醫保基金使用內部管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇醫保基金使用內部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。

1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]。基本醫療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統一模式

在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫保基金的安全運行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。

2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統一模式

在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響

三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

[參考文獻]

[1] 黃衛星. 城鄉統籌在基本醫療保障制度建設中的必要性[J]. 現代商業，2013，（8）：71-72.

[2] 馬旭東. 甘肅省城鄉居民大病保險制度建設探討[J]. 甘肅金融，2015，2（2）：64-66.

[3] 四川省人力資源和社會保障廳. 關于四川城鄉居民大病保險政策的問答[J]. 四川黨的建設（農村版），2014，（6）：27.

[4] 汪心海. 山東省城鄉居民醫療保障制度運行現狀研究[D].山東大學，2015.

[5] 銅陵市編辦. 整合城鄉居民基本醫療保險資源[J]. 中國機構改革與管理，2013，（6）：45.

[6] 張宗久，周軍，梁銘會，等. 推進我國大病保障制度建設工作的思考與設想[J]. 中國衛生政策研究，2013，6（1）：2-6.

[7] 王曉玲. 構建統籌城鄉醫療保障制度的機制創新――基于湛江實踐的比較分析[J]. 農業經濟問題，2014，35（2）：95-101.

[8] 王利娟. 我國城鄉居民消費結構比較分析[J]. 對外經貿，2015，（7）：117-118，128.

[9] 邢偉. 城鄉居民醫療保障制度整合的實踐探索及改革建議[J]. 中國經貿導刊，2013，（10）：41-43.

[10] 王薇. 統籌城鄉醫療保障制度的研究[J]. 中外企業家，2015，（23）：201.

[11] 周新發，白薇，石安其琛，等. 從湖南省城鄉居民大病保險試點工作的成效看完善對策[J]. 保險職業學院學報，2014，28（4）：49-50.

[12] 廣西壯族自治區發展改革委. 廣西城鄉居民大病保險工作實施方案（節選）[J]. 人事天地，2015，2（6）：43-45.

[13] 張英. 常熟市開展大病補充醫療保險的情況報告[J]. 新經濟，2014，1（11）：51.

[14] 李玉華. 城鄉居民大病保險制度運作中的政府職責――基于政府購買公共服務的視角[J]. 南方金融，2016， 2（4）：81-86.

[15] 顓慧玲，丁潤萍，李小偉，等. 統籌城鄉醫療保障制度的政策構想――以山西為例[J]. 經濟問題，2014，3（6）：126-129.

篇2

筆者認為，當前由人力資源和社會保障部門管理的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保，一方面報銷比例低、老百姓自付比例大、看不起病的問題突出；另一方面，在物價不斷上漲的情況下，醫保基金大量沉淀，缺乏安全有效的保值增值手段，實際上這是在大量縮水，也可理解為把窮時的錢節約下來供富時使用，這顯然是不妥的。

上有壓力，下有“對策”——醫療機構與醫保支付制度的博弈

當然，要分析出現醫保基金大量沉淀的原因，首先要弄明白沉淀的醫保基金的來源。據調查，醫保基金結余7 644億元，源自2013年5月人力資源和社會保障部公布的《2012年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，并指出，年末城鎮基本醫療統籌基金累計結存4947億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存760億元），個人賬戶積累2697億元，兩項合計為7644億元。

不可否認，造成這一狀況的一個主要的原因就是政策。當前我國醫保籌資政策是以職工上年12月份工資基數為準，計算12個月作為年總工資，單位繳納全體職工年總工資的6%，個人繳納本人年總工資的2%，在醫保資金中按一定比例劃歸個人賬戶，其余部分作為統籌基金。個人賬戶可結轉可繼承，如果個人沒有得病，這部分就不需要動用，這就形成了巨大的個人賬戶積累。統籌基金主要用于患者住院費用支付，但醫保患者住院費用結算實行的是醫療服務費用項目管理，藥品按照甲類、乙類和自付三類實行目錄管理。

對醫療機構支付的辦法過去是平均費用定額管理，超過的部分由醫療機構自付，所以醫療機構只有千方百計地多使用自費和乙類藥品。這一方面基于個人利益；另一方面為降低醫保支付限額。但無形中加大了患者的負擔，因此出現報銷比例明顯低于新農合的現象。之后政府為了控制費用，又積極推行總額預付制度，不斷給醫療機構加壓，導致醫療機構超過預付額之后就開始推諉患者或強迫患者自費。

第二個原因是社保部門本身不懂醫療業務。毫不隱晦地說，當下中國醫療領域存在不少問題，醫療服務價格畸低，醫療服務過程中不合理檢查、不合理治療、不合理用藥現象比較普遍，推諉患者讓管理者很無奈，即使懂得醫院管理、醫療業務的專業人士推行也很困難，何況外行呢？

管好錢袋子，不浪費，不過剩

篇3

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

篇4

第一條為保障和改善我州城鎮居民基本醫療需求，提高城鎮居民健康保障水平，促進社會公平和經濟社會協調發展，根據《州城鎮居民基本醫療保險“一卡通”及州級統籌實施方案》，特制定本實施細則。

第二條城鎮居民基本醫療保險是由政府組織、引導和支持，城鎮居民自愿參加，個人、集體和政府及社會多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民互助共濟的醫療保險制度。

第三條城鎮居民基本醫療保險堅持城鎮居民自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，因地制宜，持續發展，科學管理，民主監督的原則。

第四條政府應將城鎮居民基本醫療保險納入本地區經濟社會發展總體規劃和年度目標管理當中，加強領導，統籌安排，認真組織實施。

第五條城鎮居民基本醫療保險制度要不斷完善，穩步發展，逐步提高城鎮居民抵御疾病風險的能力。

第二章組織管理

第六條城鎮居民基本醫療保險實行以大病統籌為主，兼顧門診醫藥費用的模式。與新農合統一實行州級統籌，合并使用，統一管理，設立城鎮居民基本醫療保險專項基金。

第七條政府成立由人社、衛生、財政、審計、宣傳、發改、公安、編辦、殘聯、民政、藥監、扶貧等部門和參加基本醫療保險的城鎮居民代表組成的城鎮居民醫療保險協調指導小組，由政府主要領導親自抓，負總責，研究和協調解決在組織、建立和實施城鎮居民醫療保險過程中出現的問題及困難。

第八條城鎮居民基本醫療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔，各級醫療保險管理局具體經辦。

第九條各級城鎮居民基本醫療保險經辦部門的人頭經費和工作經費列入同級財政預算全額撥付，不得從城鎮居民醫保基金中提取。

第十條州醫療保險管理局的職責；

（一）在州人力資源和社會保障局的領導下，負責城鎮居民基本醫療保險的具體經辦、管理工作；

（二）做好城鎮居民基本醫療保險的宣傳工作；

（三）負責檢查、指導和監督全州城鎮居民基本醫療保險的實施工作；

（四）管理城鎮居民醫療保險基金，審核、結算城鎮居民的醫療費用；

（五）及時協調、解決、反映城鎮居民基本醫療保險工作中的具體問題；

（六）負責收集、整理、分析全州城鎮居民基本醫療保險信息，統計、匯總和上報城鎮居民基本醫療保險報表。

第十一條縣醫療保險管理局的主要職責；

（一）組織實施城鎮居民醫療保險各項規章制度；

（二）負責醫保政策宣傳、參保及參保人員異地發生醫療費用審核、結算等工作；

（三）負責城鎮居民醫保信息的統計分析及總結匯報工作；

（四）指導、檢查、監督、評估本縣城鎮居民醫保工作。

第十二條鄉鎮、社區居委會醫療保險（城鎮居民）辦公室的職責：

（一）宣傳、動員城鎮居民參加基本醫療保險，負責注冊登記及醫療保險卡發放工作；

（二）負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫保基金專戶；

（三）收集、分析、整理和上報相關信息，總結、匯報城鎮居民基本醫療保險工作。

第十三條相關部門職責：人力資源和社會保障部門負責城鎮居民醫療保險的組織、管理、協調和督導；財政部門負責將城鎮居民醫療保險補助資金和人員、工作經費納入預算，及時足額撥付，并制定城鎮居民醫療保險基金財務管理制度，監督基金使用；民政部門負責城鎮居民低保戶的參保金撥付工作和醫療救助工作。殘聯負責重度殘疾人的核定工作；審計部門負責城鎮居民醫保基金審計工作，定期審計監督；發展改革部門負責將城鎮居民醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，支持發展；藥監部門負責農牧區藥品市場監督、管理；宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作，在政策宣傳、健康教育、人才培養等方面積極支持配合城鎮居民醫療保險工作。

第三章參保對象及權利和義務

第十四條具有本省城鎮戶籍，未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民，包括未成人、老年人、轉為城鎮戶籍的農牧民以及城鎮其他非從業人員。

已參加城鎮居民醫保的城鎮居民就業后，可繼續享受城鎮居民醫保至當年年底，從第二年起參加職工醫保，也可直接退出城鎮居民醫保，但個人當年所繳納的參保金不再退還。

第十五條參加基本醫療保險的城鎮居民享有基本醫療服務、規定的醫療費用補助、以及對城鎮居民醫保提出意見和建議的權利。

第十六條參加基本醫療保險的城鎮居民應履行規定的義務。其義務是：自覺遵守城鎮居民醫保的各項政策規定和規章制度；按時足額繳納城鎮居民醫保參保金；檢舉、揭發和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮居民醫保的行為。

第四章基金籌集

第十七條城鎮居民基本醫療保險制度實行城鎮居民個人繳費、政府資助，社會多方籌資相結合的籌資機制。

（一）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費：

18歲以下居民每年每人繳納40元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。

（二）各級政府財政補助資金：18歲以下居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助75.2元，州財政補助20.4元，縣財政補助20.4元；19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助54.2元，州財政補助15.9元，縣財政補助15.9元；60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民，中央財政每年每人補助124元，省財政每年每人補助89.2元，州財政補助23.4元，縣財政補助23.4元。

（三）民政部門從城市特困醫療救助基金中為城鎮低保戶按標準繳納參保金，殘聯為重度殘疾人按標準代繳參保金。

（四）企事業單位、社會團體和個人捐助；

隨著經濟社會發展籌資標準按國家規定可做相應調整。

第十八條城鎮居民以家庭或個人為單位繳費，逐年滾動籌資。城鎮居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算，以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。

第十九條城鎮居民以自然年度計算保險年度。

第二十條城鎮居民繳費由城鎮居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮居民醫療保險基金專戶。州、縣醫療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據后，向居民出具由省財政廳統一印制的專用收費票據，并詳細注明參保人數、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。

第二十一條參加醫療保險的城鎮居民家庭成員減少的，其個人繳費不退還。

第二十二條州、縣醫療保險管理局要告知參保城鎮居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫藥費用報銷辦法。

第二十三條州、縣政府安排的城鎮居民基本醫療保險財政專項補助資金，按照參保個人繳費到位情況，于當年10月31日前一次性足額撥付到醫保基金專戶。

事業單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮居民醫保基金專戶。

第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯等部門制定城鎮低保戶、重度殘疾人醫療救助的具體辦法，實行貧困家庭醫療救助制度，資助低保戶、重度殘疾人參加醫療保險，其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮居民醫保基金專戶。對患大病經醫療保險補助后個人負擔醫療費用仍然過高，影響家庭基本生活的再根據相關規定給予適當的醫療救助。

第二十五條社區居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數據為準。重等殘疾人以殘聯核查審核的數據為準。

第五章基金管理

第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金由州醫管局在銀行設立基金專戶，所有城鎮居民醫保資金全部進入銀行基金專戶，分別設置收入專戶和支出專戶，實行專戶儲存，專帳管理，專款專用，其利息納入城鎮居民醫療保險基金。基金及利息全部用于參保居民的醫療費用補助，任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用，如果借支、截留、擠占、挪用，按相關法律規定嚴肅處理。

第二十七條城鎮居民基本醫療保險基金的支付，由各縣醫療保險管理局審核醫藥費用后，提出支付申請，由州醫療保險管理局提交銀行辦理資金結算業務，實現基金收支分離，管用分開，封閉運行。

第二十八條城鎮居民基本醫療保險基金劃分為門診基金、住院統籌基金和風險儲備基金三部分，分項做賬，按項列支，結余基金轉下年按原項目繼續使用。其比例及用途是：

（一）門診基金。占總基金的25%，主要用于城鎮居民門診醫藥費用的補助。

（二）住院統籌基金。占總基金的70%，主要用于城鎮居民住院醫藥費用的補助。

（三）風險儲備基金。占總基金的5%，用于基金因超常風險因素發生超支的彌補。逐年提取，累計達到總基金的20%后不再提取。

第二十九條住院統籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫療保險管理局統一管理和使用。

第三十條凡在參保年度內未享受城鎮居民醫療保險門診醫療費用補助、住院醫療費用的城鎮居民，可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度，用于沖抵參加城鎮居民基本醫療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮居民應當繼續繳納個人繳費剩余部分，應繳未繳的停止享受城鎮居民基本醫療保險各項待遇。

第六章醫療費用補助

第三十一條城鎮居民基本醫療保險住院醫藥費用實行三線控制，即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數額后才開始補助，規定數額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數額的費用不予補助，也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。

（一）起付線：三級醫療機構450元，二級醫療機構350元，一級及無級別醫療機構250元。

（二）報付線：三級醫療機構報銷比例65%，二級醫療機構報銷比例75%，一級及無級別醫療機構報銷比例85%。

（三）封頂線：每人每年最高補償80000元。

（四）建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起，對連續參保繳費的城鎮居民，住院費用補助在規定補助的基礎上，連續參保繳費每滿一年增加補助一個百分點，住院費用補助最高可提高十個百分點。

（五）建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心病（肺功能II級）、冠心病（陳舊型心肌梗塞）、癌癥病人的放化療和鎮痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫藥費用補助。補助不設起付線，補助比例為發生門診醫藥費用的50%，每年最高補助數額不超過400元。

第三十二條門診醫藥費用補助，不設起付線，每次補助門診醫藥費用的30%，每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元，有校醫務室的全部返還學校統一調劑使用，無校醫務室的由州、縣醫療保險管理局統一指定定點醫療機構，由學校統一管理使用。

第三十三條經批準到省外醫療機構就醫的，醫藥費用補助按照三級醫療機構標準執行。外出務工或在省外長期居住的居民，發生的住院醫藥費用，按本地區醫療機構相應等級對待。門診費用按相關規定報銷。

第三十四條城鎮居民基本醫療保險補助范圍：

（一）診療檢查費：包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。

（二）藥品費：包括基本藥物目錄內的治療藥品費。

（三）住院費：包括床位費、手術費、治療費等。

（四）門診費：包括藥品費、治療費、檢查費等。

第三十五條城鎮居民基本醫療保險不予補助的范圍：

（一）家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫交通費以及保健藥品費、營養費等。

（二）診療項目目錄中規定的不予補助醫療費用的診療項目。

（三）由工傷保險支付的醫療費用、有責任方的交通事故，服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫療費用。

（四）未在醫療保險管理局辦理轉診手續而發生的州外醫院醫療費用。

（五）未經醫療保險管理局批準，在非定點醫療機構就診治療的門診、住院醫療費用。

（六）基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。

（七）診療項目目錄外的診療項目費用。

（八）計劃生育服務項目費用。

第三十六條城鎮居民基本醫療保險實行刷卡就醫。

第三十七條各定點醫療機構、定點零售藥店城鎮居民基本醫療保險刷卡費用由各縣醫療保險管理局審核，實行定點醫療機構、定點零售藥店墊付直報制，由醫療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫藥費用，然后持費用發票，結算單等有效憑據到州醫療保險管理局進行結算。

第三十八條轉診到省外醫療機構的住院費用，由病人或家屬持費用發票，費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續到當地醫療保險管理局核報。

第七章醫療服務管理

第三十九條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店制度，進行動態管理。根據當地居民就醫的需求，由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫療機構和定點零售藥店資格，并頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證。州醫療保險管理局在取得定點資格的醫療機構和藥店中選擇定點醫療機構和定點零售藥店并簽訂服務協議書，給城鎮居民提供質優、價廉、安全的醫療衛生服務。

第四十條城鎮居民基本醫療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時，可轉至上級定點醫療機構治療，但應具備以下條件：

（一）病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效，確需到上一級醫療機構檢查、治療的；

（二）經醫療保險管理局審核同意的；

第四十一條建立醫患雙方制約機制。定點醫療衛生機構嚴格執行城鎮居民醫療保險診療項目目錄，基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準，合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現象，控制醫藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查，一般不重復檢查；能用一般檢查達到目的的，不做特殊檢查；一種檢查能確診的，不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫院就診住院時，必須要有醫療保險管理局的轉診證明，并且必須到醫療保險管理局登記備案。

第四十二條定點醫療機構要建立健全城鎮居民醫療保險管理組織和各項管理制度，承諾醫療優惠服務。加強醫務人員醫德醫風教育和內部管理，各種收費項目要公開公示，明碼標價，嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發票及疾病證明等，主動接受有關部門和群眾的檢查和監督。

第四十三條衛生行政部門要加強農村牧區衛生服務網絡建設和管理，強化醫療服務質量和醫療費用的考核、監督、控制和管理制度工作。

第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監督檢查居民醫保基金使用和管理情況。防止挪用、截留、侵占城鎮居民醫保基金等現象的發生。

第四十五條提高城鎮居民醫保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權，接受居民的監督，確保城鎮居民醫療保險制度的公平、公開、公正、合理，增強城鎮居民參與基本醫療保險的積極性。

第四十六條醫療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計，并下達書面審計結論，發現問題及時予以糾正。

第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規章制度，把城鎮居民醫療保險制度納入制度化、法制化、規范化的管理軌道，確保其穩步發展。

第四十八條社區居民醫保辦工作人員要經常深入社區，調查了解情況，對參保居民門診和住院醫藥費用補助情況進行認真細致的檢查，發現問題及時向上級醫保經辦機構反映。

第八章考核與獎懲

第四十九條政府對城鎮居民醫療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。

第五十條對違反城鎮居民醫保有關規章制度，貪污挪用和虛報冒領醫保基金，隱私舞弊，等行為，一經發現，情節較輕者按有關規定給予行政處分或經濟處罰，觸犯法律的移交司法機關，追究法律責任。

第五十一條定點醫療機構及工作人員有下列行為之一者，州、縣醫療保險管理局在追回不合理醫藥費用的基礎上，按有關規定處罰，并通報批評和限期整改，拒不整改或整改無效的可取消定點醫療機構資格。

（一）診治、結算弄虛作假。

（二）將不應由醫保基金支付的檢查、治療費用列入醫保基金支付范圍的。

（三）不按規定限量開藥，或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方，開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。

（四）擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執行《省城鎮居民醫療保險基本用藥目錄》的。

（五）采用病人掛名住院，并將費用列入城鎮居民醫保費用支付范圍的。

（六）以醫謀私、損害病人利益，增加城鎮居民醫保開支以及其它違反城鎮居民醫保有關規定的。

（七）對病人不視病情需要，隨意擴大檢查項目的，小病大治，增加住院天數，多開醫藥費用的。

（八）開虛假疾病證明的。

第五十二條參加城鎮居民醫療保險的人員有下列行為之一者，醫療保險管理局在追回報銷的醫療費用外，按有關規定處理。

（一）將居民醫保卡轉借他人、冒名就診的。

（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。

（三）無理取鬧，嚴重擾亂城鎮居民醫療保險工作正常秩序的。

第五十三條各級醫療保險經辦人員有下列行為之一者，視情節輕重，追回違法所得，通報批評，給予相應行政處分，直至追究法律責任。

（一）在辦理參保手續時，損公肥私的。

（二）工作失職或違反財經紀律造成居民醫保基金損失的。

（三）利用職權或工作之便索賄受賄，謀取私利的。

（四）違反城鎮居民基本醫療保險制度規定的其他行為。

第九章附則

第五十四條城鎮居民醫療保險保障自繳費之日起享受，保障期限內患病治療者方能享受各種補助。

篇5

關鍵詞：醫院；醫院管理；組織管理

中圖分類號：R193 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2015）013-0000-01

健全完善醫院醫療保險工作的有序進行的主要目的是為了有效的控制醫療所需費用與統籌基金的收支發展與平衡，保證優質的醫療服務行為，使病患的基本醫療得到有效的保障，為社會的公共管理及整體服務水平得到提升。醫療保險制度的實施是對舊醫療體系的完善，從醫院、病患、社會等幾個方面出發，保障各方利益，維護社會穩定。

一、醫療保險體制組織的建立及各環節的管理

在各個醫院對醫保的管理中，主要是完善其組織。醫院要在根據自身發展情況的基礎上，成立專門醫保管理辦公室，主要負責本醫院內醫保工作正常有序的進行。醫院要設立專門的醫保聯絡員，加強對各科室醫保工作的管理，制定相應的管理規定，要求全醫院的各個醫護工作人員嚴格按照醫院的組織管理制度來進行。

醫院中的各個工作是相互聯系的，醫院的醫療保險工作與行政管理工作中的各個管理環節是相互貫通的，醫保工作是現階段醫院管理的重要環節，醫院的醫護人員要對醫保管理工作起到足夠的重視，從規范制度體系方面入手，加強各個環節的管理。醫院的醫保科要嚴格遵循院級領導及上級醫保管理工作中的各項規定，保證醫療保險各項制度的有序進行，與醫保工作密切相關的各個部門也要積極的予以配合，數據庫的維護以及醫患信息的及時更新都要做到準確無誤，避免多收費或者是少收費的現象發生，對于醫院自費等項目的使用需要進行嚴密的控制掌握，財務科要與醫保科協調配合，保證參保人員的身份確認及費用繳納準確無誤。

二、資源的合理整合與信息平臺的建立

醫療保險的支付是以病案中實際的醫療費用作為依據的，者其中主要包括患者住院的診斷及手術操作名稱、住院天數及其他所需的數據信息。患者在醫院的診療信息都會存在檔案中，病案主要記錄病患在醫院治療期間的相關信息、檔案，這些信息的完整性與真實性是醫療保險報銷時的主要依據。病案的作用主要體現其在醫保監督審核中的作用，醫保機構對病患資源進行有效的整合是資源的有效管理，醫療機構作為付費方主要承擔著監督醫療費用合理使用的責任，以此來防止不合理、不公正的資源浪費現象出現。當參保單位和參保人對醫院的醫療收費或者是醫療質量存在異議時，醫療保險機構要在對參保人員資料重新進行審核及審查住院情況的基礎，協調病患與醫療保障機構的關系，保障病患的利益及促進醫院服務質量的提升。

作為醫保的主要載體，病案與醫保的關系是緊密相連、不可分割的，病案的管理人員要時刻遵循醫療保障制度的相關規定，嚴格做好檔案管理工作，要在適應保險改革的基礎上，合理的利益病患檔案的相關信息，使病案在醫保中的價值得以體現，促進醫院工作運行效率及管理體制、管理水平的提高。醫院信息平臺的建立為醫保管理工作提供了便利的條件并未醫院進行科學化、規范化的管理提供了有效的信息保障，準確的信息為醫院會診及突發性傳染性疾病的控制也起到了有效的保障作用。

三、新形勢下做好醫保工作的方法

1.新形勢下的新觀念、新工作方法

復雜性、多樣化的醫保政策在諸多的醫院中均有體現，這對醫保工作的有序進行提出了嚴峻的挑戰，如何更好的適應新形勢下醫院工作的進行，這就需要醫保工作人員要及時更新服務理念及管理模式理念，新的理念能為臨床的醫療的服務提供準確的、可靠的信息保障。加強醫院醫保工作的有序進行的另一個重要途徑就是要做好對醫院中醫保管理人員做好相應的培訓工作，確定每個人的工作職責及工作內容，制定解決日常工作問題的方案途徑及突發事件的方案途徑，要求醫保管理人員要樹立起服務意識，競爭意識，加強醫保管理工作的質量建設，針對不同的部門制定不同的培訓方案，針對制定的培訓方案進行有效的培訓。

2.提升有效服務質量

醫院針對前來會診的患者，制定出相應的流程，及時更新及公布患者關心的醫保項目收費價格及收費活動類別，對于住院的患者要提供每日醫療消費清單，使患者明明白白消費，確保醫保管理工作的有效進行。健全的網絡信息是醫保管理工作的基礎，醫保信息的建立健全是確保各項政策落實到位的關鍵，提高醫保管理人員的政策水平進一步建立和完善醫保管理信息系統。醫院的綜合管理信息平臺要對信息及時進行更新和完善，及時將醫保制度與國家的各項政策體制結合在一起，為參保人員謀福利，促進醫院效益的提升與發展。

3.職能與政策的履行

我國當前醫療保險面臨的重要問題是政策性不完善，低水平、覆蓋面積廣的狀況使得醫療費用成為醫患的負擔。提高醫院的醫療服務水平和質量，有效的降低醫療成本所需費用，解決這些問題的關鍵在于轉變醫護人員的觀念及保證各項政策的有效實施。醫院的管理工作尤其是醫保的管理工作是一項政策性極強的工作，醫保工作的有序進行與醫院各個部門的工作相融合。醫院要保證各項工作的正常進行需要加強醫院管理工作，分辨形式，轉變管理人員的觀念，加強管理，重在落實。 加強醫院醫保工作的內部管理體系建設，減少管理人員違法操作的現象發生，最大限度的節省人力、物力、財力的損耗，使更多的資源投入到醫保建設工作中，保障國家各項規定的有序進行，為患者提供更加優質、更加高效且更加便利的服務，在激烈的醫療市場競爭中發揮更大的優勢。

四、結語

醫療改革制度的不斷深入和發展，使得醫保管理工作成為一項重要且復雜的工作，醫院的醫療制度改革需要醫保管理工作響應政策的要求，促進改革工作的有序進行。面對醫療市場日益激烈的競爭，醫保定點醫院要加強內部人員管理，強化制度等方面的建設，促進醫院工作的高效發展，在新的醫療改革環境中能更好的適應新的市場發展需求。

參考文獻：

[1]梁暉，譚毅，吳偉霞.談醫院如何做好醫保管理工作[J].中國醫藥導報，2008.

[2]陳晨.醫療保險資金管理對策探討[D].吉林大學，2009.

[3]謝鋼.公立醫院醫保基金管理內部控制評價研究[D].西南財經大學，2013.

[4]鄭普生.醫院醫療保險管理工作建設與策略探討[J].衛生軟科學，2011.

篇6

到目前為止，我縣參加新農保113400人，征繳新農保基金1226.3萬元，參保率達90.1%，發放養老金人數18200人，發放金額600.6萬元，發放率達94.7%。2010年，全縣參加城鎮職工醫保13110人，征繳基金2062.6萬元，住院統籌支付1012.71萬元，統籌基金使用率87.3%；參加城鎮居民醫保23000人，征繳基金409.4萬元，住院統籌支付291.98萬元。統籌基金使用率85.2%；參加新農合212420人，征繳基金3186.3萬元，住院統籌支出2598.69萬元，資金使用率90.62%；大病醫療救助對象1862人次，支付醫藥費806.7萬元，次人均救助4332元。

二、主要做法

（一）新農保工作

1、加強領導，高位推動。我縣經國務院批準，被列為全國第二批新農保試點縣以后，縣委、縣政府高度重視。為確保試點工作順利開展，縣政府多次召開專題會議，進行研究部署。一是健全了組織機構，成立了由縣委副書記、縣長任組長，縣委常委、常務副縣長任副組長的新農保試點工作領導小組，下設辦公室在縣人社局。整合機構職能，將原農村社會養老保險辦公室更名為農村社會養老保險局，為副科級事業單位建制，定編7人，充分利用縣社保局對社會養老保險事業業務熟、信息基礎好的優勢，將其職能從民政局劃轉到社保局管理，與社保局合署辦公，實現了資源共享和信息共建。二是落實了目標責任，制定了《縣新型農村社會養老保險試點實施方案》，確定了2012年要完成參保率90%以上的目標。將新農保試點工作納入各鄉鎮“民生工程”年度目標考核范圍，實行“一票否決”。三是充實了工作隊伍，從縣民政局劃轉了兩名農保工作人員，并從縣有關單位選調4名文化程度高、業務能力強、年齡在35歲以下的工作人員充實到縣農保局。各鄉鎮也配備了2名以上農保工作人員，全縣157個行政村都配備了一名農保協管員，形成了縣、鄉（鎮）、村三級農保工作經辦網絡。四是加強了基礎設施配置，縣政府要求縣財政撥付開辦工作經費10萬元，用于縣農保局新農保試點工作購置辦公設備、印制表格等。至此，實現了“機構、人員、責任、經費”四個到位，為推動新農保試點工作順利開展奠定了堅實基礎。

2、精心組織，措施到位。一是深入調查，摸清底數。組織新農保工作組進村入戶，通過印發調查摸底表、召開座談會等形式，全面了解農民群眾對參加新農保的意愿，充分掌握參保人員的基本情況，采集好參保對象基本信息，為建立個人賬戶奠定基礎。二是廣泛宣傳動員，把宣傳工作當作推進新農保的基礎性工作抓實抓好。。召開了由縣、鄉（鎮）、村三級干部參加的全縣新農保試點工作動員大會，對新農保工作進行了全面安排部署，各鄉鎮也及時召開了動員會議。加強新聞媒體宣傳，在縣電視臺開辟了“新農保政策解答”專題，利用農民回鄉過春節的有利時機，在縣電視臺連續播出。印發資料宣傳，先后印發了《致農民朋友的一封信》、《新農保養老金預測表》等宣傳資料10萬余份發到全縣各家各戶，并在縣城街道懸掛新農保宣傳標語，印發新農保工作簡報。以養老金發放儀式為契機進行宣傳，先后在、、、、、等鄉鎮舉行了養老金集中發放儀式。三是加強業務培訓，為提高新農保經辦水平，縣農保局對鄉鎮農保所工作人員以及村協管員組織兩次業務知識專題培訓，奠定業務基礎。四是加強工作調度，縣政府組織三個工作督導組，分片督導各鄉鎮新農保進度，并進行通報，對措施不力、落實不到位、工作進度緩慢的鄉鎮予以通報批評，促進了新農保試點工作的順利開展。

3、健全制度，確保待遇發放。一是健全制度。根據《新型農村社會養老保險經辦規程（試行）》和《省新型農村社會養老保險實施辦法》的相關政策規定，縣農保局制定了參保登記、保費收繳、個人賬戶管理、待遇支付、基金管理、關系轉移接續、統計管理等工作流程，下發了《新農保業務辦理暫行辦法》。二是規范資料。堅持依法依規、自愿參保的原則，對自愿參保的對象逐一進行登記、收集相關資料、辦理相關手續，及時將每個參保對象的身份證號碼、家庭住址、繳費金額、保險編號等各項要素準確齊全的建立到個人基礎臺帳上，整理、核實各鄉鎮上報的參保人員的檔案資料。三是確保發放。在養老人員待遇發放的政策落實上，按照“三級審核、一榜公示、把好二關、不錯一人”的工作原則，嚴把戶口、年齡關。各鄉鎮每個月對變更的信息報縣農保局審核，確保了待遇及時足額發放。

4、部門聯動，加強溝通協調。新農保政策涉及年滿16周歲的農業戶籍人群，點多面廣，人員情況復雜，縣政府積極協調人社、公安、殘聯、民政、農業、國土、計生等多個部門和機構配合縣農保局開展工作，確保新農保工作整體推進。公安部門負責提供農村戶籍、人口統計數據和確定戶籍性質，安排各鄉鎮派出所抽調人員積極配合、支持各鄉鎮的工作。縣殘聯負責提供準確的農村重度殘疾人數據，做好農村殘疾人的等級認定工作，鼓勵和幫助重度殘疾人等繳費困難群體參加新農保。縣民政、農業、國土、計生等部門積極配合縣農保局共同做好農村五保供養、社會優撫、農村低保、失地農民養老保障、計劃生育家庭獎勵扶助等制度與新農保制度的銜接工作。一些村級經濟比較富裕的村，還通過村集體統一出資的形式為本村農民集體參保，做到應保盡保。在養老金發放上，縣農保局加強與信用合作聯社的溝通聯系，多次組織信用合作聯社各經營網點負責人召開協調會議并簽訂合作協議，各鄉鎮農村合作銀行經營網點確保享受人員可在當地每個服務網點及時、足額領取養老金。

（二）“四保合一”工作

（一）整合制度，推進城鄉醫保一體化。我省目前的醫療保險制度分屬人社、衛生、民政等多個部門負責，分頭管理，在政策銜接上存在一定的弊端。為盡可能避免一些制度漏洞，我縣在實施醫療保險工作中開展了一些探索創新，將“多元制度并行”整合為“單一制度覆蓋”，使責任更明確、要求更具體、工作更順暢、管理成本更低。為此，我縣醫保制度實行六個統一：一是統一基金征繳、使用、管理辦法；二是統一特殊門診（慢性病）醫療費用補償辦法；三是統一定點醫療機構管理辦法；四是統一費用控制和結算管理辦法；五是統一基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍；六是統一轉診轉院及異地安置人員就診管理規定。通過整合制度、統一政策，達到了信息網絡資源的整合，提高了覆蓋速率，實現“大數法則”的最大化，形成了醫、患、保三方良性互動的工作局面，最大限度的體現了社會的公平和正義。制度整合后，為確保醫保基金安全，我縣加強了醫療保險基金的管理和監督，制定了《縣城鄉居民醫療保險基金管理辦法》，設立城鄉居民醫療保險基金專用帳戶，將各級財政、集體扶持和城鄉居民繳交的醫療保險基金，全部納入財政專戶，統一存儲和管理，做到專款專用。按照基金封閉管理的運行模式，嚴格執行“雙印鑒制度”，做到了銀行管錢不管帳，經辦機構管帳不管錢，確保了醫療保險基金的安全和完整。同時各鄉鎮設立城鄉居民醫療保險基金支出帳戶，實行“兩級審核制”，由縣、鄉每月審核、結算，防止多頭管理帶來的混亂和空檔。定期將參保城鄉居民的補償在縣、鄉、村三級進行公示，接受群眾監督，確保了參保人員能夠及時、公正受益。

（二）整合職能，確保責任落實到位。為確保醫保工作更好地統籌開展，也為節約行政成本，我縣將縣醫療保險局和縣新型農村合作醫療管理局整合為縣醫療保險（農醫）局，并從副科級事業單位建制升格為正科級事業單位建制。為加強城鄉大病醫療救助基金的管理，制訂了《縣城鄉困難居民醫療救助實施細則》，將城鄉大病醫療救助基金的管理職能劃歸縣醫保（農醫）局，統一負責全縣城鎮多層次醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉大病醫療救助的組織實施、管理審批與工作指導。同時，整合鄉鎮勞動保障事務所與鄉鎮農醫所人力資源，統一負責各鄉鎮城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療的基金征繳與支付工作。為充分利用現有的醫保經辦系統信息基礎，形成統一的醫保經辦信息體系，縣醫保局對醫保軟硬件進行升級擴容，整合信息資源，最大限度地避免了城鎮居民和新農合的重復參保問題。“四保合一”體制的施行，實現了新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險與城鄉大病救助有效地銜接，這一體制的摸索創新，為我縣城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療保險和城鄉大病醫療救助工作的順利開展、平穩運行打下了堅實的基礎。既節約行政成本，又方便了群眾就醫和即時報帳，得到了廣大干部職工和群眾的好評。

三、存在的困難和問題

1、部分中青年農民參保新農保積極性還不高。因為新農保繳費時間長，到60歲以后才能領取，一些中青年農民存在認識誤區，擔心政策不穩定，不愿按時參保。

2、新老農保合并難。上級尚沒有出臺具體的新老農保政策銜接操作辦法，造成接軌困難。在上級沒有出臺具體政策之前，難以把新老農保合并操作，以免引起不穩定。但新老農保如果長期不接軌，既不利于管理，也給領取對象增添麻煩。

3、新農保省級補助資金應在年初預撥到位。縣區在年初收取新農保參保人員保費后，省級補助資金如果不預撥到位，將影響參保人員的積極性。

四、下一步工作打算

1、進一步加大宣傳力度。充分利用廣播、電視、宣傳單、標語、條幅、上門講解等多種宣傳形式，教育引導新農保、醫保參保人員熟悉政策，支持政策，使處于勞動年齡的農村居民樹立新的養老觀念，不斷增強積累和自我保障意識，引導和鼓勵農民自覺參保繳費。

篇7

關鍵詞： 醫療保險 醫保制度 問題 對策

如今看病貴看病難的問題已經成為了很嚴重的社會問題，所以建立健全的醫療保險制度十分重要。本文主要簡述海南醫療保險制度存在的問題，結合當前現狀，分析海南醫療保險制度的影響因素，并給出相應的對策。

一、醫療保險的含義

醫療保險是人們在遭受傷害或者生病后，國家給予的補償即物質方面的補助，也就是對人們提供醫療救助或者經濟補助的一種社會保障制度。醫療保險不管對于企業還是社會，都是有益處的，是一種有效降低醫療風險的方法。

二、海南省醫療保險制度的現狀及問題

1.醫療保險制度的發展現狀

我國的醫療保險制度是不斷變化發展的，從1950年的公費醫療制度到1953年的勞保醫療制度以及1960年建立的農村合作醫療保險制度，這一漫長的過程是需要不斷努力去改變的。當我國的經濟體制由計劃經濟轉變為市場經濟后，也推進了醫療保險制度的改革。1998年建立城鎮職工醫療保險，2003年建立了新型農村合作醫療保險制度，2007年推進城鎮居民醫療保險的改革，這么多的改變使整個國家的醫療保險覆蓋了各個主體。

海南醫療保險制度目前已形成了一個較為全面、客觀的基本醫療保險體系。海南從1995年開始實施城鎮從業人員基本醫療保險制度，直至現在已達到了比較全面的程度。但是現在的醫療保險制度還不算是最為完善的，經過不斷的發展，必然相應的產生問題，在發展中逐步完善才是今后的發展之路。

2.海南醫療保險制度存在的問題

（1）醫療保險覆蓋面小。自1995年以來，海南進行醫療保險制度的改革，對各個方面的人員都實行了統一的政策。但是并沒有真正覆蓋到大多數社會人員的基本醫療保障，一些鄉鎮企業的職工和城鎮個體經營人員的參保率十分低。低收入水平的從業人員并沒有得到相應的醫療保障，例如餐飲業等一些服務行業。用人單位的收入本就不高，相應的對于從業人員的付出也就會減少，由此造成了整個覆蓋率不夠全面。

（2）多層次的醫療保險制度不夠完善。海南加快國際旅游島建設進程的同時，要保證社會保障這方面的進度，使海南的醫療保險制度具有較高的層次。海南通過各種各樣的法律法規，目前初步建立起了以基本醫療保障為主的，以城鎮個人參加醫療保險和社會醫療救助補助等為輔的多層次醫療保險制度。但隨著時代的不斷發展，醫療保險制度也需要不斷地提高自己的程度去適應時代的變化發展。

（3）醫療保險信息化管理程度低。由于現行的醫療保險制度缺乏信息化管理，各地的報銷水平不統一、報銷政策也不統一，這些都造成了醫保報銷難的問題。第一，在實行城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的過程中，由于各方面人員的數量不多，信息量大，導致了信息化管理程度低。再者兩種制度之間的銜接度不夠，部分人員存在著重復參保和享受雙重待遇的問題。第二，由于各地的信息化管理水平低，統籌層次低，造成了參保人員轉診難，參保人員在跨地區流動時，醫保關系無法及時連接上，從而導致了參保人員的利益沒有得到切實保障。這些問題都是因為地區間的溝通信息做的不夠到位而引起的。

（4）監管不到位，欺詐問題的發生。在醫療保險實施的過程中，不可避免地會出現相應的道德風險問題。例如參保人員的過度消費，小病大養和醫療服務機構的利益需求。監督管理的不到位，使得參保人員利用各種漏洞來欺詐醫療保險金。在海南醫療保險制度中，使用的是個人賬戶和共濟賬戶統籌使用的方法。參保人員在共濟賬戶的可支付范圍內時，住院、急救等醫療費用由共濟賬戶支付。共濟賬戶支付的醫療費用是有病種目錄、藥品目錄和醫療服務項目的準入制度來嚴格把控的。而個人賬戶和共濟賬戶之間是沒有關系的，各自承擔各自的責任。在個人賬戶方面，參保人員在自己支配使用醫療保險卡的情況下，會有濫用的情況發生。例如有些人員以治病的名義刷卡購買保健品等，然后將這些又在共濟賬戶中報銷，從中得到許多利益，間接地也損害了其他參保人員的基本權益。這就要求要對醫保定點藥店等加強監督管理。在共濟賬戶使用時，也要審查清楚才能給予報銷藥品費用，從而對整個醫療保險的公平性能夠有幫助。

三、海南醫療保險制度的影響因素

1.醫療費用的增長，醫療設備水平不斷提高

現在的醫療行業普遍由自主選擇，這樣就造成了醫療服務費和藥品費的增長，醫療行業成了最為賺錢的行業。一般的藥品成本價幾塊錢左右，到了藥品經銷商那里就賣到幾十元不等，由醫院賣到病人手里就越變越貴。并且現在醫保的藥品及診療項目范圍偏小，甲、乙、丙三類藥品目錄的設置有許多不合理的地方，由此造成個人實際負擔比例過大。現代醫療設備不斷提高，是科學技術在醫療領域中的應用，其科技含量大，生產成本高，采購費用大，因此若在治療時使用了現代醫療設備就會影響了治療時候的費用。

2.醫療機構與第三方社會保障機構之間的矛盾

目前醫療保障中心在保證給參保人員辦理了醫療保障手續后，就不再給予參保人員在享受醫療服務過程中的監管，剩下的一切交給了醫療服務機構，只是在參保人員享受了醫療服務以后，給予他們醫療費用的報銷。這就使得醫療保險服務機構處于主動地位，而參保人員處于被動的地位。因為存在信息不對稱的問題，出現了醫療機構對參保人員亂收費現象，而且參保人員可能還被蒙在鼓里。缺少有效的監督，極容易導致暗箱操作，所以醫療機構與社會保障機構之間要相互溝通相互監督。

3.醫療機構的內部管理及利益問題

雖然說沒有盈利的醫療機構無法向更高水平發展，但是，無論如何發展，都不能只看到自身的利益而忽略了廣大參保人員的利益。若只看到了醫療機構自己本身的利益，那最終受害的也只是自己。在醫療保險制度發展完善的情況下，參保人員肯定會選擇高水平、服務好的醫療機構。所以說，醫療機構的內部管理及其利益導向是一個十分重要的因素，這會影響到醫療機構的未來發展，也會影響人們對醫保制度的看法。

四、海南醫療保險制度問題的對策

隨著社會和時代的不斷變化，原來的制度也會出現相應的問題，就必須根據社會的變化和發展去解決這些問題，才能使其更加更好的發展，從而使整個社會生活水平得到提高。

1.擴大醫療保險覆蓋面

雖然隨著時代慢慢的發展，醫療保險的覆蓋面有了較大的提升。但是醫療保險的范圍還是比較小的，還必須提高醫療保險的覆蓋面。在發展過程中，要充分發揮政府的職能，其一可以在那些自由職業者、私企打工者等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵他們自己主動地辦理醫療保險，提高參與率。其二可以利用強制措施，在各個行業中強調參與，等到他們確實享受到醫療保險的益處時，自然就會接受，但是要用好方法，必須是為了提高人民的生活水平和保障的。這樣才可以提高醫療保險的覆蓋面。

2.建立完善的多層次的醫療保險制度

海南醫療保險制度需要建立更加健全的多層次的體制，無論是在管理方面還是在后續服務方面，都要有自己的一套完善體系。在管理職能方面，需要各個機構的參與配合和相互監督。在服務方面，也需要各個醫療保險機構給予支持，才能更好地發展海南的醫療保險制度，才能更好地為人們服務。具體做法：第一，要堅持定點醫療機構治療和選擇醫療機構就醫二者相互組合的醫療保險制度。在享受公費醫療的人員中，必須到定點的醫療服務機構就醫。相應的醫療服務機構須包括中醫、西醫等種類，方便患者選擇醫療機構治療。第二，在辦理入院和轉診手續時嚴格把關。參保人員因病住院，須由醫院提出住院意見，得到相關批準就可以轉院。第三，堅持一切合理化原則。制止各種濫檢查、濫用藥、濫收費現象。

3.加強信息化管理，引入高科技水平的管理手段

醫療保險服務的管理方面缺少一定的靈活性，使得醫療衛生部門機構的工作量增加，并造成了很大的困擾。其醫療衛生機構要付出很多的力氣去解決服務方面的問題，從而導致了工作量增多而工作效率卻得不到有效的提高，使得無論參保人員還是醫療機構都很繁瑣。

具體來說，海南現行的醫療保險制度已經達到了一定的高層次，在醫療服務機構就醫時，可以根據醫保卡來進行費用支付，但必須自己先交納一定的費用，在最后出院的部分才予以結算。并且結算的時候，一定的費用標準不夠明確，導致各個方面的信息不夠清楚，如果能將一定的費用支出以高科技水平的技術用標準的信息化的清單一一列出，這樣就可以使各個方面更加清楚。就此，海南應盡快實現醫療保險的信息化建設。在金融部門、醫療機構和社保監管報銷部門之間實現網絡化連接，使得參保人員和醫療機構之間的聯系不要太過繁瑣。

4.加強醫療保險基金的管理與監督

一要加強對醫療欺詐行為的監管。不管處于什么階段，都會有一些不可避免的漏洞出現，會出現各種各樣的欺詐行為。面對這些問題的時候，我們要加強醫療保險機構的建設，建立完善健全的管理制度。不但要加大對醫療欺詐行為的懲罰力度，而且要加緊醫療保險機構與衛生藥監等部門的溝通協作。二要加強管理個人賬戶中的使用。第一，建立激勵型賬戶，對于賬戶中的費用，如果能夠確定一定的利率，使得賬戶里的錢能夠越來越多，這樣人們必定不會濫用。只有這樣才能在需要的時候提取使用，累計下來的費用就可以方便下次更好地使用。第二，個人賬戶中的基金可以多用途地使用。不僅僅限制在醫療定點服務機構購買藥品等，還可以鼓勵人們用賬戶里的錢去購買保險，或者可以利用基金去進行定期的體檢等。

總之，無論在任何時候，每一種制度都是需要不斷變化發展的，只有適應時代的發展，跟著時代的腳步，才能對社會做出最大的貢獻。我們既要看到海南醫療保險制度改革取得的成果，也要看到許多還沒有解決的問題。建立完善的醫療保險制度，必須要加強各方面的溝通，同時進行醫療機構的改革，建立起新的運行機制，給病患提供最便利最放心的醫療服務。

參考文獻

[1]鄭功成.社會保障概論[M].復旦大學出版社，2010：178-180

篇8

【關鍵詞】社保基金；會計核算；問題；對策

隨著社會經濟的快速發展，社會保險基金在各領域的發展中起到了尤為重要的作用，尤其是在凸顯出對社會勞動者的社會保障，通過對勞動者的年老、疾病、就業等多方面的保險保障，更好的推動社會和諧發展的步伐。因此，從財務控制、行政管理等方面，細化管理渠道，從內部控制管理和規范社會保險管理的服務工作，形成良好的監控程序，加強監管力度，將具有深厚的現實意義。

一、簡述社保基金會計核算存在的問題

1、整體概念的分析

社會保險基金是指為了保障保險對象的社會保險待遇，從國家的法律法規出發，通過繳費單位和個人，并分別繳納一定技術、一定比例的保險經費，并采取合法的方式籌集的專項資金。因此，社會保險基金是國家舉辦社會保險事業的一個方面，主要用于支付勞動者由于暫時或者永久失去勞動力或者勞動機會時所享受的保險金和津貼的資金，其中，用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納一定的社會保險費用。

2、存在問題的概括

（1）主體設計的不夠完善

在現代信息社會化管理的形勢下，尤其是社會統籌與個人賬戶相結合的大背景下，設立基金統籌賬戶與個人賬戶的同步管理，有些管理單位，對于社會保險基金的賬戶設計不夠明晰，沒有形成個人賬戶基金單獨設計成為會計主體，在實際的會計核算中也沒有設置具體的一級科目，沒有將個人賬戶基金的信息在會計報表中體現出來，往往造成社會保險基金管理責任主體的缺失，造成積極流轉相對混亂，對個人賬戶基金的保護力度不足，為社會保險基金的安全管理留下了一定的安全隱患。

（2）會計核算基礎不夠嚴實

在當前社會保險基金采用收付實現制的情況下，往往會受到管理范圍狹窄、基金屬性不相同等的影響，尤其是在收付實現制的運行背景下，按照實際收付先進作為會計核算的一種方法，不能夠及時的反應應收未付的整體情況，也不能將保險基金的監督與管理以及可持續發展的能力等展示出來，不能全面準確記錄社會保險基金的真實情況，不利于社會保險基金的決策管理。

（3）安全管理不到位

在社會保險基金的安全管理上，存在諸多的現象，譬如，直接收取現金不入賬，將基金私存私分；通過私開現金支票，盜用銀行預留印鑒，制作假銀行對賬單等手段貪污基金；通過制作假撥付單、假記賬憑證等手段套取醫保基金等。此外，制度管理執行力不強。在具體的安全防范措施上，還是存在諸多的安全隱患，一些地方基礎管理薄弱、制度規定落實不到位、內控機制不健全、監督管理不力等問題，都需要改善。

（4）內部控制管理不健全

隨著社會保險體制不斷的發展，也暴露處挪用社保基金、套取醫療保險基金、冒領養老保險基金等一系列違規違紀現象。會計基礎工作不扎實，存在造成賬目混亂，手續不清；個別會計人員編制虛假帳、表，導致會計信息失真。究其原因，主要是內部控制制度不健全，沒有在崗位分的基礎上實現相互制約，對業務的處理沒有采取具有控制職能的方法、措施和程序，并加以規范化、系統化而形成的一整套嚴密的控制機制。

二、探討構建社保基金會計核算的有效管理方式

1、依據主體調整會計基礎

在社會保險基金的主體適應基礎上，適合的調整會計核算的基礎，充分顯出會計核算的分析、預測以及控制職能，從客觀、真實、公正的角度進行資金籌集，掌握好使用與增值情況，構建權責利相適應的管理機制，并強化措施，完善收付實現制，通過財務報表的編制管理，現金流量處理技術來反映社會保險基金的運行結果。通過全面、系統化的管理手段，準確的反映社會保險基金的債權、債務情況，強化社會保險基金的會計監督，從多方面優化主體管理的有效性。

2、圍繞效益提升細化措施

在社會保險基金會計核算的管理上，主要是突出效益的整體提升，應該從多方面進行深入探討。一是完善社保經辦機構內部管理制度，全面實現基金征繳、支付、運行過程的科學化、規范化、制度化管理。二是行政管理、經辦機構、監督部門檢查相結合，對基金進行經常性的監督。勞動保障、財政、審計等部門和社保經辦機構，按照各自的職責，協同配合，齊抓共管，形成行政監管、專業監管、內部監管和社會監管四位一體的監管機制，對基金的運行實現全過程的監管，提高基金管理的透明度，做到公開、透明、安全、高效，定期向社會公布基金征繳、支付、管理和運行情況，接受社會監督。

3、嚴格執行業務審核制度

在社會保險基金的安全管理上，要嚴格執行業務初審以及復審的制度管理，并通過嚴格的運行渠道，構建安全有效的管理模式，切實做到貨幣、有價證券的保管與賬務處理相分離，重要空白憑證的保管與使用相分離，資金收支的審批與具體業務辦理相分離，資金收入或待遇支付與審查相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。嚴禁由一人全過程辦理貨幣資金業務。要做到各項業務環節既獨立操作，又相互銜接、相互制約，確保各崗位工作人員在其職權范圍內開展工作。將基本養老保險基金、失業保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金等的各項系統運行做到連貫、具體、安全。

4、健全內部控制機制

在全面完善社會保險基金管理的各項措施中，嚴格按照企業內部控制的規范化管理，進行各項配套指引，形成會計基礎工作的規范化管理，是一項重要的工作。在具體的實施中，要結合企業內部管理的實際情況，建立健全內部會計制度，并定期的進行會計資料的整體評估，及時查找會計核算中的相關問題，對出現的問題做到有效防范。針對個體私營經濟以及城鎮靈活就業人員用工、就業的靈活性、多樣性，在制定這些人員的參保政策時，可在國家政策的大框架內，對其繳費基數、繳費時間、繳費方式給予一定的選擇空間；要規范運作方便參保。擴面征收人員要隨時注意上述企業和人員的經營狀況、發展動態，主動上門服務，并建立社會保險登記、申報、核定、繳費綜合服務等工作，能收到更好的實際效果。

三、結語

社會保險基金會計核算是一項綜合性的管理工作，在實際的運行過程中，從各種保險的不同情況著手，通過采取采取綜合性的管理手段，從財務管理、內部控制、人力資源優化以及信息化技術運用等多方面著手，圍繞專項資金的主體設計、管理細則、制度建立等進行深入分析，形成全面的管理模式，更好的實現社會保險基金會計核算的安全管理模式，形成強有力的優勢。

參考文獻：

[1]孫翌華；關于社保基金管理安全性問題的分析；5知識經濟；2012，12（5）：14-15

[2]李婭；基于安全的社會保障基金運用研究；上海企業；2007，02（8）：54-55

篇9

各位代表：

我受區政府的委托，向大會報告我區2009年財政預算執行情況和2012年本級財政總預算草案，請予以審議。

一、2009年財政預算執行情況

2009年在工委（區委）的正確領導下，面對國際金融危機給經濟運行帶來的持續

沖擊，全區上下齊心協力、克難求進，認真貫徹落實中央和省、市為應對危機出臺的一系列“保增長、促發展”重大舉措，努力化解金融危機對實體經濟帶來的不利影響，全區經濟繼續保持了平穩較快發展的態勢。在嚴峻的形勢下，區財稅工作緊緊圍繞全區的總體工作思路和要求，深入貫徹落實科學發展觀和積極的財政政策，依法加強收入監管，不斷優化支出結構，繼續深化公共財政體制改革，較好地完成區九屆人大二次會議通過的財政預算目標，財政預算執行情況總體良好。

（一）全區財政預算執行情況 按現行財政體制結算，完成上述地方一般預算收入后，預計全區一般預算財力為347963萬元（含上年結轉結余16503萬元及上級指標補助25231萬元等）。另財政部發行的2009年地方政府債券，經市政府批準我區的額度為5000萬元，相應增加2009年的可用財力，以及調入資金1738萬元（主要是預算單位歸還以前年度專項結余），全區一般預算財力為354701萬元。基金預算財力291874萬元（含上年結轉7611萬元及上級指標補助5448萬元）。 （二）區本級財政預算執行情況 區九屆人大二次會議確定的2009年區本級財政一般支出預算160000萬元，區九屆人大常委會第十五次會議調整后區本級財政一般支出預算168000萬元，加上年結轉結余及上級指標補助等區本級一般支出預算為204650萬元。調整后基金支出預算148454萬元，加上年結轉結余和上級指標補助等，調整后區本級基金支出預算為188296萬元。執行結果，區本級一般預算支出196592萬元（含補助下級支出），完成年度預算的96.1%，同比增5.8%。基金支出為174300萬元，完成年度預算的92.6%，同比增長31.7%。

區本級財政支出的主要項目為：污染防治項目一次性補助2380萬元因素，09年無此項目；城鄉社區事務支出52710萬元（其中含地方債支出3994萬元），完成年度預算的98.1%，增長78.2%；農林水事務支出8419萬元，完成年度預算的98%，下降36.2%，主要是由于08年有市補助環太湖生態林建設專項資金1120萬，09年無此項目；交通運輸支出1268萬元，完成年度預算的100%，增長14.4%；采掘電力信息等事務支出7538萬元，完成年度預算的81.6%，下降64.7%，主要是09年財政貼息列支渠道改變，減少了該科目的支出；糧油物資儲備及金融監管等事務支出2974萬元，完成年度預算的90%，增長248.6%；其他支出3532萬元，完成

年度預算的100%，下降31.5%。

 

（三）區本級財力平衡情況 基金預算財力188296萬元，支出174300萬元，結余13996萬元為未完工項目結轉。 二、2012年本級財政總預算草案

2012年是實施“十一五”規劃的最后一年，也是我區加快推進轉型升級在更高平臺上謀求新跨越的關鍵之年，加快發展、轉型升級和爭先進位對財政工作提出了新要求。一方面我們 要看到經濟社會發展的有利因素。國家將保持宏觀經濟政策的連續性和穩定性，繼續實施積極的財政政策和適度寬松的貨幣政策，工委（區委）提出推進經濟結構轉型升級創造了新的機遇，對全區經濟和社會發展將產生積極的影響，也為財政持續增收拓展了空間。另一方面財政收支矛盾依然存在。如區域經濟雖然呈現企穩回升的態勢，但是經濟回升基礎還不牢固，財政增收壓力較大；增值稅轉型、房地產業發展中政策調整等因素也會對一般預算收入的增收帶來不利影響；落實積極的財政政策，轉型升級、拉動內需、促進就業、改善民生、生態環保、收入分配制度改革等都需要政府的剛性投入，支出結構調整的空間越來越小。 2012年財政預算編制原則。保障重點原則。在保證機構運轉必要支出的基礎上，按項目輕重緩急，有保有壓、有進有退，優先確保重點工程、實事項目的資金需要，從嚴控制一般性項目支出和行政開支、公用經費，將更多的資源向招商、科技、開發建設一線傾斜。優化支出原則。按照公共財政和市場經濟要求，嚴格財政支出范圍，加強自主創新、加快產業轉型升級，加大城鄉一體化、社會保障、公共事業的投入，支持各項改革和和諧社會建設。綜合預算原則。綜合安排預算內外資金，對政府稅收收入和非稅收入實行統一編制預算、統一管理、統籌安排，統籌用好上級各類補助資金和部門預算結余資金。收支平衡原則。預算編制要與經濟發展和社會水平相適應，做到量入為出、量財辦事，既要考慮實際需要，又要考慮財力可能，確保預算收支平衡。注重績效原則。完善預算制度，提高科學聚財、理財水平，財政預算管理與財政各項改革相銜接，對項目執行過程和完成情況實行跟蹤問效。

（一）全區財政收支預算草案 （二）區本級財政預算收支草案

1、區本級財政收入預算草案 本級地方一般預算收入的主要項目：

增值稅（25%）部分70900萬元，增長12%；

各類所得稅（40%部分）68000萬元，增長22%；

其他地方稅收57700萬元，增長9%；

財政性收入43900萬元，下降2%（主要是2009年收入中有一次性入庫因素）。37%。

本級基金收入的主要項目：

地方教育附加收入2100萬元，下降17%；

城鎮公用事業附加收入3000萬元，下降3%； 2、區本級財政支出預算草案 本級財政一般支出預算的主要項目：

一般公共服務支出29728萬元，下降0.9%；

國防支出294萬元，增長1.4%；

公共安全支出8561萬元，增長10.9%； 科學技術支出16827萬元，增長16.2%；

文化體育與傳媒支出697萬元，增長47%；

社會保障和就業支出28030萬元，增長6.7%；

醫療衛生支出7436萬元，增長33.6%；

環境保護支出2245萬元，增長57.4%；

城鄉社區事務支出21041萬元，下降47%；

農林水事務支出8927萬元，增長3.8%； 資源勘探電力信息等事務支出7902萬元，增長167.9%；

商業服務業等事務支出3280萬元（今年新增科目）；

國土資源氣象等事務支出1509萬元，增長58.8%； 糧油物資儲備管理事務支出50萬元，下降28.6%；

其他支出1273萬元，下降9%；

預備費7500萬元，增長50%。 本級基金支出預算的主要項目：

教育基金支出1850萬元，下降39.7%；

城鄉社區事務基金支出110600萬元，增長156%，主要是國有土地使用權出讓金支出。

3、區本級財政收支平衡預算草案

按現行財政體制本級財政實現預算后，當年可用一般預算財力為167000萬元，本級財政一般預算支出167000萬元，當年實現收支平衡。 （三）完成2012年度財政預算的主要措施：

1、切實加強收入組織，確保完成全年目標任務。一是加強對宏觀經濟和財稅收入形勢的分析研究。對經濟財政發展形勢的科學判斷和準確把握，是做好當前財政工作的前提和基礎，我們要及時掌握國內外經濟形勢和本地區經濟運行基本情況，加強各種財稅政策的調研和分析，采取切實措施盡量彌補政策性減收因素的影響。二是落實收入目標責任制。將全年收入目標指標分解到各鎮、街道、開發區，分解到國稅、地稅、財政各征收部門，繼續實行目標管理責任制考核，建立并完善收入增長激勵機制，充分調動各地、各部門組織收入的積極性。進一步落實區財稅例會、鎮（街道）財政例會制度，認真解決征收過程中出現的新情況、新問題。三是認真貫徹“依法征收、應收盡收，堅決不收過頭稅，堅決防止和制止越權減免稅”的組織收入原則，強化對重點稅源企業的收入分析，努力挖掘稅收增長潛力，進一步規范稅收征管秩序，不斷提高征管效率和質量，優化財政收入結構。四是嚴格非稅收入管理，積極運用非稅收入網上征繳系統，進一步規范非稅收入票據的管理，建立各執收單位使用非稅收入票據的動態管理系統。加大國有資產收益、資產使用處置收入等收繳管理力度，努力實現應收盡收。五是進一步加強各項基金收入管理，繼續嚴格執行土地收支管理規定，強化社會保險基金征繳，保障各項基金平穩運行。 3、優化支出結構，注重改善民生問題。一是完善區農村基本養老保險制度，確保農保參保率及老年農民待遇享受率達到100%；完善城鄉一體的區基本醫療保險制度，區醫保籌資標準由320元提高至400元，醫療救助標準最高比例提高到60%；擴大區醫保基金支出范圍，參保人員的生育醫療費用納入區醫保基金支付范圍，確保區醫保參保率達到

99%以上。二是進一步貫徹落實各項就業和再就業政策，建立就業創業專項資金，支持實施“助企業、促就業”特別培訓計劃，落實對失地失業人員免費職業技能培訓資金。三是繼續加大“三農”投入。安排資金用于農村橋梁、道路、自來水工程、公廁等建設，實施優美鄉鎮、衛生村鎮創建獎勵，繼續實行農業保險，落實各項惠農補貼政策，及時將糧食直補、良種補貼、柴油補貼等資金發放到農民手中。四是全面實施義務教育經費保障機制改革相關政策，落實資金支持中小學校校舍安全改造工程，支持橫塘中學南片初中、楓橋中心小學移地新建、塔園路幼兒園等工程建設。五是保障城鄉公共服務、生態環境建設等投入，健全衛生服務體系，落實資金保證“9項免費公共衛生服務項目”的實施，支持社區創建、農貿市場改造、公共發展新三年計劃、公共環衛基礎設施等建設。六是努力擴大消費需求，繼續做好家電、汽車摩托車下鄉、汽車家電以舊換新的補貼工作，加大對補貼資金的審核力度，優化工作流程，加快審核兌付效率，保證財政補貼資金的安全及時兌付。 5、加強財政監督，提升財政管理水平。一是堅持依法行政。認真貫徹落實《預算法》等法律法規，自覺接受人大、政協、審計和社會公眾的監督，不斷提高依法理財、為民理財的責任意識。二是嚴格預算執行，不隨意追加支出預算。牢固樹立過緊日子的思想，勤儉辦一切事業，堅決反對鋪張浪費。從嚴從緊控制公務購車用車、會議經費、公務招待費用、出國經費等一般性支出。三是嚴肅財經紀律，加強財政監督。建立健全覆蓋財政運行全過程的監督機制，強化事前和事中監督，促進監督與管理的進一步融合。強化對教育、醫療衛生、社會保障等民生資金以及會計信息質量的監督檢查。四是加強資產管理。加大對行政事業性國有資產管理力度，強化各類國有資產使用、處置收入等管理，加強對閑置資產的統籌利用，逐步實現資產管理與預算管理相結合的模式。五是狠抓基礎管理工作。進一步完善內部監督制約機制，健全內部管理制度，規范業務運作程序，保證財政資金安全，努力提高財政服務質量和效率，提升財政管理科學化、精細化水平。

篇10

在基層醫療衛生機構實施基本藥物制度，同步落實補償政策，建立穩定的補償渠道和補償方式，保障機構有效運行和健康發展、保障醫務人員合理待遇；大力推進基層醫療衛生機構綜合改革，充分調動醫務人員積極性，引導基層醫療衛生機構主動轉變運行機制，提高服務質量和效率，發揮好承擔基本公共衛生服務和診療常見病、多發病等基本醫療服務的功能。

二、建立健全穩定長效的多渠道補償機制

實施基本藥物制度后，要增加對基層醫療衛生機構的投入，拓寬補償渠道，改變“以藥養醫”補償機制。政府舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務機構的人員支出和業務支出等運行成本通過服務收費和政府補助補償來解決。

1、落實政府對基層醫療衛生機構的補助經費。政府舉辦的基層醫療衛生機構基本建設和設備購置等發展建設支出，由政府根據基層醫療衛生機構發展建設規劃足額安排。各縣（市、區）要按照市基層醫療衛生服務體系建設與發展規劃，制定具體的發展建設規劃，并認真貫徹落實。

2、落實基層醫療衛生機構承擔的公共衛生服務經費。年各級政府按照不低于人均25元的標準，落實基本公共衛生服務經費。省級和中央政府按照城鄉基本公共衛生服務均等化要求，對高郵、寶應等經濟薄弱地區開展基本公共衛生服務給予重點補助。市政府對開發區基本公共衛生服務給予50%的補助。基層醫療衛生機構承擔的突發公共衛生事件處置任務由政府按照服務成本核定補助。

3、調整基層醫療衛生機構收費項目、收費標準和醫保（含新農合）支付政策。調整基層醫療衛生機構收費項目，將現有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費。合并項目內容按國家規定執行。一般診療費收費標準在原來分項收費標準總和的基礎上適當調整，并納入醫保報銷范圍，在不增加群眾現有個人負擔的前提下，合理確定醫保支付比例。收費標準市區按照每診療人次10元標準執行，具體醫保報銷范圍、支付比例、操作流程、結算辦法由市人力資源社會保障局牽頭會同物價、衛生、財政等部門另行制定。各縣（市、區）政府要根據當地經濟社會發展水平，綜合考慮實施基本藥物制度、服務能力利用率、醫務人員勞務成本，醫保承受能力等因素制定。

4、發揮醫療保障對醫療服務供需雙方的引導和對醫藥費用的制約作用。加快推進基本醫保門診統籌，將一般診療費納入支付范圍，推行門診基金總額預付制，根據參保（合）人數、醫療服務量、次均門診費用等因素合理確定年度預付總額，采取基金包干使用。同時，逐步提高參保人員在基層醫療衛生機構就診費用的報銷比例，進一步引導群眾到基層醫療衛生機構看病就醫。

5、加大對基層實施基本藥物制度的獎勵性補助。完善績效考核辦法，對基層衛生機構實施國家基本藥物的效果、目標任務完成、服務對象滿意程度、群眾醫藥費用負擔下降比例等情況進行全面考核，根據考核結果撥付市級財政獎勵性補助資金。

6、對基層醫療衛生機構經常性收支差額的補助。落實政府專項補助和調整醫療服務收費后，基層醫療衛生機構的經常性收入仍不足以彌補經常性支出的差額部分，由同級政府在嚴格考核的基礎上給予補助，以保證基層衛生服務機構的運轉。具備條件的地區可以實行收支兩條線，基本醫療服務等收入全額上繳，開展基本醫療和公共衛生服務所需的經常性支出由政府核定并全額安排。

三、全面推進基層醫療衛生機構綜合改革

1、完善以公益性為核心的管理體制。明確基層醫療衛生機構的功能定位。基層醫療衛生機構主要提供基本公共衛生服務和基本醫療服務，其診療科目、床位數量、科室設置、人員配備、基礎設施建設和設備配備要與其功能定位相適應。對服務能力已經超出基本醫療服務和公共衛生服務的基層醫療衛生機構，特別是一些服務人口較多、服務能力已經達到二級醫院標準的鄉鎮衛生院，可將其超出功能定位的資源整合到縣級醫院；也可以對其承擔的基本醫療服務和公共衛生服務采取購買服務的方式進行補償，實行國家基本藥物制度，同步推行運行機制改革。鼓勵基層醫療衛生機構提供中醫藥等適宜技術和服務。

2、建立有競爭有激勵的人事分配制度。加強基層醫療衛生機構人員編制管理。要在核定編制的基礎上，全面建立人員聘用制度和崗位管理制度，科學規范設置崗位，組織崗位聘用，實行按需設崗、競聘上崗、以崗定薪、合同管理，建立績效考核、能上能下、能進能出的用人機制。要按照省關于推進基層醫療衛生事業單位人事制度改革的意見，妥善安置未聘人員，確保社會穩定。同時，要將實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構的績效工資制度同步落實到位。制定基層醫療衛生機構及工作人員績效考核辦法，根據管理績效、基本醫療和公共衛生服務的數量和質量、服務對象滿意度、居民健康狀況改善等指標對基層醫療衛生機構進行綜合量化考核，并將考核結果與資金安排和撥付掛鉤。對績效考核差的可扣減資金安排，對績效考核好的可給予適當獎勵。要督促、指導基層醫療衛生機構加強內部管理，強化收支管理，嚴格成本核算和控制。

3、發揮醫保對基層醫療衛生機構綜合改革的促進作用。依托城鄉基層醫療衛生機構，普遍開展城鎮居民醫保門診統籌，將國家基本藥物目錄品種和省增補用藥目錄品種以及基層醫療衛生機構收取的一般診療費按規定納入醫保支付范圍。積極探索城鎮職工醫保門診統籌。推進醫保付費方式改革，探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等付費方式，引導基層醫療衛生機構主動積極地開展服務，努力提高服務質量，合理控制服務成本。

4、充分調動醫務人員積極性。實施基本藥物制度后，要保障基層醫務人員合理收入水平不降低，并隨著經濟發展逐步增長。要指導基層醫療衛生機構堅持多勞多得、優績優酬，重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的工作人員傾斜，適當拉開收入差距；建立以崗位責任和績效為基礎、以服務數量和質量以及服務對象滿意度為核心的考核和激勵制度，并將考核結果與實施績效工資制度、人員競聘上崗緊密結合。各地制定人員分流、競聘上崗等相關政策時要充分聽取基層醫療衛生機構工作人員的意見。要向基層醫務人員提供更多的培養培訓機會，對長期在基層工作的衛生技術人員在職稱晉升、待遇政策等方面按照國家、省有關優惠政策給予適當傾斜，及時幫助解決實際困難。要加強政策宣傳，使廣大醫務人員理解、支持和積極參與基層醫療衛生機構改革。

四、加大對鄉村醫生管理和補助的力度

對村衛生室主要通過政府購買服務的方式進行合理補助。

1、承擔公共衛生服務的補助。基本公共衛生服務項目經費分配使用重點向村衛生室傾斜，鼓勵鄉村醫生按時保質完成基本公共衛生項目，促進鄉村醫生服務轉型。各縣（市、區）衛生部門要在核定村衛生室承擔公共衛生服務項目和服務人口數量能力的基礎上，安排不低于30%比例的基本公共衛生服務由村衛生室承擔，并落實相應經費。

2、從醫療服務中得到補助。各地在推進醫保門診統籌工作中，要將實行鄉村衛生機構一體化管理并具備網絡結報條件的村衛生室門診服務納入新農合報銷范圍，并適當提高村級報銷比例。

3、完善養老保險制度。認真落實鄉村醫生養老保障政策，年實現全市鄉村醫生養老保障政策落實全覆蓋。

4、多方支持鄉村衛生院發展。各地要在房屋建設、設備購置以及人員培訓等方面對村衛生室給予一定扶持，并采取多種形式對鄉村醫生進行補助。

5、實行鄉村機構一體化管理。各地要將實行鄉村機構一體化的村衛生室納入基本藥物制度實施范圍并落實補償政策,鄉鎮衛生院對村衛生室實行收支兩條線管理。建立對鄉村醫生收入實行績效考核的機制。

對非政府舉辦的基層醫療衛生機構，各地要通過政府購買服務等方式對其承擔的公共衛生服務給予合理補助，并將其中符合條件的機構納入醫保定點范圍，執行與政府辦基層醫療衛生機構相同的醫保支付和報銷政策。

五、落實責任強化管理切實提供保障

1、加強組織領導。各地區、各有關部門要把建立健全基層醫療衛生機構補償機制作為實施基本藥物制度和基層醫療衛生機構綜合改革的關鍵環節抓緊落實，將政府補助資金納入財政預算和基建支出計劃足額安排，及時調整醫療服務收費項目和醫保支付政策，盡快建立起穩定、長效、合理的基層醫療衛生機構補償機制。

2、落實補償責任。根據醫改投入政策，建立基層醫療衛生機構補償機制，各縣（市、區）政府要在預算中足額安排并及時撥付應由本級財政負擔的補助資金，認真落實調整后的醫療服務收費和醫保政策。要統籌考慮當地財政和各項醫保基金承受能力，合理確定醫療服務收費項目和標準以及醫保支付比例。

3、加強資金管理。對基本公共衛生服務經費，各地衛生、財政部門每年按服務人口數在年度預算中足額安排，當年全額預撥到基層醫療衛生機構，到次年考核后進行結算；對基層醫療衛生機構經常性收支差額的補助，財政部門要按照年初預算于每月20日前按計劃全額預撥本月補助并結算上月補助；對實施基本藥物的獎勵補助資金可采取實行先預撥后結算辦法，在全面考核后撥付到位。