抗腫瘤藥物范文
時間：2023-03-18 01:37:49
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篇1
通訊作者：尹華偉
隨著人類生活環境、生活水平和生活方式的變化以及醫學的進步，疾病譜發生了顯著的變化，一般性傳染病逐漸被控制，而惡性腫瘤則成為日益常見且嚴重威脅人類生命和生活質量的主要疾病之一。目前在中國乃至全世界，癌癥已成了導致人類死亡的第二大原因。
近幾年來，腫瘤化療取得了相當大的進步，腫瘤患者生存時間明顯延長，特別是對白血病、惡性淋巴瘤的治療有了明顯的突破，但對危害人類生命健康最嚴重的、占惡性腫瘤90%以上的實體瘤的治療未能達到一定的效果。藥學家和腫瘤學家越來越深刻地意識到要提高腫瘤的治療效果，必須從腫瘤發生發展的機制入手，這樣才能取得突破性進展。隨著對腫瘤特性和本質的研究，抗腫瘤藥物正從傳統的細胞毒藥物向針對機制的多環節作用的新型抗腫瘤藥物發展。目前抗腫瘤藥物的發展已進入了一個新的時代，從天然植物藥物的開發（如紫杉醇），已發展到基因治療、免疫治療以及新的靶點藥物，如以腫瘤細胞膜為靶點和以腫瘤血管生成為靶點的多項研究［1］。因此，在腫瘤的綜合治療中，各種藥物的治療手段已日益受到重視。
近年來，分子腫瘤學和分子藥理學的發展不斷地闡明腫瘤的本質，而且大規模快速篩選、組合化學、基因工程等先進技術的發明和應用更是加速了抗腫瘤藥物的研究與開發進程。目前國內外關注的抗腫瘤作用的新靶點和相應的新型抗腫瘤劑型或手段有多種，本文僅就其中部分熱點簡述如下。
1 新生血管生成抑制劑
新生血管生成抑制劑是當今新型抗腫瘤藥物研究最活躍的領域之一。1971年，Folkman最早提出腫瘤生長是血管依賴性的，并指出控制腫瘤生長的新途徑-抗血管生成（angiogenesis）。已有研究表明，幾乎所有實體腫瘤的生長和轉移均依賴于腫瘤的血管生成。原發腫瘤的生長和轉移是以新生血管的不斷生成為前提的，腫瘤不但通過血管從宿主獲取營養和氧氣，而且通過腫瘤血管不斷地向新的組織和器官輸送癌細胞。實體瘤的生長通常分為無血管期和血管期，腫瘤直徑達到1～2 mm時，腫瘤分泌若干因子刺激血管形成，獲得血供的腫瘤繼續增大乃至轉移［2］。
體內腫瘤血管的生長是涉及多種激素和酶的多步驟過程，可分為“血管前期”和“血管期”兩個階段，兩階段的轉化稱為血管生成開關 （angiogenicswitch）［3］。血管前期是指在腫瘤發生早期，局部幾乎無新生血管的階段，此時腫瘤半徑＜2 mm，主要依靠彌散在細胞周圍的氧和營養物質生存；血管期的特點是局部有大量新血管形成，腫瘤呈指數性生長并向周圍組織浸潤。血管形成的過程受開關控制，血管形成促進因子和抑制因子的平衡改變可以激活開關。當血管形成促進因子濃度下調或抑制因子濃度上調，開關處于關閉狀態；反之，開關處于開放狀態導致血管形成。在血管期新血管的形成還可分為兩個時相：活化相和決定相［4］。活化相包括基底膜的降解、內皮細胞遷徙和侵入鄰近細胞外基質、內皮細胞的增殖、毛細血管的形成；決定相包括新形成的微血管的成熟和穩定、內皮細胞增殖的抑制。值得注意的是腫瘤血管生成的一系列過程與正常生理過程的血管生成［5］極為相似，并沒有發現新的特異性物質，只是過程中缺乏嚴格的調控。在過去的20年里超過20種生長因子及促血管生成活性物質和數十種抗血管生成物質被發現［6］。
腫瘤血管形成受許多因素的調節，其中比較重要的調節因素是血管內皮細胞生長因子（VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）及它們的受體。VEGF能促進血管內皮細胞的增殖，促進血管形成，也能促進腫瘤細胞的轉移。因此，VEGF及其受體就成了腫瘤治療的理想靶點。bFGF由腫瘤細胞或腫瘤浸潤的炎癥細胞分泌，是一種作用廣泛的細胞因子，其最顯著的作用是促進細胞分裂，同時誘導血管的生成，因此，bFGF在腫瘤的發生發展、促進損傷組織修復等方面受到關注。
人們正致力于研究和開發能破壞或抑制血管生成，有效阻止生長和轉移的藥物，這類藥物成為TA抑制劑，是當今新型抗腫瘤藥物研究最活躍的領域之一。TA抑制劑治療具有許多優勢：（1）腫瘤發生時，血管形成已被啟動，故有良好的特異性；（2）血管內皮細胞暴露于血流中，藥物能直接發揮作用，故用藥劑量小、療效高、不良反應小；（3）內皮細胞基因表達相對穩定，不易產生耐藥性。目前已有20余種TA抑制劑分別進入Ⅰ至Ⅲ期臨床試驗。
張前等通過雞胚尿囊膜血管實驗及RT-PCR實驗，得出羥基紅花黃色素A能顯著抑制雞胚尿囊膜新生血管的生成（P
2 影響腫瘤細胞表面MHC表達的藥物
20世紀40年代，科學家們通過近交系小鼠之間皮膚移植物的排斥現象發現了組織相容性復合物（major histocompatibility complex,MHC），這種復合物是位于哺乳動物某一染色體上一組緊密連鎖的基因群，分為經典的Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類。其中，MHCⅠ類和MHCⅡ類基因表達的產物，稱為MHC分子或MHC抗原，具有參與抗原提呈的功能，與T細胞的激活與分化有關，并在調節特異性的免疫應答中起一定的作用。
MHC為一組編碼細胞表面蛋白分子或抗原的基因組，它們分別編碼和產生與免疫應答及免疫識別有關的蛋白分子。機體對外來的免疫應答中，T細胞只有在識別了抗原提呈細胞上的MHC基因編碼抗原后，才能識別外來抗原產生免疫應答。另一方面，在殺傷腫瘤細胞或病毒感染的細胞時，必須識別細胞表面的MHCⅠ類抗原分子后才能發揮殺傷作用，因此，MHC限制作用在腫瘤免疫中具有重要的地位。MHCⅠ類抗原存在于所有有核細胞表面，在介導MHC限制性的殺傷體內突變細胞、發揮免疫監督的功能中具有重要作用。由于腫瘤細胞MHCⅠ類抗原的表達很低，或其MHCⅠ類抗原的表達系統被關閉，腫瘤細胞可以借此來逃避機體免疫監督作用。
Hammeling做了一系列更加精細、更加嚴格的動物實驗，用接種腫瘤細胞和基因轉換的方法證實了小鼠MHCⅠ類抗原即H-2K特別是H-2KK抗原的表達減弱在腫瘤生長和轉移中所起的重要作用。研究還發現，許多人類或其他哺乳動物的腫瘤或腫瘤細胞株存在著MHCⅠ類抗原表達缺失或表達量降低的現象，MHCⅠ類分子的異常變化可能使T細胞不識別腫瘤細胞而對腫瘤細胞發起進攻，從而導致腫瘤細胞免疫逃逸。這已成為國內外腫瘤免疫方面研究的熱點之一。
因而重新使腫瘤細胞再表達內源性MHCⅠ類抗原，或將外源同種MHC基因轉移至腫瘤細胞中，使其高表達MHCⅠ類抗原的方法可激活機體的腫瘤排斥反應，促進機體免疫系統對腫瘤抗原的識別和應答，有效激活機體抗腫瘤免疫反應。大量研究表明，將同種MHCⅠ類基因導入腫瘤細胞后，腫瘤細胞表達較高的MHCⅠ類抗原，其體內的生物學特性均有很大改變。
3 抗癌中草藥
合成藥物在治療中易出現明顯的副作用，天然藥物越來越受到人們的重視和青睞。利用現代科學技術揭示中草藥的作用機制是中藥現代化、科學化、國際化的必然要求，也是抗腫瘤中草藥開發領域的重要研究熱點［7］。（1）實驗研究表明，許多中藥能減少染色體畸變、SCE（姊妹染色單體交換）和微核的發生率，有抗突變作用，可用于腫瘤的預防和治療。（2）還有一些中藥是通過細胞毒作用，即損傷腫瘤的DNA而發揮效力的。藥理實驗證實，莪術揮發油制劑對癌細胞有直接的破壞作用，冬凌草甲素、乙素以及大黃、人參、茯苓等均具有良好的損傷DNA而有抗白血病的作用。（3）另外有抑制腫瘤細胞增殖，誘導其分化的中藥，如：羊藿甙對HL60細胞有誘導分化作用，其機制可能與升高細胞內cAMP/cGMP比值有關；丹參酮對人宮頸癌細胞株ME180具有較好的誘導分化作用，與維甲酸作用相仿；大蒜素對兩類增殖周期相差較大的細胞株-人白血病細胞株K562和人大腸癌細胞株HR8348的增值均有抑制作用，使通過S期的細胞阻留于G2M期。其它如人參皂甙、苦參、熊膽、巴豆與葛根有效成分S86109等均有此作用。（4）此外，許多中藥有良好的免疫增強作用，如健脾益腎沖劑、茯苓多糖、丹參、莪術、白術等［8］。
在腫瘤治療中，常用的中醫治療法則有：活血化瘀法、清熱解毒法、扶正培本法、軟堅散結法、利濕逐水法等，尤其前三種療法最常用，而活血化瘀法可貫穿治療的始終。運用活血化瘀藥物治療各類腫瘤的研究已有多年，從微循環角度闡明其機理的報道也有很多。中醫理論認為“氣滯血瘀”是腫瘤形成的主要原因之一，“血瘀證”為腫瘤的基本類型，而“血瘀證”又與微循環的關系密切。長期的臨床實踐也證明，運用活血化瘀藥治療各種腫瘤效果顯著。現代研究也證明腫瘤患者的血液流變學表現為高凝、高粘狀態，并有外周微循環障礙。許多活血化瘀藥如紅花、川穹、益母草、赤芍、莪術、丹參、姜黃、蘇木、雞血藤等可使血液流變學參數趨向于正常，抑制血小板聚集，促進纖維蛋白溶解，改善微循環，進而有利于抑制腫瘤細胞的轉移。
4 分化誘導劑
1972年Kerr等首次提出了細胞凋亡的概念。細胞凋亡（apoptosis）或程序化細胞死亡（programmed cell death,PCD）是多細胞有機體為調控機體發育、維護內環境穩定由基因控制的細胞主動死亡過程［9］。近年的研究證實凋亡與腫瘤的發生、發展、消退等存在著密切的關系。部分學者認為腫瘤是由于細胞的增殖和凋亡失調所引起，誘導腫瘤細胞產生凋亡有可能成為治療腫瘤的一種手段。促進惡性細胞向成熟分化的抗癌藥物稱分化誘導劑［10］。腫瘤壞死因子（TNF）是主要藥物之一。目前越來越多的抗腫瘤藥物被證實具有誘導腫瘤細胞凋亡的作用，對于凋亡相關的基因的研究也成為抗腫瘤藥物研究領域的一個熱點，相應的基因治療也成為分化誘導的重要手段。
5 端粒酶抑制劑
端粒酶是一種RNA聚合酶，能以本身RNA為模板，在染色體末端合成六聚脫氧核苷酸TTAGGG的重復序列，以補償細胞分裂時的染色體末端縮短，解決“末端復制問題”。端粒酶存在于絕大部分正常人體細胞，但在腫瘤細胞中廣泛表達，提示它可能為惡性腫瘤細胞無限增殖所必需［11］。抑制端粒酶的活力將有可能阻止腫瘤細胞惡性增殖。因此，端粒酶抑制劑有望成為一種高效低毒的新型抗腫瘤藥。
6 以細胞信號轉導通路中受體為靶點的抗腫瘤藥物
細胞的活性受外部信號調控，外部細胞信號轉導到細胞內引起一系列反應，這一過程稱為信號轉導。腫瘤的發生、發展與細胞增殖、凋亡等信號轉導通路中某一個環節異常密切相關［12］，在腫瘤生長、轉移過程中起重要作用的一些生長因子及其受體都是通過MAPK信號轉導通路起作用的［13］。細胞信號轉導異常將導致惡性腫瘤快速增值，無限制生長。針對MAPK信號轉導通路的各個環節研究MAPK通路特異性抑制劑，從理論上講，可以從根本上防治惡性腫瘤，成為抗癌藥物的研究熱點之一［14］。這類藥物中最活躍、進展較快的藥物有蛋白酪氨酸激酶抑制、法尼基轉氨酶抑制劑等。目前蛋白酪氨酸激酶抑制主要有黃酮類、肉桂酰胺類、苯乙烯類、芪和苯胺類、二底物型抑制劑、吡哆嘧啶類、吡哆并喹唑啉和聯硒雙吲哚類等。
7 反義藥物
反義寡核苷酸（AS-ODN）具有特異性抑制基因表達的能力。隨著快速基因克隆、測序技術及快速自動DNA化學合成技術的出現，AS-ODN的研究已進入蓬勃發展時期。針對腫瘤的反義藥物研究較早，迄今為止已有十幾種AS-ODN試用于臨床。選擇的反義靶點主要包括：（1）癌基因類：c-myc，c-myb，bcl-2，N-Ras，K-Ras，H-Ras，c-jun，c-fos，cdc-2和c-mos等［15］；（2）宿主基因類：多藥耐藥基因、cyclin、前胸腺素、T細胞受體、表皮生長因子受體、蛋白激酶C等；（3）細胞因子類：IL-2、IL-1α、IL-1β等；（4）病毒類：人T淋巴細胞病毒、Rous肉瘤病毒等；（5）抑癌基因類：p53等。AS-ODN作為一種治療藥物用于抗腫瘤治療，是目前最有可能應用于臨床的基因療法，但尚有許多問題亟待解決并進行充分評價，如：（1）提高AS-ODN在體內和細胞內的穩定性；（2）增強AS-ODN導入靶細胞的能力和效率；（3）作為藥物必須合成足夠量，并要降低成本；（4）研究AS-ODN體內代謝專一性分布情況；（5）AS-ODN的專一性效能和非專一性作用的意義；（6）AS-ODN的作用機制；（7）AS-ODN及其代謝物的安全性、不良反應，尤其是長期毒性；（8）AS-ODN作為藥物在管理中的特殊問題。
8 導向治療劑
目前治療惡性腫瘤的手段主要是抗腫瘤藥物的聯合化、放療和手術。盡管其作用無可置疑但存在嚴重缺陷，即殺傷惡性細胞的同時對正常細胞也不加選擇地造成嚴重損害。而導向治療劑免疫毒素穩定性強、滲透性好［16］，具有較好的腫瘤細胞導向特異性，且制備簡單易行，可短期內大量制備，有很好的選擇性結合與殺傷腫瘤細胞的作用，顯示出較明顯的臨床應用前景。
9 基因治療
關于癌變機理存在多種學說，較著名的為體細胞多次突變理論。該理論認為，機體細胞癌變至少需要經過兩次以上的基因突變。當與腫瘤發生相關的基因（例如：DNA修復基因、原癌基因、抑癌基因、轉移抑制基因）發生點突變、擴增、易位、重排、缺失，或者過表達等某種變異后，原癌基因活化成癌基因，抑癌基因則失活甚至轉變為癌基因（例如突變型p53基因）［17］。隨著分子腫瘤學的發展，使腫瘤本質正在闡明，同時結合基因工程、DNA芯片、結構學等新技術的導入和應用，針對腫瘤進行基因治療，為抗腫瘤治療開辟了廣闊的前景。其中包括導入野生型抑癌基因、自殺基因、抗耐藥基因及反義寡核苷酸、腫瘤基因工程菌瘤。目前研究的最深入最廣泛的是p53基因治療，一項Ⅰ期臨床試驗表明，局部注射攜帶p53的腺病毒，可導致部分肺癌和頭頸部腫瘤消退。這個實驗結果為人類根治腫瘤帶來了希望。
10 討論
對傳統細胞毒藥物進行抗血管作用的重新研究正體現了醫務工作者對自身和舊有的治療手段的重新審視，每一次舊觀念的突破都將帶來臨床治療理念的革新、治療手段的進步。縱觀整個腫瘤化療的歷史：從單一化療、輔助化療，到新輔助化療，再到當前多方位、多靶點的綜合治療，莫不如是。
幾十年來，人類一直在抗腫瘤藥物領域不停的探索著，但腫瘤發生機制的差異性、復雜性，使得同一抗腫瘤藥在不同腫瘤的治療上起到極為懸殊的治療結果。近幾年來，隨著科學技術的迅猛發展，尤其是伴隨著對腫瘤發生機制的研究，人們在腫瘤的部分共同關鍵環節上進行了大膽和深入的探索，如血管生成抑制劑、端粒酶抑制劑以及抑癌基因的導入。雖然目前均屬于研究初始階段，但畢竟為人類最終戰勝腫瘤開辟了新的思路，標志著人類對腫瘤治療的研究已進入了一個新的階段。
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篇2
關鍵詞：天然藥物；腫瘤；篩選方法
【中圖分類號】R969.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783(2012)08-0259-02
1 動物移植性腫瘤實驗法
1.1 概況:迄今為止，動物移植性腫瘤實驗法仍是最通用的方法。現有移植性腫瘤接種成功率高達100%，可在同一時間內獲得大量（幾十至數百只或更多）生長相對均勻的腫瘤，以供實驗所需。動物多選用小鼠，偶亦見大鼠和地鼠，均雌雄皆可，但每批實驗只用一個性別;一般給藥7～14d，在第8～15天可解剖動物獲得結果。該方法可以判斷在動物耐受劑量下，藥物是否有明顯抑制腫瘤生長的作用，這是任何體外試驗不能代替的，其結果可作為判別抗癌藥物臨床療效的有意義的根據。
藥物抗腫瘤篩選時，最好采用3種瘤株，即肉瘤、腹水性腫瘤和白血病株，國內常采用S180、艾氏癌腹水型和小鼠白血病株。然而，一種藥物未必對各種類型的動物移植性腫瘤都有效，選擇單一瘤株來篩選可能漏篩藥物，特別是動物腫瘤的生物學特點與人的有較大差距時，假陰性的可能性更大。因為動物瘤株惡性程度高，生長迅速，對藥物的敏感性比人類自發的癌瘤高得多，因此認為本法的命中率低。美國國立癌癥研究所（NCI）為了要尋找對人癌特定細胞有效的藥物，采用人癌（主要是肺癌、結直腸癌、乳腺癌、肝癌、胃癌等）細胞株經體外試驗法初步篩選有效的藥物，然后將人癌細胞接種到T細胞免疫缺陷的裸小鼠或免疫抑制小鼠造模，以確證藥物對人癌的作用。我國對新藥在以上第一輪篩選有效的基礎上，也推薦人癌細胞異種移植模型進行第二輪篩選。
1.2 瘤株選擇:目前臨床上常用的抗腫瘤藥大多首先經動物移植性腫瘤篩選而發現的，從尋找新藥角度看來，按照我國目前條件和情況，篩選細胞毒類藥物可選用肉瘤S180實體性、艾氏癌腹水型（EAC）、肝癌Hep腹水型（HAC）或實體型（H22）、Lewis肺癌LL、白血病P388或L1210、黑色素瘤B16、肉瘤S37、腸癌C38、C26及瓦克癌肉瘤W256等。
1.3 療效評價
1.3.1 實體瘤:天然藥抑制率大于30%，化學藥大于40%，且經統計學處理有顯著差異時，認為有苗頭，需繼續重復，連續3次，療效穩定，則評定此藥有一定療效。
1.3.2 腹水性腫瘤:實驗期間逐日記錄動物的死亡情況。模型對照組動物通常在2～3周內全部死完，個別存活時間太長需剔除，但各組亦應相應剔除一只。如治療期間模型對照組動物于7d內死亡超過20%，表示實驗失敗;反之，若對照組20%動物存活4周以上，實驗亦應作廢。治療組觀察時間一般為30 d（生存超過此限者，仍按30 d計算）。其療效以生長延長率表示，計算公式如下：生長延長率（%)=（T/C-1）×100%，其中T指給藥組平均存活時間，C指模型對照組平均存活時間。
2 腫瘤細胞體外篩選法
細胞生物學、分子藥理學、分子生物學、生物化學等學科的發展為藥物篩選提供了新的方向。細胞水平的藥物篩選模型具有材料用量少、藥物作用機制比較明確和大規模篩選等優點。目前，在細胞水平上對抗腫瘤天然藥物的篩選主要是采用選取幾種腫瘤細胞系，以培養細胞為實驗模型，用結晶紫染色測定法、噻唑藍（MTT）法、麗絲胺羅丹明B（SRB）法等檢測天然藥物及其提取物或單體的體外抗腫瘤作用。
3 作用微管蛋白的天然抗腫瘤藥物的篩選方法
微管是由僅αβ微管蛋白異二聚體聚合而成的管狀聚合物，是真核細胞骨架的重要組成部分。微管參與許多細胞功能，包括維持細胞形態、胞內物質的運輸、細胞器的定位、鞭毛和纖毛的運動、染色體運動和細胞分裂等。無論是促進微管蛋白聚合、穩定已形成的微管類藥物，還是以抑制微管蛋白聚合類藥物都通過影響腫瘤細胞的有絲分裂過程，使其生長受到抑制。作用于微管的藥物如紫杉醇和長春新堿正是通過上述機制達到抗腫瘤目的，且與其他類型藥物相比具有更好的療效。因此，微管已成為腫瘤的臨床治療的有效靶點。
4 應用腫瘤新生血管生成抑制的篩選方法
實體瘤的生長、浸潤和轉移依賴于血管生成。在腫瘤的新生血管是實體瘤的一個重要因素，它為腫瘤的生長提供必需的營養和氧氣。在其生成過程中血管內皮生長因子（VEGF）以及酪氨酸激酶受體（VEGFR）具有極其重要的作用。目前已發現有許多天然藥物及其有效成分可以通過多種途徑來抑制腫瘤新生血管的生成，如人參皂苷Rg3、紅素、熊果酸等。
5 端粒酶活性為作用靶點的篩選方法
端粒酶是維持端粒長度的逆轉錄酶，對細胞增殖、衰老及永生化和癌變起重要作用，在多數腫瘤中表達較高。實驗證明端粒酶與惡性腫瘤密切相關，因此端粒酶已成為當前腫瘤治療的靶點之一。
6 以DNA拓撲異構酶為靶點篩選天然抗腫瘤藥物
DNA拓撲異構酶是真核細胞和原核細胞中的基本酶，廣泛分布于細胞核內，通過DNA鏈的切割、轉移和再連接來改變DNA的拓撲結構。DNA拓撲異構酶在細胞代謝過程中起著極其重要的作用，如DNA復制、基因轉錄、翻譯、DNA重組和有絲分裂等。抗癌藥物喜樹堿及其衍生物的作用靶點是真核生物DNA拓撲異構酶Ⅰ，吖啶類化合物、鬼臼毒素類化合物、異黃酮類化合物、阿霉素等則作用于真核生物DNA拓撲異構酶Ⅱ。
這些藥物可通過DNA拓撲異構酶Ⅰ、Ⅱ引起DNA雙螺旋的一條或兩條鏈的斷裂從而導致腫瘤細胞的死亡。
7 結語
正確的研究方法和科學的思路在天然藥物抗腫瘤的實驗研究中起關鍵的作用，體內動物移植瘤實驗、體外細胞實驗、作用微管蛋白的天然抗腫瘤藥物的篩選方法、應用腫瘤新生血管生成抑制的篩選方法、端粒酶活性為作用靶點的篩選方法、以DNA拓撲異構酶為靶點篩選天然抗腫瘤藥物、應用調節細胞信號傳導通路篩選方法、天然藥物誘導腫瘤細胞凋亡的篩選、天然藥物誘導細胞分化的篩選等方法，但都有各自的優缺點，分析結果時要注意多種影響因素的相互作用。相信，隨著分子生物學、免疫學、分子藥理學及天然藥物提取和分離技術等的發展和成熟，天然藥物的抗腫瘤研究方法和臨床應用將會有更大的進展。
參考文獻
[1] 李耀武，周有駿，朱駒.作用于微管的抗腫瘤藥物研究進展[J]國外醫學.藥學分冊， 2005，（01）
篇3
關鍵詞：腫瘤，自噬，抗腫瘤藥物
Abstract： Autophagy is the major intracellular degradation system by which cytoplasmic materials （denatured protein， damaged organelles） are delivered to and degraded in the lysosome to maintain homeostasis. Once carcinogenesis rising up， autophagy would be also employed by cancer cells. Autophagy plays an important role in cancer cells both in protecting against cancer as well as potentially contributing to the growth of cancer. However， autophagy can also contribute to cancer by promoting survival of tumor cells that have been starved. The relationship between autophagy and tumorigenesis need to be further researched， which will help humanity better understand and ultimately overcome the cancers.
Keywords： Tumor， Autophagy， Anti-tumor drug
1 細胞自噬的概念
1.1 自噬的基本概念
傳統的細胞死亡方式分類包括細胞壞死和細胞凋亡2種，后者又稱為程序性細胞死亡，而新近的研究發現，除壞死和凋亡之外還存在其他細胞死亡方式，例如自噬[1] 。
細胞自噬是真核生物中進化保守的對細胞內物質進行周轉的重要過程。該過程中一些損壞的蛋白或細胞器被雙層膜結構的自噬小泡包裹后，送入溶酶體（動物）或液泡（酵母和植物）中進行降解并得以循環利用。細胞自噬最早由Ashford和Ponen于1962年用電子顯微鏡在人的肝細胞中觀察到，是細胞中初級溶酶體處理內源性底物的重要過程，同時參與維持蛋白代謝平衡及細胞內環境的穩定，其在清除廢物、結構重建以及細胞生長發育中起重要作用[2]。自噬存在于真核細胞的病理生理過程中，近年隨著對自噬研究的不斷深入，其在腫瘤中的作用日漸引起廣泛關注。目前研究表明自噬功能異常在腫瘤發生、發展中均扮演重要角色[3] 。在生物進化中，細胞自噬是一種保守的過程，從酵母到植物細胞再到哺乳動物，都存在這樣的過程，并且其中的很多調節因子在多個生物種中都能找到其同源體[4]。
1.2 與自噬相關的重要細胞器――溶酶體
損壞的蛋白或細胞器在體內降解主要有泛素-蛋自酶體途徑（UPS）和溶酶體途徑（細胞自噬）。UPS和自噬在降解過程、機制、亞細胞定位、降解底物、系統活性等方面均有區別，細胞自噬是UPS受損時的代償途徑，細胞自噬可以在UPS抑制時激活；細胞自噬的長期抑制可導致UPS功能受損，但UPS不能代償細胞自噬被抑制的功能[5] 。本文主要討論溶酶體途徑。
自噬是細胞對持續性內外刺激的非損傷性應答反應，以維持細胞結構、代謝和功能的平衡。根據底物進入溶酶體途徑的不同，可將自噬分為巨自噬、微自噬和分子伴侶介導的自噬等三類[9]。巨自噬和微自噬過程都產生自噬體，但是，巨自噬形成的自噬體較大。分子伴侶介導的自噬無自噬體形成[6] 。雖然廣義上的自噬包括巨自噬（巨自噬又分為依賴Atg5和Atg7的傳統途徑及依賴Rab-9的非傳統途徑兩種[7] ）、微自噬和分子伴侶介導的自噬三種類型，通常所說的自噬即指巨自噬，也是目前研究最多的 [8] 。以巨自噬為例，細胞自噬相關基因主要是指一系列的Atg基因，包括在細胞自噬調節中與自噬小體形成相關的基因，影響溶酶體清除自噬小體的基因，細胞自噬調節所必需的基因，自噬小體隔離、運動、成熟相關的基因，以及調節細胞自噬和其他細胞活動的基因等[9]。
1.3 自噬發生的過程
自噬體發生過程可分為：自噬體的誘導，形成，運輸及裂解。[10]其中自噬體的形成依賴于兩個泛素樣結合系統―Atg12 /Atg5和Atg7 /Atg8系統。[11]并可將自噬過程大致劃分為四個主要階段：a. 分隔膜的形成：在應激或饑餓狀態下，內質網膜凹陷形成杯狀的雙層結構分隔膜，開始在待降解物周圍包繞形成自噬體萌芽。b. 自噬體的形成：分隔膜繼續延伸，將待降解物完全包繞并與細胞質隔離形成自噬體。c. 自噬體的運輸與融合：自噬體形成以后，會將包裹物運輸至溶酶體，再與溶酶體相融合形成自噬溶酶體。d. 自噬體的裂解：自噬溶酶體形成后，待降解物先經囊泡酸化，當pH達到所需值后最終被溶酶體中多種蛋自酶降解，其降解產生的小分子物質在細胞內可以被再循環利用。[12]
2.自噬的功能
2.1 自噬的基本功能
細胞白噬的生理功能主要包括四個方面：a. 白噬是細胞對代謝應激和環境變化的適應性反應。代謝應激是營養缺乏、缺氧、生長因子損耗等因素導致的，因能量供應不足而引起的應激反應，此時機體動員自身儲備，增加能量和營養供應，同時一些細胞因供能不足或為保護機體可能發生壞死、凋亡等。自噬作用的降解產物氨基酸、核苷酸、游離脂肪酸等可進人物質能量循環，滿足應激條件下細胞和有機體代謝的需求。例如自噬可以在細胞處于缺血缺氧等饑餓狀態時從分解產物中獲得能量。大量研究表明增強的自噬促進了細胞在缺血缺氧等饑餓狀態下的存活。[13]b. 自噬作為細胞保持穩態的管家機制，有處理廢物的功能。它可去除喪失功能的細胞器、大分子以及細胞質內成分，防止異常蛋白質累積，并可去除細胞內病原體，由此對蛋白質和細胞器進行質量控制。這對于對抗衰老、癌變、神經退行性病變、感染等有重要的意義。c. 自噬可能通過處置受損的線粒體和過氧化物酶體而抑制活性氧簇（ROS）的產生，減少DNA損傷和染色體不穩定性，因此，可能具有細胞保護作用。d. 自噬作為程序性細胞死亡的一種，可在細胞無法繼續維持自身生存時誘導細胞主動性死亡。[14]
自噬橋接了先天和適應性免疫系統，自噬功能障礙與炎癥，感染、神經退行性病變和癌癥等均有關聯。[2]
2.2 自噬與腫瘤
近期的研究發現，自噬作用在腫瘤的形成中起著重要作用[15]。 正常生理情況下，細胞自噬利于細胞保持自穩狀態；在發生應激時，細胞自噬通過：a. 限制染色體不穩定性，從而減少致癌突變的積累；b. 限制氧化應激；3.減少瘤內壞死及炎癥等途徑來達到防止有毒或致癌的損傷蛋白質和細胞器物質積累的目的[16]，從而抑制細胞癌變（最近報道的自噬和衰老之間的聯系提供了一個額外的自噬的腫瘤抑制作用的基礎[17]）。自噬介導的腫瘤抑制功能可以清除受損的已氧化細胞器，從而防止因積累有毒的氧自由基而導致的基因組不穩定。[18]然而，腫瘤一旦形成，細胞自噬為癌細胞提供更豐富的營養，促進腫瘤生長，尤其在當腫瘤內還沒有形成足夠的血管為其擴增提供營養時，腫瘤細胞可以通過自噬來克服營養缺乏和低氧的環境得以生存。同時，自噬為線粒體的分隔可防止促凋亡因子，如細胞色素和凋亡誘導因子的擴散。此外，自噬可以清除電離輻射時受損的大分子或細胞器（如線粒體），保護腫瘤細胞免受電離輻射的作用，從而逃避凋亡而存活下來。當化療、放療后，腫瘤細胞會產生大量的破損細胞器、損壞的蛋白質等有害成分，此時提高自噬活性可及時清除這些有害物質，并提供應急的底物和能量為修復受損的DNA贏得時間和條件。[19]因此，在腫瘤的發生發展過程中，細胞自噬的作用具有兩面性，自噬初期可以作為腫瘤發生的一種抑制因素；腫瘤一旦形成細胞自噬可促進腫瘤生長。[20]目前為止，由于我們仍無法根治腫瘤，許多挑戰拭待解決。最重要的是，應該澄清自噬的雙重角色，并且應該根據腫瘤的細胞類型，發展的不同階段及腫瘤生存的不同微環境來決定我們采取的應對方式。[21]
3.自噬與腫瘤
3.1 自噬與腫瘤發生發展密切相關
據報道，鼠的肝癌發生與發展過程中伴隨著自噬現象進行性減少，癌前病變期肝細胞自噬活動降低到正常細胞的50%，在肝癌細胞中自噬更是降到正常時的20%。在腫瘤晚期，實體瘤內部細胞營養缺乏情況下自噬很可能被激活，維持腫瘤細胞生存。根據自噬與腫瘤基因的關系可將腫瘤基因分為三類。第一類是自噬執行基因，表現為腫瘤抑制功能，Beclin1就是這類的典型。第二類是參與自噬調節的基因，通過促進細胞死亡來抑制腫瘤。第三類是癌基因和抑癌基因，它們在細胞自噬途徑中協同作用、相互抵制，癌基因和抑癌基因的突變可能導致腫瘤發生。這一類基因包括mTOR，p53等。[22]
3.2 自噬的參與者
目前調節自噬的分子中起關鍵作用的是mTOR復合體和Beclinl復合體及p53基因。自噬是一個動態過程，包括一系列的步驟，這都是由Atg蛋白控制的。迄今為止，在酵母中已發現30多種Atg，而且很多都與哺乳動物同源。
3.2.1 mTOR mTOR作為A tg蛋白上游調節分子被廣泛研究。早期研究發現mTOR激酶抑制劑一一雷帕霉素可以誘導自噬的發生，作為生長因子、營養和能量的感受器，[23]它的激活與蛋白合成、細胞生長和自噬抑制有關，提示mTOR在自噬調控中發揮重要作用。[24]目前mTOR激酶復合體可根據對雷帕霉素的敏感性分為：對雷帕霉素敏感的mTORCl和不敏感的mTORC2。mTORC 1主要調節細胞生長、能量代謝和自噬，而mTORC2則主要參與細胞骨架的重組和細胞存活。[25]
3.2.2 Beclin1復合體 Beclin1復合體是由Bcl-2， Beclinl（ Beclinl基因也稱BECN1和UVRAG和Vps34基因組成。1998年Liang等在致死性Sinbis病毒性腦炎的大鼠中發現一種相對分子質量為60 000的蛋白質，與bcl-2基因產物相互作用能抑制Sinbis病毒的復制，減少中樞神經系統的凋亡，并可能在宿主的抗病毒防御上起作用，他們將編碼這種蛋白質的基因命名為Beclinl[26]）。Beclin1不依賴caspase的裂解酶通過Bec1-C片段壓制激活自噬并促進細胞凋亡，Bcl-2/Bcl-XL通過特殊的交互抑制作用充當抗自噬和抗凋亡的雙重角色。[27] 在研究酵母時發現：Beclinl復合體在自噬形成的早期階段發揮重要作用，其主要通過兩種方式來對自噬進行調控：（1）Bcl-2， UVRAG、死亡相關蛋白激酶DAPK（death-associated protein kinase，DAPK）和CDK分別發揮對該復合體的抑制與活化作用，從而達到對自噬的調節；（2） Vps34產生的PI3P可促進自噬相關蛋白Atg結合到膜上，形成前自噬結構，促進自噬。[28]
3.2.3 p53 p53對自噬的調控具有雙向性。一方面，細胞核內的p53通過激活自噬相關基因的轉錄而誘導自噬；另一方面，胞質中的p53對自噬則起抑制作用，后者的具體作用尚待研究。[29]
4 自噬途徑抗腫瘤藥物概況
目前，針對自噬開發抗腫瘤藥物正日益受到關注。通過對自噬機制的深入研究，可能會幫助人們發現新的腫瘤治療潛在靶點。目前針對自噬主要有以下幾種藥物開發策略：a. mTOR激酶抑制劑；b. 酪氨酸激酶抑制劑；c. Bcl-2抑制劑；d. 腫瘤新生血管生成抑制劑；e. 雌激素受體拮抗劑；f. 組蛋白去乙酰化酶抑制劑；7＼g. 法尼基轉移酶抑制劑[30]。其中最常見的為mTOR激酶抑制劑，自噬可以抵消化療及放療對腫瘤的抑制作用，因此，如果抑制自噬作用將會提高抗腫瘤藥物的療效，這類自噬抑制劑包括Lys05，3-MA（3-甲基腺嘌呤，是磷脂酰肌醇3激酶的抑制劑，可特異性阻斷自噬中自噬體的形成，被廣泛用作自噬的抑制劑。）， CQ （氯喹）和 BA（巴伐洛霉素A1）等。[31]其中Lys05是二聚體的氯喹，相比氫化氯喹，可以更多地沉積在溶酶體中來阻斷自噬，在活體內外多種人類癌癥細胞系中均能更有效地產生抗腫瘤作用。[32]
5 自噬抗腫瘤面對的問題
5.1 自噬與凋亡
目前研究發現，自噬與凋亡之間的關系大致為3種：a. 自噬為凋亡所需，b. 自噬抑制凋亡保護細胞，c. 自噬與凋亡共同促進細胞死亡[33]。凋亡和自噬是參與維持機體正常的生理平衡和內環境穩定重要機制，與正常生長發育以及腫瘤等多種疾病發展過程都有著密切的聯系。對于腫瘤的治療，傳統的方法是誘導腫瘤細胞凋亡，然而，腫瘤細胞中凋亡抗性的出現成為腫瘤治療的主要障礙。自噬作為另外一種細胞程序性死亡方式與凋亡一樣有著復雜的分子機制和調控機制，它們之問存在密切的聯系，并且存在許多相同的調節蛋白，因果關系尚需要深入解析。[34]
5.2 自噬與抗腫瘤藥物的關系
自噬是一種生理機制，它在抗腫瘤藥物作用于腫瘤細胞的過程中也會發生。抗腫瘤藥物引起腫瘤細胞發生自噬與藥物的種類、腫瘤細胞的類型、藥物的濃度、藥物作用細胞的時間等因素有關。由于自噬的特點，藥物誘導腫瘤細胞產生自噬后會出現兩種不同的結果：一種是保護細胞防止周圍環境帶來的損害；另一種是啟動細胞主動性的II型細胞死亡程序，目前，對于這兩種不同結果的產生還沒有發現特定的規律[34 ]。抗腫瘤藥物在引起腫瘤細胞產生自噬的同時可能還會導致凋亡。抗腫瘤藥物與自噬的相關因素，以及自噬與凋亡之間的密切聯系都有待于進一步研究。能夠找到靶向于自噬分子機制的抗腫瘤藥物對于腫瘤的分子治療具有重要的意義。如何使抗腫瘤藥物能誘導腫瘤細胞產生自噬，繼而引起細胞死亡？如何來消除自噬對腫瘤細胞的保護作用？如果這些問題被解決，那么藥物誘導腫瘤細胞的自噬對于腫瘤的治療將能起到一個積極的作用[35] 。
6 發展與展望
自噬在腫瘤治療中起的作用可成為一個新的手段，但是，由于癌癥作為一個系統性疾病的復雜性，腫瘤細胞的命運不是由任何單一信號路徑決定的，[36]大量的自噬互聯通路在系統層面需要進一步澄清；另一方面，從治療的角度看，掌握自噬是否有必要、時機及如何利用自噬用于對抗腫瘤細胞仍具有挑戰性。[37]也因此自噬治療腫瘤進入臨床還需要進一步探索和努力。[38]
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篇4
1風險管理
1.1風險識別
在集中調配抗腫瘤藥物前的準備階段，由護士長、藥學崗長、科室骨干及腫瘤護理小組、感控科核心成員組成風險控制小組，對所有涉及的相關人員進行訪談，并使用腫瘤護理小組提供的職業防護知識調查問卷進行調研，了解PIVAS人員防護知識掌握情況及需求。同時查詢相關資料文獻，采用“頭腦風暴法”，討論分析PIVAS抗腫瘤藥物接觸的所有環節，查找可能發生危害的部位。1.1.1識別抗腫瘤藥物的危害相關研究發現，抗腫瘤藥物可通過皮膚、呼吸道、消化道進入體內，導致脫發、月經失調、口腔潰瘍等現象產生[3]。接觸時間長短、抗腫瘤藥物的類型及劑量大小與產生的危害程度有關[4]。抗腫瘤藥物一旦發生溢出，處理不當將直接對操作人員的健康造成危害。1.1.2識別風險環節（1）抗腫瘤藥品進入PIVAS：抗腫瘤藥品由廠家生產，經流通經營渠道送至醫院，存放庫房等環節，終端運送至PIVAS進行使用。在運輸、貯藏等環節均有可能發生藥品破損。如果接觸藥品的人員在這些過程中未采取任何防護措施，尤其是在打開外包裝發現藥品破碎時，可直至導致工作人員吸入粉塵或被液體藥物污染，導致職業暴露風險。雖然儲運中產生危害的可能性比較小，卻不容忽視。（2）抗腫瘤藥品存放：抗腫瘤藥品進入PIVAS后，需要按照藥品的性質要求進行貯藏，藥瓶表面可能殘留部分粉塵，這與藥物生產過程有關。因此，在抗腫瘤藥物的貯藏保管環節中，若藥品保管不當，未封閉貯存而長期暴露于敞開環境中，也存在人員職業暴露的風險。（3）排藥核對：在排藥、核對過程中，操作人員不可避免地接觸藥瓶，許多PIVAS人員的危險防護意識較差，尤其處于上述崗位人員，有些甚至徒手操作[5]。若未提前采取相應的防護措施，如不小心打碎藥瓶，將直接造成呼吸道和皮膚的傷害。（4）抗腫瘤藥物調配：調配過程中最容易發生抗腫瘤藥物的溢出。針頭從西林瓶拔出時，使用針頭、針筒轉移藥物時，打開安瓿，從針管中排氣，針管中藥物過多（大于容積3/4）時，很容易造成藥物噴濺或外泄溢出[6]。而在安瓿打開及注射器扎入輸液袋口加入藥液時，易發生利器傷害而導致職業暴露風險。（5）成品核對：倉內配制完畢的抗腫瘤輸液需封入密封袋內，密封袋的包裝均由倉內調配人員在每袋輸液調配完畢時封袋，再放入藥筐中傳出倉外核對，此時接觸密封袋和藥框的手套上可能攜帶殘余的抗腫瘤藥物，若倉外核對者防護措施不到位，亦可能直接導致暴露污染。（6）抗腫瘤藥物的輸液打包運輸至病區：核對完畢的輸液，由專人負責打包封箱運送至病區，此環節操作人員若未采取合適的防護措施，也有可能象上述環節同樣的原因導致暴露污染。（7）清場和清潔消毒環節：抗腫瘤藥物調配完畢30min方可進行清場工作，配藥倉內外各個有可能接觸抗腫瘤藥的角落都可能存在藥物殘留污染，往往重視倉內的清場工作，卻對倉外的環境清場意識不足。（8）抗腫瘤垃圾處理環節：在上述的每一個環節中都會產生和抗腫瘤物品相關的垃圾，而國內普遍的“指南”只規范了倉內配藥過程中產生的抗腫瘤垃圾的處理，《靜脈用藥集中調配質量管理規范》及《醫療廢棄物管理條例》只提及醫療垃圾的處理，未具體提及關于抗腫瘤垃圾的特殊處理要求。因此，在處理垃圾的過程中，若處理人員沒有較高的自我防護意識和相應的防護措施，發生垃圾處置不當、垃圾袋破損等情況，均可能導致職業暴露危害。（9）儀器維護：儀器維護人員多為儀器廠家或院內設備維護人員，對于抗腫瘤藥物的危害及防護知識缺乏，往往不進行防護就作業，而儀器內面無法清潔部位，如生物柜排風管道即可能存在藥物殘留，易導致職業暴露危害。
1.2風險評估
以上9個環節，運用風險管理工具—FMEA風險指數評估系統進行風險評估，根據職業暴露風險發生的頻度、嚴重度和風險可偵測度（風險易被發現的可能性）三個方面進行評價，計算：風險指數RPN值（riskprioritynumber）=發生頻率（O）×嚴重度（S）×可偵測度（D），即RPN=O×S×D，確認風險指數大小，風險指數RPN越高，說明風險水平越高（見表1）。根據表1，風險控制小組人員討論打分，記錄每項均分，再計算風險指數，針對風險識別到的9個環節進行了風險評估，見表2。
1.3制定調配管理規范
針對各風險環節的分析評測，發現調配過程為風險評估指數最高的環節，因此重點加強調配過程中的風險管理，制定了相應的防護、操作規范，并且制訂了藥品發生溢出時的處理規范。嚴格按照《靜脈用藥集中調配質量管理規范》進行操作與防護，更加注重細節管理。1.3.1保證調配環境安全抗腫瘤藥物調配必須在細胞毒藥物調配專用的生物安全柜中進行，操作前確保倉內溫度≤18℃，同時還需保證調配倉壓力穩定，要求配藥人員入倉前檢查溫度及壓力，確保參數在正常范圍內方可入倉操作。生物安全柜每季度進行檢測，按要求定期更換濾過器，確保運行狀態良好，以防止藥物外泄。1.3.2抗腫瘤藥調配人員資質管理調配抗腫瘤藥物人員上崗前必須經過評估及專門培訓，必須有充分的自我防護意識、熟練的藥物調配技術及經驗，經考核認證合格后方可從事抗腫瘤藥物調配。1.3.3備齊完善的防護用物嚴格按防護要求備齊防護用物，包括一次性防護衣、雙層無粉乳膠手套(中間加一層PE薄膜手套)、N95口罩、防護眼鏡。并在調配間內備好無菌橡膠手套，要求操作中每30分鐘更換一次橡膠手套。操作臺上鋪一次性一面防滲透、一面可吸收的墊巾，使用帶魯爾接口的螺口注射器，另備利器盒、封口袋、溢出處理箱等。1.3.4細化操作動作，提高安全操作水平人工調配要求：每次操作前首先旋緊針頭，以避免注射器與針頭脫落分離導致藥液溢出。操作中盡量避免排氣動作，若必須進行排氣，用單手回套針帽的方法，套上護針帽后再進行排氣，以防止排氣過程中藥液溢出。調配西林瓶藥物時，操作中使用負壓抽吸技術，進針時西林瓶應與針筒呈45°角，針頭洞斜面向上，稍用力進針。一旦針頭穿過橡皮塞后立即使針頭和針筒呈垂直狀態[7]。此動作可減少針頭拔出時的藥液噴濺溢出，同時在整個抽吸藥液過程中始終保持瓶內負壓，以減少藥物噴濺。調配安瓿藥品時，用紗布包裹安瓿，反向向對側打開安瓿以避免藥物向操作者方向噴濺。操作完畢用酒精棉片及時清除輸液袋口殘余藥液，避免對倉外人員以及病區護士的危害。1.3.5操作后垃圾處理每調配完畢一袋輸液，立即將空西林瓶棄入操作臺內的利器盒內；安瓿瓶裝入厚密封袋內封口后棄入利器盒內；注射器不必卸下針頭，整體直接棄入利器盒內；其余所有用物除印章及筆以外，一律直接棄入利器盒中；墊巾由四周向中間卷起包裹后棄入利器盒內。所有藥物調配完畢將利器盒完全封閉，從生物柜內取出后直接放入雙層醫療垃圾袋中，同時脫下外層橡膠手套及防護服棄入垃圾袋中。防護服脫下時需注意不要用手接觸防護服的外面，用內面包裹外面后脫下棄去。將兩層垃圾袋逐層扎好從指定的傳遞窗傳出，保證出倉垃圾袋完好，必要時外層加套垃圾袋，防止污染倉外人員。1.3.6發生溢出事件的處理（1）藥物噴濺溢出于墊巾上的處理：對于調配過程中，發生藥物噴濺溢出至墊巾上時，將污染墊巾由四周向中間卷起包裹后棄入利器盒，立即更換新的墊巾繼續進行調配工作。除此以外的溢出事件一律按照溢出事件處理流程辦理。（2）溢出事件處理：對于所有的溢出事件，首先應確定為大溢出或小溢出事件，再進行處理。國內常規是按照污染量進行區分,宜遵循ISOPP建議，根據污染面積大小區分，避免小劑量藥物在潑灑后可能造成的較大面積污染。在調配倉內和擺藥控制區均設置了溢出處理箱，箱內包括兩付乳膠手套、護鏡、N95口罩、膠帶（標識污染面積）、吸附劑、塑料背面吸水墊、一次性毛巾及至少2只厚醫療垃圾袋、收集玻璃碎片的一次性刷子及利器盒。張貼了抗腫瘤藥物溢出處理流程并配圖說明，包括了11個步驟：①保持冷靜；②按SOP操作；③穿防護服；④封閉污染環境，設置警示標志；⑤選用合適的方法清理；⑥二步清潔；⑦清理的廢棄物丟棄在專用醫療垃圾袋；⑧防護服丟棄在專用醫療垃圾袋中；⑨仔細沖洗身體；⑩醫生檢查；輥輯訛記錄。一旦發生溢出事件，只需根據流程操作應對處理。溢出處擺放警示牌，并用膠帶圍圈標識，嚴禁其他人員接近和擴大污染。溢出處理工作應首先從污染邊界開始，逐漸向污染中心進行，以避免污染擴大。
1.險監控與系統管理
1.4.1建立職業暴露風險管控小組，并建立監督機制藥學部、護理部、感染控制科，實施風險管理監督。由PIVAS護士長、藥學崗長及科室骨干組成風險管理質控小組，定期檢查各項防護措施的落實情況，討論現存及潛在風險，按照PDCA的程序進行持續管控。1.4.2建立培訓考核制度相關科室定期對所有人員進行職業防護知識的培訓與考核，包括藥師、護士、實習生、后勤維修人員等，考核內容包括理論知識和操作技能兩方面，新進人員必須經過培訓、認證考核后方可從事抗腫瘤藥物調配。1.4.3防護要求制度化制定防護操作規范，要求所有人員在可能接觸抗腫瘤藥品的所有環節，必須戴橡膠手套，一次性口罩，一次性發帽。操作中動作輕柔，防止打碎藥品導致職業暴露危害。1.4.4強化職業暴露后的支持系統，建立人員健康檔案每年為工作人員進行體檢，包括血常規、胸部X片、B超等，發生溢出或外泄事件直接導致皮膚或眼睛污染時，立刻進行檢查，登記在溢出事件登記本上，同時上報保健科備案，并給予人文關懷。抗腫瘤藥物調配崗位實行輪班制。對于懷孕、哺乳人員調離PIVAS崗位[8]。1.4.5建立反饋機制定期收集操作人員對于職業防護方面的意見和建議，并聽取反饋意見，做好持續改進工作。
2統計學方法
應用SPSS20.0統計軟件包，計量資料用均數±標準差（x±s）描述，風險管理應用前后風險指數（RPN）對比，均數比較應用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料用百分比描述，改進前后效果比較應用χ2檢驗；P<0.05或P<0.01表示差異有統計學意義。
3效果評價
我院PIVAS在集中調配抗腫瘤藥物工作準備階段即開始進行了風險管理，開展集中調配抗腫瘤藥物工作以來，未發生一起和抗腫瘤藥物相關的職業傷害事件，也未發生過與抗腫瘤藥物相關的環境污染事件。3.1風險指數RPN值比較應用風險管理進行風險控制前及控制后6個月，計算風險指數RPN值并進行比較，見表2。結果顯示應用風險管理后，PIVAS人員對于風險及風險環節有了正確認識，主動在各個風險環節采取正確防護手段，主動防護意識明顯增強，評估出的風險指數明顯降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。3.2對抗腫瘤藥物危害及防護知識認知率比較開展抗腫瘤藥物集中調配工作前及風險管理實施后6個月，對PIVAS人員及相關工作人員進行針對性問卷調查，內容為專項知識5個方面，并統計每項內容答題正確率，見表3。結果顯示，所有人員對抗腫瘤藥物危害認知率和防護知識的認知率等明顯提高，能做到主動縝密防護及規范調配操作，與應用前比較差異有統計學意義（P<0.01）。
4討論
4.1本研究認為，風險管理可以增強操作人員的主動防護意識，而防護意識不足主要來源于對風險的認識不足。包健安等[5]對抗腫瘤藥物職業暴露的研究顯示，抗腫瘤藥物對環境的影響隨著PIVAS運行年限的增長，污染有自倉內向倉外擴散的趨勢，且越來越嚴重，其結果和人員的防護意識不足及思想松懈明顯相關。通過運用風險管理，通過風險的識別與評估，可以明顯提高PIVAS人員對抗腫瘤藥物危害的認知率，提高其對每個工作風險環節的主動防范意識，讓每個人都能夠主動采取有效應對措施，正確的應用防護用品，按規范標準進行調配操作。4.2通過長效的風險監控與系統管理，可以強化操作人員對抗腫瘤藥物危害的風險認知，并對風險事件進行有效監管，對于人員的調度排班有明確的制度，有效地降低了抗腫瘤藥物對接觸人員的職業危害，保護了PIVAS的工作環境及操作人員的健康，可減少因職業危害所導致的經濟損失。4.3風險管理的運用，調動了PIVAS人員的主觀能動性，通過對風險識別、評估、制定實施對策以及風險監控與系統管理多個方面，學會了風險管理的方法及管理工具的運用，樹立預防為先意識，風險發生前做好評估并正確應對，使之有效降低風險程度。4.4隨著抗腫瘤藥物臨床使用與調配量的不斷增加，調配人員職業暴露風險日益增大，應受到政府相關部門的足夠重視[5]。雖然進行了風險管理，操作人員的職業暴露仍然存在，難免受到職業傷害，希望PIVAS管理部門能夠制定統一的風險管理標準，提高防護要求，增加經費投入，比如增加自動調配裝置，在PIVAS內建立緩沖區域，在風險環節增加防護設施等，以減少PIVAS人員的職業暴露風險。
作者:孫翠萍 嚴定強 楊軍軍 單位:南京大學醫學院附屬鼓樓醫院
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篇5
關鍵詞：抗腫瘤藥物；靜脈藥物配置中心（PIVAS）；合理用藥
【中圖分類號】R135 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-7526(2012)04-0021-01
惡性腫瘤的治療強調綜合治療，其中抗腫瘤藥物廣泛應用于臨床。隨著惡性腫瘤的發病率增高，不斷出現新的抗腫瘤藥物和新的抗腫瘤藥物使用方法。多種多樣的抗腫瘤藥物具有不同的藥理作用，用藥方法也多種多樣，這就對抗腫瘤藥物的合理用藥提出了更加專業化的要求。另外，目前臨床應用的抗腫瘤藥物大多數是屬于細胞毒性藥物，具有“雙刃劍”效應，不僅能夠殺傷腫瘤細胞，而且對正常器官組織也有一定的損害[1]，怎樣通過更加合理的用藥方式使不良反應降低至最小也是抗腫瘤工作的當務之急。細胞毒性抗腫瘤藥物還具有接觸性或吸入性毒性，使用稍有不慎就會危害包括醫務工作者在內的眾多人群。本研究觀察了我院自2009年開始對抗腫瘤藥物在PIVAS進行集中配置以來抗腫瘤藥物的用藥合理性及其影響。
1 對象及方法
1.1 一般資料及觀察指標：收集本院腫瘤科未設置PIVAS進行靜脈藥物集中配置前自2008年1月至2008年12月收治的各類需應用抗腫瘤藥物的76例患者資料和設置PIVAS集中配置抗腫瘤藥物之后自2009年3月至2010年12月的89例患者資料。比較兩組患者常見的不良反應發生率（包括消化系統、呼吸系統、心血管、泌尿系統、神經系統、變態反應、局部組織刺激反應和骨髓抑制等）、排藥差錯率、藥品破損率、不合理用藥發生率（統計溶媒選擇、載體用量、藥物用法、用藥順序錯誤發生率）。
1.2 PIVAS配置環境：配置間空氣凈化級別為萬級，內配備層流工作臺、生物安全柜等設備，維持5-10Pa的正壓，柜內空氣凈化級別為百級。排風設備內活性炭吸附過濾有害氣體后排至室外。垂直層流生物安全柜內負壓操作環境，可有效防止有毒氣體的溢出，有效的保護操作者不會吸入混入有害物質的空氣，并且生物安全柜的玻璃防護屏高于臺面高18cm以保護操作者。定期檢測設備以確保其正常使用。
1.3 人員配備：護士和藥師共49人，均有較強實踐操作技能和較好各方面理論基礎，并且經過專業培訓考核合格上崗。
1.4 工作流程：病區醫囑生成，電腦發送至配置中心，配置中心藥師審方合格后打印標簽（藥師審方不合格可以通知醫師修改醫囑），雙人核對后拆包裝貼標簽，護士核對后配置，出倉送入成品間藥師核對、裝箱運送至病區。
1.5 藥師審方：藥師審方應根據化療藥物的藥理、藥動學調整聯合化療藥物的給藥順序。依據藥理學限定某些化療藥物給藥時闊，按要求規范溶媒的選擇，發現不合理配伍的醫囑，及時通知醫生原因并提出合理性建議；另外藥師需監督藥品配置相關操作，如依據藥物穩定性決定配制和放置條件，以及根據患者情況和藥物特性提供參考的給藥濃度、滴注速度等，對需避光的藥品及時避光處理配置好的藥品病提示護士需采取避光輸注，對輸液器有特殊需要的，配發專用輸液器，以便降低人為因素產生的不合理用藥發生率。
1.6 抗腫瘤藥物的儲存：專柜存放抗腫瘤藥物，用醒目紅色標示。不同藥物根據其性質要求不同，選擇對應的儲存溫度和環境。輸注前取化療藥物時應檢查包裝是否有破損，若發生藥物滲漏，必須按照相關的化療藥物滲漏處理方法程序處理。
1.7 藥物配置程序：配制前準備：配制化療藥物的護理人員洗手、戴口罩、穿無纖維防滲透隔離衣、穿鞋套、再次洗手、戴聚乙烯手套，配置前檢查核對藥品，計算用量。提前1 h打開生物安全柜風機運作或保持其連續工作狀態。工作前后用75％酒精擦拭工作臺面。
2 結果
應用PIVAS集中配制抗腫瘤藥物之前，76例患者發生各類不良反應共51例（67.1%），而集中配制抗腫瘤藥物之后，89例患者發生各類不良反應共43例（48.3 %）；平均排藥差錯率從集中配制抗腫瘤藥物之前的0.031%降至之后的0.012%；平均破損率從之前的0.021%降至之后的0.003%；不合理用藥總發生率從之前的0.11%降至之后的0.03%。
3 討論
本文針對抗腫瘤藥物的配制，對我院設置PIVAS前后的相關變化進行了比較，針對本院開展PIVAS集中配制抗腫瘤藥物以來的各方面影響，討論如下：
眾所周知，抗腫瘤藥物既能治療腫瘤，也會對患者產生毒副作用，而不合理的用藥既不會治療腫瘤，其對患者的毒副作用也不會有絲毫減輕，增毒減效后果嚴重[2]。我院設置PIVAS對抗腫瘤藥物集中配置之前，采用的都是科室護士自主配置方法，由于護士對化療藥物的藥理、藥動學等藥學知識的欠缺，因此只能根據醫生醫囑執行而不能把關化療藥物的合理應用。而PIVAS的應用充分發揮了藥師的重要作用，使其與臨床工作緊密結合在一起，增加了用藥合理性[3]。以往藥師只在藥房接受處方并按方發藥，并不接觸臨床實際情況不能判斷用藥合理性，未能充分體現出藥師的價值。而在PIVAS藥師需對醫囑審方分析，把關化療藥物聯合應用的順序、限定給藥時間、溶媒選擇、配伍禁忌等不合理用藥情況。藥師能將不合理之處報告于醫生，提出合理性建議，大大降低毒副反應發生并提高了藥效，本文體現在患者不良反應發生率的降低。藥師還能夠為病區護士提供相關知識，根據患者情況和藥物特性提供給藥濃度、滴注速度等方面的個體化措施，從而減少輸液產生的局部組織刺激等不良反應的發生。
PIVAS嚴格的工作流程做到了反復核查核對，并且嚴格的配置環境使得藥品均在萬級操作間和百級操作臺進行，大大降低了排藥錯誤和藥品破損發生。另外，過去一直在開放式操作間進行抗腫瘤藥物的配置操作，不僅增加輸液污染發生，而且無法對醫護人員實施有效的防護[4]。而PIVAS藥物配置人員均經過專門培訓，防護服、目鏡、防護衣等的使用，以及生物安全柜的阻隔均能有效隔離操作時出現的肉眼看不見的有毒性微粒氣溶膠或氣霧，防止通過接觸、呼吸而進入人體造成醫護人員職業危害。
綜上所述，利用PIVAS對抗腫瘤藥物集中配置能夠減少應用抗腫瘤藥物患者的不良反應，并且不僅降低排藥差錯率和藥品破損率，減少不合理用藥現象，而且對醫護工作人員具有有效的保護作用。
參考文獻
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篇6
本研究評價幾種臨床常用的抗腫瘤藥物順鉑（CDDP）、羥基喜樹堿(HCPT)、高三尖杉酯堿(HHT)和米托蒽醌(MIT)在白血病治療中的作用，并分析其在誘導Jurkat細胞凋亡的作用，為白血病的臨床治療提供新的理論依據和思路。用Annexin V/PI雙參數流式分析方法，檢測這幾種抗腫瘤藥物誘導Jurkat細胞凋亡和死亡的效應。結果表明：MIT和HCPT在加藥處理早期4小時 (P
【關鍵詞】 抗癌藥物；細胞凋亡；Jurkat細胞系；Annexin V
Effect of Several Anti-tumor Drugs on Apoptosis Induction in Jurkat Cell Line
Abstract Cisplatin (CDDP)，homoharringtonine(HHT)，mitoxantrone(MIT) and hydroxycamptothecin(HCPT) are highly effective anti-tumor drugs. To evaluate their effects in the therapy of leukemia and establish a valuable method to estimate anti-tumor drugs，Annexin V/PI double parameter flow cytometry was used to detect the effects of these drug inducing apoptosis and death in Jurkat cell line. The results showed that MIT and HCTP-induced apoptosis effects on Jurkat cell line were obvious at 4 hours in early phase after adding drug (P
Key words
anti-tumor drug; apoptosis; Jurkat cell line; Annexin V
化療是腫瘤治療的一種重要方法，新的抗腫瘤藥物也不斷地涌現。國內在上個世紀90年代上市的抗癌藥物中化學合成藥米托蒽醌(MIT)、羥基脲和順鉑(CDDP)等少數幾種抗癌藥物，通過與DNA分子結合抑制核酸合成引起細胞死亡，這類藥物稱之為細胞周期非特異性藥物。本研究選用米托蒽醌(MIT)、順鉑(CDDP)、羥基喜樹堿(HCPT)、 高三尖杉酯堿(HHT)誘導Jurkat細胞凋亡，并通過Annexin V /PI法檢測細胞凋亡及細胞死亡比例，分析不同作用時間以及不同藥物濃度對Jurkat細胞凋亡的影響。材料和方法
材料
Jurkat細胞系由本實驗室保存。順鉑（CDDP）為齊魯制藥有限公司產品、羥基喜樹堿（HCPT）為黃石飛云制藥廠產品、 高三尖杉酯堿（HHT）為杭州民生藥業公司產品、米托蒽醌（MIT）為浙江瑞新藥業公司產品；RPMI 1640為Invitrgen產品；Annexin V FITC/PI試劑盒購自晶美生物公司；貝克曼流式細胞分析儀 Elite EXP。
誘導Jurkat細胞凋亡
Jurkat細胞在5% CO2孵箱培養至對數生長期，鏡下計數為1×106/ml，加入24孔板，每孔1 ml細胞懸液。用無血清細胞懸液將順鉑、 羥基喜樹堿、高三尖杉酯堿和米托蒽醌藥物配制成1 mg/ml溶液；每組藥物分別設4個濃度：12.5、25、50、100 μg/ml；分別加入24孔培養板，作3個復孔。置于5％ CO2孵箱培養。
Annexin V/PI流式雙參數分析［1-3］
分別于加入藥物作用2、4和8小時，吸取培養細胞懸液，用4℃預冷的PBS洗細胞2次，用250 μl結合緩沖液重懸細胞，使其濃度為1×106/ml；取100 μl細胞懸液，加5 μl Annexin V/FITC和10 μl (20 μg/ml)的碘化丙錠；混勻后室溫避光孵育15分鐘；用PBS洗滌2次，進行流式細胞儀（FACS）分析。Annexin V-FITC/PI雙參數進行調試，以此條件進行細胞凋亡和細胞壞死率檢測。圖1-5橫坐標表示熒光強度，縱坐標表示細胞數，圖中兩個峰中的左邊峰表示陰性峰，右峰表示凋亡峰，右峰曲線下面積越大凋亡就越多。根據所測數據計算細胞凋亡率和繼發性壞死率。
統計學分析
各組細胞凋亡率均取3個樣本的均值，以X±SD表示，多個均數的兩兩比較采用《中國醫學百科全書·醫學統計學》統計軟件包 (第三版)PEMS 3.1軟件進行檢驗。
結果
CDDP對Jurkat細胞的誘導凋亡作用
CDDP各劑量組與對照組（未處理組）相比，在其劑量為12.5 μg/ml時，各個作用時間點上Jurkat細胞凋亡率均無明顯變化；劑量為25 μg/ml和50 μg/ml時，在2小時和4小時Jurkat細胞凋亡率也無明顯變化，而在作用8小時時Jurkat細胞凋亡率才有明顯增高，分別為13.6%和23.9%，與對照組相比有顯著差異（P
HHT對Jurkat細胞的誘導凋亡作用
HHT各劑量組的細胞凋亡率與對照組（未處理組）相比均有明顯增高（P
MIT對Jurkat細胞的誘導凋亡作用
與對照組（未處理組）相比，MIT各劑量組在作用2小時時Jurkat細胞凋亡率無明顯不同，但隨作用時間延長均有明顯增高（P< 0.05）。12.5 μg/ml劑量組作用2、4和8小時時Jurkat細胞凋亡率分別是4.2%、20.5%和52.4%(P
HCPT對Jurkat細胞的誘導凋亡作用
HCPT各劑量組與對照組（未處理組）相比，Jurkat細胞凋亡率均有明顯增高（P
各藥物組間誘導Jurkat細胞凋亡的比較
順鉑、高三尖杉酯、米托蒽醌和羥基喜樹堿4種藥物間不同劑量組在作用2小時時誘導Jurkat細胞的凋亡率無明顯不同，在4小時和8小時時各組間均有顯著差別(P
各藥物組誘導的Jurkat細胞死亡
各藥物組均未發生明顯的誘導Jurkat細胞死亡的現象。CDDP誘導Jurkat細胞死亡的效應隨藥物濃度的增高和作用時間的延長而增強，在藥物濃度為25、50和100 μg/ml，作用8小時時誘導的Jurkat細胞死亡率分別為7.6%、9.9%和10.3%。12.5 μg/ml HHT短時間和長時間作用時細胞死亡效應均不明顯，只在藥物濃度為25、50和100 μg/ml，作用4小時時顯示微弱的誘導Jurkat細胞死亡的效應，細胞死亡率分別為6.6%、5.2%和6.6%。MIT只在低藥物濃度12.5 μg/ml和25 μg/ml作用8小時時細胞死亡率分別為4.0%和4.5%（圖7），藥物濃度增高時卻并未發生明顯的細胞死亡。而HCPT則只在增高藥物濃度至50 μg/ml和100 μg/ml，長時間作用8小時時才發生細胞死亡，細胞死亡率分別為5.0%和9.6%。詳見附表。
Table. Effect of anti-tumor drugs on apoptosis of Jurkat cells (略)
討 論
多種化療藥物可以誘導腫瘤細胞凋亡，如米托蒽醌(MIT)、順鉑(CDDP)、羥基喜樹堿(HCPT)，高三尖杉酯堿(HHT)等。有文獻報道米托蒽醌可誘導人髓系白血病細胞凋亡［4］，并逐步用于白血病的治療。CDDP曾用于治療卵巢癌、前列腺癌、癌、肺癌、鼻咽癌、食道癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、頭頸部鱗癌、甲狀腺癌及成骨肉瘤等多種實體腫瘤，均顯示出良好的療效，其機制是損傷線粒體功能、使DNA 斷裂和抑制細胞發育［5］，最近有文獻報道，CDDP可通過引起CD95聚集成簇進而誘導凋亡［6］。然而，其較強的腎毒性限制了其臨床使用。羥基喜樹堿(HCPT)和高三尖杉脂堿(HHT)均是從植物中提取的生物堿，具有顯著的抗癌活性。HCPT在臨床上主要用于結腸、直腸癌、肺癌及白血病等惡性腫瘤的治療，也有很強的誘導人白血病細胞和消化系統腫瘤細胞凋亡的作用［7，8］。
臨床證明，HHT對急性粒細胞白血病、急性單核細胞白血病、紅系白血病等各種急性非淋巴性白血病及慢性粒細胞白血病均有較好的療效。研究表明，HHT可誘導人野生型P53白血病細胞、HL-60，K562和Jurkat細胞等凋亡，誘導機制可能是通過破壞或改變線粒體跨膜電位或細胞色素C、AIF的釋放和caspase的活化等［9-11］，同時還有誘導白血病細胞分化和抑制轉移的作用［12］。本研究根據近年的研究成果和臨床白血病治療的問題和現狀，用可靠的Annexin V/PI流式雙參數分析方法，比較了幾種抗腫瘤藥物誘導Jurkat細胞凋亡的作用，為解決臨床白血病治療的問題提供新的依據和思路。
細胞發生凋亡的早期，膜磷脂酰絲氨酸（PS）由脂膜內側翻向外側。Annexin V是一種磷脂結合蛋白，與磷脂酰絲氨酸有高度親和力，故可通過細胞外側暴露的磷脂酰絲氨酸與凋亡早期細胞的胞膜結合。因此，Annexin V被作為檢測細胞早期凋亡的靈敏指標之一。在細胞發生凋亡時，膜磷脂酰絲氨酸外翻的發生早于細胞核的變化。本研究結合鑒定細胞死活的核酸染料（PI），使用Annexin V/PI流式雙參數分析來區分凋亡細胞與死亡細胞，檢測幾種實驗藥物誘導Jurkat細胞凋亡和死亡的效應。
本研究結果顯示，各藥物均顯示不同程度的誘導Jurkat細胞凋亡的效應。CDDP小劑量時無明顯誘導Jurkat細胞凋亡的效應，只在大劑量長時間作用時才顯示出誘導Jurkat細胞凋亡效應。HHT和MIT誘導Jurkat細胞凋亡效應均隨藥物劑量增大明顯增高，但HHT各劑量組在不同時間點細胞凋亡率無明顯變化，MIT誘導Jurkat細胞凋亡效應隨藥物作用時間延長而明顯增強。HCPT組不同藥物劑量同一作用時間點誘導Jurkat細胞凋亡率在2小時與4小時間沒有顯著差異，但作用8小時時均有顯著差異。MIT誘導Jurkat細胞凋亡效應的強度明顯強于其他3種藥物，CDDP只顯示微弱的細胞凋亡效應。前3種藥物隨劑量增大均顯示出藥物飽和效應。
各藥物組均未顯示明顯的誘導Jurkat細胞死亡的變化。CDDP和HCPT只在高藥物濃度長時間作用時才顯示微弱的細胞死亡效應。HHT短時間和長時間作用時細胞死亡效應均不明顯，只在藥物作用4小時時顯示微弱的誘導Jurkat細胞死亡的效應。MIT卻只在低藥物濃度作用時顯現弱的細胞死亡效應，藥物濃度增高時細胞死亡效應卻不明顯。上述結果表明，可能需要延長作用時間才能顯示明顯的細胞死亡效應。
本研究提示，MIT和HCPT在白血病治療方面具有較強作用；同時提供了一種臨床實驗藥物作用可靠的Annexin V/PI流式雙參數分析方法。有研究表明，可溶性的腫瘤壞死因子家族配體（sTRAIL）具有明顯的腫瘤細胞增殖抑制效應和凋亡誘導作用［13］。文獻報道，NF-κB可增強HHT誘導的白血病細胞凋亡［14］。抗腫瘤藥物與生物制劑聯合使用將會給腫瘤治療帶來新的突破。
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篇7
1病史概況
患者，男，48歲，系胃癌術后4月余，雙下肢浮腫近1周人院。患者2013年1月出現進食硬噎感，進食固體食物時明顯，進食流質時好轉，并出現上腹部疼痛不適，2013年2月17日行胃鏡檢查示:(1)胃癌;(2)食管潰瘍。病理會診示:胃竇體交界處腺癌。于2013年2月26日在全麻下行根治性全胃切除+食道空腸Roux-en-Y吻合術。術中見:腫瘤位于胃竇體交界處，大小約4 cm x 3 cm，潰瘍浸潤型，質硬，侵及全層。2013年3月6日術后病理:(全胃)胃體胃竇交界處淺表隆起型中分化腺癌,2 cm x1.5 cm x0.6 cm大小，侵及薪膜下層;另送(吻合口)組織2件均未見癌累及;責門周圍檢及淋巴結2枚、小彎側檢及淋巴結5枚，均未見癌轉移;網膜組織充血。術后未行輔助治療。1周(2013年7月14日)前患者出現雙下肢輕度凹陷性水腫，無疼痛麻木，無活動障礙。2013年7月18日肝膽胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴結腫大，腹腔少量積液。胃鏡未見明顯異常。現為求進一步治療人腫瘤科。病程中，患者神清，精神可，無發熱及惡心嘔吐和腹痛腹瀉，大小便正常，近期體重未見明顯減輕。
體格檢查:神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，心肺(-)，腹軟，無壓痛，無反跳痛，移動性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性水腫，NS(-)。
輔助檢查:2013年2月17日行胃鏡檢查示:(1)胃癌;(2)食管潰瘍。病理會診示:胃竇體交界處腺癌;2013年3月6日術后病理:(全胃)胃體胃竇交界處淺表隆起型中分化腺癌;2013~07~18月干膽胰脾腹腔腹膜后B超示:腹膜后淋巴結腫大，腹腔少量積液。
人院診斷:胃癌術后伴腹膜后淋巴結轉移。
2治療經過
患者2013年7月21日人院，完善相關檢查，肝功能示:谷丙轉氨酶71U/L谷草轉氨酶68U/L，谷氨酞轉膚酶U/L，免疫十項正常，余生化檢查無明顯異常。7月23日(人院第3天)給子異廿草酸鎂150 mg靜脈滴注，每天1次保肝治療。7月24日(人院第4天)PET-CT檢查結論示:胃癌術后，吻合口處脫氧葡萄糖(Iluorodeoxyglucose,FDG)代謝增高，延遲顯像進一步增高，腹腔內腫大淋巴結影,FDG代謝增高，考慮胃癌術后吻合口復發伴腹腔淋巴結轉移;雙側胸腔少量積液，椎體退行性變。排除化療禁忌于7月29日(人院第9天)給子EOX方案(表阿霉素50 mg d1-2+奧沙利鉑150 mg d1+卡培他濱1.0 g每天2次，d1-14)化療。2013年8月1日復查肝功能示:總膽紅素31.6 mol/L、谷丙轉氨酶218U/L、谷草轉氨酶162 U/L，谷氨酞轉膚酶76 U/L，停用卡培他濱，并給子多烯磷脂酞膽堿10 mL聯合異廿草酸鎂200 mg靜脈滴注，每天1次、雙環醇片50 mg口服，每天3次、苦參素氯化鈉100 mL靜脈滴注，每天1次護肝降酶治療。2013年8月2日查戊肝抗體陰性。2013年8月5日復查肝功能示:總膽紅素28. 68mol/L、直接膽紅素7.62mol/L、間接膽紅素21. 0mol/L、谷丙轉氨酶115 U/L、谷草轉氨酶135 U/L，谷氨酞轉膚酶78U/L，乙肝定量正常。2013年8月7日復查肝功能示:谷丙轉氨酶125 U/L、谷草轉氨酶135 U/L,，谷氨酞轉膚酶69 U/L者出院繼續口服廿草酸二鉸腸溶膠囊、雙環醇片保肝降酶治療。
3分析與討論
3.1引起患者肝功能異常的原因患者人院第2天監測肝功能指標輕微升高，給子異甘草酸鎂護肝降酶對癥處理，在靜脈化療結束、口服卡培他濱第3天后復測肝功能指標顯著升高，給子保肝、降酶對癥處理后迅速下降。該患者肝功能異常的原因是什么?查患者無飲酒史，排除酒精肝，肝臟B超正常、無肝轉移，無自身免疫性肝病，免疫十項正常，乙肝定量正常，手術時查肝功能亦正常。
那么該患者肝功能異常是否與藥物有關?根據腫瘤藥物相關性肝損傷防治專家共識藥物相關性肝損傷診斷標準:(1)用藥與血清學指標改變出現的時間是否存在時序關系;(2)既往是否有該藥導致肝損傷的相關報道排除其他原因或混雜因素導致的肝損傷;(4)再激發:如果患者有相同用藥史，即二次用藥后均出現類似的肝損傷表現，其中肝酶升高2倍以上是一項相關性很強的診斷依據。符合以上診斷標準的前3項，或前3項中的2項加上第(4)項基本可確診為DILI。追溯病史，(1)患者在化療后出現肝功能異常;(2)所使用的化療藥物均有引起DILI的報道;3)無其他疾病原因;(4)患者在人院前曾口服去氧氟尿著膠囊3 d(具體劑量不詳)，有輕微肝功能異常，再次化療后(其中去氧氟尿著與卡培他濱同為氟尿尿嘧啶類藥物，在體內均轉化為氟尿尿嘧啶而起作用)出現肝功能異常，且轉氨酶升高大于正常值上限的2倍，綜上考慮該患者肝功能異常的原因基本可確診為DILL。
該患者肝損傷可能的藥物是什么?藥師分析認為，患者人院時(化療前)肝功能異常，考慮服用去氧氟尿著引起，化療后復測肝功能指標明顯升高，考慮為化療藥物引起，奧沙利鉑、卡培他濱、表柔毗星均可引起肝損傷。奧沙利鉑說明書提示極少見(,1/10 000)肝竇阻塞綜合征，且多項研究已證實了奧沙利鉑使用與肝竇損傷的關系。卡培他濱說明書提示有上市后肝功能衰竭、膽汁淤積型肝炎的報道。表柔毗星亦有致肝損傷的報道。結合患者既往使用去氧氟尿著后出現肝損傷，后服用卡培他濱再次出現，而兩者均為氟尿嚓吮類藥物。去氧氟尿著是氟尿嚓吮( Iluorouracil,5-FU)的前體藥物，服用后在肝臟被尿嘧啶核著磷酸化酶轉換成游離的5-FU，從而發揮其抗腫瘤作用，培他濱主要由肝臟中的浚酸醋酶轉化為5-脫氧-5-氟胞著，再經腫瘤組織中和肝臟內高度表達的胞著脫氨基酶的催化下轉化為5-脫氧-5-氟尿尿嘧啶核著，最后在腫瘤組織中含量較高的胸著磷酸化酶作用下轉化為5-氟尿尿嘧啶，發揮抗腫瘤作用，氟尿尿嘧啶可引起肝脂肪變性，進而發生肝功能異常，最終導致肝損傷，故藥師分析此患者肝功能異常的原因不排除與氟尿尿嘧啶類藥物有關，因此建議醫師停用卡培他濱并子以保肝治療。
3. 2保肝藥物的選擇藥物性肝損的治療原則應立即停用有關或可疑藥物(治療關鍵)、促進致肝損藥物清除和應用解毒劑、應用肝細胞保護劑、治療肝功能衰竭，盡量避免使用化學結構或藥理作用于致病藥物相同或相似的藥物。該患者首先立即停用了卡培他濱，其次使用了多烯磷脂酞膽堿、異廿草酸鎂、雙環醇及苦參素氯化鈉保肝治療。
多烯磷脂酞膽堿是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂，在體內以完整形式與受損的肝細胞膜結合，修復受損的細胞，同時還可以調節膜結合酶系統的活性，保護肝細胞膜。鄭于珠回顧分析94例化療后出現不同程度肝功能損害的腫瘤患者給子多烯磷脂酞膽堿治療，結果顯示，谷丙轉氨酶( ALT)、谷草轉氨酶( A9T)、總膽紅素(TBIL)水平均有不同程度的降低，且未觀察到嚴重的不良反應。異廿草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。異廿草酸鎂治療抗腫瘤藥物引起的急性藥物性肝損傷的臨床試驗中顯示，異廿草酸鎂治療1周時的總有效率即達91.43%，且血清ALT和AST水平均在1周時就出現明顯降低，治療2周時的ALT和AST復常率均顯著優于硫普羅寧組，差異均有統計學意義(P 0.05 )。雙環醇為聯苯結構衍生物，近期研究表明，雙環醇可通過清除自由基，調節機體自由基清除系統，保護線粒體功能，調節脂質代謝等保護機制起到防治化學性肝損傷的作用[川。苦參素氯化鈉能降低乙型肝炎病毒(HBV)感染血清HBV-DNA水平。
藥師認為，多烯磷脂酞膽堿、異廿草酸鎂、雙環醇護肝、降酶治療是可行的，但聯合用藥太多，建議住院期間可以選擇多烯磷脂酞膽堿、異廿草酸鎂靜脈滴注快速降酶、保肝，肝功能明顯恢復后可以改為口服雙環醇、廿草酸二鉸膠囊出院治療。研究表明使用異廿草酸鎂聯合多烯磷脂酞膽堿治療藥物性肝損害，ALT,AST,TBIL水平下降程度較單用多烯磷脂酞膽堿更加明顯，且緩解率更高，同時安全性亦較好。苦參素氯化鈉用于治療乙型肝炎病毒(HBV)感染，而該患者考慮為藥物性肝損傷，無使用適應證，建議停用。醫師采納藥師建議僅使用多烯磷脂酞膽堿和異廿草酸鎂保肝治療。治療6d后復查肝功能較前明顯好轉。
3. 3藥學監護異廿草酸鎂注射液說明書建議使用10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注，而該患者使用了5%葡萄糖注射液為溶媒，藥師對其溶劑問題查找相關文獻，發現異廿草酸鎂在0. 9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化鈉注射液中5h內外觀、pH值、紫外吸收光譜均無顯著變化，而不同直徑的不溶性微粒配伍后明顯增多，但5%葡萄糖注射液與10%葡萄糖注射液間微粒數無顯著性差異。對于該患者選用了5%葡萄糖注射液藥師并未干預，而注重觀察藥物稀釋后有無不溶性微粒及監護患者在使用過程中的反應。另外，多烯磷脂酞膽堿不可用含電解質的溶液稀釋，應緩慢靜滴。
注意觀察用藥的不良反應:如過敏、消化道反應、皮疹、水鈉潴留等。每3~5天復查肝功能，若肝功能下降不明顯，應調整保肝藥物，并進一步完善相關檢查。
還應注意避免使用有肝損傷的藥物，在選擇抗腫瘤藥物時應盡量避免選擇氟尿嘧啶類藥物。雖然患者考慮為氟尿嘧啶類藥物引起的肝損傷可能性大，但亦不能排除奧沙利鉑、表柔毗星可能，故一也應避免使用，可考慮選用紫杉類藥物、順鉑等。患者下一療程人院化療前應復查肝功能，在化療過程中還可選用還原性谷肌廿膚預防肝功能異常，但應注意還原性谷肌廿膚應在化療之后使用，避免其影響抗腫瘤藥物的療效。
篇8
【關鍵詞】 蜂膠；地塞米松；外敷；抗腫瘤藥外滲；靜脈炎
隨著抗腫瘤藥物的大量應用，抗腫瘤藥物外滲引起的靜脈炎呈上升趨勢，靜脈炎的發生不僅給患者帶來痛苦，增加經濟負擔，也給護理人員增加靜脈穿刺的難度,影響患者的治療，甚至影響搶救。為減輕靜脈炎引起的不良反應，減輕患者痛苦,降低患者負擔,縮短靜脈炎的治療時間，提高靜脈血管的再使用率,有效保護外周靜脈血管，使患者順利完成抗腫瘤治療的療程，我課題組研究了蜂膠加地塞米松來治療靜脈炎的新方法。
1 研究方法
1．1 一般資料 2003年2月至2007年11月，我課題組選擇因靜脈使用抗腫瘤藥物致靜脈炎且符合研究條件的的患者160例進行研究,其中男112例,女48例,年齡19～70歲。肺癌46例,胃癌31例,食管癌41例，惡性淋巴瘤12例，乳腺癌30例,其他 20例；其中發生兩次外滲者9例。本課題組發生靜脈炎的抗腫瘤藥物有：長春瑞賓(蓋諾)128例、表阿霉素10例、紫杉醇6例、多西紫杉醇5例、阿霉素9例、其他2例。
1．2 方法
1．2．1 分組方法 抗腫瘤藥物發生外滲靜脈炎后，采取拋幣法隨機分組，將研究對象160例分為A組81例與B組79例；A組使用50%硫酸鎂濕敷,B組使用蜂膠乙醇提取液10 ml+地塞米松1 ml(5 mg)混合液濕敷。兩組性別、年齡、病情、血管條件、抗腫瘤藥物等因素經統計學分析無顯著性差異(P>0．05)，具有可比性。
1．2．2 操作方法 當發生抗腫瘤藥物外滲后引起皮下腫脹時立即拔出留置針，再用10 ml注射器回抽,盡可能抽出局部藥物,再用10%利多卡因5 ml沿腫脹疼痛區做環形封閉。A組以硫酸鎂粉劑加蒸餾水配成50%硫酸鎂溶液，取20 ml浸濕6 cm×6 cm的4層紗布，以穿刺點為中心沿血管走向濕敷，外用保鮮膜覆蓋,3次/d，1 h/次,其余時間暴露。同時除蓋諾采用冷敷外，其他藥物可適當熱敷。B組以蜂膠乙醇提取液10 ml+地塞米松1 ml(5 mg)配成混合液，滴在6 cm×6 cm的4層紗布上,以穿刺點為中心,沿血管走向敷在局部皮膚上,其他方法同A組。
1．3 效果評價指標
1．3．1 疼痛評價 化療藥物外滲引起的局部疼痛評價標準使用WHO疼痛分級標準：Ⅰ度疼痛，可耐受,不會影響睡眠；Ⅱ度疼痛，明顯疼痛,可間斷入眠；Ⅲ度疼痛，劇烈疼痛,不可耐受,不能入眠。
1．3．2 靜脈炎評價 靜脈炎判斷標準依據美國靜脈輸液護理學會(INS)所規定的標準劃分:Ⅰ度，穿刺點疼痛、紅和/或腫,靜脈無條索狀改變,未觸及硬結；Ⅱ度，穿刺點疼痛，紅或/和腫,靜脈條索狀改變,未觸及硬結；Ⅲ度穿刺點疼痛，紅和/或腫,靜脈條索改變,可觸及硬結。以抗腫瘤發生外滲當天至第30天，最嚴重的一次靜脈炎為準。
1．4 統計學方法 對疼痛緩解、靜脈炎恢復情況和血管彈性恢復情況進行兩組間對比，數據采用χ2檢驗和t檢驗。
2 研究結果
2．1 局部疼痛緩解情況對比，見表1。
2．2 兩種濕敷方法對靜脈炎的治療效果評價，見表2。
3 討論
3．1 本研究表明蜂膠外敷防治抗腫瘤藥物引起的靜脈炎等有顯著效果， 蜂膠加地塞米松溶液外敷和50％硫酸鎂濕敷兩種治療方法，緩解局部疼痛的有效率分別為58．75％、35．8％；靜脈炎組織恢復平均天數分別為(10．28±6．67)d、(21．37±7．33)d；數據經統計學分析，P
3．2 抗腫瘤藥物外滲引起疼痛，因患者個體差異，對疼痛、耐受力、外滲程度等不同而表現不同癥狀，從表1可以看出，采用傳統50％硫酸鎂濕敷。隨著疼痛級別升高，緩解率分別為：37．2%,34．4%,33．3%呈下降趨勢。采用蜂膠地塞米松溶液濕敷，隨著疼痛級別升高，緩解率分別為：52．6%，63．9％，60．0％呈上升趨勢。I度疼痛、II度疼痛、Ⅲ度疼痛蜂膠地塞米松溶液濕敷比50％硫酸鎂濕敷比例分別高出15．4％、29．5%、26．7%。且Ⅲ度疼痛緩解率最高為60．0%。很顯然在抗腫瘤藥物外滲后疼痛級別越高鎮痛效果越好。從表2抗腫瘤藥物外滲后10 d內，15 d內蜂膠地塞米松外敷靜脈炎恢復比例最大。
3．3 蜂膠地塞米松混合液治療抗腫瘤藥物外滲性靜脈炎的機制 蜂膠是蜜蜂群體的一種副產品。蜜蜂從樹林新生枝芽處采集保護植物嫩葉的天然樹脂，并于本身喉腺分泌物混合而形成蜂膠，它是一種有較強粘性的固體狀、棕黑色、有芳香氣味的物質[5]。市場銷售為蜂膠酒精提取液。蜂膠具有對細胞代謝非常重要的養份和維生素，且含有植物精油及20種以上類黃酮。它可以使植物在短期內快速生長并具有殺菌力及防腐效果；同時能凈化血液，強化細胞膜，促進細胞合成，具有活血化瘀，軟化血管，改善微循環功效；還具有抗過敏、止血、鎮痛的功用；是一種很好的微循環改善劑[6]。本觀察結果證明蜂膠有明確的鎮痛、消腫、殺菌、抗腐生肌、促進組織愈合的功效。
地塞米松具有穩定溶酶體膜，增加肥大細胞顆粒的作用，能有效的抑制介質釋放，降低血管的通透性，增加細胞對各種刺激的耐受性，對抗各種因素如物理、化學、免疫等引起的炎性反應。利多卡因可以阻斷化療藥物滲出引起的血管平滑肌反應，還可以阻斷炎性刺激引起的交感神經興奮的傳出，有效地減輕疼痛和炎癥反應[7]。
因此蜂膠地塞米松混合液治療抗腫瘤藥物外滲引起的靜脈炎具有緩解局部疼痛迅速，有效控制治療靜脈炎，促進血管彈性恢復，增加靜脈血管的再次使用率的效果。該方法優點在于局部外用，藥物對局部血管作用時間長，克服了全身靜脈用藥時因血液稀釋而造成的藥物濃度降低，局部停留時間短，從而導致局部預防效果不良。該方法操作簡單，取材方便，無毒副作用，使用安全，減輕患者痛苦，有效保護外周靜脈，提高靜脈再次使用率，為臨床解決了實際困難，增加患者腫瘤治療的信心，堅持完成治療療程。
參考文獻
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篇9
目的 了解抗腫瘤藥使用情況，為臨床合理用藥提供依據。方法 對解放軍總醫院第一附屬醫院2005—2007年抗腫瘤藥物注射劑銷售金額、藥理分類及用藥排序等情況進行統計、分析。結果 該院抗腫瘤藥注射劑銷售金額占藥品年度總銷售金額的9．45％、12．75％、16．1％；其他類抗腫瘤藥物、植物類抗腫瘤藥物和抗代謝類抗腫瘤藥物銷售金額約占抗腫瘤藥銷售金額的80％。結論 抗腫瘤藥注射劑中其他類抗腫瘤藥物、植物類抗腫瘤藥物和抗代謝類抗腫瘤藥物系抗腫瘤主要用藥，其銷售金額與用藥頻度在用藥管理中具有同等重要的地位。
【關鍵詞】 抗腫瘤藥；用藥分析；銷售金額
目前，惡性腫瘤日益威脅著人類的生命和生活質量，而化療仍是綜合治療惡性腫瘤的主要手段之一。近些年來，許多進口藥、新藥替代了老藥，隨之而來的是藥品價格的提高，這給患者帶來了巨大的經濟壓力。因此，安全、有效、經濟、合理地應用抗腫瘤藥，提高治愈率、延長腫瘤病人的生存期、提高生命質量是醫務工作者面臨的重要挑戰。本研究對解放軍總醫院第一附屬醫院住院藥房注射劑抗腫瘤藥品的使用情況進行統計分析，以了解該院抗腫瘤藥品的使用情況及應用趨勢，為臨床合理用藥提供參考。
1 資料與方法
本文資料來源于解放軍總醫院第一附屬醫院數據庫2005—2007年抗腫瘤藥物注射劑數據消耗，包括藥物的品種、規格、劑型、銷售數量和金額等。
按照國家基本藥物分類原則將抗腫瘤藥分為6個亞類：烷化劑、抗代謝藥、抗腫瘤抗生素、植物來源抗腫瘤藥、抗腫瘤激素、抗腫瘤雜類及抗腫瘤輔助藥。統計該院2005—2007年抗腫瘤藥銷售總金額、抗腫瘤藥總品種數、各亞類銷售金額及構成比。
1．1 各年度抗腫瘤藥物消耗占年度藥品總消耗的百分比
統計2005—2007年各年度全院用藥總金額和抗腫瘤藥物消耗金額， 計算各年抗腫瘤藥物消耗金額及占年度的藥品總消耗的百分比，2005—2007年分別為9．45％、12．75％、16．1％。
1．2 各類抗腫瘤藥消耗分析
參照陳新謙、金有豫、湯光主編的《新編藥物學》第16版分類方法，計算各類抗腫瘤藥物的用藥金額構成比。
2 結果
統計2005—2007年各年度抗腫瘤藥物消耗金額，以及各年度消耗排前20位藥品排序。見表1～3。表1 針劑抗腫瘤藥品種數、消耗總金額及百分比（略）表2 各亞類抗腫瘤藥品品種分配、銷售金額及構成比較（略）表3 年抗腫瘤藥物消耗金額前20位藥品排序（略）
3 分析與討論
解放軍總醫院第一附屬醫院為一所綜合性三級甲等醫院，腫瘤科分設兩個病區，以肺癌、骨癌、肝癌、惡性黑色素瘤、宮頸癌等為主。由表1可見，抗腫瘤藥物在該院用藥占重要位置，藥品比例在12．7％左右，逐年略有上升，抗腫瘤藥物消耗金額年增長與全院用藥金額增長趨勢一致。隨著近年來新型抗腫瘤藥的研制及醫患對抗腫瘤藥物不良反應的關注，抗腫瘤藥物及其輔助用藥品種數有所增長。
由表2可見，抗腫瘤植物藥、 其他類抗腫瘤藥是該院抗腫瘤藥物的主體。 3年中兩類藥品消耗金額交替領先， 平均占抗腫瘤藥物總金額的73．96％。抗腫瘤治療多采用聯合化療方案，聯合化療可提高療效，鉑類藥物仍為大多數抗腫瘤經典方案中的一線藥物，隨著腫瘤患者的增加，使得其他類抗腫瘤藥物的消耗也有所增長。近年來免疫學和現代分子藥理學的理論認為，增強機體免疫功能，改善患者生活質量是腫瘤綜合治療的環節之一，這一點也越來越被廣大醫務工作者和患者及家屬所認可，而抗腫瘤輔助治療藥物正是多為對機體有調節作用的藥物，能增強機體免疫功能、減少化療毒副作用、改善患者生活質量、幫助患者堅持完成化療，且適用于各類腫瘤患者，所以消耗金額上升。再加上價格昂貴的單克隆抗體在該院的應用，造成了抗腫瘤輔助用藥消耗金額的持續增長。
抗腫瘤植物藥很受重視，紫杉醇、多西紫杉醇、消癌平等金額消耗3年來一直名列前茅，這符合當前“回歸自然”的世界新潮流，這與國內研制和生產新開動天然抗腫瘤藥物及其毒副作用相對較小有關。
3年中抗代謝藥的消耗金額及比例增長呈逐年上升趨勢，平均占抗腫瘤藥物總金額的14．59％。特別是吉西他濱持續兩年消耗金額位居第2位。
抗腫瘤抗生素以表柔比星和吡柔比星較為常用，消耗金額平均占1．36％。傳統的烷化劑類抗腫瘤藥物，因其毒副作用相對較大，且研究進展緩慢等原因，3年來平均份額在1．9％左右。而激素類藥物臨床適應證局限于乳腺癌、前列腺癌等與內分泌有關的惡性腫瘤，由于此類患者相對少，故銷售金額比例僅在0．2％左右。
由表3可見，用藥金額穩居前列的紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、奧沙利鉑等均為新型臨床一線治療腫瘤藥物。與傳統抗腫瘤藥物相比具有高效低毒的藥效特點，盡管價格高，病人愿意接受，因而臨床使用廣泛。紫杉醇作為晚期卵巢癌、乳腺癌、非小細胞肺癌等一線治療，此類腫瘤均為近年來高發，3年間該院銷售金額居高不下；紫杉醇類的另一新藥多西紫杉醇，作用與紫杉醇相似，但抗腫瘤譜更廣，與紫杉醇間具有不完全交叉耐藥，與順鉑、氟尿嘧啶等抗腫瘤藥無交叉耐藥[1]。隨著對腫瘤病人化療質量的重視，該院止吐藥用量增加，托烷司瓊銷量上升，一度越至首位。今又生、培美曲塞二鈉、美羅華、西妥昔單抗、恩度等均為近年來研制出的新型抗腫瘤藥物，被臨床所重視，雖用量暫不大，但因價格過高消耗金額上升迅速，且為今后發展的趨勢。
以上分析可以看出目前該院抗腫瘤藥物治療的現狀及用藥傾向，基本符合我國當前藥品消耗總趨勢。抗腫瘤藥物正從傳統的細胞毒性藥物向針對機制的多環節作用的新型抗腫瘤藥發展[2]。隨著市場經濟的發展和“以人為本”意識的增強，臨床醫師在使用抗腫瘤藥物時應堅持以治療為目的、提高療效、降低毒性的用藥原則，掌握臨床治療方案，防止濫用，不斷提高合理用藥水平。如何在延長腫瘤病人生命的同時，降低治療費用，減輕患者經濟負擔，更好地提高生活質量，仍將是工作的重中之重，高效低毒的抗腫瘤藥物也將繼續成為以后新藥研究工作的方向。
參考文獻
篇10
【關鍵詞】 酚性化合物；抗腫瘤機制；制備方法；綜述
Abstract：Phenolic compounds，the effective fraction in many Traditional Chinese Medicines，have significant antitumor effects. The mechanism are antioxidation，cell proliferation suppression，apoptosis induction，cell signal transduction disturbing and tumor suppression gene activity enhancing，cell cycle disturbing etc.By modern separation technology，they can be extracted and purified.In this article recent research progress in antitumor mechanism and preparative method of phenolic compounds was reviewed.
Key words：Phenolic compounds；antitumor mechanism；preparative method；review
酚性化合物存在于多種植物性中藥中，在抗腫瘤中藥中普遍存在，如葛根、黃芩、金銀花、獨活、厚樸、銀杏、黃芪、虎杖、藤梨根等均含有多酚。酚性化合物主要包括黃酮類、香豆素、木脂素等，它們具有顯著的抗腫瘤活性。
1 酚性化合物的結構特點
黃酮類化合物的基本母核早期指2—苯基色原酮，近年來泛指2個苯基通過3碳鏈相連形成的化合物，即具有C6C3C6基本骨架。它們是一類多酚化合物，每個苯環上可連接上取代基，取代基多為羥基、糖基或多糖，如黃酮、黃酮醇、異黃酮、查耳酮及它們的二氫衍生物和黃烷醇、花青素、槲皮素等。它們具有顯著的抗腫瘤活性，因其苯環上取代基不同，其抗癌、抗氧化等作用效果差別很大。B環上有一鄰位酚結構和飽和的C環顯示出最強的抗腫瘤活性［1］。含有黃酮類化合物的中藥材有葛根、黃芩、枳殼、陳皮、山楂、蒲黃、丹參、川芎、銀杏、甘草等。木脂素是一類生物調節物質，可分為游離的脂溶性木脂素和含配糖體的水溶性的木脂素。它屬于苯丙素類，結構中含有一個或多個苯丙素。它對小細胞肺癌、白細胞癌、淋巴肉瘤、神經膠質瘤、霍杰金氏癥等多種癌癥有特殊療效［2］。含木脂素的中藥有厚樸、五味子等。香豆素的化學名稱為苯并α吡喃酮，或1，2-苯并α吡喃酮。香豆素可看作是鄰羥基肉桂酸的內酯，具芳香氣味。根據環上取代基及其位置的不同，常將香豆素分為簡單香豆素、呋喃香豆素、吡喃香豆素和其他香豆素等。含香豆素的中藥有獨活、茵陳等。香豆素具有較強的抗腫瘤作用［3］。
2 抗腫瘤機制
2.1 抗氧化作用 活性氧可以損傷DNA，細胞在DNA損傷未修復或錯誤修復的條件下分裂從而引起突變的發生，如果突變發生在某些重要的基因上時則會引起腫瘤的發生。而酚性化合物都有個共同的特性就是含有酚羥基，酚性化合物中的酚羥基能夠與自由氧作用。酚性化合物的抗氧化作用機制為：作用于與自由基有關的酶；阻斷自由基鏈的傳遞；與誘導氧化的過渡金屬離子絡合［4］。
2.2 阻斷細胞周期，抗細胞增殖作用 腫瘤是細胞無限增殖的結果。芹菜素（apigenin）具有誘導C50和308小鼠皮膚細胞和人白血病細胞（HL-60）周期停止于G2/M期的作用，此作用于除去芹菜素2小時后可逆轉［5］。
2.3 抑制DNA合成，破壞DNA結構 參與DNA合成過程的許多酶都可能成為酚性化合物抗腫瘤作用的靶點，這些酶的抑制劑在一定的程度上可以阻斷DNA的合成。如柚皮苷（naringin）能阻止藻毒素（algal toxins）和微胞藻素（microcystinLR）對肝細胞角蛋白細胞骨架過度磷酸化和破壞作用［6］。
2.4 干預細胞信號轉導 酚性化合物能抑制細胞信號轉導過程中的酪氨酸蛋白激酶（TPK）和蛋白激酶C（PKC）的活性。TPK能誘導腫瘤發生，它能激活PKC和誘導原癌基因表達。有人對14種黃酮類化合物抑制信號轉導和細胞轉化相關的酶——磷脂酰肌醇3激酶α（PI3Kα）活性的作用進行了研究。結果發現，抑制作用大小順序：楊梅黃酮>藤黃菌素>芹菜苷配基>漆樹黃酮>槲皮素［7］。黃酮類化合物的結構與它們對激酶的抑制作用強度有關，一些黃酮類化合物既能抑制PKC，也能抑制EGFR的TPK活性。構效分析發現，B環上羥基的位置和數量以及C2C3鍵的飽和度是黃酮類化合物抑制PI3K活性大小的重要因素［8］。
2.5 誘導細胞凋亡 有人［9］發現，芹菜苷配基、藤黃素和槲皮素能使腫瘤細胞C3H10T1/2CL8細胞P53堆積和細胞凋亡，凋亡發生在細胞周期的G2/M時相外，G2/M停止呈P53依賴性，成纖維細胞P53敲除后此作用就不會發生。這些黃酮誘導凋亡的作用大小依次為芹菜苷配基>槲皮素>楊梅黃酮>山奈黃素。甘草查爾酮－A、黃芩配基均有促進細胞凋亡的作用［10］。
2.6 促進抑癌基因表達和抑制癌基因表達 槲皮素能抑制K－ras，H－ras和N－ras基因表達，使癌基因產物表達量降低［11］。槲皮素還能降低大腸癌細胞系和原發性結直腸癌組織穩態的P21－ras蛋白水平，呈時間和劑量依賴關系，10μmol·L1的槲皮素處理細胞24h后，P21－ras蛋白表達降低了50%。
3 酚性化合物的提取和分離純化
3.1 提取方法
3.1.1 熱水提取 水提取過程中要考慮加水量、浸泡時間、煎煮時間及煎煮次數等因素。此工藝成本低、安全，適用工業化大生產，但是用水提取時，提取液中雜質較多（如無機鹽、蛋白質、糖等），給進一步分離帶來許多麻煩。現在，已經很少單一使用本法。
3.1.2 有機溶劑萃取法 常用的有機溶劑有甲醇、乙醇、丙酮等。提取方法有冷浸法、滲漉法、回流法。冷浸法不需要加熱，但費時較長，效率低；滲漉法由于保持一定的濃度差，所以提取效率較高，浸液雜質較少，但費時較長，溶劑用量大，操作麻煩；回流法效率較冷浸法和滲漉法高，速度快，但受熱易破壞的原料不宜用此法。例如：元寶楓葉粉中提取黃酮類物質用的是冷浸法，用70％乙醇提取，提取率和黃酮含量都很高，提取物質較易濃縮和干燥［12］；陳皮苷提取用乙醇滲漉法，使用50％或60％的乙醇，16倍提取液時提取效果最佳［13］；從水飛薊中提取水薊賓，用乙酸乙酯做溶劑，用索氏提取法連續回流抽提9次，然后在甲醇中經多次重結晶可得到水薊賓純品［14］。
3.1.3 堿性稀醇或堿性水提取 此方法是利用酚羥基的酸性，可以用堿性稀醇或堿性水提取浸出，經酸化后得到黃酮類物質。主要用的堿性溶液是稀氫氧化鈉和石灰水。氫氧化鈉水溶液的浸出能力高，但雜質較多不利于純化。石灰水可以使一些鞣質或水溶性雜質沉淀生成鈣鹽沉淀，有利于浸液純化，但是浸出效果不如氫氧化鈉水溶液效果好，同時有些黃酮類化合物能與鈣結合成不溶性物質，不被溶出。一般可以根據不同的原料使用不同的堿性溶液。例如從中提取黃酮類物質時，用pH10的氫氧化鈉溶液浸出效果較好［15］。
3.1.4 超聲波法 超聲提取技術具有提取時間短、產率高、無需加熱、低溫提取有利于有效成分的保護等優點。被浸提的物質在被瞬間破碎，生物活性保持不變，同時提高破碎速度和提取率。如以石灰水作溶劑，對黃連超聲提取30min，所得提出率比浸泡24h高50%［16］。
3.1.5 微波提取 李嶸等人曾用微波法提取過銀杏葉中的黃酮甙，研究發現，溶劑萃取前對原料和水的混合液進行短時間微波處理，能大大提高黃酮提取率和縮短溶劑萃取所需的時間［17］。
3.1.6 酶解法 植物藥的細胞壁組成物質纖維素以及許多植物藥材細胞內含的果膠等物質阻止細胞內有效成分溶出。應用纖維素酶、果膠酶等可使細胞壁及細胞質中的纖維素、果膠等物質降解，減小有效成分從細胞內向提取介質擴散的傳質阻力，促進有效成分的溶出。
3.2 分離純化 酚性化合物的分離純化方法很多，有柱層析、薄層層析、溶劑萃取以及近年來的高效液相色譜（HPLC），氣相色譜等，在此介紹幾種可工業化生產的方法。
3.2.1 大孔樹脂吸附法 吸附樹脂已廣泛應用于酚性化合物的提取。大孔樹脂吸附法已成為銀杏葉黃酮提取工藝的有效手段［18］。如采用弱極性AB－8大孔樹脂對葛根黃酮、銀杏葉黃酮進行吸附分離，提取物中黃酮含量提高近一倍；用CAD－40大樹脂分離純化柚皮苷效果很好等。這種方法提取效率較高、成本低，適合工業化生產。
3.2.2 膜分離法 有人［19］將膜分離技術應用于銀杏中黃酮類物質的提取，發現提取效果明顯優于傳統的提取方法。膜分離技術具有無相變、能耗低，工藝簡單，易于連續化，不污染環境等優點，發展前景極為廣闊。但目前膜在中藥中使用仍然存在易堵塞，使用壽命短等缺點。
3.2.3 高速逆流色譜 高速逆流色譜技術在分離純化黃酮、木脂素、香豆素等成分的研究中獲得成功。有人用氯仿甲醇水（33：40：27）體系，700r/m轉速，在700min內從從黃酮混合物中分離橙皮素、四羥基黃酮和槲皮黃酮［20］。高速逆流色譜固定相是液體，無需固體載體支持，因此完全消除了氣、液色譜中常見的吸附現象，特別適用于分離極性大的組分以及一些生物大分子。利用高速逆流色譜儀可以一次進樣幾十毫升，分離近10g的樣品，它不需升溫加熱，也不需要精密的恒流泵，簡單方便。
3.2.4 離子交換樹脂法 有人用80%乙醇溶液提取豆餅中大豆異黃酮，所得粗提物溶于堿性溶液，經離子交換分離可使大豆異黃酮在產物中的含量提高10.57倍［21］。
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