肝膽術后引流管監護思索

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在肝膽外科手術中，引流管的放置具有至關重要的意義，它對于保證手術效果，防止膽管狹窄、梗阻等并發癥的發生尤為重要.選用合適的引流管可提高療效，減少并發癥甚至避免再次手術，術后各種引流管的護理是肝膽外科病人能否順利康復出院的重要因素[1]。我科2011年1月-2011年12月共護理肝膽手術后病人80例，現將護理體會總結如下:

1臨床資料

2011年1月-2011年12月共護理肝膽手術帶管病人50例。年齡25-68歲，其中男39例，女11例。其中單純放置腹腔管者18例，同時放置腹腔管和T管者32例。

2引流管的護理

2.1腹腔引流管

①嚴格執行無菌技術操作，引流管應低于出口平面，防止逆行回流造成感染。觀察引流口周圍有無引流液外漏,皮膚有無紅腫，破損。②觀察記錄引流液的量、色、質、氣味，手術前期正常色澤為淡紅色，后期為黃色，清亮液，每日0-100ml，若每小時大于50ml，持續3小時且呈紅色則為異常，或顏色混濁均為異常，應立即告訴醫生[2]。如引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發熱，應及時檢查引流管有無堵塞或脫落。③要妥善固定，防止扭曲，受壓，折疊。在病人身體狀況允許的情況下可將床頭抬高，使其體位高于引流管，以利于引流。④注意傾聽病人的主訴，評估疼痛原因和性質，引流口疼痛是引流管過緊壓迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能繼發感染或遷移膿腫所致。劇烈腹痛突然減輕，應懷疑膿腔或臟器破裂，即使報告醫生。⑤一般情況下,引流管在引流停止后24小時拔除,通常是在術后2-3天可拔除腹腔引流管。

2.2T管

①T管一般置于膽總管下段，由戳口穿出后縫于腹壁。妥善固定引流管，保持通暢，防止扭曲，受壓，折疊。引流袋的位置在活動時應低于腹部切口的高度，平臥時不能高于腋中線,防止膽汁反流引起逆行感染，但也不能過低以免膽汁流失過度。如T管堵塞，術后5-7天內禁止加壓沖洗引流管。②注意無菌技術操作，每日更換引流袋，更換時，接頭處以0.5%碘伏擦拭。③觀察記錄膽汁的量、色、質及有無沉淀物。膽汁正常為金黃色或墨綠色，清亮而無雜質，術后初期,由于膽道炎癥、水腫、膽汁分泌功能低下,每天引流量維持在150-200ml左右,隨著炎癥的消退,膽汁分泌功能逐漸恢復,引流量也隨之增加,可達300-600ml,至膽道下端梗阻消失時,膽汁流入腸道部分增多,而排出體外部分減少[3]。若引流量仍然較多,說明膽道遠端仍有梗阻,長時間大量喪失膽汁,特別是老年、健康狀態較差的病員,可致食欲不振,全身無力或出現低血糖,及其它酸堿平衡失調、電解質紊亂。若膽汁突然減少或無膽汁引出時,應疑視“T”型管脫位、阻塞。也可用鹽水500ml加慶大霉毒16單位,經“T”管逆行沖洗,沖洗時避免暴力抽吸及立即行“T”造影。“T”型引流管引流膽汁的顏色根據膽道炎癥和消退由棕黃色轉為金黃色,隨著炎癥的消退,膽汁變為澄清,沉渣減少。有時膽汁引流量很大,甚至超過1200ml,往往因為oddi括約肌松弛,十二指腸液或食物逆流所致,可適當抬高“T”型管末端。如果由“T”型管引出新鮮血液較多,大多數是由于“T”型管壓迫膽總管壁,使血管破裂所致,可按醫囑給予止血藥,用加有腎上腺素的冰生理鹽水沖洗膽道。并嚴密觀察,注意血壓、脈搏等變化。術后1～2天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。若呈褐色，混濁，則可能有出血，感染，應報告醫生。術后10-14天，患者無腹痛，黃疸等，可先夾管，行膽道造影了解膽道下段是否通暢，若通暢考慮拔管，拔管前在餐前飯后各夾管1小時，觀察有無飽脹，腹痛，發熱，黃疸等出現，1-2日后拔管，T管拔除后，局部傷口以凡士林紗布堵塞，24-48小時會自行封閉，觀察傷口滲出情況，體溫變化，皮膚鞏膜黃染，嘔吐，腹痛等情況。如造影發現結石殘留，則需要保留T管6周以上，患者需要帶管出院，應向患者及家屬解釋和示范T管的護理，并讓患者及家屬操作，直到掌握為止，并強調帶管者要避免提舉重物或過度活動，防止T管脫出，拉扯傷口。/拔管后定時復查，不適隨診。

3并發癥護理

3.1引流管脫出

為防止引流管脫落,T管接無菌引流袋后,即檢查引流管在體外固定情況,一般引流管上有縫皮縫線結扎固定,另在皮膚上加用膠布固定,將引流袋掛于易看見,不影響翻身的位置,一般掛在床旁中央床欄處。交代患者陪護,當患者翻身或活動時一定要先拎引流袋再行活動,并且引流袋應低于引流管口處。對肥胖患者,因術后腹壁脂肪迅速消耗,使腹壁皮膚松弛,取坐位或站立時皮膚呈布袋狀懸垂,引流管處的皮膚隨之明顯下降抽動,易發生引流管脫出。這類患者要充分利用膠帶的作用,隨時調整膠帶松緊度,避免引流管脫落。全麻術后未清醒患者應適當加以約束,以防自行拔管。

3.2引流管阻塞

引流管在術后可能被膽液，血凝塊和壞死的組織堵塞，應經常擠壓引流管或用稀釋的抗生素溶液沖洗疏通。操作時，動作要輕柔，避免用力抽吸，并應嚴格無菌操作，膽管有出血者，可用1：1000去甲腎上腺素冰鹽水沖洗膽管壁，切忌用凝血酶等促進凝血塊形成的藥物，確定凝血塊堵塞，沖洗后引流不佳者，可觀察一段時間，有些血凝塊可自行脫落。長時間置管者應注意檢查和定期沖洗，沖洗液和壓力不宜過大。

4討論

術后放置引流管是保證患者順利康復的重要手段，引流管的作用是引流和支撐，避免術后并發癥的發生。護士在臨床護理工作中應做到:①做好手術前后病人的心理護理,給患者做好必要的解釋工作,鼓勵、安慰病人以便病人更好的配合治療。②加強基礎護理工作,密切觀察病情變化,生命體征,情緒變化,認真聽取病人的不適主訴,觀察引流液的性狀,引流管周圍皮膚變化,并妥善固定引流管,保持引流管通暢。③做好對病人相關知識的宣教工作,防止各種可能發生的并發癥,密切觀察病情變化,細心的護理,及保持引流管通暢,是消除膽梗阻及感染隱患的重要因素,是患者康復的根本保證。