醫保管理總結分析范文

導語：如何才能寫好一篇醫保管理總結分析，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】醫院管理;醫療保險;模式

醫療保險是一項重要的民生工程，涉及廣大人民群眾的切身利益。醫院同時承擔提供醫療服務和控制醫療費用兩大任務，其對醫保政策的落實關系到能否更好地實現醫療保險的基礎性作用。醫院醫保管理服務部門作為前沿窗口直接面對參保患者，其管理和服務的質量和水平關系到患者的就醫感受，進而影響到醫院的形象和效益。同時，醫院醫保質量管理是醫療質量管理的重要內容，提高醫保管理質量可直接促進醫療質量整體提升。國務院關于醫藥衛生體制改革的重點工作任務明確了新一輪醫改工作的方向，強調深化醫療、醫保、醫藥改革聯動［1］。如何適應醫保改革的新要求，探討符合新形勢及我國國情的醫院醫保管理與服務模式已成為研究熱點之一。本文就醫院醫保管理和服務模式的發展、現狀進行分析，并對廣西醫科大學第一附屬醫院(以下簡稱“我院”)所建立的基于以人為本理念的管理和服務模式進行總結。

1醫院醫保管理與服務模式的發展

在醫療體制深化改革和市場經濟快速發展的背景下，醫療市場的競爭日益激烈，如何提升自身的競爭能力，使醫院在新形勢和新環境下實現可持續發展，是每個醫院都必須面對的課題［2］。其中，醫院醫保管理質量和水平是醫院綜合管理中非常重要的評價內容，與醫院的生存和發展休戚相關。1998年國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各省、區、市參照文件陸續制定配套制度，標志著我國的醫保事業進入全面發展的快車道。廣西自2002年正式實施職工基本醫保制度以來，不斷建立健全相關制度，穩步擴大醫保覆蓋范圍，保障水平逐步提高。近年來，為了順應醫保經辦管理要求，廣西區內二級以上醫療機構均基本成立有從事醫院醫保管理的職能部門，主要功能為醫保政策的落實和宣傳。但是隨著醫保制度改革的逐步深化和“全民醫保”時代的到來，傳統的醫院醫保管理與服務模式已無法滿足發展現狀，醫院醫保管理部門的功能也呈現多元化態勢，只有不斷創新和完善自身管理，轉變管理思維，實現醫院醫保管理的專業化、精細化、信息化，才能適應醫保制度發展的要求，實現更好更快的發展。

2醫院醫保管理與服務面臨的問題及挑戰

2．1醫院與醫保經辦部門的協作與矛盾

在當前的醫保管理體制下，醫院除了提供醫療服務外還要承擔醫保政策解釋和執行的任務，其中的矛盾無形中轉嫁到醫院身上［3］。另外，醫保經辦機構和醫院之間的結算方式以總額預付制度為主，這種支付方式在一定程度上起到引導醫院合理檢查、合理用藥、合理治療的作用，但也會導致多種負面問題。

2．1．1限制醫院的持續發展:作為區域性醫療中心，我院以收治疑難重癥患者為主要任務，客觀上無法避免大額醫療費用的產生。在現行的醫保付費方式下，超出總額的費用由醫療機構分擔，這在一定程度上限制了部分正常診療行為的實施。現行醫保基金預算增速明顯低于醫療費用的增速，醫保控費政策并不根據醫院收治任務進行科學化精細化的差別對待，而強調使用經濟適用的醫療項目，在一定程度上限制了新技術的應用發展，進而對醫院硬件和軟件的更新產生影響，最終可能導致醫療資源不能得到與需求相適應的發展，“看病難”的問題可能愈演愈烈。

2．1．2影響醫院的經濟運行:醫保的統籌支付部分費用由醫院墊付，隨著院端直接報銷的覆蓋范圍逐步擴大，醫院墊付的資金額度也日益膨脹，且墊付的資金回流周期較長，對醫院經濟的正常運行產生影響。

2．1．3存在影響醫療質量的隱患:在醫保政策的具體執行過程中，由于醫保經辦機構與醫院客觀的現實利益關系，有些意見無法完全一致，因此存在損害醫療服務質量的潛在可能。

2．2醫患雙方對醫保政策的了解掌握不足

2．2．1參保患者:醫保政策的宣傳力度不足，普及程度較低，參保人員對醫保報銷的比例、范圍等基本政策知曉率較低;媒體對報銷比例存在一定程度的虛高宣傳，導致慣性思維與實際報銷之間有差距;在政策調整上，定點醫療機構表達意見或交流協商的空間狹窄，甚至存在政策的強制執行;醫保政策變化較快，但相應的培訓未能同步有效普及［4］。多數參保患者是在有醫療服務需求或費用發生之后才對醫保政策進行了解，當報銷水平與其預期存在落差時，極易產生不理解和不信任的情緒，進而影響醫保服務質量。

2．2．2臨床一線醫務人員:目前，全民醫保體系初步形成，但因各種因素導致不同統籌區、不同醫保類型的政策不一致。臨床一線醫務人員除要按醫療規范、醫療操作規程完成日常醫療診療行為外，還要熟悉各項醫保政策及相關管理規定和要求，導致臨床一線醫務人員的日常工作內容、工作范圍延伸過廣過寬，可能造成因醫保政策執行不規范而引發醫患糾紛。

2．3難以滿足部分參保患者的非正常醫療需求

我國現行社會醫保制度仍出于保障基本醫療需求的發展階段。但實際工作中，存在部分參保人員期望獲得更高質量的醫療條件和服務水平的現象［5］，甚至有要求占用更多醫療資源的情況，如符合出院條件的拒絕出院而門診要求入院治療等。同時，由于現階段醫療保險制度的特殊性，醫保政策執行與醫藥費用的控制均由醫院直接操作，這也增加了參保患者對醫院的不滿。

2．4現行醫保管理信息系統欠完善

醫保管理信息系統是通過對醫保運作過程中的數據進行獲取、控制處理和傳輸，并向定點醫療機構、參保人員等提供醫療保險信息的系統，是形成醫保高效管理的重要途徑。但是，各統籌地區存在系統標準規范不統一、缺乏統一管理和充分的需求分析，開發的軟件不能適應醫保業務的變化要求，僅從自身角度出發進行設計規劃，沒有充分考慮醫療保險業務發展的一體化要求等問題。醫保管理信息系統的不成熟和不統一，增加了醫院醫保管理的難度。隨著醫療保險事業的發展，建立高效和完善的醫保信息管理系統，有利于推進高效優質信息化服務的實現。

3基于以人為本理念的醫院醫保管理與服務模式實踐

我院高度重視醫院醫保管理與服務工作，不斷探索和創新管理模式，改進管理方法，促使醫院醫保管理始終能夠順應醫保制度的連續發展和改革。近年來我院獲得“全國醫院醫保管理先進單位”、“全國醫院醫保服務規范示范單位”、“廣西首批AAA級定點醫療機構”等榮譽稱號。現就我院在醫院醫保管理與服務工作中的實踐和經驗進行總結。

3．1完善組織管理體系和管理制度建設

3．1．1完善醫保管理體系:2009年我院成立醫療保險管理委員會，院長親任主任，分管院領導任副主任，醫療保險科負責人任秘書，成員由相關職能部門負責人以及臨床、醫技及藥學專家組成。設專職管理部門—醫療保險科，負責醫保政策的落實和考核;每個臨床科室(或病區)設醫保協管員，承擔所在病區醫保政策落實與監督工作;制定《醫療保險協管員工作職責及考核辦法》，由醫院發放醫保協管專項績效獎金。由此形成“醫院—醫療保險科—臨床科室”三級醫保管理網。

3．1．2健全醫保管理制度建設:醫院醫保管理需由經驗型管理逐步向標準化、規范化及精細化管理推進，以制度建設作為提升醫保管理與服務能力的核心內容。我院根據國家、自治區、南寧市相關文件和政策要求，結合醫院實際，建立健全各項醫保管理制度，如《醫保病歷審核制度》、《醫療保險信息反饋制度》、《門診慢性病管理辦法》、《醫療保險管理培訓方案》、《醫保病人轉院、轉診制度》、《門診處方點評制度》、《住院病人大額醫療費用預警制度》等工作制度。制度建設一方面為醫保管理服務提供工作依據，以制度建設促進制度執行，另一方面將日常工作納入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推進信息管理系統建設

我國醫保改革已從原來的擴大參保人群覆蓋面階段向探索支付方式精細化管理階段轉變，這對醫院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基礎是完善的網絡信息平臺，為此醫院投入大量人力、物力進行網絡信息平臺的建設。目前，我院已完成了以電子病歷為核心的信息系統平臺建設，實現全程信息化醫療管理，使醫保管理更加規范和精細。在信息系統平臺的基礎上進一步完善，增加了醫保綜合查詢、項目維護、項目審批、質量監控等模塊。現已實現醫保線上審批、醫保規定鑲嵌信息系統內，禁止、提醒、重點監控等多點設置及全程臨床路徑電子化管理，并開發醫保質量監控及決策系統，為管理制度的制定提供依據。通過信息管理系統的不斷完善，實現進行網上審批、統計、查詢、指標分析等實時操作，一方面優化了就診流程，另一方面實現對醫療行為的實時監控。

3．3強化醫保質量考核，規范診療行為

3．3．1制定標準，公正考評:醫院參照基本醫療保險服務協議要求，結合醫院實際，經過醫療保險領導小組的研究討論，制定《醫保服務質量考核評分標準》，并進行定期檢查與評估，將考核結果與科室績效掛鉤。

3．3．2深入臨床，考核常態化:專職醫保管理醫師定期到臨床科室進行檢查，根據PDCA(計劃、執行、檢查及調整)循環原則，有計劃地分期分重點檢查病歷，及時發現缺陷，立即指出并監督改正，同時將考評數據綜合統計后，給予院內通報，并納入醫療質量管理體系，進行績效考評。

3．3．3嚴格規范診療行為:嚴格住院標準，不符合標準的患者不得按醫保登記住院;加強對醫保限制性藥品的管理，在信息系統對限制性藥品進行備注，醫生開具醫囑時系統自動提示，有效控制了不合理用藥現象;進一步強化對輔藥品和高值材料的監管，并在信息系統設置綜合查詢分析功能，對輔藥品和高值材料使用情況進行實時監控。

3．4加強內部隊伍建設和團隊協作

3．4．1強化隊伍建設，提升服務能力:醫院醫保服務管理工作具有專業性強、綜合性高的特點，對醫保管理人員素質有較高的要求。因此，需要有一支“內強素質、外樹形象”的醫保服務隊伍作支撐。知識的獲取和更新能力是人才競爭力的關鍵，而這種能力的提升則是以不斷地學習為基礎。我院通過建立醫保學習型組織，打造醫保服務團隊，通過積極開展各類培訓，召集各級各類人員定期學習開會，有針對性地組織開展新技能學習，不斷更新、補充和強化有關人員的知識儲備，從而提高團隊整體素質。

3．4．2加強多科協作，提升服務能力:醫院醫保管理涉及面較廣，與其他職能部門的高效協作是保證工作順利開展的基礎。例如，我院醫保管理服務能力的提升得益于我院完善的信息化平臺建設，信息化是醫保工作及時、順暢的保障;醫保管理與醫院綜合管理、醫療行為管理密不可分，控制醫保費用支出、緩解患者“看病貴”的問題主要集中在藥品和醫療耗材費用上，而降低藥品和醫療耗材的費用，既是醫院管理運營的核心內容，也是衛生事業改革的方向;此外，醫保工作與財務、物價、藥事等部門都有交集，因此多科協作的細化至關重要。

3．5注重細節，提升醫保服務質量

3．5．1強化服務體系，提高服務水平:高質量和高效率的醫院醫保管理與服務會給參保人員帶來更多的獲得感。我院一直秉持“以人為本，患者至上”的服務理念，以提升服務質量和效率為重點，提高醫保患者滿意度。通過醫院信息系統實現醫療服務項目電子審批，最大限度減少參保人員跑動;在多媒體自助機上嵌入醫保目錄查詢模塊，參保患者可自行查詢藥品、耗材、診療項目的醫保類別、價格等信息。

3．5．2加強宣傳輻射能力:加強醫保政策宣傳，提高參保病人對政策的知曉率，是醫保服務的重要工作之一。除了采用發放紙質宣傳材料以及設立宣傳海報等傳統宣傳方法外，我院還利用“互聯網+醫保”的現代信息化手段，通過電子顯示屏、多媒體自助終端機、手機掌上醫院、微信公眾號等渠道向參保人提供相關醫保政策、待遇、目錄查詢等資料，最大限度向參保宣傳醫保政策。

3．6加強與醫保經辦機構的溝通與合作

在做好自身建設和管理的同時，醫院醫保管理工作還應做到與外部的有效溝通和交流，以取得各級管理部門的政策指導和社會各方面的理解。目前，醫保監管不斷加強，醫院更應加強與醫療保險經辦機構的協調聯系，以更好地執行醫保政策，規范審核流程，落實醫保服務協議內容;還可邀請經辦機構的管理人員參加醫療行業的新技術新進展學習班，更新醫療知識。雙方通過建立高效溝通交流途徑的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使醫保管理更加人性化。

篇2

關鍵詞：醫保 醫保檔案 檔案管理 意義 問題 方法

一、醫保檔案管理的意義

自二十世紀九十年代以來，我國人民的生活水平正在不斷提高，醫保也從自費參保發展到基本醫療保險參保。這在一定程度上增加了醫保檔案管理的內容。因此，醫保檔案管理工作具有一定的重要性且是一項比較基礎的工作，能夠為醫院的決策層提供一定建議和意見，從而實現科學化的管理，進而能夠通過可靠且有效的資料來促進醫保的發展。就醫療機構而言，如果醫保檔案沒有進行有效的管理，那么之前有關醫保方面的事件就無法進行記錄，從而也不能夠對醫保的進一步發展提供一定的科學依據。醫保檔案得不到管理，那么醫院也無法積累有關醫保工作的經驗和教訓，從而也不能夠對以往工作中的優勢和弊端進行總結，無法促進醫保工作的進一步發展。另外，醫保檔案的管理也可以為醫院保存相關的經營活動的資料，能夠為醫院后續的醫保工作排除相關的困難，提供一定的幫助。

二、醫保檔案管理的現狀

第一，雖然我國醫療保險事業得到了整體性的發展，但是我國醫保檔案管理卻未得到相關領導的重視。目前由于我國已經實現了全民參保，我國的醫保檔案數量也在大幅度增加。另外醫保檔案管理的流程以及內容比較復雜且繁重，相關領導也不愿對其投入過多的精力和資金。因此，醫院的醫保科總是由于設備以及人力不足而使得檔案管理的流程出現混亂的現象。另外，部分檔案管理人員自身也對工作缺乏認識，不僅意識淡薄，也不愿意從專業角度加深對于知識與技能的培養，長此以往，醫保檔案管理就將全面陷入“弱勢”局面，走入不為重視的惡性循環。

第二，落后的檔案管理方法導致管理水平偏低。醫療保險管理局近年來業務量的持續增加，對檔案管理工作提出了全新的要求。鑒于此。醫保檔案管理需要借助現代先進的技術手段以及高科技的信息工具來提升管理的工作效率。部分醫保部門的檔案管理業務甚至還未能實現電子化管理，這必然會影響到工作展開的效率。

三、做好醫保檔案管理的方法

1.加強領導的重視程度

醫院的醫保科屬于行政管理部門。但是目前受到了利益的驅使，一些領導過于重視醫院的業務能力的培養，而忽視了醫院的行政管理部門的職能和責任，從而無法做好醫保檔案管理的工作。隨著我國經濟水平的不斷提高，醫院的醫療技術水平也得到了很大提升，我國目前已經實現了全民醫保。因此，醫保科的地位也得到了各個領導的不斷重視。醫院領導也將醫保檔案管理工作的相關內容提高日常的工作中來。醫院的醫保科通過建立醫保檔案來加強領導開展醫保管理工作，并且通過制定管理標準和管理方向來提高醫院的經濟效益。

2.專業管理人員的配備

醫院醫保科一方面要做好有關醫保檔案的各種行政管理工作，另一方面還要進入臨床科室來管理各種醫保檢查工作。醫保科室的領導要定期加強管理人員的培訓工作，通過為管理人員提供以往醫保檔案管理的經驗以及借鑒其他檔案管理的經驗來提高管理人員的專業素質，并且要通過建立責任制來提高管理人員的責任心，使管理人員具有一個嚴謹的工作態度。另外，醫保科的人員也要通過綜合測評推選出專人來做好科室以及相關的醫保檔案管理工作。管理人員在管理的過程中要將管理文件夾進行編號并按照年份裝訂成冊，每冊的內容要具有相關的目錄以及根據時間編排的頁a，從而做到醫保檔案的有序性。

3.加強檔案管理的信息化

醫保管理信息化建設以提高醫保管理效率和科學決策為目的，以醫療保險信息的收集、傳遞、儲存、加工維護為主體。以往醫保信息的收集靠人工完成，手工匯總、分析、核算，人員天天在科室收集數據資料，占據了科室大部分工作，管理信息滯后，不完善。 醫保檔案信息化使醫保科人員從手工核算中解放出來，有更多的時間做管理工作。①醫保檔案信息化將醫保科數項數據在單位內部互聯網上進行篩選，醫院的各類參保患者進行分類，醫保科可進行各類醫保各項數據挖掘。建立報表系統，進行數據分析對比。 ②醫保檔案信息化將每位參保患者從入院到出院的進行實時管理， 參保人員的醫療服務進行動態的、全過程監控。對住院患者的醫療、檢查、用藥進行全天候實時監控，及時掌握參保患者的動態信息，重點監控，及時記錄，及時發現問題解決問題，做到及時有效管理。③醫保檔案種類多，數據量大，涉及的內容廣，醫保檔案信息化可以節省存儲空間，保存年限不受限制，防止信息丟失，查找簡潔方便。數據統計準確率高，時間短，節省人力物力，節約紙張。④醫保檔案信息化為管理者查閱數據提供方便， 制定醫保管理方向。

4.更新檔案管理理念

以往的醫保檔案管理只是為了保存醫保人員的資料，而沒有對醫保檔案進行有效的利用。目前，醫院醫保科的作用不僅是為了保存醫保人員的資料，還為了通過分析醫保檔案中的各種數據來加強對于醫保各方面的有效管理。第一，通過對于數據的分析和利用來監督醫保管理工作的各個環節和過程。并且通過比較計劃和實際情況的差距來對醫保管理工作進行有效的控制，從而使其達到預期的效果。第二，利用醫保數據以及各種數學模型來預測將來參保人的健康指數以及參保人員用于醫保的金額。第三，通過數學模型來為醫保管理的各個層次提供不同的決策方案，從而為醫保管理工作提供具有一定規劃性的管理方法。

四、結語

通過以上的方法醫保檔案管理在一定程度上取得了很大的成效。醫保檔案管理有序，切實應用于醫保管理工作中，管理時效性強，數據準確率高，管控有效結合使醫院醫保管理工作才能越做越好。

參考文獻：

[1]劉代誠.醫保檔案管理存在的主要問題及對策[J].企業改革與管理.2016（05）

[2]于紅紅.新時期醫保檔案信息化管理工作研究[J].人力資源管理.2016（07）

[3]于紅紅.醫保檔案管理信息化建設要點分析[J].信息系統工程.2016（08）

篇3

 

醫療保險管理局：

我中心按照《xxx〔2018〕69號》文件，關于2018年度兩定機構醫保服務質量考核有關問題的通知，對照考核內容，我中心開展了自查自評，現將工作情況作如下匯報：

一、   基礎管理：

1、     我中心成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。

2、     各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。

3、     醫保管理小組定期組織人員對參保患者各項醫療費用使用情況進行分析，發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。

4、     醫保管理小組人員積極配合醫保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核，及時提供需要查閱的醫療檔案盒相關資料。

二、   醫療管理：

1、     提供優質的服務，方便參保人員就醫。

2、     對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。

3、     對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診及掛床住院等現象發生。

4、     對就診人員要求或必須使用自費藥品、診療項目事先都征求參保人員同意并簽字存檔。

5、     嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

6、     達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。

7、     門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。

8、     嚴格執行基本醫療保險診療目錄管理規定。

9、     嚴格執行基本醫療保險服務設施管理管理。

10、   我中心信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保醫保系統的正常運行。

11、   對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。

12、   醫保數據安全完整。

13、   醫保管理小組不定期對我中心醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生作出相應的處罰，并在分管領導的監督下進行業務學習。

三、   協議管理：

1、     嚴格執行醫療收費標準和《醫保定點服務協議》規定的日均費用、次均住院天數。

2、     嚴格掌握出、入院標準，未發現減低住院標準收治住院、故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。

3、     嚴格按照《醫保定點服務協議》收治外傷住院病人，及時向保險公司報備外傷報備表。

4、     每月醫保費用申報表按時報送。

5、     合理科學的控制醫療費用增長。

四、   政策宣傳：

1、            定期積極組織我中心各科室、衛生室、衛生服務站人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。

2、            采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放醫保政策文件資料，中心內部工作QQ群等。

近幾年來，我中心外科、內科、康復科業務技術快速發展，醫療設備更新，醫護人員增加，新技術不斷增加，加之我中心報銷比例高，在業務技術、服務質量、服務態度、就醫環境上都得到了社區居民和患者的認可。

篇4

Abstract： Medicare regulatory agencies require designated medical institutions to reimburse immediately and take the rate of immediately reimbursed as an important part of the cooperation agreement to assess. Using PDCA to predict， control and evaluate the rate of immediately reimbursed is accord with the regularity of immediately reimbursed management， also has the role of stressing effectiveness and solving practical problems.

關鍵詞： PDCA；出院即報；醫保管理

Key words： PDCA；immediately reimbursed；health insurance management

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）08-0302-02

0 引言

隨著醫保體制改革的不斷推進，各級醫保管理機構對定點醫院提出了新的要求，強調定點醫療機構全部實施即報，并將出院即報率作為合作協議的一項重要內容來考核，意義重大。

出院即報的理想狀態就是床頭結算，一切即報的準備工作都在患者出院前完成，做法如下：病房醫務人員在his系統中，于患者出院前1日（或前2日）作預出院登記，然后醫院的醫保審核員根據預出院患者名單必須在患者出院前審核完畢，并在微機上做上標記，醫保科核算人員隨即根據醫保審核員的審核結果按照有關政策計算報銷金額，也在微機上做上標記并記錄報銷金額和注意事項，財務科結算人員打印發票，核對付款金額是否與醫保核算人員的計算報銷金額是否一致，只有完全一致的情況下才給予結賬。真正讓患者看到的就是，患者出院時，拿著醫護人員下達的出院通知單到住院處結賬，醫療費用及時報免，多退少補，整個過程沒有時差，沒有等待，真正做到即報。

PDCA[1]是質量管理中[2]的一種方法，運用PDCA來預測、控制和考核出院即報率，既符合即報管理工作本身的規律性，也具有講究實效、解決問題的作用。

1 第一階段：計劃（Plan）

1.1 制定即報管理各項指標的計劃 結合各科室即報管理實際情況，分析即報管理的現狀，每個臨床科室即報管理取得的成就給予肯定，同時客觀的分析其間出現的問題。

各臨床科室的醫保專管員是即報管理過程控制的關鍵人，而查找即報管理中存在的缺陷的過程也是重新審視自身工作的過程，沒有過硬的職業素養和道德底線是無法完成這項工作的。為了使糾錯過程更為客觀公正，除了需要科室醫保專管員的參與，還需要科主任、護士長以及醫保科成員在政策和能力上的大力支持，以謀求這項工作順利開展和客觀公正。

各項指標的計劃：

①病人在院期間是否存在冒名、掛床或其他實施確定的違規行為。接診醫護人員嚴格核查身份，冒名、掛床行為堅決杜絕，醫保專管員日常工作中定時、不定時巡視或探訪病房，注意病人的動向，并以專管員的身份告知其有關政策和臨時離院的相關手續。②病種是否符合報銷范圍。嚴格執行病種報銷目錄，對于超出范圍的，同時又在實際工作中經常出現的，將病種上報醫保科，醫保科將溝通有關管理部門后整理成標準，便于臨床科室對照執行。③限制藥使用前要寫明原因，不符合限制藥使用條件的患者自費，及時履行知情同意的義務，并簽立自費通知單。④大型檢查如彩超、CT、核磁等，檢查前要寫明原因，考慮檢查結果的陽性率，并在拿到報告后作仔細分析，同時查看介入治療的出院病歷是否填寫《特檢特治審批表》，應用血液、蛋白制品的是否填寫《血液、蛋白制品應用審批表》，并報醫保科簽字同意。⑤醫囑、藥品、檢查和治療與收費一致、數量相符，長期醫囑不能通過臨時醫囑一次性收費。⑥新增診療項目、新增藥品、耗材是否及時審批為醫保項目，這些項目應及時上報醫保科，醫保科限時做出回復。⑦網絡、系統定期維護，保持暢通。在醫保的日常管理過程當中，常常會碰到意想不到的情況，如參保單位未及時繳納醫保費、醫保卡信息有誤、電腦故障等非人為原因造成出院患者不能正常結算，在諸多的造成不能及時結賬的原因中，堅決杜絕主觀因素，減少客觀因素。

1.2 分析產生問題的原因 即報管理涉及醫護、醫技、項目收費等諸多科室，要全面查找并糾正即報管理中的問題相當困難。這就要求醫保專管員與醫保科等有關部門的人員通力協作，逐項調查即報管理的重點環節；將實際即報率與控制標準進行對比，繪制出對比分析表；重點分析有利差異與不利差異的根源，運用SWOT方法來判定問題是否由于制定的標準不符合客觀情況所致，或是因不合理的控制措施所致，進而采取相應的糾偏措施。

1.3 找出影響出院即報管理上升的關鍵 影響出院即報管理上升的原因雖然是多方面的，但也有主次之分。其中那些醫保科經常指出而臨床科室屢教不改的內容，應當認為是影響出院即報率上升的主要因素。以重要性原則及成本績效原則為出發點，基于即報管理中問題原因的分析確定問題根源所在，重點處理主要問題，以取得良好的管理績效。

1.4 制定措施和計劃 查明主要原因以后，針對引起本年度醫保患者出院即報率上升的原因，采取相應的控制措施，并根據控制計劃認真落實每一項控制措施。通過上述各項措施對出院即報管理中實際執行結果，基于過程分析，查明管理工作中存在的缺陷，并具體分析這些缺陷產生的原因。

2 第二階段：執行（Do）

執行階段主要是執行措施和計劃。這一階段是具體實施上一階段的控制目標和控制措施的過程。在實施過程中，需提前采取機動性的措施及時應對各類突發問題。該階段的控制措施對整個醫保患者出院即報管理的作用舉足輕重，整個PDCA循環能否順利進行關鍵在于該階段的執行效果。鑒于此，所有參與控制管理的部門必須通力協作，進一步改進自身的工作方法，為實現控制目標貢獻自己的一份力量。在執行過程中，應實行責任制管理，層層落實控制任務，從而順利達成計劃指標。

3 第三階段：檢查（Check）

檢查階段主要是檢查執行結果。這一階段的工作是對制定的各項控制措施和計劃指標的執行情況進行檢查，及時發現其中的問題，并關注最終的控制效果。可對比檢查實際指標與計劃指標的實施情況如果科室出院即報率在某月份突然下降，并且嚴重偏離，則立即查明導致即報率降低的因素，同時制定相應的糾偏措施，確保順利達成控制指標；若科室某月份出院即報率大幅度上升，也需要查明緣由，在一定范圍內將其控制措施進行推廣。

4 第四階段：處置（Action）

4.1 總結經驗，鞏固成績，納入標準 由于臨床科室在實際出院即報管理過程中所采取的方式方法是多種多樣的，而在制定即報率標準時又不可能對未來進行完全的預測。因此，對于某一科室超過或低于即報率標準時，應對其進行具體的分析，找出差異的原因，以便于今后對標準進行修改。

4.2 遺留問題轉入下期 對于遺留問題，可轉入下一個循環予以解決，并作為下一個循環解決的主要問題，防止類似情況的再次發生。這樣，隨著一個PDCA循環結束后，再將其轉入下一個循環。經過不斷循環，使控制醫保患者出院即報管理的工作能不斷進行，不斷總結經驗，彌補不足。

參考文獻：

[1]Mary Watson-The Deming Management Method[中譯本《戴明的管理方法》，臺灣天下文化出版社，1997.

篇5

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系

高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

根據此次自查工作要求，中心領導對自查工作進行了精心部署，明確職責，落實責任，組織院醫保管理人員對全院各個科室、社區站進行逐項檢查，按照文件要求和內容現場查驗，責令科室管理人員限期整改，并時時督促相關人員整改到位，確保自查工作取得實實在在的效果。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化

在上級部門的正確領導及指導下，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”；公布咨詢與投訴電話；熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥；無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。

篇6

【摘要】隨著我國醫療體制改革的不斷深入和現代醫院管理制度的逐步完善，醫保款項的核算在整個醫院財務會計的循環中起著重要的作用。在此基礎之上，財務人員進行相應的財務分析，就能找出醫保財務的問題所在，從而采取有效的應對措施。

【關鍵詞】醫保核算流程 醫保財務分析 醫保對賬 醫保應收款周轉率

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.055

隨著醫學技術的進步，醫院不斷引進新藥品和醫療器械，醫保目錄庫結構變得越發復雜，這不僅要求醫保財務人員要具備專業的財務知識，還要熟知醫保政策和掌握必要的醫療知識。但大多數醫院的醫保財務管理工作都是由會計人員兼辦，缺乏醫保方面系統性理論知識，所以會計人員要通過不斷的學習深刻領會醫保內涵。

在醫保財務預算方面，定點醫院財務人員缺少對醫保政策整體的駕馭能力，并且預算對醫保費用的及時性和有效性監控也有一定程度的欠缺。大部分醫院財務部門在編制醫保財務預算過程中重視程度不夠。為了控制醫保費用，簡單的將醫保總控指標按比例分解到每個臨床科室進行控制，導致編制出來的醫保總控分解預算指標往往缺乏科學性、可操作性，同時也缺乏有效的實時監督，造成總控指標預算嚴重偏離實際的后果［1］。長此以往不利于醫院醫保工作的開展，也必將影響醫保制度的健康發展。

1醫保核算分析

醫療保險制度發展至今，已經形成比較完善的核算流程，但其中還是存在不夠合理的地方亟待解決［2］，使其更加符合現實狀況。

1.1二級科目的管理

由于醫療保險有很多種類，在性質上截然不同，核算方法又不一樣（例如生育險、工傷險、城居、城職、大額救助等），所以醫保欠費作為一級科目已經滿足不了核算需要，應該增加相應的二級科目，且各醫療險種對應的預留金也應該分開核算。

1.2權責發生制原則

在財務管理上事業單位對經營性收支業務應遵循權責發生制原則，但醫保作為一種特殊業務往往要等款到才提預留金，根據撥付表上的數據提預留金更能符合權責發生制原則。

1.3壞帳準備的提取

《新醫院會計制度》規定在院病人醫療費的應收款項不再提取壞賬準備，而對于計提壞賬準備的方法應根據醫療險種的不同而有所區別。如生育險一般情況下是當月收到醫保局的報盤名單，轉月撥付款才到帳；再如城市職工醫療保險分為兩個部分，一部分是總額預付款項當月到賬，另一部分超出待返還會等到醫保年度結束后醫保局統一決算另行撥款，回款的快慢也會有所影響。 這就要求每個險種有不同的計提方法，計提的百分比也要有所不同。

1.4醫保應收款的保理業務

應收賬款作為資金回流的一個重要部分，為避免壞賬的產生，應對其信用上“保險”，即應收的保理業務，而保理商通常是金融機構，醫保應收款也應該有一個監督機構監督社險中心按期撥款，進一步降低財務風險。

2醫保財務對賬

在醫保核算體系中，非常重要的環節就是對賬，對賬包括兩個部分，一部分是醫保撥付表與款到情況的核對；另一部分是報盤人員名單與醫保結算信息的核對。其中，報盤人員名單是撥付表的明細，目的都是為了讓醫院內部醫保部門與財務部門的帳務經調整后數據相等。這就要求兩個部門相互協作，資源共享。

2.1未達帳項調整法

這樣的對帳模式有些類似于銀行存款余額調節表，但二者的本質內容截然不同。醫保部門和財務部門分別核對各自的撥付明細并整理出醫保未批人員名單，而后進行調節。財務掛賬，醫保未掛的情況是就診患者已經結算，但醫保部門未將該結算信息上傳至醫保局；而醫保掛賬，財務未掛是指財務還沒有收到的結算票據已經醫保科上傳至醫保局（屬提前打票）。財務沖賬，醫保未沖的情況是醫保局已將款撥到財務科，但醫保部門還未收到撥付表；而醫保沖賬，財務未沖的情況截然相反。總之，調整后的月末賬面余額應該相等。

2.2財務基礎核算法

縱觀表2，不僅財務部門應該進行及時對帳，醫保部門也應依據上傳名單和審批名單核對撥付信息，并根據醫保應收款項和撥付表進行沖賬。表中醫保的核算項目包括已結算未批付金額和未結算已批付金額。已結算已批的部分不對醫保掛賬產生影響，而未結算未批的部分在財務賬上不列示，所以不作為對帳基礎信息。

兩種方法各有各的優勢，相同點都要進行撥付明細的核對，不同點是核算信息的基礎。未達帳項調整法是醫保財務兩個部門各司其職，把未達賬項作為調節項目分別調整；而財務基礎核算法側重于財務方面的調節，以財務信息為基礎調整與醫保信息不符的項目，最終達到與醫保信息相符為止。在實際工作中，筆者更傾向于前者，因為這樣做有利于調動兩個部門的工作積極性，也能通過雙方的努力溝通使數據信息更精確，對保證醫院宏觀經濟運行起到積極地推動作用。

3醫保財務分析

醫保的財務分析一直停留在“量”上，即醫保收入多少，自費收入多少，醫保占總收入的比重是多少，收入預算完成情況，費用支出多少，支出經費組成中各部分所占的比重是多少等。而對影響醫保收入變化的主要影響因素、支出結構是否合理、配置是否科學等“質”上進行的財務分析非常少。因此，既要重視分析醫保財務的“量”，更要重視分析其本“質”。

首先，要制定一些合理的財務指標，比如有些規模較小的醫院，由于醫保欠款數額相對過大，占用資金過多，又沒有充足的周轉金，受現金流的制約，這些醫院無法引進技術先進但價格昂貴的設備，更沒有閑置資金搞醫療研究，甚至拒絕醫保病人，相比較更歡迎自費病人亦或全額墊付病人，這在一定程度上阻礙了醫院的發展。醫保應收款周轉率可以衡量醫保回款情況，從而針對回款速度的快慢采取必要的措施。醫保應收款周轉率計算公式如下：

醫保應收款周轉率=醫保業務收入/應收醫保款平均余額

（注：醫保業務收入是指醫院全年尚未收回的收入凈額，即醫保欠款數額；應收醫保款平均余額=（醫保應收帳款余額年初數+醫保應收帳款余額年末數）/2）

醫保應收款周轉率越高，平均收賬期越短，說明醫保應收賬款的收回越快。否則，醫院的營運資金會過多地滯留在醫保局（社險中心），影響正常的資金周轉。當然還有很多其他的財務指標，諸如醫保收入成本率、資金周轉天數等，在這里不進行贅述。

其次，要注意財務指標的橫向、縱向可比性，也就是說各個醫院的醫保部門統計數據的口徑必須一致，醫院財務部門每年統計的數據期間必須一致，即基比、環比的確定期間要對應，比如醫保應收款周轉增長率=本年醫保應收款周轉率/基期醫保應收款周轉率；醫保應收款環比周轉增長率=本年醫保應收款周轉率/上年醫保應收款周轉率，其中，周期都是會計年度1月1日到12月31日（會計年度與醫保結算年度不同）。

最后，也是最關鍵的一步，根據財務數據進行財務分析。財務分析是指以財務報表和其他資料為依據和起點，采用專門方法，系統分析和評價企業的過去和現在的經營成果、財務狀況及其變動，目的是了解過去、評價現在、預測未來，幫助利益關系集團改善決策。對于醫保信息亦如此，及時檢查各個醫保財務指標完成情況，使用因素分析法找出發生差異的原因，從而進一步調整和糾正。

醫院財務部門對醫保運行過程的財務處理僅僅反映醫院醫保資金收支的結果，而不能反映醫院醫保經營活動中的細節，缺少了對醫院醫保整體運營狀況的深入剖析。因無法得到一些有助于決策的醫保財務指標，從而影響了醫院管理者進行科學有效的管理，同時也影響了醫療保險制度良性發展。

綜上所述，隨著我國醫療制度改革步伐不斷推進和現代醫院管理制度的逐步完善，醫保款項的核算在整個醫院財務會計的循環中起著承上啟下的作用，對醫院經營現金流量有著至關重要的影響［3］。因此，做好醫院醫保財務管理工作，可以揭示醫院經濟管理中存在的問題，掌握醫院財務活動的客觀規律，總結醫院管理經驗［4-5］，從而提高醫院資金使用效率和財務管理水平，為醫療衛生事業的經濟決策提供可靠依據。

參考文獻

［1］王媛,趙衛,葉青林.規范醫保管理工作提高醫療服務質量［J］.中國醫院管理，2007,27（12）：67.

［2］蔡小艷,付婷.淺談新形勢下醫院醫保管理工作［J］.中國保健營養，2012,11(1):4738.

［3］林翠群.執行新醫院財務、會計制度存在問題探討 ［J］.現代醫院，2013,(10）：133-134.

篇7

一、工作目標

聚焦定點零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經營生活用品和購藥服務為主要檢查內容，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對象及內容

檢查對象為全縣醫保定點零售藥店（診所），重點檢查是否存在經營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金的行為。

三、工作時間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計劃，組織稽查隊伍對全縣定點藥店（診所）進行全面拉網式檢查。重點檢查定點藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規行式出售生活用品、套取現金等行為，確保規范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對于現場查實的違規行為，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對查實的違規行為，視情節輕重，給予約談、限期整改、暫停醫保結算資格、取消定點資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀律監察委處理。

3、總結報告階段(2019年4月中下旬)

對集中檢查情況和處理結果進行匯總和分析，對照政策規定和定點協議，客觀評價全縣定點藥店（診所）經營現狀，研究改進下一步監管工作。對查出的違法違規實例，整理并向社會通報，形成宣傳輿論之勢，對違法違規行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好本次整治行動。對整治行動中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

2、行動涉及面廣、工作難度大，要抽調工作責任心強、業務熟悉的同志參加專項行動，全體檢查人員要嚴格按照規定參與檢查，分組密切配合，嚴格依法辦事。

3、在開展整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動結束后，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家省及揚州市有關政策規定，切實履行“寶應縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議”，建立健全內部醫保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規、合理的醫保服務。

二、堅決杜絕虛構服務、經營生活用品、盜刷醫保卡等有損基金安全的違法違規行為，營造風清氣正的醫保服務環境，全力維護醫保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經發現立即上報醫保部門，若本單位內部發現違規行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。

如經查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

篇8

（南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院江蘇·南京）

摘 要：醫院怎樣以較少的衛生資源投入，為患者提供滿意的醫療服務，成為醫院管理者的重要課題。進行醫保定額結算指標成本測算以及病種成本核算時運用目標成本法，是醫改和醫保制度改革發展的要求，伴隨著醫保管理部門對醫保病人住院費用實行以定額指標結算以及按病種結算，目標成本法在其中的應用將會越來越重要。通過對其研究分析，結合醫院臨床路徑的實施，找出一種有效方法，來控制醫保患者住院費用低于其單元費用定額或者是低于其醫保的病種費用，從而提高醫院成本管理水平和核心競爭力。

關鍵詞 ：臨床路徑；目標成本；醫保費用；成本控制

目前，醫院醫保住院患者的費用結算類別有很多種，各地醫保管理部門對醫保患者住院費用的結算方式主要有定額費用以及病種費用兩種。從目前情況來看，上述醫保患者實際住院發生的費用遠高于其所對應的單元費用定額或者是病種的限額，到月末或者年末結算的時候，如果沒有非常充分的理由，高于醫保患者的單元費用定額或者是病種的限額，將會被對應的醫保管理中心扣除，這對醫院效益將造成嚴重的影響。醫院想要生存發展，就必須加強對上述住院醫保患者的成本費用控制，這已成為醫院管理者的共識。

目標成本法是豐田公司在20世紀60年代開發出來的，它包含目標售價、目標利潤和目標成本三種不同的價格與成本概念，目標成本等于目標售價減目標利潤。為了實現目標利潤，最大程度的滿足客戶需求，它使成本管理與企業經營管理全過程的資源消耗和資源配置協調起來，該方法的特點是在產品規劃與設計上就重視產品成本管理，是一種全過程、全方位、全人員的成本管理方法。

醫院對病人進行醫療服務，需要使用醫療設備，消耗藥品、衛生材料，此外醫務人員要付出勞動，醫院要維持其醫療服務，那么消耗的資源在得到補償的同時，還要有一定程度的盈余。隨著醫保部門試點按病種付費以及對醫療機構收治的醫保病人住院費用實行以定額結算指標結算費用。醫院只有利用目標成本法進行病種成本以及定額結算的管理才會有競爭力，臨床路徑的應用能夠使醫院在使用目標成本法的時候更加程序化、具體化和規范化，使醫院能夠加強成本管理，降低成本、提高社會效益和經濟效益。

目標成本法從成本源頭抓起，可以較大幅度降低成本，是一種戰略性利潤與成本管理工具。目前、醫療保險機構制定的醫保住院病人費用結算定額對醫院的成本管理提出了新的要求。目標成本的實現要經過計算成本差異，優化治療方案和組織實施三個階段，優化治療方案是目標成本管理的關鍵，要通過價值工程過程，根據實際的臨床路徑，確定優化臨床路徑，壓縮成本，確保目標成本的實現。目標成本法與成本加成法的比較見表l。

建立了目標成本模型以后，就要想辦法實現它。首先估算其成本，比較其與目標成本的差異。其次對成本進行壓縮，壓縮的方法可以采用價值工程過程，通過價值工程過程，可以使其接近或者達到目標成本的要求。最后在生產過程中，對成本進行持續改進。價值工程過程目的是逐步優化產品的功能和成本。它起到逐步優化目標成本的作用。

通過對上述兩種計算成本方法的相互比較，應該能夠充分認識到目標成本法的優越性，把臨床路徑和目標成本法很好的結合起來，對醫院在控制醫保定額結算指標以及病種成本管理上有積極的作用。

醫保部門對醫保病人住院費用同醫院實行以定額結算指標結算，迫使醫院必須加強成本控制，努力使醫保病人住院費用在定額范圍內。否則超出部分的費用如果沒有正當理由，醫院將會得不到任何補償。此外按病種結算是對部分病種試行按病種償付，政府部門限定醫院部分病種的最高限價，醫院同病人結算以限價費用結算，多出費用部分醫院自行承擔。

三、醫保及病種成本的目標成本模型

醫院價值補償主要包括以下兩個主要方面，一是醫療收費，二是財政補助收入。

(1)確定單病種的償付標準和醫保病人住院費用定額結算指標。單病種償付標準由醫療主管部門制定，醫保病人住院費用定額結算指標是由醫保機構根據醫院的資質、等級以及以往的費用標準等綜合制定。

(2)確定單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標收支結余標準。單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標收支結余標準可以根據償付標準、財政補貼標準和科室歷史收支結余率等指標計算得到。

(3)計算單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標的目標成本。根據醫院目標成本計算公式，醫院單病種以及醫保病人住院費用定額結算指標充許的目標成本為結算標準加上財政補助標準，減目標結余（目標利潤）。

四、醫保及病種成本的目標成本實現

醫保病人住院費用定額結算指標以及病種目標成本的實現要經過三個階段才能完成。第一階段是估算成本差異；第二階段是節約醫療成本，而節約醫療成本的基礎是建立在優化治療方案上的；最后階段是組織實施，這里的組織實施，前提是必須根據優化過后的治療方案來實施，否則實施效果將會受到一定的影響。下面的基本流程圖展現了三個階段實施的過程。圖中，方框部分代表估算成本差異，圓框部分代表通過壓縮成本過程從而節約醫療成本，六邊形部分為最后階段即按目標成本和優化的治療方案進行組織實施。

(1)估算成本差異的基礎數據來自于最初制定的的目標成本，如果不根據目標成本來估算成本差異，那么成本差異的計算將會毫無意義。制定醫保病人住院費用定額結算指標以及單病種的目標成本根據以下兩步進行：第一步，依據循證醫學的先進醫療方式，設計治療方案，根據治療方案制定病種的臨床路徑；第二步，確定了治療方案以后，根據確定的治療方案來計劃和編制目標成本。

(2)優化治療方案，在實施治療方案的時候，臨床路徑、價值工程等手段的運用將會使醫療成本得到節約。實施目標成本管理，最重要的就是對治療方案的優化，建立臨床路徑管理小組，在治療方案實施過程中運用價值工程，確定優化臨床路徑，目的是使醫療流程更加規范和合理。

篇9

部科站室主任按照所承擔職責的履行情況,依據《工作月報》和《考核月報》內容總結全年工作.側重本部科站室工作的主要績效,突出的員工事跡,存在的主要問題等.12月10日前完成并報院長.在醫院專題研討會議上交流匯報.

各科室業務主任,護士長依據《月度工作小結》內容總結全年工作.側重總結所承擔職責的履行情況,工作的主要績效,突出員工的事跡,在管理上存在的主要問題等.12月5日前完成并報所屬部科站主任;科室護士長總結同時報醫院護理辦一份.在專題研討會議上交流匯報.

全體員工總結個人全年工作,同時制訂2006年度個人職業發展計劃.總結注重工作績效,思想認識,工作缺陷,尤其總結今年個人職業發展計劃的執行情況.醫療科所屬內科醫護人員結合三級醫師,護師職責履行情況加以總結.個人總結11月20日以前完成.各部科業務主任,護士長簽署評價意見,11月底報部科站主任.

各部科站主任簽署對所屬科室業務主任和護士長在業務,管理,溝通三方面能力的評價意見,于12月10日前報院長處;主持召開員工年終工作交流會議和核心組會議,匯總本部科站人員全年工作評議并簽署考評意見,12月15日前報經保部,為年終先進工作者評比做準備.

經營保障部依據《醫院月度綜合考核情況通報》匯總全院全年個人考評情況.按照獎勵和處罰加減百分辦法,以各部科員工高低分排序.12月10日前完成.為年終先進工作者評比做準備.依據全院每月工作總結,做好2005年醫院工作總結,12月20日前完成.在2006年工作會議上匯報.

醫療社區部主持總結醫療業務及社區衛生服務開展,病友協會,殘疾人康復,計免防疫及疫苗注射全年工作和開展情況,對外出培訓,進修情況加以匯總分析;質控辦主持總結質量控制,風險管理,臨床路徑,投訴處理等工作情況;護理辦主持總結規范護理,培訓和繼續教育,院感管理情況,對陪護管理制定并實施改進加強措施.12月10日前分別報主管院長.

經營保障部主持匯總財務,投資,員工福利,職業培訓,讀書活動,后勤保障等情況,側重全年及2006年各項變動成本分析;醫保辦總結分析醫保管理的主要難點,對全年多次違反醫保規定的員工進行匯總分析;微機辦總結評價各工作站運行情況,對計算機操作的員工進行能力分析評估.12月10日前報總會計師.

2006年的工作研討和部署

召開院領導和部科站室主任專題會議.分析明年社會及改革進展,國家和上級政策變化,醫療市場競爭趨勢,我院發展應對策略.重點學習我院內參資料《梁萬年—建立以顧客滿意為導向的醫療衛生服務》和《醫生收入的市場化是醫療改革當前急務》兩篇文章,回顧我院幾年來經營管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續發展,針對2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年醫院工作要點,綜合工作目標和具體辦法.年底之前結束.

各部科站主任主持,召開各部科站員工會議.集中學習我院內參資料《梁萬年—建立以顧客滿意為導向的醫療衛生服務》文章,回顧我院幾年來經營管理的理念和做法,遵循我院追求卓越理念和保證我院的持續發展,針對本科室2005年工作的缺陷,思考研討確定2006年科室工作加強改進的措施.12月25日前結束.

召開院領導專題會議.調整和確定《2006年組織機構設置和部科站室主任,業務主任,護士長任職》和《職能管理組織和人員名單,主要職責及考核辦法》等事項.年底之前完成.

按照2005年各職能部室業務分工和職責,各職能部室分別提出醫療社區衛生工作,質量控制工作,護理工作,經營后勤保障工作,計算機管理工作,醫療保險管理工作的2006年度工作安排,報主管院長,總會計師審定,12月底完成.

按照醫療社區,經營保障兩大系統工作內容,主管院領導,總會計師主持,部主任參加,召開各項工作專題研討會議.制定2006年度精神文明建設,社區衛生服務,健康教育,慢病防治,殘疾人康復,繼續教育,院感管理,質控活動,病友協會,職業培訓和讀書活動,財務監查,物資采購,物價管理,治安消防等系列工作安排.2006年年初工作會議之前完成.

總會計師主持,對成本核算科室的經營情況,費用提留及核算辦法評估分析,制定《2006年各部科站成本核算辦法》,修訂《2006年財務預算及各項費用控制辦法》,確定《2006年各部科站崗位獎金標準及考核發放辦法》.12月底完成.

篇10

自去年10月1日我市城鎮居民醫保啟動實施以來，在各級黨委、政府的領導下，縣（區）和市級有關部門做了大量的工作，全市城鎮居民醫保試點工作進展順利。截至目前，全市參保居民達100484人，占應參保人數的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫保基金1354萬元，其中：個人繳費977萬元、財政補貼377萬元（其中：中央財政補助112萬元、省級財政補助43萬元、市及其以下財政補助222萬元）；享受醫療保險待遇達834人，累計基金支出31萬元。

二、目前試點工作存在的主要問題

（一）工作整體進展不平衡。按政策規定，居民醫保實行屬地管理，其主要工作在縣（區），特別是要靠縣（區）醫保經辦機構和街道、社區、學校等參保單位具體經辦。但由于重視程度不一致，各縣（區）勞動保障平臺建設發展不平衡，設施條件參差不齊，人員配置及工作經費保障情況不一，致使各縣（區）之間工作整體進展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現行政策，在城市或鄉鎮就讀的農村學生不能參加居民醫保，只能參加“新農合”，但實際操作中不易把握；而入城農民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實則很難參保。同時，也存在選擇性參保，出現年輕人不愿參保、老年人急切參保的現象，致使我市城鎮居民基本醫療保險覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業務經辦能力有待提高。盡管我市已經舉辦了20期業務培訓班，但由于城鎮居民醫保是一項全新工作，部分業務經辦人員對現行居民醫保政策和業務經辦流程還不夠熟悉，個別社區宣傳解釋政策不能夠準確，錯開繳費金額、票據管理不夠完善等現象時有發生。

三、下一步試點工作要求

（一）開展城鎮居民基本醫療保險試點工作，切實解決人民群眾的基本醫療保障問題，是一項造福民眾的崇高事業。一是各縣（區）對這項工作務必高度重視，要進一步加強領導，提高認識，確保做到領導重視到位、責任明確到位、措施落實到位、服務保障到位。會后，各縣（區）要認真開展一次調查研究，重點了解并準確掌握應參保人員的實際情況。目前我市居民醫保應參保人數比例的統計數據是48.20%，是否真實反映了我市居民醫保試點的情況，是否真實反映了我市居民醫保參保率和覆蓋面，要進行認真的調查和核實。要切實弄清居民醫保應參保人數和應參保而未參保人數，對未參保人員進行認真的分析，采取有針對性的措施，確保困難群體人員及時參保。二是有關部門要統籌協調，密切配合，克服畏難情緒，堅定信心，全力攻堅，積極穩妥地推進試點工作，確保全國居民基本醫療保險試點工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強化管理。結合城鎮居民特點，一是各縣（區）要進一步加大宣傳動員力度，提高城鎮居民的政策知曉率。要根據試點工作的進展情況和工作重點，建立長效宣傳動員機制，努力擴大參保的覆蓋面。二是各級勞動保障部門要認真總結經驗，研究試點工作中出現的新情況、新問題，要積極探索居民醫保普通門診醫療費用統籌和醫療保險城鄉一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫療保險政策和管理服務平臺探索路子。三是要加強基礎建設，特別是要加強社區勞動保障平臺建設，充分發揮社區平臺的作用。各縣（區）重點要落實經費、人員、經辦培訓、辦公場地、辦公設施設備。四是要加強經辦管理能力建設。要進一步優化和規范醫保管理服務流程，積極探索建立與服務人群和服務量掛鉤的經費保障機制。要加快居民醫保網絡建設步伐，盡快實現全市經辦網絡化管理，方便居民參保和報銷，通過現代化的手段、科學的管理來增強管理和服務能力。五是要進一步加強居民醫保基金監管，確保居民醫保基金安全完整。