心血管內科醫生總結范文

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篇1

江蘇省南京市大廠醫院心血管內科,江蘇南京 210000

[摘要] 目的 觀察和分析心內科門診患者使用阿司匹林的的情況與效果。方法 在該院選取心內科門診使用阿司匹林患者120例，采用調查問卷的方式進行調查。將所有患者隨機分成實驗組和對照組，其中實驗組為曾住院的出院后隨訪患者，對照組為未曾住院的門診隨訪患者。對比分析兩組患者的阿司匹林使用情況與效果。 結果 實驗組使用阿司匹林不當的患者有5例，占其中的8.3%，對照組使用阿司匹林不當的患者有20例，占其中的33.3%。兩組對比差異具有統計學意義，P<0.05。導致這種情況發生的原因主要有患者擔心出現不良反應、已經出現不良反應、非內科醫生指導以及門診醫生忽略詢問等。結論 阿司匹林已經被廣泛的運用到心內科疾病中，但是，出現使用不當的情況較多，在經過專業的指導教育后，情況得到改善，療效得到增強。

關鍵詞 心內科；門診患者；阿司匹林；使用不當

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（a）－0133-02

阿司匹林在臨床上是一種心血管內科門診經常使用的藥物，對心肌梗死以及穩定心絞痛的臨床癥狀與預防再次發作起到了抑制的作用[1]。阿司匹林是抗血小板藥物，屬于一種環氧酶抑制劑，其發揮抗血小板作用的主要途徑是通過對血栓素A2合成的減少來實現的。阿司匹林對心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征以及穩定性心絞痛患者的心血管事件有明顯的降低作用，對患者的預后有明顯的改善效果。經過許多科學的臨床實驗研究表明，阿司匹林對一級防御及二級防御的心血管疾病有著良好的防治作用。然而，也有研究發現，很多病情得到改善的患者并沒有使用阿司匹林或是出現使用阿司匹林不當的現象[2]。為此，本次研究將對心血管內科門診患者使用阿司匹林的情況和效果進行分析和觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院選取2013年2月—2014年7月之間的心內科門診使用阿司匹林患者120例，采用調查問卷的方式進行調查。其中有67例男性患者，53例女性患者，年齡在39~74歲之間，年齡中位數為（56.9±5.45）歲。將120例患者隨機分成兩組，即實驗組和對照組，實驗組為60例曾住院的出院后隨訪患者，有33例男，27例女，年齡在39~70歲之間，年齡中位數為（54.5±5.85）歲；其中有11例陳舊心肌梗塞患者，16例不穩定型心絞痛患者，33例穩定型心絞痛患者。對照組為60例未曾住院的門診隨訪患者，有34例男，26例女，年齡在40~74歲之間，年齡中位數為（57±6.45）歲；其中有28例急性心肌梗塞患者，21例不穩定型心絞痛患者，7例穩定型心絞痛患者，4例其他原因形成的心血管病患者。所有患者均是自愿參加本研究并已經簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求，而且在性別、年齡、疾病類型等方面差異不明顯，P>0.05，具有可比性。

1.2 實驗研究方法

自行制定一份調查問卷表，對兩組患者的阿司匹林使用情況及效果進行詢問和調查，并對其產生原因進行分析和研究。本次研究是以國內外各項指南推薦的大于等于75 mg作為阿司匹林正確使用的參照劑量。

1.3 臨床觀察指標

對兩組患者使用阿司匹林的具體情況進行研究，并分析形成這一情況的具體原因。

1.4 統計方法

本次研究采用spss 15.0統計學軟件包對上述數據進行分析和處理，計數資料采用χ2檢驗，采用（n，%）表示。

2 實驗結果

在出現使用阿司匹林不當情況方面，實驗組有5例，在60例患者中占8.3%；對照組有20例，在60例患者中占33.3%。兩組相比P<0.05，差異有統計學意義。詳情請參見表1。

經過調查與分析可以看出，在擔心出現不良反應、已經出現不良反應、非內科醫生指導以及門診醫生忽略詢問等原因方面，實驗組要明顯優于與對照組，P<0.05，差異有統計學意義。詳情請參見表2。

3 結論

阿司匹林是一種用于解熱鎮痛的藥物，其歷史相當悠久。在臨床上其主要被使用于感冒、頭痛、發熱、牙痛以及風濕病和關節痛的治療，有時還有可能應用于對患者的血小板聚集進行的抑制治療中，其可以對臨床上的缺血性心臟病、心肺梗死、心絞痛以及腦血栓形成進行有效的預防和治療[3]。此外，其在血管形成術與旁路移植術中也有較好的應用效果。在阿司匹林研究不斷深入與發展的過程中，其已經被廣泛應用到心血管疾病的治療中，對患者的冠脈循環和抗血小板凝聚有著非常明顯的改善功能。在心血管疾病的治療中，阿司匹林主要被應用于冠狀動脈分流術及心血管成形術中。對發作性心血管患者進行治療時，可以有效的對患者的臨床胸痛等癥狀進行改善，甚至是挽救患者的生命。阿司匹林中抗血小板的凝聚作用主要是以不可逆的抑制人體內環氧化酶為依托，使其在人體血小板凝聚的過程中能夠充分的發揮作用，并產生四烯酸的代謝路徑。此外，阿司匹林還可以抑制人體血管內皮細胞中的前列環素合成，在人體血小板聚集的過程中，前列環素是作為一種藥物在對其起到抑制與擴張血管的作用[4]。通過本研究可以看出，在使用阿司匹林不當的情況方面，實驗組出現5例，所占比例為8.3%，對照組出現20例，所占比例為33.3%，P<0.05；且在擔心出現不良反應、已經出現不良反應、非內科醫生指導以及門診醫生忽略詢問等原因方面，實驗組均要優于對照組，P<0.05，差異均具有統計學意義。

分析使用阿司匹林不當的形成原因，以醫生的角度為出發點：第一，在對阿司匹林的了解與認識方面，社區醫生、基層醫生以及非心內科醫生做的還不夠到位。本次研究中曾住院治療的實驗組患者出現上述情況要少于未曾住院治療的對照組患者，正是對這一觀點的說明。有關資料顯示，在急性心肌梗死患者進行治療的過程中，有心內科醫院對阿司匹林的應用比沒有心內科醫院的應用要更為廣泛。第二，治療醫生對出現不良反應以及出現醫療糾紛或承擔責任的擔心。在現階段所規定的阿司匹林使用劑量下，出現不良反應情況的發生率是比較低的[5]。阿司匹林的治療效果與其出現的不良反應情況相比，患者所獲得的絕對效益是遠遠超過出血等并發癥的。第三，醫生容易忽視長期隨診取藥患者的阿司匹林使用情況，不再對其進行耐心詳細的詢問，而是根據病歷簡單的開藥，忽略了患者對藥物使用情況擅自改動的情況。

以患者的角度為出發點：第一，患者不遵醫囑，擅自改動使用情況。尤其是老年患者，常常會因為對阿司匹林不良反應情況的擔心而終止治療。事實上，這一類人在阿司匹林治療中所收獲的絕對效益是最佳的。第二，患者與患者之間的交流與溝通，對錯誤信息進行了傳播，對阿司匹林的使用情況造成了影響。第三，每一位患者所使用的阿司匹林的種類、劑量等都是不同的，患者對此認識不清，容易造成藥物、藥量的混淆。這與何傳斌等人對阿司匹林使用不當原因進行的研究結果一致[6]。根據以上原因本研究總結出來幾點改善使用阿司匹林不當的方法：第一，對社區醫生、基層醫生以及全科醫生進行各種指南、大型臨床醫學試驗的培訓，增強各科醫生對醫療知識的了解與掌握。第二，在對胃黏膜刺激作用進行減少的過程中，除了可以減少阿司匹林劑量或是停藥外，還可以使用泡騰片，或是同時服用食物與胃黏膜保護劑來對癥狀進行減輕處理。第三，在臨床工作中，需要醫生耐心、詳細地對患者進行具體的詢問與隨訪，了解其用藥情況以及用藥的效果。第四，加強患者的健康教育，通過各種不同的方式與渠道進行宣教。

通過本研究可以得出，從成本和效益方面來看，在心血管疾病的一級預防和二級預防的治療中使用阿司匹林的效果是最佳的[7]。這是因為氯吡格雷、噻氯匹定等其他用于抗小血板的藥物價格都很貴，成本、效益比較高，還不能代替阿司匹林運用到心內科疾病的治療中，無法使用阿司匹林的患者除外[8]。包括氯吡格雷與噻氯匹定在內的各種抗血小板藥物的抵抗是廣泛存在的，而且發生的頻率也是比較接近的。因此，應該加大對阿司匹林抵抗的研究力度，對其進行更深一步的分析與探索，不過，醫院和患者也不能因此而放棄阿司匹林的治療。

4 結語

綜上所述，心內科門診患者使用阿司匹林進行治療的過程中，出現使用不當的情況較多，通過醫生的專業指導與教育后，情況得到改善，值得在臨床上得到推廣應用。

參考文獻

[1] 陳超.辛伐他汀聯合阿司匹林防治缺血性腦血管病的臨床效果分析[J].中國醫藥指南,2011,9(5):89-90.

[2] 張燕,張秀華.阿司匹林用于心內科的調查分析[J].醫學信息,2013(13):370-370.

[3] 柳小飛.阿司匹林治療和預防心腦血管病的療效[J].求醫問藥,2013,11(12下半月刊):305-306.

[4] 李耀紅,呂磊,李群,等.巴曲酶聯合阿斯匹林治療短暫性腦缺血發作的臨床觀察[J].心血管病防治知識（下半月）,2013(10):76-77.

[5] 陳博,杜巖,東洋,等.用不同劑量的阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效分析[J].當代醫藥論叢,2014(4):56-57.

[6] 何傳斌,魏紅.阿司匹林在內科門診使用情況的調查[J].當代醫學,2012,18(11):142-143.

[7] 王麗.阿司匹林合成工藝探析[J].科技研究,2014(19):542-542.

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1.1課題設計實施階段如前所述，我校近十年來注重醫學生的動手能力，充分注意到臨床實踐與創新思維的結合。研究生課題的實施，培養其實際的動手能力、發現實際問題和解決問題的能力是非常重要的。課題中所涉及的實驗方法，有些可能是在基礎課程學習中已經學習掌握的，但是，隨著醫學實驗技術的發展，在這個階段還可能需要重新學習。反復的實驗操作技能的訓練，在這一階段顯得非常重要。但是在具體的實際操作過程中，可能還會遇到各種意想不到的問題。例如，在細胞培養試驗中，學生在預實驗的結果非常理想，可是，隨著實驗的進行經常會遇到諸如：細菌污染、真菌污染，甚至于原因不清的細胞死亡等等。這種時候，醫學生不僅僅學會向善于這方面技術的老師、學長請教，而且更要學會怎么利用現有的知識以及網絡資源來解決面臨的難題，換言之，也就是要學會采用各種方式向各方求助，以期最終解決難題，順利完成課題設計。

1.2分析、處理實驗數據這一階段，要求研究生具備一定的統計學知識，熟練運用目前常用的醫學統計學軟件。依據實驗結果獲得的實驗數據，經過縝密的思維，通過正確的統計學方法，精確的統計學分析，最終獲得科學、可信的結論。這樣的研究論文在這一領域才具有真正的科學價值。這一階段，由于很多醫學生專業的限制，存在一定的難度，學會求助解決問題，切忌蒙混過關，涂改結果。

1.3撰寫、研究生學位論文的整理、撰寫、發表，是對研究生綜合能力的訓練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻，歸納、總結相關研究背景，同時，對實驗結果和結論，結合目前的國內外研究現狀，提出合理、客觀、嚴謹、科學的解讀，是對其思維邏輯性的訓練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫作功底，才能達到條理清晰，語言流暢，圖文并茂等科技論文的寫作規范，也是對其科研論文書寫的基本訓練。

2臨床工作能力的培養

醫學是一種注重實踐的科學，面對的是形形人群，表現各異的疾病狀態，因此，這一現狀，也要求醫學研究生必須具備較高的臨床實際工作能力，才能夠獨立解決臨床實際工作中所面臨的各種疑難、復雜問題，才能夠做出正確的判斷，及時做出相應的處理。尤其是心內科、急診科、重癥醫學科等學科的研究生更需要快速、準確的判斷。近年來，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓工作明顯下滑。大多數研究生在臨床實踐中，主要充當了“書記員”的工作，卻很少有基本技能培訓的機會。因此在臨床醫學專業學位研究生的培養過程中，需要有較長的臨床技能培養時間來提升其實際臨床工作能力，需要改善我們的師資環境，提供給醫學生們更多的機會來參與實踐，期望醫學生畢業之時，能夠達到獨立處理本學科領域內的常見病、多發病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來所要面對的工作，挽救更多的生命。心血管內科有別于其它學科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時有生命危險，因此要求心血管內科醫生具備快速、準確診斷、處理急危重癥的能力。對于心血管內科研究生，由于其專業學科內容復雜，涉及多個學科，比如：放射科、CT室、數字減影、超聲室、心電圖室、動態心電圖室、介入室以及其他相關的學科，因此在研究生的培養過程中，一定要注意目的明確、計劃合理、注重實踐、教學相長等。首先，目的是將其培養成一個可以獨立處理心內科常見疾病、急、危重疾病的合格醫生；其次，保證充足的臨床實踐的時間。需要保證其至少有1年的時間去接受系統的臨床工作的培訓，培養獨立處理醫療問題的能力，并且進行臨床工作經驗積累。最后，教學的方式、方法也應該改進。導師應采取多樣化的教學方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網絡數據學習（E-learning）以及循證醫學等多種方法[6-8]相結合的方式，培養研究生的基本技能。同時，心內科研究生還需要在心內科相關功能科室輪轉：心電圖室、心臟電生理室、心臟導管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關領域中的基礎知識，為疾病的診斷和治療奠定基礎。在心內科臨床學習中，積極參與臨床工作，比如門診，病房值班，在這一過程中，直接面對工作中的問題，獨立思考，對培養研究生的實際工作能力具有非常重要的意義。

3建立導師組培養模式指導研究生

隨著信息化的發展，知識更新的速度非?？?，大量的龐雜信息的出現，沒有哪一位導師可以做到“有問必答”。因此，借鑒美國的“學科本位制”、德國的“導師本位制”及研究型大學科學院的“學校本位制”，如果將具有不同特長的導師們聯合起來，形成研究生導師組，這樣以來導師之間各有所長，可以充分發揮各位導師的特長，而對于研究生本人則不論在臨床，還是科研方面都將會得到最大的收益[9]。因此，改革研究生導師隊伍的組成模式，充分發揮不同領域、不同年齡的導師組的優勢，使研究生能夠從多位導師獲益，進而拓展了知識，增強了更新的知識能力。開展教學系列活動，加強教師隊伍建設，改革教學方法，提高導師的教學水平。導師不僅應精通專業知識，而且要掌握相關的教育教學方法。采用多種方式、方法，比如PBL、CBL、網絡數據以及循證醫學，發揮導師的導向功能，改變以往的單向灌輸為雙向互動，充分調動學生的積極性，改被動學習為主動求知，探索問題。另外，通過在臨床教學實踐中，間接的病例復習、典型病案討論等方式指導，使研究生在醫療實踐中，不斷將所學的基礎知識與臨床實踐相結合，逐漸積累臨床經驗，以期最終能夠獨立工作。最后，新知識的傳播也是導師的責任和義務。學術研究交流活動以及研究平臺的建立是影響導師帶教能力的重要因素。

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1資料與方法

1．1一般資料：

選取河南省濮陽市油田總醫院急診科于2017年1月至12月接診治療且采用優化護理流程前護理的AMI患者50例設為對照組，在急救情況相同的情況下，選取于2018年1月至12月我科治療且采用優化護理流程后護理的AMI患者60例設為優化護理流程組。其中男性76例，女性34例，年齡34~79歲，平均(61±7)歲；病程22~76min，平均(40±8)min。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P0．05)，且2組患者在發病時間和危險因素等方面差異無統計學意義。所有患者均符合臨床診斷AMI的標準，且排除合并有其他重要臟器功能障礙者，在研究對象自愿參加本研究前提下簽署知情同意書。

1．2研究方法：

對照組根據患者入院時癥狀給予常規急救護理，接診、登記、評估病情、通知醫生、急救分診、常規急救措施并告知家屬相關事項，相關科室會診、確診入院心內冠心病監護病房(CCU)，溝通家屬是否經PCI治療，整個接診護理流程繁瑣，耽誤搶救時間。優化護理流程組對常規護理流程進行優化改進：①院前急救優化：120接診的患者，10min之內在車上完成首份心電圖，并將心電圖通過微信發送至院前胸痛急救群(網絡醫院、急診科、心血管內科共同建立)，院前急救醫師電話聯系心內科醫生通過微信會診，通過心電圖評估胸痛是否為AMI，指導院前急救醫師用藥(口服阿司匹林、氯吡格雷)。與此同時，給予患者吸氧、建立左上肢靜脈通路，抽血化驗、床旁肌鈣蛋白T檢測；自行來院者同樣給予10min內完成首份心電圖及上述操作。②院內流程優化：多科室協調辦公，信息系統設置綠色通道，先入院(獲取住院號)后辦手續，方便入院后醫囑執行；所有檢驗標本條碼均帶有加急字號和紅色標記；與家屬溝通，同意進行PCI手術者，通知導管室做好術前準備，繞過急診室、CCU等流程直接進入導管室；導管室醫護24h工作制，隨時可行急診PCI。③優化安全轉運：轉運過程易導致各類風險，或可增加病死率及并發癥。轉運中攜帶電除顫儀、心電監護及急救藥物，至少1名醫生和1名護士負責轉運，隨時觀察患者病情，做好搶救準備。到達導管室與介入室醫生及護士進行交接，認真填寫轉運交接單，詳細核對患者一般信息，隨時觀察病情、體征等，完善交接后導管室人員再次評估病情制定手術方案。④搶救記錄：搶救過程全程記錄，整理數據。⑤護理人員優化：建立專職化急救護理小組，由1名主管護師、2名護師、1名實習護士組成，對其進行定期培訓考核，不斷修訂完善優化急診護理流程。

1.3觀察指標：

觀察并比較2組患者的分診評估時間、首份心電圖時間、床旁肌鈣蛋白T檢測時間、建立靜脈通道時間、抗凝藥時間、PCI時間，以及2組患者的搶救成功率、并發癥率、平均住院時間、平均院費用、病死率等。

1．4統計學處理：

采用SPSS20．0統計學軟件進行統計分析，其中計量資料用x±s表示，采用t檢驗；計數資料用百分率(%)來表示，采用χ2檢驗。P0.05為差異有統計學意義。

2結果

優化護理流程組的各項救護操作時間及檢測肌鈣蛋白T時間均短于對照組，差異有統計學意義(P0．05)。見表1。優化護理流程組的平均住院時間、住院費用及并發癥發生率及病死率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P0．05)；其搶救成功率也顯著優于對照組(P0．05)。見表2。

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【關鍵詞】 產后大出血；宮腔填塞；止血。

孕婦產后大出血通常指的是分娩后24h以內出現的出血，失血量通常超過500mL，且以分娩后1～3周最為常見。目前，產后大出血在我國仍占產婦死亡原因的第一位，發生率占分娩總數的2%～3%，產后出血多發生于產后2h內（約占產后出血量的80%以上）。因此，了解產后出血的病因、診斷、治療和預防對于降低圍產期死亡率是非常重要的。

我院2010年1月~2011年1月共收治25例產后大出血病人，現將臨床資料總結分析如下。

1 一般資料

本組病例25例產后大出血的病人，年齡最小者18歲，最大者42歲，平均年齡30歲；初產婦15例，占總數的60%；經產婦10例，占總數的40%。初產婦多于經產婦。

2 病因比例及治療：

2.1 宮縮乏力是最常見的產后出血原因。在本組25例病例中，有8例產婦表現為胎兒胎盤娩出后出血活躍，約占病例總數的32%。此癥多為產婦精神過度緊張、恐懼，一般初產婦此種狀況較多，或者過多使用鎮靜劑、麻醉劑；阻塞性難產，致使產程過長，過度疲勞，子宮肌纖維過度拉伸失去彈性等原因引起。

2.1.1 治療原則：加強子宮收縮，迅速止血，防止感染及休克。

2.1.2 治療方法：

2.1.2.1 應用子宮收縮劑：第三產程后可常規應用催產素10個單位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者靜脈緩注，以促進子宮收縮，減少失血。如果給予催產素后仍有宮縮不佳，應注意膀胱是否過度充盈，若膀胱過漲，可導尿后行子宮按摩。繼以麥角新堿0.2mg肌注或靜脈推注治療。此藥有心血管病者慎用，有高血壓及青光眼的產婦禁用。然后用催產素10~30個單位加入10%葡萄糖液500mL靜滴，以維持子宮處于良好的收縮狀態。緊急情況下也可經腹壁或宮頸直接注射催產素。前列腺素也有較強的子宮收縮作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宮肌層內注射，每15min1次。此藥物的副作用較小，但可引起肺血管分流，造成短暫血氧飽和度下降。因此，應用過程中注意監測血氧飽和度，必要時吸氧治療，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同樣的效果。

2.1.2.2 按摩子宮及其他止血方法：子宮按摩亦是刺激宮縮的有效方法。排空膀胱后，接生醫師可一手握拳置于陰道前穹隆，向前上方頂住子宮，另一手經腹有節奏地按摩子宮，另一種是經腹壁按摩子宮法，均勻而有規律地按摩宮底，直至子宮變硬。如果經藥物治療后，出血無明顯減少，就應再次仔細檢查，以排除有無外陰、陰道及宮頸撕裂，胎盤、胎膜是否娩出完整，是否有宮腔內胎盤、胎膜殘留，子宮穿孔、破裂或外翻，還應檢查是否有膀胱尿潴留影響子宮復舊。如懷疑胎盤、胎膜殘留，應及時行清宮術。壓迫腹主動脈也是一種控制產后出血的安全有效方法?？梢杂檬纸浉贡趯⒏怪鲃用}壓迫至骶岬之上。如果剖宮術中出血，可直接壓迫腹主動脈止血，必要時可手術結扎子宮動脈上行支止血。

2.1.2.3 宮腔填塞法止血：將消毒長紗布條自宮底開始順序填塞宮腔紗布，填塞紗布時要壓緊，不留空隙，保留12～24h，同時用抗生素預防感染，并持續予催產素治療至取出宮腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宮收縮壓迫血竇達到止血目的，對于控制早期或晚期產后出血有時非常安全有效。注意事項：放紗布條前后均使用縮宮素，紗布條要填滿宮腔，尾端露出宮口外，便于24h后取出。操作手法要輕柔，防止子宮穿孔，注意抗感染。

2.1.2.4 子宮切除：以上方法仍無效，應立即行子宮次全切除術，以免貽誤搶救時機。

2.2 胎盤因素：胎兒娩出后胎盤娩出前的出血，首先應想到胎盤滯留性出血。

2.2.1 胎盤剝離而滯留：在本組25例病例中，有4例產婦表現為胎盤已經全部剝離，因子宮及腹肌收縮乏力或者膀胱充盈等，致使胎盤滯留于子宮下段影響子宮收縮而引起的出血，約占病例總數的16%。

治療方法：治療前令病人排空膀胱，按摩子宮刺激收縮并輕推宮底，囑產婦用力屏氣使胎盤娩出。

2.2.2 胎盤嵌頓：較少出現在本組25例病例中，有2例產婦表現為子宮局部出現縮復環，使已經完全剝離的胎盤或部分剝離的胎盤卡在其上部；臨床檢查發現頸口已縮小，胎盤娩出困難，約占病例總數的8%。

治療方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的腎上腺素1ml松解狹窄環，如果無效則施用靜脈全身麻醉，待其環松解后徒手入宮腔，取出胎盤。

2.2.3 胎盤部分粘連：在本組25例病例中，有3例產婦胎盤是部分粘連的，妨礙子宮正常收縮，未粘連部分的胎盤血竇開放而引起嚴重出血。檢查胎盤胎膜時可發現殘缺，或有副葉胎盤殘留。這種情況多見多次人流、多次分娩的產婦，約占病例總數的8%。

治療方法：行徒手剝離取出粘連的胎盤，操作正確，切勿牽抓。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取。

2.2.4 胎盤植入：在本組25例病例中，有1例產婦是由部分胎盤植入引起的大出血。此種情況較少見，約占病例總數的4%。

治療方法：酌情性子宮次全切除術。如植入面積小、出血少、需保留子宮者，可用甲胺蝶呤保守治療。

2.3 軟產道損傷：軟產道損傷包括子宮下段、宮頸、會陰，最常見的是宮頸、陰道及會陰的損傷。在本組25例病例中，有5例產婦是軟產道損傷引起的大出血，約占病例總數的10%。胎盤胎膜完整娩出后，應仔細檢查會陰、陰道和宮頸，在裂傷處能看到活躍出血，首先應想到軟產道損傷的可能。胎兒過大、產力過強、產程過快、接產時會陰保護不當等均可導致產道損傷，產鉗、吸引器助產是發生產道損傷的主要原因。

治療原則：及時、準確、有效地縫合傷口，迅速止血。

治療方法：充分暴露手術視野，認真檢查出血部位，單獨結扎血管后縫合修補，并注意按解剖層次縫合傷口。宮頸側壁裂傷縫合時應在裂口頂角上0.5~1.0cm處縫合第一針；處理產道血腫時，應切開排除血塊，結扎出血點，閉合死腔后重新縫合傷口；子宮下段裂傷及闊韌帶深部大血腫應立即剖腹止血。

2.4 凝血功能障礙為產后出血的少見原因。在本組25例病例中，有2例產婦是凝血功能障礙引起的大出血，約占病例總數的4%。

妊娠合并凝血功能異常性疾病，在產前已存在妊娠的禁忌癥，主要有血液病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血，以及重癥肝炎、胎盤早剝、妊高癥、羊水栓塞、死胎滯留過久等均可影響凝血或致彌散性血管內凝血，引起產后出血。

治療方法：早期應盡早行人工流產術。妊娠中、晚期配合內科醫生積極治療；分娩期，在針對病因治療的同時，改善凝血機制，輸新鮮血液積極準備搶救工作。

在處理產后出血時還應注意擴容治療，保持血容量，維持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同時保留導尿管，準確監測尿量。對于出現低血容量癥狀和體征的產婦，一般應補充3000mL的晶體溶液，必要時輸血治療。

3 討論：

從我院2010年1月~2011年1月收治的25例產后大出血患者的治療，經過分析可見：產后出血是產科常見的分娩期并發癥，近年來，隨著人們生活水平的逐步提高、胎兒個體較大、多胎妊娠、妊高癥的發生率增加及人們對疼痛的耐受性降低、大量、鎮靜劑的普遍使用，使產后大出血的發病率一直居高不下，處于產婦死亡原因首位。因此，加強妊娠前體格檢查及妊娠期的保健工作，對產后出血危險性高的產婦應及早做好相應的準備工作。作為產科的醫務人員，認真了解產后出血的病因、診斷、治療和預防，對于降低圍產期死亡率是非常重要的。

參考文獻