肝膽外科范文10篇

改革開放30余年來，我國社會經濟高速發展，國際影響日益擴大，在醫學領域里來華留學交流的人員也日益增多。2007年，我國教育部制定了《來華留學生醫學本科教育(英語授課)質量控制標準暫行規定》，為規范、提高留學生醫學本科教育的教學質量，規定了總體目標和具體要求。目前，我國已有40余所高等院校開展了留學生的臨床醫學本科教育［1］，更多的醫學臨床和科研機構則開展了留學生的專科專業培訓和訪問學者交流。如何提高醫學留學生非本科教育的教學質量成為各單位面臨的新課題。東方肝膽外科醫院長期承擔醫學留學生的臨床教學工作，對地方和軍隊交流項目的留學生進行培訓。筆者自2009開始，參加了醫療、護理和醫院管理3個專業，共6批來自亞洲、非洲、拉丁美洲15個國家30余名留學生的肝膽外科臨床教學。通過教研室全體教師的努力，以及對教學方法、內容的改進和完善，所教授的留學生到期全部順利畢業歸國，學生反饋良好，筆者還曾受到某國軍隊衛生部部長的接見。該文從授課教師的角度，就提高醫學留學生肝膽外科教學質量的方法予以探討。

1區分不同教學對象與目標，選定合理的教學內容與方法

東方肝膽外科醫院是第二軍醫大學的附屬專科醫院和臨床學院，醫院所承擔的留學生教學培訓任務主要是畢業后教育，其中既有來自軍隊的外軍交流項目，又有國家部委的交流培訓計劃。留學生的肝膽外科教學，既有作為外科醫療、護理、醫院管理的內容，也有獨立的肝膽外科專科醫師培訓。因此，必須先區分教學對象的性質特點，確立相應的教學目標，然后選定合理的教學內容與方法。我們根據醫學專業、學制類型、年級批次、培訓要求等區分學生的學習性質，對學生的班級人數、性別年齡構成、醫學職業身份、教育背景、學習工作語言、國籍宗教等特點進行綜合分析，依據不同的學習性質、培訓要求，結合我院肝膽外科教學優勢，參照2007年教育部《來華留學生醫學本科教育(英語授課)質量控制標準暫行規定》，制定了具體的教學目標。然后，對教學的內容與方法進行合理的篩選。比如:在臨床高級護理班的臨床實習教學時，按照掌握常見肝膽外科疾病的綜合治療護理目標，選取肝切除術圍手術期護理、食道靜脈曲張出血的內科治療護理、肝移植術后ICU護理、肝癌介入治療護理和膽管癌內鏡治療護理等內容，采用專題講座、病例討論、病區見實習等方法，取得了很好的教學效果。

2結合經典的中英文專著，編制專用的英文教材

在東方肝膽外科醫院的留學生肝膽外科教學實踐中，沒有現成的英文或中英文雙語專業教材。學生來華以后，只進行過簡單的漢語培訓，因此，肝膽外科教學只能采用全英語進行教學。由此，東方肝膽外科醫院根據教學目標的要求，參考經典的中英文外科學教材［2］和肝膽外科學專著，融合醫院的臨床教學特色，編制肝膽外科教學的專用英文教材，并不斷進行改進。在高級護理班肝膽外科教學的教材制定中，根據掌握常見肝膽外科疾病護理的教學目標，以Townsend主編的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吳孟超院士主編的《肝臟外科學》第2版作為主要參考教材，結合基礎護理、肝膽胰疾病專科護理、護理管理內容，融合東方肝膽外科醫院肝腫瘤手術切除、動脈介入、射頻消融治療護理，膽道疾病手術以及膽道放射介入、膽道內鏡治療護理等臨床教學的特色，制定專用的教材。在醫院管理班的教材制定中，重點納入了醫院行政管理的醫療過失、事故報告、突發事件報告、醫療糾紛登記等制度，醫療工作管理的首診負責、三級查房、疑難病例討論、術前討論、會診等核心醫療制度的內容。而在制定肝膽外科專科醫師培訓教材時，按照教學目標側重在專科領域更深入的知識、能力的掌握，我們參考了Blumgart主編的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主編的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合醫院特色，增加了國際主流期刊的研究報告、前沿進展。在教學實踐中，編制的專用教材讓授課教師有了依據和規范，也便于留學生預習和復習［3］，取得了良好的教學效果。

3提高教師的英語技能，加強師生的語言溝通

摘要：目的淺析分級護理管理模式在肝膽外科護理中的應用價值。方法納入鄭州大學第一附屬醫院2017年1至2019年12月收治的間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機數字表法分組，其中45例納入對照組，接受常規護理；另45例納入實驗組，接受分級護理；比較兩組護理質量評分、各項術后恢復指標、相關并發癥與滿意度差異。結果實驗組病區護理、健康宣教、護理查房、護理記錄、心理護理五項護理質量評分均高于對照組，住院用時、排氣用時、下床行走用時均短于對照組，并發癥發生率低于對照組，滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論分級護理可促進肝膽外科患者術后更快恢復，保障護理質量，臨床應用滿意度高。

關鍵詞：分級護理；肝膽外科；護理；并發癥；護理質量

肝膽外科患者病情往往較為嚴重，圍治療期接受科學的護理支持，可鞏固療效，提升患者圍治療期生活質量。目前國內醫院存在護患比失衡的問題，護理資源不足，導致相關護理工作的開展，實施效果難令人滿意，最終激化護患矛盾[1]。分級護理是基于循證醫學基礎之上開展的細化護理模式，結合患者病情程度，分配合適的護理資源，做到保障護理質量的同時，節省有限的護理資源[2]。國內一些學者已經證實了分級護理管理模式的臨床應用價值[3]，但關于分級護理在肝膽外科中的應用研究，臨床開展較少。故本文開展以下研究，試論分級護理在肝膽外科中的應用價值，論述如下。

1資料與方法

1.1一般資料。納入鄭州大學第一附屬醫院2017年1月至2019年12月間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機數字表法分組，其中45例納入對照組，另45例納入實驗組。對照組男女比例25∶20；年齡32～71歲，平均(52.38±7.14)歲；手術類型：肝臟手術16例，膽囊手術13例，胰腺手術11例，脾臟手術5例。實驗組男女比例24∶21；年齡33～73歲，平均(53.26±7.34)歲；手術類型：肝臟手術17例，膽囊手術14例，胰腺手術10例，脾臟手術4例。研究上報本院倫理委員會且獲得批準，上述資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)。納入標準：①各類肝膽疾病的診斷標準符合《外科學》要求[4]；②均自愿接受外科治療，無凝血功能障礙、嚴重心肺功能不全、腹腔感染、麻醉藥物過敏等相關手術禁忌癥；③成年者；④知曉本次研究內容并自愿簽字入組；⑤全程參與研究；⑥聽覺、視覺等感官功能正常；⑦擁有良好的護理依從性。排除標準：①肝膽外科手術史；②合并其他嚴重臟器疾病；③認知功能障礙或精神類疾病；④嚴重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。1.2方法。對照組采取常規護理，不對護理資源進行分級，護理資源的分配采取隨機模式，在護長領導下，予以肝膽外科手術患者健康宣教、用藥指導、康復護理等護理支持。實驗組采取分級護理，①護理分級：在護長領導下，基于科內護理人員的學歷、業務能力表現、年資、理論與實踐考核結果、自評與他評結果等內容，對護理人員的業務水平進行分級，共分1～3級，其中1級護理強度最高。②患者分級：基于患方的年齡、病種、手術執行情況、術后恢復情況、情緒狀態等指標考慮，將患者分為1～3級，對應病情危重需要絕對臥床靜養者、病情較重生活無法完全自理者、病情較輕生活能夠自理者。③分配資源：患者分級與護理人員分級配套、對應，如1級患者安排1級護理人員組成的小組，提供系統的護理服務。④方案檢查：1級護理方案由護長與患者責任醫師共同審核，批準后規范執行；2～3級護理方案由護長、責任醫師、護理主任共同審核，批準后規范執行。⑤業務培訓：科室內部業務培訓根據護理人員分級，制定具體內容與強度，1級護理人員培訓以基礎護理知識為主，高階護理知識為輔；2級護理人員培訓以高階護理知識為主；3級護理人員可作為帶教，在教學中回顧知識內容，院方定期組織高級護理人員的院際間業務交流與學習。⑥質量提升：每支護理小組在工作中，就所遇問題進行記錄，隨后由組長上報護長，尋求護理問題的解決途經，典型問題納入培訓教案，在后續予以系統性的推廣教學，在不斷的工作中尋求護理水平突破。⑦等級變化：患者在護理過程中，出現護理等級變化的情況，需要及時與上級或下級護理團隊做好護理交接，確保分級護理的連貫性，不同級別的護理資源始終物盡其用。1.3觀察指標。護理質量評分：護方指導患方就本次手術治療期間，所感知的護理服務質量進行評價，采用李克特5級評分，由高至低分別代表“非常差”至“非常好”五種主觀態度，涉及維度有病區護理、健康宣教、護理查房、護理記錄、心理護理。術后恢復指標：住院用時、排氣用時、下床行走用時。并發癥：肺部感染、切口感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓。紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)：滿分95分，用于評估患者的護理滿意度，內含19小項，各項1～5分，代表著“非常不滿意”至“非常滿意”五種主觀態度，分值與滿意度成正比；基于分值定義，細化滿意度分級；0～38分為差，39～76分為良，77～95為優，滿意度=(優+良)例數/總例數×100%[5]。1.4統計學處理。經SPSS21.0統計軟件處理所得數據，計數資料用n(%)表示，χ2檢驗；計量資料用sx±表示，t檢驗，P＜0.05為差異顯著有統計學意義。

2結果

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年8月本院肝膽胰外科住院治療的肝膽胰外科患者100例作為研究對象，根據患者入院時間順序進行編號，根據數字表法隨機分為兩組，各50例，對照組男30例，女20例，平均年齡（51.2±9.5）歲，受教育年限（10.7±3.2）年；觀察組男32例，女18例，平均年齡（53.1±9.7）歲，受教育年限（11.5±3.5）年。所有患者及其家屬均知情本項研究并簽署同意書，本方案已通過院倫理委員會批準。

1.2護理方法

對照組：患者入院后均采取常規護理措施，主要內容為：PICC維護方法，PICC相關并發癥的預防及處理，如何正確攜帶導管淋浴，PICC出現異常情況應如何及時匯報等；觀察組：在對照組護理基礎上采取自我管理模式，主要實施措施為：（1）建立PICC自我管理小組：由本科室責任護士、主治醫生和具有一定治療經驗的肝膽胰外科患者共同組成PICC自我管理小組；（2）制訂具體計劃及實施方式：由責任護士負責制訂相關計劃及實施方式，組員充分理解和掌握自我管理模式的內涵；（3）定期授課，每周定期授課1次；（4）定期隨訪：指定一名本科室護士對自我管理小組進行相關指導，每周通過電話形式定期隨訪1次。（5）患者互助及交流：每兩周開展1次患者互助及交流活動，以自我發言的方式介紹各自導管維護的經驗。

1.3觀察指標

摘要：目的對肝膽外科護理應用風險管理的價值進行分析探討。方法本院在肝膽外科應用護理風險管理，對容易出現的安全隱患的一些環節進行有效的控制，提升防范意識，并對其的效果進行分析探討。結果護士的防范意識顯著的升高了，依法實施護理自律行為明顯的提高了，臨床護理風險事件的發生率有了顯著的下降，患者對護士的護理滿意度不斷的升高。在臨床護理中沒有發生嚴重的糾紛與護理差錯事故。臨床護理質量的各個指標都已達到了標準，收到了很好的護理效果。結論在肝膽外科中實施臨床護理風險管理，能夠對存在的問題進行及時的發現，并采取有效的措施來應對，以提高護理質量。

關鍵詞：風險管理；肝膽外科；護理

當前，肝膽外科的臨床手術是比較復雜的，此科的高齡患者數量是比較多的，所以臨床醫療護理存在著諸多的風險，因此，我們要求臨床的護士要具備高超的護理技術，使得護理的風險降到最低限度，確保患者的就醫安全[1]。我們在肝膽外科應用風險管理，對那些存在安全隱患的環節制定有效的應對措施，增強護士的防范意識，對取得的效果進行分析探討，現將有關的情況匯報如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院肝膽外科的患者的相關情況作為臨床研究資料，收治的患者主要是外傷或者是癌癥患者。患者的年齡為12-80歲，哪個年齡段的患者都有，患者的情況一般是比較嚴重的，這就使護理存在著很大的風險隱患。

近年來,社會經濟的飛速發展帶動了醫療科技的進步,作為現代外科一項成熟技術,腔鏡技術因具有微創、大幅度降低手術創傷的特點,已在外科領域普遍開展應用[1]。肝膽外科發病人數在近年來有逐漸上升的趨勢,并發癥發生率較高,對患者的生命健康造成嚴重威脅[2]。手術是治療中的首選方法,但因患病器官存在一定的復雜性,傳統手術操作存在創傷大、術后痛苦大恢復慢,病人難以接受的弊端,腹腔鏡參與肝膽外科的診療工作,具有十分重要的臨床意義。本次研究選擇我院2010年1月至2011年1月收治的肝膽外科患者80例,隨機分為2組各40例,對照組采用常規手術治療,觀察組采用腹腔鏡手術治療,對2組臨床結果進行回顧性比較分析,現總結報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者80例,男46例,女34例,年齡34～79歲,平均(54.3±10.1)歲。均依據臨床體征、癥狀、核磁共振、CT、B超及相關影像學檢查及血、尿膽紅素等化驗檢查確診。其中肝癌12例,為2.5～4.3cm病灶直徑,肝囊腫23例,為直徑＞5cm病灶、肝內外膽管結石34例,門脈高壓、肝硬化11例。隨機分為觀察組和對照組各40例,2組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。

1．2方法

對照組40例依據病情不同采取常規開腹手術治療。觀察組40例依據病情分別行腹腔鏡膽總管切開取石和膽囊切除術,術中應用纖維膽道鏡(或輸尿管鏡)配合取石和檢查,大部分病例行T管放置,對少數病例取石后膽總管行一期縫合。肝切除患者中,局部切除位于Ⅱ～Ⅳ肝段和Ⅶ肝段的病灶,有患者病灶位于Ⅱ、Ⅲ肝段行肝左外葉切除。肝囊腫患者行腹腔鏡下囊腫開窗引流或切除術。

關鍵詞肝膽管結石診斷治療

摘要肝膽管結石在我國是常見病,也是膽道外科領域的治療難題，發病控制率約為95.3%，傳統的手術治療由于對于肝膽特殊生理特點，給手術治療帶來一定的限制性和盲目性，術后殘石率為30%左右，從而導致手術治療后復發，進行再手術發生率增加，給患者帶來較大的精神和經濟負擔[1]；隨著對該病認識的深入、影像學診斷技術的發展、手術技術的進步，以及設備條件的改善，新手段、新技術的應用，治療效果有了顯著提高，結石殘留率、復發率及再手術率均有下降。本文就肝內膽管結石的診斷及治療進展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現

肝內膽管結石病根據病程及病理的不同，其臨床表現可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內膽管某段肝管內的結石，至后期遍及肝內外膽管系統甚至并發膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現十分復雜。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。其臨床表現主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯癥：疼痛、寒戰發熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯癥。在無合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。肝內膽管結石的臨床表現以間斷右上腹痛伴發熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統梗阻時會出現黃疸表現。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結石遍及肝內外膽道系統時可出現膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴重并發癥。

1.2影像學診斷方法

隨著現代外科手術設備的改進和手術技術的進步，解剖性肝切除已在治療肝膽管結石、肝細胞癌手術中廣泛應用［1-2］。目前臨床上對解剖性肝段的劃分主要按照Couinaud肝段劃分法，依據Glisson系統內管道的走行劃分。但Glisson系統內肝動脈、肝門靜脈及肝膽管走行復雜，分支、變異較多，給手術帶來了較多的困難，處理不當易造成肝缺血、出血、膽汁漏、感染等嚴重并發癥。目前對肝內管道的研究多把Glisson系統看做整體或只對其內的部分管道進行研究［3-4］。而肝門區Glisson鞘內各管道的變異、相互位置關系及詳細解剖數據對臨床手術更有指導意義。肝內管道鑄型標本可較好地顯示各結構間三維立體位置關系，并能測量相關解剖數據。因此，本研究擬選用成人新鮮尸體肝臟標本，制作鑄型標本分色顯示肝門區及肝內管道，探討肝臟鑄型標本對臨床肝臟手術的參考價值。

1材料和方法

1.1標本選擇。選擇新鮮成人肝臟標本，生前無肝臟疾病;取出肝臟時注意保持表面包膜的完整，以防注入鑄型材料時滲出。在肝門處分離肝固有動脈、肝門靜脈及膽總管并分別插入導管備用。為了更好地顯示肝內管道結構，避免產生與膽囊重疊的影響，將膽囊管在注入膽總管處結扎。1.2灌注鑄型。分別在肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管內插管，用肝素進行管道沖洗，排出管內淤積物后結扎備用。選用自凝牙托粉15g，自凝牙托水20ml，乙酸乙酯1ml，鄰苯二甲酸二辛酯8ml，按此比例配制三份灌注液，分別加入紅、綠、藍三色染料于混合液中，待混合液略顯粘稠時，分別經插管灌注于肝固有動脈10ml、肝總管15ml及肝門靜脈80ml，將灌注好的標本置于水和100%鹽酸按1∶1比例配制的溶液中浸泡，14天后取出，沖洗殘留肝組織。1.3觀察與數據測量觀察。Glisson鞘內各管道的走行、分支、變異及相互空間位置關系。采用游標卡尺(精確度0.1mm)、圓規、量角器等以肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管分叉處的上緣形成的角度為測量角度，測量肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管分支的長度及管徑。1.4統計學分析。肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管分叉角度和分支的測量數據均采用SPSS17.0軟件處理。

2結果

2.1鑄型標本對Glisson鞘內三套管道能清晰顯示，在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝固有動脈位于兩者之間并偏左側。三套管道的一、二級分支的排列關系由前內上向后外下依次為肝膽管、肝動脈和肝門靜脈(見圖1～2)。從三級分支開始三者關系變化復雜，無明顯規律性，分支變異多現，尤其是膽管的變異率最高。10例標本中有2例從肝右動脈發出肝中動脈分布于左內葉肝段。2.2肝門靜脈、肝動脈、肝膽管的數據測量肝門靜脈、肝固有動脈及肝總管入肝門后分支進入肝左葉和右葉，分叉角度測量結果顯示肝門靜脈分叉角度為(107.3±6.8)°;肝固有動脈分叉角度為(81.2±7.1)°;肝總管分叉角度為(88.4±6.2)°。分別對肝門靜脈、肝固有動脈、肝總管的分支長度及管徑進行測量，測量結果見表1。肝門靜脈左支長度、管徑與右支相比，P＜0.05，說明肝門靜脈右支較左支粗短;肝左動脈長度、管徑與肝右動脈相比，P＞0.05，說明肝左動脈與肝右動脈長度和管徑均無明顯差異;肝左管長度與肝右管相比，P＜0.05，管徑與肝右管相比，P＞0.05，說明肝左管較肝右管長而管徑無明顯差異。3討論近年來，精準肝蒂解剖法肝段切除術在肝臟手術治療中應用日益廣泛，實踐表明臨床療效顯著，并發癥發生率低，不易復發，預后較好［5-6］。Ueno等［7］認為解剖性肝段切除術可作為局限性肝臟病變外科治療的首選術式。而解剖性肝段切除術的順利實施離不開外科醫生對第一肝門區解剖的詳細掌握。肝臟內具有4套管道系統，其中3套管道位于第一肝門區的Glisson鞘內，解剖結構十分復雜、其分支之間相互交錯而又聯系緊密，給經肝門入路的肝臟外科手術帶來很大困難。肝內管道解剖學研究已有報道［8，9］，多采用防腐固定后的尸體標本通過人工雕琢的方法及活體造影影像掃描后三維重建的方法。因防腐固定標本肝內管道管壁塌陷，Glisson鞘粘連緊密而導致剝離困難且易損傷結構，研究結果誤差較大。而用活體造影后影像掃描進行研究，能夠較好的反映出活體狀態下肝內管道的空間構象，但活體掃描易受造影劑選擇的限制及肝組織對造影劑的吸收而影響重建結果。陳衛民等［10］研究認為新鮮肝臟標本鑄型法以顯示肝內管道為主，有著其他方法所不能取代的獨到之處。既可以做單一管道鑄型，又能設計多管道復合式鑄型，而且觀測方便。張健飛等［11］將新鮮肝臟分段分色血管鑄型制作透明標本，能清晰觀察肝段的分界。王岐本等［12］通過肝臟鑄型標本研究肝靜脈吻合類型。但這些鑄型標本主要是按肝段制作或只能顯示管徑較大的肝門靜脈和肝靜脈，對肝內膽管、尤其是肝動脈顯示欠佳，也未作詳細的測量和統計分析。肝動脈在肝移植、肝癌化療栓塞治療手術中具有重要作用，國外研究發現肝動脈變異復雜而多樣，變異率達25%～75%［13］。國內學者報道肝動脈可分為6型，變異率為26.0%［14］。以上對肝動脈的研究均從肝總動脈、肝左動脈、肝右動脈的發出部位不同進行統計分析，對肝動脈在肝內的分支、走行情況未作詳細報道。肝切除術中膽管的處理至關重要，Song等［15］認為對膽管解剖及其變異的精確掌握是活體肝移植術、肝門部膽管癌根治術取得成功的關鍵。近年來對肝門部膽管尤其是肝內二級膽管分支的解剖正受到臨床醫生的關注。隨著腹腔鏡外科技術的進步和器械的不斷改進創新，腹腔鏡手術已應用到腹部外科的各個領域。陳永軍等［16］認為腹腔鏡精準肝蒂解剖下選擇性阻斷入肝血流后行肝切除術是安全可行的，對Glisson鞘內各管道解剖的精確掌握是手術成功的關鍵。

本研究以Glisson鞘內三套管道為研究對象制作鑄型標本，能充分顯示肝門靜脈、肝動脈、肝膽管在肝內的分支和走行規律，并做了測量和統計學分析。研究結果顯示在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝動脈位于兩者之間并偏左側。三者發出的二級分支的排列關系由前內上向后外下依次為肝膽管、肝動脈和肝門靜脈，表明三套管道的一、二級分支相互位置比較恒定。而從三級分支開始管腔變細，三者位置關系變化復雜，無明顯規律性，分支變異多現，因此肝臟手術時三級分支以下可以不詳細分離Glisson鞘而做整體處理。從數據統計結果來看肝門靜脈分叉角度最大，分支管徑最粗，走行較為恒定，在手術中易辨認和分離，可依據其與肝膽管、肝動脈的關系，一、二級分支范圍內在其內前方尋找肝膽管，在其與肝膽管之間尋找肝動脈。在從肝門入路分離肝門靜脈時應注意入路角度及兩側的差異，避免管腔及分支的損傷。由于肝動脈本身管腔較細，肝切除手術時易受刺激而難以尋找。除依據與肝門靜脈的關系進行定位外，在尋找和處理肝動脈時也要注意肝固有動脈的分叉角度和肝左、肝右動脈的長度和管徑的大小。觀察是否有肝中動脈的存在，本研究發現的肝中動脈有2例(20%)，均發至肝右動脈且均分布于左內葉肝段，在左內葉肝段切除時應注意肝中動脈的處理。本研究采用新鮮肝臟標本鑄型來研究肝內管道，各管道顯示級數多，位置關系清晰，能清晰觀察到各管道的分支及變異情況，并測量了肝門靜脈、肝動脈、肝膽管進入肝左右葉的分叉角度和左右分支的長度和管徑并做了統計學分析，可為肝臟手術時入路角度的選擇及術中準確處理肝門靜脈、肝動脈及肝膽管提供形態學基礎。但由于本研究的樣本數量較少，未能對各管道的變異情況做詳細統計分析。

近年來，隨著生物醫學的不斷發展、對人體生理功能和疾病病理特性的深刻認知以及現代醫學影像技術的進步和計算機輔助外科技術的臨床應用，傳統粗放外科模式正在向現代精準外科模式轉變。在肝臟外科領域，精準外科理念已經引發了以現代科技與傳統外科整合應用和集成創新為特征的技術革命‘1—3|。

1精準外科理念與精準肝臟外科的內涵

精準外科是在信息技術支持下，現代科技與傳統外科融合及集成以及優化形成的低耗、高效、優質的新型外科模式和技術體系。精準外科以對病情的精確定性、定量分析和預后的準確判斷為基礎，兼顧病家心理、精神及社會狀況的綜合考量對治療方案做出個體化循證決策；繼而高精度和高效率地規劃與實施以定量化、微創化、可視化、可控化、標準化為特征的手術及圍手術期處理；旨在實現以最小創傷侵襲、最大臟器保護、最低醫療耗費、獲得最佳治療效果的理想目標(簡稱4M目標)。這一全新的外科理念涵蓋以手術為核心內容的外科治療全過程。與傳統外科模式比較，精準外科一系列特征包括遵從以恢復人體結構功能完整性為核心的全維健康理念，強化循證外科決策與基于循證評價的外科技法優化、實施精確量化的標準診斷和治療流程、重視手術損傷控制和微創化外科處理、推行針對患者量身定制治療方案的個體化醫療實踐、倡導現代科技與傳統外科經驗的融合并追求效益／耗費比最大化等MJ。精準外科理念在肝臟外科的演繹即精準肝臟外科。精準肝臟外科旨在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩余肝臟解剖結構完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復效果。精準肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術體系，是21世紀進一步提高肝膽外科疾病手術治療效果的必由之路。

2精準肝臟外科理念的技術支撐

精準肝臟外科模式是科技進步的產物和歷史發展的必然。精準肝臟外科理念必須依托現代科學技術的平臺才能轉化為具有實用價值的技術體系。隨著解剖影像技術、功能影像技術、計算機輔助外科技術、高效能外科手術器械以及微創外科技術的發展，現代外科技術呈現出定量化、微創化、可視化、可控化、個體化和標準化的發展特征。在肝膽外科相關技術領域，解剖影像和功能影像技術的發展使得外科醫生能夠在術前精確評估肝臟病變范圍、預測剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍。現代影像技術和信息技術的結合催生了基于肝臟影像學檢查的集三維重建、幾何測量以及虛擬手術為一體的數字外科平臺，藉此可以準確分析肝內復雜管道系統的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關系，為制訂精準的肝臟手術規劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|。控制出血、肝實質離斷和術中信息導航等外科技術的成熟、精密手術器械的發明和專科麻醉技術的進步，為實施精準肝臟手術創造了良好的技術條件。

3精準肝臟外科理念的臨床應用

【論文關鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥

【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）并發癥發生的原因、處理及預防方法。方法對12例LC并發癥的臨床資料回顧性分析。結果膽管損傷2例，術中出血4例，術后膽漏5例，術后出血1例。結論嚴格掌握手術指征，合理的手術技巧，規范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時果斷的中轉開腹等，可以有效的減少LC并發癥的發生。

【Abstract】ObjectiveTostudythecauses，thetreatmentandthepreventionmethodsofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomy(LC)．MethodsTheclinicaldataofcomplicationsof12caseslaparoscopiccholecystectomywereanalyzed．ResultsIn12cases,bileductinjuringis2cases,bileleakis5casesafteroperation．Bleedingduringoperationis4casesandpostoperationis1case．ConclusionItmustbeperformthesurgeryindicationsstrictly,reasonableoperationskill,standardmanipulation,familiarwiththeanatomicvariationofcholecysticvesselsandbiliaryductsandabdominaloperation．intimeAllmethodscaneffectivelydecreasethecomplicationofLC．

【Keywords】Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications

總結大慶油田總醫院2003年1月至2005年12月間共施行LC900余例臨床資料，發生并發癥12例，現報告如下。

1臨床資料

膽漏是肝膽外科手術發生率相對較高的一種并發癥［1］，嚴重影響患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引發醫療糾紛的發生，為減少膽漏的發生，2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術后發生膽漏患者21例，對其原因進行分析，并總結其治療對策，現報告如下。

一、資料與方法

2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術后發生膽漏患者21例，男13例，女8例，年齡20～71歲，平均56.6歲。所有患者均經B超、CT檢查確診，確診時間在術后3～6天，平均4.9天。膽漏的原因:膽囊切除術后發生膽漏5例，膽總管探查T管引流后發生膽漏9例，肝癌患者進行肝葉切除術后發生膽漏5例，肝外傷手術后發生膽漏2例。

二、治療方法

21例患者先予以非手術治療，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時給予營養支持、抗炎治療、預防感染;3例已經拔除引流管的患者在B超引導下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過程中密切觀察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中1例拔除“T”管后發生膽漏［2］，B超引導下重新穿刺并置管引流膽汁過程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現黃疸，則進行手術治療。結果21例患者經過非手術或手術治療后，全部治愈，治愈率100%。討論膽漏多在起病后短期內出現，常急驟發生，不具備瘺管，只有膽汁漏出，常見于創傷性或手術后數日之內。膽管或膽囊因急性炎癥或其他病變所致穿孔或破裂發生膽汁漏出，初期亦屬膽漏。膽外漏持續日久即稱之為膽外瘺，但膽內漏卻很少演變成膽內瘺。形成膽漏的常見原因:①副肝管的損傷及遺漏:膽管副肝管存在解剖變異、局部粘連致解剖不清、在處理膽囊管時誤將開口較低的右側肝管切斷，而術中未及時發現;②T管放置的技巧，不同情況下置放T管時注意事項，T管材質、T管的修剪、粗細合適，掌握最直、最短原則，縫合時技巧以及拔T管時觀察與造影等;③患者體質及疾病因素。因外傷患者情況復雜，肝臟外傷時有膽道損傷術中未能發現，未作相應處理所致。國外報道最多的是腹腔鏡(LC)術后，其發生率為0～2.7%，較開腹膽囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次為肝癌切除術后(3.1%～15.6%)，肝外傷術后(10%～25%)，膽腸吻合術后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、針對上述膽漏形成的原因采取相應的預防措施