肝膽科術后膽漏成因及措施

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膽漏是肝膽外科手術發生率相對較高的一種并發癥［1］，嚴重影響患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引發醫療糾紛的發生，為減少膽漏的發生，2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術后發生膽漏患者21例，對其原因進行分析，并總結其治療對策，現報告如下。

一、資料與方法

2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術后發生膽漏患者21例，男13例，女8例，年齡20～71歲，平均56.6歲。所有患者均經B超、CT檢查確診，確診時間在術后3～6天，平均4.9天。膽漏的原因:膽囊切除術后發生膽漏5例，膽總管探查T管引流后發生膽漏9例，肝癌患者進行肝葉切除術后發生膽漏5例，肝外傷手術后發生膽漏2例。

二、治療方法

21例患者先予以非手術治療，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時給予營養支持、抗炎治療、預防感染;3例已經拔除引流管的患者在B超引導下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過程中密切觀察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中1例拔除“T”管后發生膽漏［2］，B超引導下重新穿刺并置管引流膽汁過程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現黃疸，則進行手術治療。結果21例患者經過非手術或手術治療后，全部治愈，治愈率100%。討論膽漏多在起病后短期內出現，常急驟發生，不具備瘺管，只有膽汁漏出，常見于創傷性或手術后數日之內。膽管或膽囊因急性炎癥或其他病變所致穿孔或破裂發生膽汁漏出，初期亦屬膽漏。膽外漏持續日久即稱之為膽外瘺，但膽內漏卻很少演變成膽內瘺。形成膽漏的常見原因:①副肝管的損傷及遺漏:膽管副肝管存在解剖變異、局部粘連致解剖不清、在處理膽囊管時誤將開口較低的右側肝管切斷，而術中未及時發現;②T管放置的技巧，不同情況下置放T管時注意事項，T管材質、T管的修剪、粗細合適，掌握最直、最短原則，縫合時技巧以及拔T管時觀察與造影等;③患者體質及疾病因素。因外傷患者情況復雜，肝臟外傷時有膽道損傷術中未能發現，未作相應處理所致。國外報道最多的是腹腔鏡(LC)術后，其發生率為0～2.7%，較開腹膽囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次為肝癌切除術后(3.1%～15.6%)，肝外傷術后(10%～25%)，膽腸吻合術后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、針對上述膽漏形成的原因采取相應的預防措施

①熟悉局部解剖，手術野清晰，動作輕柔仔細。對于可疑組織或疑似副肝管應仔細解剖結扎，以免遺漏。在碰到棘手的膽道手術時，應請教上級醫師指導。一種非常簡單實用的術中判斷是否為膽漏的方法，就是在手術關腹前置一潔凈白紗墊于手術創面5～10分鐘后取出，觀察敷料是否黃染。②膽腸吻合時，吻合組織對合良好，縫合規范，吻合口大小合適，不留張力，充分保證膽管血運良好。③妥當固定T管，以免誤拔和滑脫。

治療方面以非手術治療為主，且非手術治療中關鍵是充分引流。原腹腔引流管繼續引流或換成雙套管引流;已拔T管者，置帶側孔導尿管于原竇道處引流［3，4］，直接或超聲波引導下穿刺置管肝下膽汁瘀積處引流。對于膽漏較少，經上述處理均治愈。非手術治療費用省、恢復快，醫患糾紛相對少，已作為治療術后膽漏的首選方法。

總之，術前充分準備、術中仔細操作、術后完善處理以及可能引起膽漏各種因素有深刻的理解，提高警惕，強化責任心，才能從根本上預防膽漏的發生。