腸系膜上靜脈血栓治療論文

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【摘要】目的：探討腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的診斷與治療。方法：回顧分析2003～2007年間收治的8例SMVT患者臨床資料，總結(jié)SMVT的臨床特點(diǎn)、診斷和治療。結(jié)果：手術(shù)治療6例，保守治療2例，無(wú)死亡病例。結(jié)論：SMVT的早期癥狀與體征不符，極易誤診，B超、CT及MRI是診斷SMVT的主要手段。早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療，術(shù)后抗凝是降低手術(shù)死亡率和復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】腸系膜上靜脈；血栓形成；診斷；治療

【Abstract】Objective：Toexplorethediagnosisandtreatmentofsuperiormesentericvenousthrombosis(SMVT).Methods：Aretrospectivestudywascarriedoutin8patientswithSMVTduring2003~2007，soastosummarizetheclinicalsituationandthehighlightofdiagnosisandtreatment.Results：Theywere5menand3women，withmeanageof47yearsold.Allofthemhaddifferentdegreesofabdominalpainaccompaniedbynauseaandvomiting.Thesymptomswerenotinaccordancewiththeabdomensign.Sixpatientsunderwentsurgery，theothersunderwentthrombolytictherapy，noonediedofSMVT.Conclusion：SMVTisveryeasytobemisdiagnosisedbecausethesymptomsusuallyarenotinaccordancewiththeabdomensign.Ultrasonograph，CTandMRIaremainmethodstodiagnoseSMVT.Thecriticalitytodegradethemortalityandrecurrencerateisearlydiagnosisandpromptlyoperation.

【Keywords】Superiormesentericvein；Thrombosis；Diagnosis；Treatment

腸系膜上靜脈血栓形成(superiormesentericvenousthrombosis，SMVT)是一種少見(jiàn)的血管源性疾病，1985年首先由Elliot報(bào)道。其發(fā)病率低，臨床癥狀與體征無(wú)特異性，從而導(dǎo)致臨床上認(rèn)識(shí)不足，容易誤診，一旦發(fā)生廣泛的腸梗塞壞死，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率很高。回顧性分析我院2003年4月～2007年5月收治的8例SMVT患者的臨床資料，探討該病的診斷與治療，以進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1臨床資料

1.1一般資料：本組8例，男5例，女3例。年齡32～58歲，平均47歲。其中脾切除術(shù)后3例，闌尾炎術(shù)后1例，肝硬化、門(mén)脈高壓2例，原因不明2例。其中2例在其它醫(yī)院診斷為重癥胰腺炎而轉(zhuǎn)入我科。患者均有不同程度的腹痛，并先后出現(xiàn)惡心、嘔吐，有3例出現(xiàn)血便。腹膜刺激癥2例，腹穿5例（抽出血性液體3例，陰性2例）。患者生化檢查均有異常，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不同程度升高。

1.2診斷與治療：6例患者術(shù)前得到確診，3例經(jīng)CT確診，1例經(jīng)MRI確診，2例經(jīng)彩色多普勒超聲確診；2例診斷腸梗阻行剖腹探查得到確診。其中手術(shù)治療6例，切除壞死小腸及受累腸系膜，切除的小腸長(zhǎng)度1～2M（平均1.3M），術(shù)中1例切開(kāi)門(mén)靜脈取栓，術(shù)后均予以抗凝治療。2例經(jīng)檢查無(wú)腸壞死行保守治療：禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡，腸外營(yíng)養(yǎng)；予肝素5000U皮下注射，每天2次，并予尿激酶靜脈滴注，50萬(wàn)U每天1次，1周后口服華法林，維持3～6個(gè)月，常規(guī)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間，維持在正常值的2倍左右。

2結(jié)果

本組6例患者行小腸切除手術(shù)，其中1例并門(mén)靜脈切開(kāi)取栓；保守治療2例，病情恢復(fù)順利，無(wú)死亡病例。

3討論

SMVT是臨床上的少見(jiàn)病，誤診率比較高。它起病隱匿，早期無(wú)明顯的臨床癥狀與體征，因此早期診斷困難，多數(shù)患者在出現(xiàn)腸壞死后才得到確診，此時(shí)已失去最佳治療時(shí)機(jī)，且治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率和死亡率較高。因此早期診斷對(duì)該病的治療及其重要，本組2例早期行CT及彩超檢查確診，經(jīng)溶栓治療愈后較好，避免了腸壞死及開(kāi)腹手術(shù)。

SMVT的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性的病因不明確，可能為移動(dòng)性血栓性靜脈炎的內(nèi)臟靜脈表現(xiàn)。繼發(fā)性的病因常與腹部手術(shù)史、血液高凝狀態(tài)、既往靜脈血栓史、心力衰竭、門(mén)靜脈高壓癥等有關(guān)[1]。臨床上常表現(xiàn)為進(jìn)行性的腹部不適，同時(shí)多伴有腹脹、大便稀，次數(shù)增加，腸壞死時(shí)可出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血的癥狀。本組有4例患者入院3～5天出現(xiàn)嘔血及黑便。腹痛部位常不固定，臨床癥狀與體征不相符，壓痛較輕而腹部疼痛不適顯著。如出現(xiàn)腸壞死則出現(xiàn)腹膜刺激征以及全身中毒性癥狀。

對(duì)于該病的診斷，首先醫(yī)生必須要有充分的思想準(zhǔn)備，對(duì)于有腹部手術(shù)史、血液高凝狀態(tài)、既往有靜脈血栓病史等患者出現(xiàn)腹部不適、陣發(fā)性絞痛、大便習(xí)慣改變等癥狀而腹部無(wú)明顯體征者應(yīng)意識(shí)到SMVT的存在。本組病例通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)SMVT的早期診斷起到了一定的作用，有助于提高檢出率。同時(shí)要注意動(dòng)態(tài)觀察疾病的發(fā)展，重視輔助檢查的應(yīng)用，尤其是影像學(xué)檢查。（1）X線：腹部X線攝片是一種常規(guī)的檢查手段，6例行立位腹部平片，有4例顯示腸管擴(kuò)張，腸積氣，膈肌抬高等非特異性的腸梗阻征象。但它對(duì)本病的診斷特異性較低，不能作為診斷SMVT的依據(jù)。（2）CT：文獻(xiàn)報(bào)道CT對(duì)SMVT的診斷符合率達(dá)到95％[2]，增強(qiáng)掃描的靜脈期發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)充盈缺損，由于靜脈壁強(qiáng)化而血栓不強(qiáng)化可出現(xiàn)典型的“靶環(huán)征”，為確診的重要依據(jù)，平掃門(mén)靜脈及腸系膜上靜脈增寬以及腔內(nèi)高密度影是提示本病的直接征象。增強(qiáng)掃描顯示靜脈腔內(nèi)無(wú)對(duì)比劑充盈或低密度充盈缺損是明確診斷的“金指標(biāo)”，對(duì)于臨床高度懷疑血栓形成，但平掃靜脈腔內(nèi)顯示不清時(shí)，應(yīng)行增強(qiáng)掃描以明確診斷。本組2例從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CT掃描，但未增強(qiáng)，由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足而造成誤診。同時(shí)CT還可看到腸道缺血性改變：腸壁增厚，腸管橫斷面呈“面包圈”樣改變；腸腔狹窄和腹腔積液；腸系膜水腫增厚呈“脂肪混濁征”改變等征象。CT不僅可以發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈、脾靜脈的血栓，還能顯示發(fā)病后腹腔內(nèi)的病理改變，對(duì)疾病的評(píng)估及指導(dǎo)手術(shù)提供了有價(jià)值的信息，當(dāng)CT未顯示有透壁性腸壞死的征象時(shí)，說(shuō)明此時(shí)病程可能處于早期階段，可進(jìn)行保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)腸壞死征象應(yīng)果斷手術(shù)治療。本組有4例行CT掃描均發(fā)現(xiàn)靜脈血栓以及腸壞死而手術(shù)治療，避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展。（3）MRI：MRI影像所見(jiàn)同增強(qiáng)CT相似，如腸系膜靜脈增粗，其內(nèi)有低密度血栓影、血管壁分界清楚、邊緣致密等，它對(duì)SMVT的診斷敏感性可達(dá)100%。其優(yōu)點(diǎn)是不用造影劑，但費(fèi)用比較昂貴。本組有1例經(jīng)MRI確診。（4）超聲檢查：該檢查方法能直接評(píng)價(jià)腸系膜靜脈和門(mén)靜脈，提供半定量血流信息，可以證實(shí)血栓的存在或腸系膜靜脈血流中斷。及時(shí)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，腸管擴(kuò)張，腸系膜上靜脈內(nèi)徑增粗和低回聲血栓充填；CDFI可見(jiàn)門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或血流異常。彩超可作為該病的初級(jí)篩選檢查，本組2例經(jīng)彩超發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈血栓的存在。但其診斷率受到多方面的影響如彩超醫(yī)師的水平、彩超顯像儀的質(zhì)量以及腹部超聲檢查條件等[3]。急診超聲檢查還可幫助對(duì)其他急腹癥做出鑒別診斷，不能確診時(shí)應(yīng)進(jìn)一步行CT掃描。選擇性腸系膜動(dòng)脈造影，它是一種可靠的診斷方法，同時(shí)還可以經(jīng)動(dòng)脈注射藥物，作為介入治療的途徑，但為有創(chuàng)性檢查，所以臨床應(yīng)用較少。SMVT早期在腸缺血尚未導(dǎo)致透壁性壞死和穿孔時(shí)，可以進(jìn)行保守治療。予肝素以及尿激酶溶栓，口服華法林維持3～6個(gè)月[4]，溶栓治療期間監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物用量，防止腦出血、胃腸道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。另外還可采用介入治療，包括經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)直接導(dǎo)管溶栓、經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)頸靜脈，經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈途徑進(jìn)行機(jī)械性取栓同時(shí)配合門(mén)靜脈內(nèi)直接溶栓治療[5]。介入治療為局部溶栓既可以取得滿意的療效，又可以避免全身應(yīng)用抗凝藥帶來(lái)的并發(fā)癥。但是介入治療是一項(xiàng)比較復(fù)雜的技術(shù)，并發(fā)癥比較多，只有少數(shù)醫(yī)院可以開(kāi)展，制約了它的廣泛應(yīng)用。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腸壞死的的SMVT必須盡快手術(shù)治療，目的是切除壞死小腸以及受累的腸系膜，減少毒素的吸收。但是要盡可能的保留正常的腸管，以免術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征。對(duì)于不能準(zhǔn)確判斷壞死小腸范圍的還可再次手術(shù)探查，避免切除缺血但可逆轉(zhuǎn)的腸管，以達(dá)到盡可能保留有活力腸管的目的。同時(shí)要注意SMVT造成的血管阻塞往往十分廣泛，血栓分布的范圍往往超過(guò)腸管壞死的范圍，腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈內(nèi)經(jīng)常有血栓存在，而門(mén)靜脈血栓是術(shù)后再發(fā)腸壞死的重要原因，因此合并有門(mén)靜脈血栓時(shí)還需切開(kāi)門(mén)靜脈取出血栓。手術(shù)后必須繼續(xù)抗凝治療可以使血栓再發(fā)率以及病死率減少。

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