公務員考試申論熱點醫改問題

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中國新一輪衛生醫療體制改革不僅是要解決當前人民群眾呼聲很高的“看病難、看病貴”的問題，更重要的，它是在社會主義市場經濟條件下所進行的一場涉及衛生服務體系再造、健康干預模式轉變和政府公共服務模式創新的深層次改革。在醫改進程中，理論和政策取向的論爭主要圍繞十個方面。中國醫改的理論探索充滿爭議，創新在漸進中前行。

（一）關于政府主導還是市場主導的問題

政府和市場誰來主導，實質是如何定位政府管理方式，非公經濟能否和怎樣介入衛生醫療領域，以及如何利用市場機制的問題。這個選擇最終將影響政府投入的效率、政府的責任以及可持續發展的問題。

圍繞這一焦點，有學者提出，中國應由政府撥款，建立以“廣覆蓋、低成本”為原則的全民健康保障體系。還有人強調，衛生醫療領域要強化政府責任，包括強化政府的籌資和分配功能以及政府全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展的功能。與之相對立，一些學者主張以市場為主導，認為醫療改革的最佳模式應是由政府負責籌措基金，而醫療服務的提供則應盡量由管理有序的市場競爭來完成。

關于政府主導還是市場主導的爭論多是站在經濟學的視角來分析醫改問題的。如果應用公共管理的理論來分析，則會發現一個新視野，即政府可以用公共治理的價值理念來解決這個問題——建立一個理論分析框架和政策組合框架。中國醫改按范疇可分為四個領域：公共衛生、醫療服務、藥品生產流通以及醫療保障。應該按照不同領域所提供服務的性質及各自發展的規律，合理發揮政府和市場的作用，科學確定不同領域的政策導向。在不同領域，政府和市場所占的地位和所起的作用應是不同的：在公共衛生領域，政府理所當然要承擔主要責任，應該采取公共體制，由財政來籌集資金，由政府來主導；在醫療領域，不管從現實條件來看（我們有國有醫院，也有非國有醫院），還是從國際經驗來看（國外也分營利醫院和非營利醫院），都應該采取混合體制，既要有政府籌資興辦的醫療機構，也要有非政府籌資的醫療機構；在藥品生產流通領域，藥品的生產和流通應該主要交由市場來解決，而政府主要對準入資格、價格和質量標準等進行監管；在醫療保障領域，可區分不同層次，醫療救助、社會醫療保險、商業健康保險分別由政府承擔、國家集體個人分擔、個人承擔市場運作。

（二）關于補需方還是補供方的問題

從世界范圍來看，沒有哪個國家會用財政資金單純補助醫療機構或者補助參保者，這是一個常識。在中國醫改過程中之所以出現“補需方還是補供方”的爭論，分歧在于新一輪醫改中新增財力是投入非營利醫療機構還是投入醫療保險，其實質是選擇通過醫療保險的方式還是非醫療保險的方式來解決中國的“看病難、看病貴”的問題。考試大網站整理主張“補需方”者認為，政府要采取建立國民基本醫療保險的路徑，通過市場化競爭的方式來提高機構自身運行效率和降低服務價格，放棄對公立醫療衛生機構大幅增加投入。而主張“補供方”者認為，在目前我國尚未建立起完善的激勵和制約機制的情況下，建立全民免費醫療是最好的醫改模式。

恰當的選擇應該是“補供方和補需方并重”。這里所說的“補供方”，目的不是要實行免費醫療，而是要非營利醫療機構在政府的財政支持下為患者提供公益性的、質優價廉的服務。同時，我們主張“補需方”，也不是認為醫療保險能夠代替醫院改革或者解決對醫院的醫療行為制約問題（即使“醫患保”三方結構確實具有一定的相互制約作用），而是認為通過建立全體居民的基本醫療保險，政府為弱勢群體買單，可以實現最基本的醫療籌資公平，有效提升我國衛生領域的公平性。這種兩頭都要兼顧的建議與政府目前的決策方向是相一致的。

（三）關于采取英國模式還是采取美國模式的問題

英國以實行全民普惠的衛生保健制度而聞名，而美國則以商業健康保險制度作為醫療保障的主體。在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題，不是要照搬哪個國家的模式，而是為解決看病問題，借鑒哪種模式更為有效。因此，這是一個自身制度選擇的問題。

英國的醫療保障模式是在福利國家的基礎上建立的。向居民提供全面的免費醫療，需要財政政策上的高稅收、醫療服務體系上的守門人制度以及發達的社區衛生組織來支撐，當然還有一整套對非營利性醫院的治理結構，對醫生的考核、績效評估以及薪酬體制等等。很顯然，目前中國不具備實施這種模式的條件。美國是一個崇尚市場、崇拜市場的國家，因此，政府在醫療保障方面僅負責窮人和老人的部分項目，其他的全部交由市場來運作。這與美國的文化傳統、社會意識有很大關系，這種模式我國也不能照搬。但在具體的管理方式上這兩種模式都有可借鑒之處，尤其是在發展社區衛生組織方面，英美確有異曲同工之妙，一個是通過立法強制實施，一個是通過醫療保險簽約首診醫生的經濟手段實現，值得我們學習和借鑒。