利度胺的聯(lián)合化療方案(包括高劑量地塞米松、多柔比星和其他多藥聯(lián)合方案)會使VTE風(fēng)險增加［8］。該研究指出與地塞米松合用VTE發(fā)生率可達(dá)26%，與多柔比星合用可達(dá)27%。美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一項大型隨機試驗，在102例接受thal/dex方案治療的患者中，17例(17%)患者出現(xiàn)DVT發(fā)作;而在102例僅接受地塞米松治療的患者中，僅有3例(3%)。另有報道多發(fā)性骨髓瘤患者使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合沙利度胺治療的方案，VTE風(fēng)險明顯增高約35%，并與糖皮質(zhì)激素的劑量呈相關(guān)性［17］。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素單藥也與VTE風(fēng)險增加相關(guān)［18］。一項基于人群的病例對照研究對比了將近39000例VTE患者與無VTE的年齡性別匹配對照組中糖皮質(zhì)激素使用的比率。相對于之前使用過糖皮質(zhì)激素(使用時間為VTE前超過3個月)，最近使用(少于3個月)與VTE風(fēng)險增至前者的1．2到2倍相關(guān)。該風(fēng)險在初次使用者中最高(發(fā)生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且隨著累積劑量而增加(以潑尼松龍等效劑量計，潑尼松龍1～2g的發(fā)生率是小于10mg的2倍)。并且，此相關(guān)性似乎與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度和存在已知會增加血栓形成風(fēng)險的疾病等混雜因素?zé)o關(guān)。糖皮質(zhì)激素致血栓形成的機制可能是:使血漿中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纖維蛋白原和纖溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究報道，在血液腫瘤患者中，中心靜脈置管VTE的發(fā)生率為7．8%，但發(fā)生主要是上肢深靜脈血栓。本例患者化療方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂質(zhì)體多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE發(fā)生風(fēng)險較大。(3)患者因素:主要有高齡、種族(非洲、美洲人高，亞洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并癥(感染、腎臟疾病、肺部疾病)、遺傳因素等。(4)生物標(biāo)記:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3項，本例患者Plt為451×109•L－1。本例患者年齡70歲，診斷為多發(fā)性骨髓瘤，入院時Plt451×109•L－1，F(xiàn)IB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，F(xiàn)DP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多藥聯(lián)合化療方案，均為VTE的危險因素。患者入院前檢查沒有靜脈血栓，在TAD方案治療第6日右上肢和右下肢水腫，下肢靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，F(xiàn)DP9．9mg•L－1較前升高。根據(jù)血栓形成的時間及VTE危險因素分析，臨床藥師認(rèn)為本例患者右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓形成與沙利度胺聯(lián)合地塞米松和多柔比星的化療方案密切相關(guān)。3．2患者抗凝治療方案評價國內(nèi)指南鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風(fēng)險評估。對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE的危險(例如臥床)或?qū)儆赩TE高危患者，則應(yīng)進行預(yù)防性抗凝治療。抗凝治療應(yīng)貫穿整個住院期間。對于聯(lián)合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化療的患者推薦預(yù)防性抗凝治療，低危患者推薦使用阿司匹林預(yù)防，高危患者推薦使用低分子肝素或足量華法林。目前主要推薦的VTE風(fēng)險評估量表主要有Khorana預(yù)測模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推薦Khorana預(yù)測模型用于預(yù)測腫瘤患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險，而該模型僅包括了危險因素中腫瘤相關(guān)因素及生物學(xué)標(biāo)記2部分6項內(nèi)容，臨床藥師認(rèn)為此模型方便操作，但缺少患者因素及治療因素，存在一定的不足，對于門診或初始治療患者的評估可能更合適，而NCCN腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的針對使用沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺的多發(fā)性骨髓瘤患者的VTE危險因素的風(fēng)險評估模型，適用于本例患者。在Palumbo的評估模型中，使用含沙利度胺方案治療的患者，對于無危險因素或只有1個危險因素推薦阿司匹林預(yù)防;而≥2個危險因素的患者則推薦使用低分子肝素或足量華法林。本案例中患者診斷多發(fā)性骨髓瘤即為1個危險因素，加上使用多柔比星脂質(zhì)體(地塞米松160mg每月屬于低劑量)，以及血液高黏滯共3個危險因素，應(yīng)該采用低分子肝素鈉或者口服華法林預(yù)防性治療，指南認(rèn)為新型口服抗凝藥用于腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞支持的證據(jù)不足，因此不推薦使用。醫(yī)生在開始化療后給予阿司匹林100mgqd預(yù)防靜脈血栓栓塞，不大適宜，但是考慮到華法林治療窗較窄，且與藥物食物相互作用較多，需要密切抽血監(jiān)測，一旦使用不當(dāng)患者出血風(fēng)險明顯增高，低分子肝素長期使用，需要注射不方便，還會出現(xiàn)皮膚青紫，也會帶來出血風(fēng)險。臨床藥師認(rèn)為顧慮到以上情況，患者開始的抗凝治療方案選擇是可以理解的，但也是存在風(fēng)險的。3．3患者腓靜脈和肌間靜脈血栓形成后治療方案的調(diào)整該患者發(fā)現(xiàn)左腿脛后靜脈血栓時，臨床藥師首先建議醫(yī)生停用沙利度胺，并給予患者低分子肝素鈉治療，按NCCN和ASCO指南推薦1mg•kg－1ihq12h治療，國內(nèi)2015年版指南推薦治療量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者體質(zhì)量65kg，需要劑量為52～65mg，ih，q12h。臨床醫(yī)生認(rèn)為患者70歲，Ccr45．8ml•min－1，給予40mg，ih，q12h。10d后再次復(fù)查患者靜脈彩超時未見腓靜脈血栓，肌間靜脈血栓減少，同時患者D-D1．63mg•L－1，F(xiàn)IB451．2g•L－1，較前下降，可見使用低分子肝素對于腫瘤患者新發(fā)血栓治療作用是肯定的，表明在腫瘤患者新發(fā)深靜脈血栓的治療，使用低分子肝素鈉40mg，ih，q12h的治療是安全、可行的，但可能足量給予治療效果會更加顯著。3．4后續(xù)防治建議及藥學(xué)監(jiān)護通過對既往方案以及患者血栓形成的原因分析，藥師建議:沙利度胺作為免疫調(diào)節(jié)藥對多發(fā)性骨髓瘤具有很好的反應(yīng)率，特別是對于經(jīng)濟基礎(chǔ)較差的患者，仍是首選藥物之一。患者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞并積極治療后，可以重新考慮恢復(fù)使用沙利度胺，同時積極預(yù)防靜脈血栓栓塞。如果患者繼續(xù)使用含沙利度胺的治療方案，根據(jù)Palumbo模型，目前已有多發(fā)性骨髓瘤、血液高黏滯、聯(lián)合使用多柔比星、既往VTE病史4項危險因素，推薦使用低分子肝素鈉40mgqd或口服足量的華法林預(yù)防，不推薦阿司匹林預(yù)防。應(yīng)注意的是，長期使用低分子肝素需要對患者抗Ⅹa因子活性進行監(jiān)測，并定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，口服華法林需監(jiān)測INR值，以提高用藥安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化療方案，可以考慮使用阿司匹林預(yù)防。應(yīng)囑患者沙利度胺在睡前服用，如果出現(xiàn)嚴(yán)重皮疹等過敏反應(yīng)，咳嗽、咳痰、發(fā)燒等感染征象，以及嚴(yán)重的頭暈等須立即就醫(yī)。

1治療

主要以非手術(shù)療法為主，臨床采用溶栓、抗凝、祛聚藥物來消融血栓。手術(shù)療法適用于下肢深靜脈血栓形成不超過48h者，主要采用球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。

1.1非手術(shù)療法的護理

1.1.1下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對臥床4周，患肢抬高30°，非急性期可室內(nèi)輕體力活動。

1.1.2絕對臥床在床上進行一切活動，并要避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身等。這些行為均可使下肢靜脈血栓脫落，從而增加肺動脈栓塞的機會。

1.1.3抬高患肢這是為了增加靜脈回流，應(yīng)用患肢抬高架，由專業(yè)護士指導(dǎo)使用。

摘要：目的總結(jié)探討護理干預(yù)對骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用。方法選擇2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手術(shù)治療的1500例骨科疾病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各750例，其中對照組應(yīng)用常規(guī)護理，觀察組應(yīng)用護理干預(yù)，觀察比較兩組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組DVT發(fā)生率0.80%明顯低于對照組DVT發(fā)生率2.13%，組間差異顯著（P<0.05）；觀察組護理滿意度評分（92.5±1.6）分明顯高于對照組護理滿意度評分（86.9±3.1）分，組間差異顯著（P<0.05）。結(jié)論護理干預(yù)有助于預(yù)防骨科術(shù)后DVT發(fā)生，且可提高臨床護理滿意度，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：護理干預(yù)；骨科手術(shù)；下肢深靜脈血栓；預(yù)防作用

DVT（下肢深靜脈血栓）是指血液不能正常凝結(jié)與深靜脈內(nèi)而引起靜脈回流性障礙的一種疾患，多數(shù)DVT患者發(fā)生于制動狀態(tài)，如骨科手術(shù)后臥床類患者[1]。分析認(rèn)為靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)、血流緩慢等是DVT誘發(fā)因素，一旦血栓形成，除少數(shù)發(fā)生在局部位置或能自行消除之外，均可能擴散至全部肢體深靜脈主干，治療方法不當(dāng)或錯失最佳治療時機均會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，嚴(yán)重者還可合并肺栓塞而威脅生命安全[2]。我院針對骨科手術(shù)患者采用護理干預(yù)措施預(yù)防DVT發(fā)生，取得了滿意的效果，詳細(xì)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手術(shù)治療的1500例骨科疾病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各750例，其中對照組：男性319例、女性431例；年齡23~52歲，平均（45.8±2.9）歲；膝關(guān)節(jié)骨折128例、股骨骨折212例、髖部骨折271例、脛腓骨骨折139例。觀察組：男性352例、女性398例；年齡20~60歲，平均（45.1±2.5）歲；膝關(guān)節(jié)骨折152例、股骨骨折186例、髖部骨折223例、脛腓骨骨折189例。兩組患者的基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。1.2護理方法。對照組應(yīng)用常規(guī)護理措施，記錄患者各項生命體征，抬高患肢。觀察組應(yīng)用護理干預(yù)措施，具體為：①考慮大部分患者對術(shù)后并發(fā)癥了解不多，護理人員要積極開展健康宣教、心理宣導(dǎo)，讓患者和家屬更多的了解DVT的發(fā)生及預(yù)防知識。術(shù)前要積極與患者溝通，介紹骨科手術(shù)注意事項以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其危害，告知患者術(shù)后長時間臥床是DVT形成的高危因素，要在條件允許下積極進行康復(fù)治療，消除DVT形成風(fēng)險。對于肥胖、糖尿病、高齡患者要提高警惕；②協(xié)助患者正確擺放體位，對四肢定期進行輕柔按摩，促進肢體血液循環(huán)。控制手術(shù)時四肢及盆腔、靜脈鄰近等位置操作力度，避免損傷靜脈內(nèi)膜。完成手術(shù)后抬高患肢，避免小腿深靜脈回流受影響。盡量階梯使用壓差性彈力襪來調(diào)整彈力繃帶的松緊程度，保證壓力合適及局部血液循環(huán)暢通；③飲食干預(yù)遵循“四低一高”原則，即低脂肪、低膽固醇、低熱量、高纖維，控制攝入的熱量，肥胖者要嚴(yán)格控制飲食，每天攝入熱量要控制在8300kJ以下。骨科術(shù)后早期葷素搭配，確保血脂代謝正常。多吃瓜果蔬菜，也有助于保持大便通暢；④指導(dǎo)患者術(shù)后積極進行被動活動、主動活動，繼發(fā)患者主動進行鍛煉的積極性，提倡盡早進行肢體功能鍛煉，著重鍛煉股四頭肌。抬高肢體配合肌肉收縮鍛煉，但不宜進行不利于術(shù)后移植骨瓣愈合的相關(guān)活動。1.3觀察指標(biāo)。觀察兩組術(shù)后1個月DVT發(fā)生情況及護理滿意度，觀察患者下肢皮膚顏色、腫脹、疼痛感等發(fā)生情況，一旦下肢腫脹發(fā)熱、沿靜脈壓痛明顯、超聲掃描可見大靜脈血栓形成則為DVT發(fā)生。護理滿意度以自制調(diào)查問卷進行評估，總分100分，得分越高者滿意度越高。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采取SPSS17.0版本統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)檢驗與分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，差異在P<0.05時差異顯著。

2結(jié)果

摘要：目的探討預(yù)見性護理預(yù)防骨科圍術(shù)期患者下肢深靜脈血栓（DVT）的效果。方法選取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者為研究對象，隨機將其分為對照組與觀察組，各39例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采取預(yù)見性護理。比較兩組的護理效果。結(jié)果觀察組的DVT發(fā)生時間、住院時間均短于對照組，DVT發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組的下肢靜脈血流速度均加快，且觀察組快于對照組（P<0.05）。觀察組的其他并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論預(yù)見性護理可有效改善血流速度，減少DVT與其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈血栓；預(yù)見性護理；骨科

下肢深靜脈血栓（DVT）指血液在下肢靜脈血管內(nèi)凝結(jié)，阻塞血液循環(huán)的一種病癥，多發(fā)于骨科患者。由于骨科患者術(shù)后下肢長時間難以進行運動，使血液流動滯緩，形成DVT[1]。術(shù)后的有效護理可以降低DVT的形成，預(yù)見性護理是一種有效防止并降低DVT產(chǎn)生的護理方式。本研究通過比較兩種不同的護理方式，探討其護理效果及對DVT的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者為研究對象，隨機將其分為對照組與觀察組，各39例。對照組男26例，女13例；平均年齡（42.13±5.87）歲；股骨頸骨折19例，股骨粗隆間骨折13例，股骨頭缺血性壞死7例。觀察組男24例，女15例；平均年齡（42.68±5.51）歲；股骨頸骨折20例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭缺血性壞死3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為骨折患者；②未接受過有創(chuàng)治療；③單側(cè)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴腫瘤及血液疾病史者；②已使用過抗凝制劑者；③伴精神疾病或溝通障礙者；④不配合研究者。1.2方法。對照組采用常規(guī)護理，術(shù)前、術(shù)后進行健康教育。觀察組采取預(yù)見性護理，具體內(nèi)容如下。（1）術(shù)前。①對患者進行評估，為病情可能發(fā)生的變化以及相關(guān)危險因素進行評估并制定相應(yīng)預(yù)防方案，做好術(shù)前相關(guān)知識的指導(dǎo)與宣教，向患者以及家屬介紹DVT發(fā)生的原因、處理方法、癥狀表現(xiàn)以及其他并發(fā)癥的預(yù)防，使患者積極參與護理治療。②保證患者臥床體位，患肢應(yīng)抬高于心臟20~30cm，可減輕疼痛、水腫。（2）術(shù)中。①手術(shù)進行穿刺時盡量一次性成功，降低多次穿刺對患者的傷害。②盡可能縮短止血帶的包扎時間。③手術(shù)時穿上彈力襪，結(jié)束后立即脫掉。（3）術(shù)后。①監(jiān)護患者患側(cè)疼痛的時間、程度，根據(jù)患者主訴，進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，遵醫(yī)囑使用止痛藥物。給藥時經(jīng)腹壁皮下脂肪注射，密切觀察生命體征。②定時查看傷口有無出血或引流現(xiàn)象，定期檢查手術(shù)切口，查看傷口變化，并更換敷料。③做好飲食護理，指導(dǎo)患者食用粗纖維、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，多飲水，杜絕動物內(nèi)臟等寒膩食物的攝取。④下肢靜脈保護。盡可能避免下肢輸液，保持血管內(nèi)壁完整性，輸液時嚴(yán)格執(zhí)行無菌化操作，并避免同部位的反復(fù)穿刺。⑤指導(dǎo)患者進行早期康復(fù)訓(xùn)練，腿部肌肉中的比目魚肌與腓腸肌有很多靜脈竇，靜脈中血液只有在肌肉泵的作用下，才能向心回流。術(shù)后患者可以進行股四頭肌和踝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3d進行髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的屈伸活動，在護理人員的輔助下，進行髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋動作練習(xí)。1.3觀察指標(biāo)。①比較兩組患者的DVT發(fā)生時間、DVT發(fā)生率及住院時間。②比較兩組患者干預(yù)前、后的下肢靜脈血流速度。③比較兩組患者的其他并發(fā)癥發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)、計量資料用n/%、x軃±s表示，用χ2、t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】目的：探討腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的診斷與治療。方法：回顧分析2003～2007年間收治的8例SMVT患者臨床資料，總結(jié)SMVT的臨床特點、診斷和治療。結(jié)果：手術(shù)治療6例，保守治療2例，無死亡病例。結(jié)論：SMVT的早期癥狀與體征不符，極易誤診，B超、CT及MRI是診斷SMVT的主要手段。早期診斷，及時手術(shù)治療，術(shù)后抗凝是降低手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腸系膜上靜脈；血栓形成；診斷；治療

【Abstract】Objective：Toexplorethediagnosisandtreatmentofsuperiormesentericvenousthrombosis(SMVT).Methods：Aretrospectivestudywascarriedoutin8patientswithSMVTduring2003~2007，soastosummarizetheclinicalsituationandthehighlightofdiagnosisandtreatment.Results：Theywere5menand3women，withmeanageof47yearsold.Allofthemhaddifferentdegreesofabdominalpainaccompaniedbynauseaandvomiting.Thesymptomswerenotinaccordancewiththeabdomensign.Sixpatientsunderwentsurgery，theothersunderwentthrombolytictherapy，noonediedofSMVT.Conclusion：SMVTisveryeasytobemisdiagnosisedbecausethesymptomsusuallyarenotinaccordancewiththeabdomensign.Ultrasonograph，CTandMRIaremainmethodstodiagnoseSMVT.Thecriticalitytodegradethemortalityandrecurrencerateisearlydiagnosisandpromptlyoperation.

【Keywords】Superiormesentericvein；Thrombosis；Diagnosis；Treatment

腸系膜上靜脈血栓形成(superiormesentericvenousthrombosis，SMVT)是一種少見的血管源性疾病，1985年首先由Elliot報道。其發(fā)病率低，臨床癥狀與體征無特異性，從而導(dǎo)致臨床上認(rèn)識不足，容易誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險，死亡率很高。回顧性分析我院2003年4月～2007年5月收治的8例SMVT患者的臨床資料，探討該病的診斷與治療，以進一步提高對該病的認(rèn)識。

1臨床資料

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是婦科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病中術(shù)后發(fā)生率為7%～45%［1］。尤其是老年婦科患者多數(shù)合并有高血壓、冠心病及高血脂等，更是發(fā)生DVT的高危人群。由于血栓脫落可引起肺栓塞及影響下肢功能，故對婦科老年患者術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防和早期治療非常重要。本研究對5例老年婦科腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成原因及早期護理進行了分析。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

一般資料:2008年8月～2011年7月收治老年患者90例，年齡60～80歲，其中發(fā)生下肢深靜脈血栓5例，包括子宮內(nèi)膜癌2例，子宮脫垂1例，卵巢癌2例。患者術(shù)前合并高血壓2例，竇性心動過緩2例，中度貧血和冠心病1例;術(shù)前檢查出凝血時間提示，部分活化凝活酶時間均降低。本組經(jīng)腹行筋膜外全宮+雙附件切除術(shù)2例，經(jīng)腹全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹腔順鉑化療2例，陰式子宮切除1例。手術(shù)時間2～6小時，患者術(shù)后當(dāng)天全部應(yīng)用止血藥物。

2.臨床表現(xiàn)

本組患者發(fā)病時間為術(shù)后4～12天，均有不同程度發(fā)熱，體溫37．6～38．5℃，無肺栓塞病例。患者主訴患肢疼痛，站立或行走時疼痛加劇，活動受限。查體發(fā)現(xiàn)患肢無腫脹，腓腸肌壓痛明顯。本組均經(jīng)彩色多普勒超聲血流檢查確診，彩超顯示靜脈管腔內(nèi)無彩色血流信號。治療方法:患者均采用臥床休息，抬高患肢，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，排除抗凝禁忌證后采用抗凝或溶栓治療。主要用藥為低分子肝素鈣4100U皮下注射，1次/12小時;復(fù)方香丹注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，靜滴，1次/日;口服腸溶阿司匹林25mg。連用10～15天為1個療程。治療期間定時查凝血酶原時間及纖維蛋白原時間，以指導(dǎo)用藥，測量記錄膝上下周徑變化，并監(jiān)測生命體征，加強護理，隨時注意有無栓子脫落現(xiàn)象。

3.護理

【摘要】目的通過對心內(nèi)科疾病血栓風(fēng)險的評估，提出有效的預(yù)防對策，旨在降低心內(nèi)科疾病患者的血栓風(fēng)險。方法選取我院2018年1月1日～2018年6月心內(nèi)科住院患者953例作為研究對象，采用caprini預(yù)測評分系統(tǒng)對患者進行血栓評估，然后針對高風(fēng)險患者進行疾病預(yù)防對策，目的是降低血栓的發(fā)生率。結(jié)果953例心內(nèi)科疾病患者經(jīng)過caprini預(yù)測評分系統(tǒng)的血栓風(fēng)險評估結(jié)果顯示，血栓評分為高危的有89例患者（9.3%）；血栓評分為中危的有234例患者（24.6%）；血栓評分為低危的有630例患者（66.1%）；血栓高風(fēng)險患者采取合理的預(yù)防對策，最終953例患者在出院時前發(fā)生血栓的有6例患者，血栓發(fā)生率0.63%，明顯得到改善和降低。結(jié)論血栓風(fēng)險評估在心內(nèi)科疾病中的應(yīng)用是十分重要的，可通過風(fēng)險評估篩選高風(fēng)險患者群，然后采取有針對性的預(yù)防對策，降低血栓發(fā)生率，促進患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】血栓；風(fēng)險評估；心內(nèi)科疾病；預(yù)防對策

心內(nèi)科在臨床上屬于血栓風(fēng)險較高的科室之一，多種疾病都是血栓的高風(fēng)險病種，需要進行血栓風(fēng)險評估，做好預(yù)防措施，降低血栓發(fā)生率。心內(nèi)科患者大部分屬于中老年人，身體各項機能比較差，可能合并多種慢性疾病；加上心內(nèi)科疾病病情變化快，多有突發(fā)性事件的發(fā)生，患者對于疾病的耐受性各不相同，因此需要特別關(guān)注。本院心內(nèi)科收治的953例患者作為研究對象進行臨床研究，采取caprini預(yù)測評分系統(tǒng)對患者進行血栓評估，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月1日～2018年6月953例心內(nèi)科住院患者作為研究對象，其中男527例，女426例，年齡41～86歲，平均（65.9±4.2）歲；所有患者在參與臨床研究前均簽署同意書全程配合醫(yī)護人員，排除患者合并精神障礙等疾病，確保不會影響研究結(jié)果。