關于保險人的“說明”及“明確說明”義務的判決書

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山東省煙臺市中級人民法院

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（）煙民二終第號

上訴人（原審被告）：中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺市牟平支公司。住所地：煙臺市牟平區通海路號。

法定代表人：王瑜，總經理。

被上訴人（原審原告）：山東省印刷物資公司煙臺分公司。住所地：煙臺市芝罘區朝陽街號。

法定代表人：顧本永，經理。

原審被告：中國太平洋保險公司煙臺分公司。住所地：煙臺市芝罘區海港路號。

法定代表人：楊建偉，總經理。

上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺市牟平支公司（以下簡稱財保牟平支公司）與被上訴人山東省印刷物資公司煙臺分公司（以下簡稱印刷物資公司）及原審被告中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺中心支公司（以下簡稱財保煙臺支公司）保險合同糾紛一案，上訴人因不服（）牟民二初字第號民事判決書，上訴至本院，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人委托人陳桂勇、姜志滿，被上訴人委托人李順平到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

原審法院審理查明，××年月日印刷物資公司與財保牟平支公司簽訂一份《機動車輛保險單》，由印刷物資公司為其所有的魯本田雅閣轎車在財保牟平支公司處投保，險種為車輛損失險、第三者責任險和附加險三種，合同簽訂的同時印刷物資公司向財保牟平支公司如約支付了相應的保險費元；保險期間從××年月日零時起至××年月日二十四時止。上述《機動車輛保險單》是表格式合同，該保險單“第三者責任險”欄“賠償金額”空格內填寫為“”字樣。保險單還附有保監發號文核準的機動車輛保險條款，該條款第二條規定：“第三者責任險：被保險人或其允許的合格駕駛員在使用保險車輛過程中，發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接損毀，依法應當由保險人支付的賠償金額，保險人依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同的規定給予賠償。但因事故產生的善后工作，保險人不負責處理?！钡谑鶙l規定：“保險車輛發生第三者責任事故時，按照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額。對被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定和拒絕賠償。”合同簽訂后，××年月日時許，印刷物資公司的司機譚富恒駕駛魯車在龍口市東江政府南正在建設的高速公路高架橋十字路口時發生車禍，將第三者隋玉蘭撞傷，到龍口市人民醫院搶救天無效，于××年月日死亡?；ㄡt療費元。龍口市公安局交警大隊于××年月日作出《不能確認道路交通事故通知書》，認定該起事故不屬道路交通事故。死者隋玉蘭家屬王金太、王志永、邢淑榮以肇事司機譚富恒及印刷物資公司為被告，向龍口市人民法院提起人身傷害賠償訴訟，請求判令兩被告賠償死亡經濟補償金萬元。案經龍口市人民法院主持調解，于××年月日作出（）龍法民初字第號民事調解書，由印刷物資公司一次性賠償王金太、王志永、邢淑榮因隋玉蘭死亡的經濟損失元，于調解書送達后十日內付清。印刷物資公司賠償后向財保牟平支公司報案索賠，財保牟平支公司核查后上報財保煙臺支公司后，于××年月日依據《道路交通事故處理辦法》和保險合同的約定同意賠償印刷物資公司元，并通知了印刷物資公司，印刷物資公司不接受，于××年月日訴至原審法院，要求財保牟平支公司、財保煙臺支公司立即付給第三者責任險保險賠償金萬元，并承擔本案的訴訟費用。

原審法院認為：本案當事人對保險合同的簽訂及履行的事實均沒有爭執，雙方爭執的焦點是保險事故發生后，依據何種標準進行賠償。原告認為應當按照《機動車輛保險單》載明的賠償限額賠償萬元；被告認為應當按照《道路交通事故處理辦法》規定賠償元。當事人的這一分歧是由于對保險合同條款的理解不同而造成的。本案所涉保險合同之一的《機動車輛保險單》“賠償限額”一欄中明確寫明的數額為萬元，對這一內容可以理解為，既然賠償限額為萬元，那么發生保險事故后，只要投保人的請求沒有超過萬元，保險公司都應給予賠償；也可以理解為萬元是賠償的最高限額，但具體賠償多少應當按照《道路交通事故處理辦法》的規定進行計算，而不是不管損失多少，都賠萬元。本案所涉保險合同之二的《機動車輛保險條款》第二條規定：“第三者責任險：被保險人或其允許的合格駕駛員在使用保險車輛過程中，發生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產的直接損毀，依法應當由被保險人支付的賠償金額，保險人按照《道路交通事故處理辦法》和保險合同的規定給予賠償?！睂υ摋l約定，也可以有兩種理解：一種是發生保險事故后，按照《道路交通事故處理辦法》的規定賠償，但是最高限額不超過萬元；另一種是按照保險合同的約定進行賠償，而《機動車輛保險單》規定的限額為萬元，所以保險公司應當賠償萬元。由于本案合同條款自身的缺陷，導致合同當事人的理解產生分歧。在這種情況下，應當按照我國保險法及合同法格式條款的有關規定進行處理。格式條款是指當事人為了重復使用而預先擬定，并在合同訂立時未與對方協商的條款。本案當事人發生爭議的條款符合格式條款的特征?！吨腥A人民共和國合同法》第條規定：“對于格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。”《中華人民共和國保險法》第條規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”上述規定說明，在本案當事人對合同條款發生爭議的情況下，應當作出對原告有利的解釋，即支持原告的訴訟請求。法律作出這樣的規定，是因為保險公司作為保險事務的專業機構，相對投保人來說，處于積極的、優勢的地位；而投保人則處于相對被動的、弱勢的地位，該規定體現了法律保護弱勢群體的基本理念。同時，在保險合同中，投保人投保的期待利益是發生保險事故時能夠得到充分乃至全額的賠償，這是每一投保人參加保險的基本的內心起因。本案原告在保險事故發生后，已向受害人支付了萬元的賠償金，被告即使按照原告的訴訟請求予以賠償，原告的損失也未得到全部賠償。因此，原告的訴訟請求既符合法律規定，也在情理之中，本院對其要求被告付給第三者責任險萬元的訴訟請求，予以支持。本案當事人爭執的另一焦點問題是被告財保煙臺支公司是否應當承擔賠償責任。被告財保煙臺支公司與被告財保牟平支公司均是中國太平洋財產保險股份有限公司下屬的具有獨立承擔民事責任的分支機構，根據《最高人民法院關于適用若干問題的意見》第條第項的規定，保險公司的分支機構屬于我國民事訴訟法第條規定的“其他組織”，具有獨立的訴訟主體資格。因此，原告要求被告財保煙臺支公司承擔賠償責任，無法律和事實根據，本院不予支持。綜上所述，原審法院認為，原告與第一被告財保牟平支公司簽訂的保險合同，是雙方當事人的真實意思表示，符合保險合同成立的要件，不違反我國有關法律和行政法規的規定，為有效合同。原告的投保車輛在保險期內出現意外事故，導致第三者受損，被告財保牟平支公司應當依照雙方合同約定的最高限額進行賠償。被告財保煙臺支公司與原告之間無保險合同關系，其對原告的保險事故不承擔責任。依照《中華人民共和國保險法》第條、第條、第條、第條和第條之規定，判決如下：一、被告中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺市牟平支公司于本判決生效后十日內付給原告山東省印刷物資公司煙臺分公司保險賠償金萬元。二、駁回原告山東省印刷物資公司煙臺分公司對中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺中心支公司的訴訟請求。案件受理費元由被告中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺市牟平支公司交納。

上訴人財保牟平支公司不服原審判決，上訴稱，第一，原審判決認定保險合同中約定第三者責任險的“賠償限額”可以理解為“既然賠償限額為萬元，那么發生保險事故后，只要投保人的請求沒有超過萬元，保險公司都應給予賠償”，進而按照合同法第條、保險法第條規定的不利解釋原則認定上訴人應按賠償限額支付保險金，是錯誤的。第二，機動車輛保險條款第十六條明確規定，發生第三者責任事故時，按照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償。對被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新核定或拒絕賠償?！霸撘幎鞔_、具體、公平、合法，應當作為確定上訴人保險責任的依據。第三，被上訴人對第三者承擔的侵權賠償責任與上訴人對其承擔的補償責任關系有本質不同，前者是侵權賠償關系、后者是保險合同關系。前者以法律的規定為賠償基準，后者則以合同的約定為賠償標準。被上訴人不論以何種標準給予第三者賠償，都不影響與上訴人之間保險合同約定的賠償標準。

被上訴人印刷物資公司答辯稱，一審判決查明事實和認定事實正確，被上訴人賠償第三者的損失是根據人身傷害賠償在萬元標準左右，龍口法院調解賠償萬元并沒有超出當年的人身損害的標準。被上訴人要求在保險金額內賠償萬元，合理合法。

本院經審理查明的事實與一審查明事實一致。

本院認為，本案爭執的焦點問題是發生非道路交通事故，第三者責任險的保險金額應按何種標準確定。

對于上述焦點問題，上訴人主張按照保險條款第二條、第十六條的約定，第三者責任事故（包括非道路交通事故）均應按照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定核定賠償金額。被上訴人則主張，保險條款中對于非道路交通事故的賠償標準并未明確說明，《機動車輛保險條款及費率規章解釋》中明確“無論道路交通事故還是非道路事故，第三者責任險的賠償均依照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目、標準作為計算保險賠款的基礎。在上述基礎上，根據保險合同所載的有關規定計算保險賠款?！睆脑摻忉尶梢钥闯觯堑缆方煌ㄊ鹿实谋ｋU金額的計算標準并不是說必須適用《道路交通事故處理辦法》，而只是以其為基礎，在人身傷害賠償標準與道路交通事故處理辦法的賠償標準規定的賠償金額相差過大的情況下，應盡可能彌補投保人的損失，保險金額確定為萬元，合理合法。

本院認為，第一，關于保險人對保險合同條款是否盡了明確說明義務問題。保險合同是一種射幸合同，保險合同的性質決定保險合同是一種最大誠信合同。這就要求當事人在訂立保險合同時，不僅應具有一般的誠實信用，而且應負擔特定的“信息披露”義務，具體為投保人的告知義務和保險人的說明義務。這些義務又稱為先契約義務，在保險合同訂立時必須履行。我國《保險法》第十七條第一款規定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容…”。這是我國保險法的一大特色，它不僅考慮到我國目前保險業尚不發達、社會公眾對保險知識尚無普遍了解的現狀，而且帶有格式合同管制的性質。保險人這種法定說明義務，要求其在訂立保險合同前向投保人詳細說明保險合同的各項條款，并對投保人可能對有關保險合同條款的疑問予以正確的解釋，特別是對保險合同中規定免除或限制保險人責任的條款作出明確的說明。從保險實務來看，投保人所投保車輛發生事故造成第三者的損害，可能屬于道路交通事故，也可能屬于非道路交通事故。而發生非道路交通事故是按照人身傷害賠償的賠償標準對受害的第三者計算賠償金。從本案的案情來看，導致雙方當事人爭議的原因在于我國的法律、法規及司法實踐中對道路交通事故賠償及人身傷害賠償采取雙重標準，且兩個標準的賠償金額差距較大。發生非道路交通事故，受害人提起侵權訴訟后，要求致害方按照人身傷害賠償標準進行賠償，致害方予以賠償后，以投保人的身份要求保險人予以賠償，保險人則要求適用《道路交通事故處理辦法》進行理賠，這種分歧導致投保人的損失不能得到最大限度內的補償，達不到投保人投保時希望發生保險事故后得到充分乃至全額補償的預期目標。對于此種賠償標準上的不統一，可能導致的期待利益減損，保險人作為保險專業機構，相對于投保人來說，無論是保險專業知識或是具體險種在不同情況下賠償標準可能出現的差異，均應在其掌握之中。上訴人作為保險人，在與被上訴人訂立保險合同時，對其制作的保險條款第二條、第十六條中非道路交通事故發生后，保險金額應按照《道路交通事故處理辦法》進行理賠，而《道路交通事故處理辦法》的賠償金額只有元，不是投保人投保時的第三者責任險的賠償金額萬元的情況未盡到明確說明的法定義務。公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!

第二，關于保險條款解釋的約束力問題。上訴人主張，《機動車輛保險條款及費率規章解釋》中明確規定“無論道路交通事故還是非道路事故，第三者責任險的賠償均依照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目、標準作為計算保險賠款的基礎。在上述基礎上，根據保險合同所載的有關規定計算保險賠款?！边@一規定，應做為本案計算保險金額的依據。本院認為，㈠上述保險條款的解釋本身存在矛盾。道路交通事故與非道路交通事故本身是兩個不相容的概念。道路交通事故，是指車輛駕駛人員、行人、乘車人以及其他在道路上進行與交通有關活動的人員，因違反《中華人民共和國道路交通管理條例》和其他道路交通法規、規章的行為，過失造成人身傷亡或者財產損失的事故。道路交通事故所稱的“道路”，是指公路、城市街道和胡同（里巷），以及公共廣場、公共停車場等供車輛、行人通行的地方。而非道路交通事故，則是指發生在上述“道路”以外地點的交通事故。㈡我國關于道路交通事故與非道路交通事故有關部門規定及司法實踐中賠償標準差距很大。⒈兩者的賠償項目不同。年月日國務院的《道路交通事故處理辦法》規定的賠償項目有項，而山東省高院制定的人身傷害賠償標準中確定的賠償項目有項。人身傷害賠償項目增加了交通費、殘疾者補救性治療費、殘后治療費、精神損害補償費等項目。⒉每個項目的賠償標準也有很大不同。例如：死亡補償費一項，道路交通事故規定是按照交通事故發生地平均生活費計算，補償年。而山東省高院制定的人身傷害賠償標準中確定的死亡補償費財為按受害人死亡時上一年度全省職工平均工資標準賠償年。兩者不僅補償時間長短相差一倍，并且道路交通事故以當地平均生活費為標準，這樣農村受害者因當地生活水平不高，死亡補償金一般不高，而山東省高院制定的人身傷害賠償標準不分城市和農村，均按照上一年度全省職工平均工資標準賠償。上述賠償項目及賠償標準的不統一，造成了按照人身傷害賠償兩、三倍高于按照道路交通事故賠償確定的死亡補償金。㈢保險條款解釋是“背對背”解釋，即屬保險人主管部門單方做出的解釋，并不是保險合同的組成部分。本院認為，無論是保險人，還是保險監管機關制定的條款解釋，對保險合同雙方當事人均不具有法律上的約束力。一是條款解釋是在保險條款之外，并沒有附印在保險單背面，保險合同成立后，其不當然構成保險合同的內容；二是條款解釋往往由保險人掌握，投保人一般并不知道；三是訂立保險合同時，保險人一般都未向投保人說明條款解釋的內容，特別是涉及責任免除的部分的解釋更是未作明確說明。因此，保險條款解釋只能作為一個重要的參考依據，而不是必須適用。

第三，人身賠償之訴與保險合同之訴的關系問題。根據《中華人民共和國保險法》第五十條第一款，“保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金”的規定，發生第三者責任險保險事故后，受害人因非道路交通事故死亡，作為其死亡前有撫養、贍養、扶養關系的人可以選擇以人身傷害賠償關系起訴投保人要求其支付死亡補償金，也可以選擇保險人，由其保人清償。但保險人不能以其與投保人之間的保險合同關系，要求受害人變更其提起侵權損害賠償之訴為保險合同糾紛之訴。且不論投保人與保險人之間約定按什么標準計算保險賠償金，受害人均可請求按人身傷害賠償標準請求死亡補償金。投保人不能以因保險人按照《道路交通事故處理辦法》對投保人理賠，在其投保最高限額內減免了保險賠償金為理由，抗辯對受害人也減免死亡補償金的賠付，這是兩個相對獨立的法律關系。在上述情形下，保險人單方規定責任事故均按《道路交通事故處理辦法》理賠，對投保人有失公允。

第四，對投保了汽車第三者責任險的保險人在理賠保險金數額上的抗辯存在四種理由：自己損失、間接損失、額外支付、超出投保最高限額。所謂自己損失，是指被保險人、被保險人的駕駛人員、家庭成員或者工作人員因被保險汽車所發生的人身傷亡，以及被保險人本人、被保險人的駕駛人員、家庭成員以及其工作人員所有或者代管的財產，因為被保險汽車發生事故所受到的損失。間接損失，是指被保險汽車發生事故引起第三者停電、停水、停汽、停產、停業或者停駛等發生的損失等各種間接損失。額外支付，是指被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人認為超出合理、必要的部分，保險人可以重新核定，拒絕賠償。超出投保最高限額，是指按保險合同的約定，超出賠償最高限額的部分，保險人有權拒賠。本案被上訴人因致害第三人經龍口市人民法院調解已賠償第三者隋玉蘭人民幣萬元，上訴人按最高限額支付被上訴人萬元保險金，不存在上述四種抗辯減免保險金額的理由，恰恰相反，賠償萬元才是對被上訴人進行了全面、充分的賠償。這與保險盡最大可能分散危險、彌補損失的宗旨相符。

第五，關于作為保險合同所附的保險條款第二條、第十六條規定的效力問題。本院認為，㈠《合同法》第條的規定“采用格式條款訂立合同的，提供條款的一方應遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采用合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明?！边@條規定的“免責條款”說明義務中的“免責條款”，是指免除或限制責任條款。㈡《中華人民共和國保險法》第十八條規定，“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發生效力?！睂υ摋l款的理解，有人主張只限于免除責任條款，不包括限制責任內容，本院認為，這與合同法的一般規定相矛盾，保險法十八條規定的未盡法定說明義務不發生效力的“責任免除”條款，也應包括免除與限制（減免）責任條款，而不僅僅指狹義的免除責任條款。㈢本案保險合同第二條、第十六條的規定的效力認定。保險合同第二條、第十六條的規定，對每個投保第三者責任險的投保人來說，無論發生道路交通事故或是發生非道路交通事故，均按照《道路交通事故處理辦法》的規定確定賠償金，投保人能夠得到的第三者責任險的保險金額均達不到保險單上約定的賠償限額萬元。這從根本上減免了保險人的保險金額支付。對此，投保人作為非從事法律工作及保險業務的普通公眾，其投保時并不知曉。本案保險人在簽訂保險合同時，對保險條款第二條、第十六條減少理賠金額的條，未加以明確說明，上述兩條款根據保險法第十八條規定，不發生法律效力。

第六，一審法院根據保險法不利解釋原則認定對格式合同條款發生爭議的情況下，應當作出不利提供合同方的解釋，從而支持印刷物資公司的主張，支持其請求，理由不成立。不利解釋原則適用的前提是保險合同的用語本身存在“模糊不清”，而該案保險合同條款第十六條約定，“保險車輛發生第三者責任事故時，按照《道路交通事故處理辦法》規定的賠償范圍、項目和標準以及保險合同的規定，在保險單載明的賠償限額內核定賠償金額”，不存在“模糊不清”的問題，只存在該條款是否發生效力，能否適用問題。

綜上所述，本案發生糾紛前，上訴人對保險條款第二條、第十六條規定的非道路交通事故以道路交通事故確定的賠償范圍、項目、標準核定賠償金額的內容并未向被上訴人明確說明，該條款直接導致被上訴人保險金額的減損，對該上述兩條款應認定其不發生效力。這符合追求社會正義及實質契約自由之理念，避免保險人利用定型化契約條款之優勢減輕自己應盡之義務或加重投保人、受益人之義務的不公平現象。故被上訴人主張發生非道路交通事故要求上訴人支付保險金萬元，本院依法予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第一款、第十八條、第五十條、《中華人民共和國合同法》第三十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三第一款（一）項之規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

本判決為終審判決。

二審案件受理費元，由上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司煙臺市牟平區支公司負擔。

審判長×××

審判員×××

審判員×××

二三年十二月十七日

書記員××