職工醫療保險醫療費補助政策實施方案

導語：職工醫療保險醫療費補助政策實施方案一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為了進一步健全完善職工基本醫療保險制度，保障患有慢性疾病和特殊疾病參保職工的門診醫療需求，依據《市職工基本醫療保險制度實施意見（修訂）》（政發〔2015〕119號）和市醫療保障局《關于進一步完善職工基本醫療保險門診慢性特殊疾病醫療費補助的通知》（醫保發〔2020〕133號）文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、補助原則

職工基本醫療保險門診慢特病醫療費補助，按照統一政策、統一標準、統一程序、統一待遇的要求實施。

1．堅持以收定支、適度保障的原則；

2．堅持統一政策、規范管理的原則；

3．堅持分級實施、各負其責的原則；

4．堅持分病種、按比例和定額補助相結合的原則。

二、補助范圍

職工基本醫療保險門診慢特病醫療費補助范圍為參加了職工基本醫療保險且實際繳費滿一年以上的人員。高齡醫療補貼是指參加了我市職工基本醫療保險且沒有享受門診慢特病醫療費補助的80周歲及以上人員。

三、補助病種和標準

（一）補助病種職工基本醫療保險門診慢特病醫療費補助病種為四大類50—2—種。I類(6)種：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、再生障礙性貧血、重型系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤放化療期、白血病、器官移植抗排異治療。II類（16）種：慢性腎臟病并發腎功能不全、膜性腎病、惡性腫瘤免疫治療、乳腺癌內分泌治療、乳腺癌靶向治療、肝硬化（失代償期）、慢性活動性肝炎抗干擾素治療（含乙、丙型肝炎的抗肝素治療）、重性精神病（分裂情感性障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙、精神分裂癥）、焦慮性抑郁癥、耐藥性結核病、結締組織病并肺間質纖維化、心臟瓣膜置換抗凝治療、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征。III（19）種：腦出血及腦梗死后遺癥、顱內外血管狹窄血管內治療術后、顱內外動脈血管中重度狹窄、癲癇、重癥帕金森氏病和帕金森綜合征、老年癡呆癥、血管性癡呆、高血壓病（II級及以上）伴并發癥、心臟病并發心功能不全、冠心病、冠心病冠脈介入治療術后、類風濕性關節炎、腰椎間盤突出、頸椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、血友病、糖尿病伴并發癥、紫癜。IV（9種）：痛風、骨關節炎、布魯氏菌病、黑熱病、包蟲病、砷中毒、普通肺結核、支氣管哮喘、甲亢。

（二）補助標準職工基本醫療保險慢特病在相應確定的病種年度補助限額內按照一定比例計算報銷。其中：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）報銷比例為90%，其它病—3—種報銷比例為80%，超過年度限額醫保基金不予報銷。各病種年度最高報銷補助限額：I類疾病尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）患者每人年度累計補償封頂線為100000元，器官移植抗排異治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其它疾病每人年度累計補償封頂線為20000元。Ⅱ類疾病每人年度累計補償封頂線為10000元。Ⅲ類疾病每人年度累計補償封頂線為3000元。Ⅳ類疾病每人年度累計補償封頂線為2000元。經鑒定患有兩個及以上規定病種的參保職工，在單一病種年度最高限額的基礎上，可在其它病種中選擇一個病種增加限額，其中，I、Ⅱ類病種年度限額增加2000元；Ⅲ、Ⅳ類病種年度限額增加1000元。

（三）高齡醫療補貼高齡醫療補貼每人每年度補助3000元。

（四）待遇享受期限職工基本醫療保險慢特病門診醫療費補助待遇享受期限為三年，期滿后重新報備并復檢。不申報的，待遇自動終止。對年齡在65周歲（含65周歲）以上的，通過申報、鑒定，符合享受特殊疾病門診醫療費補助的人員，可連續享受待遇不再復檢。

四、申報程序

（一）在市參保的職工慢特病門診補助可隨報隨備。原則上由本人或近親屬持社保卡復印件和二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明或住院病歷資料，填報《市職工基本—4—醫療保險慢性特殊疾病門診醫療費補助申報表》（附件1），向市民中心醫保經辦大廳窗口報備。

（二）高齡醫療補貼。高齡醫療補貼免個人或單位申報程序，由市醫療保障局于每年11月從職工現運行信息系統提取符合條件數據并由工作人員核查生存狀態及繳費信息，符合條件的可直接發放。高齡醫療補貼與門診慢特病醫療費補助不得重復享受。

五、準入原則和鑒定程序

對提交申報的診斷證明或住院病歷資料，市醫療保障局聘請二級以上醫院責任心強、業務技術精良的副主任及以上醫師組成鑒定小組，鑒定小組每月集中時間對申報人員提供的申報資料依照《市職工基本醫療保險慢特病鑒定標準》進行鑒定，并在《市職工基本醫療保險慢性特殊疾病門診醫療費補助申報表》中簽署鑒定意見。醫學鑒定專家組一般為3-5人，鑒定結果須科學真實，專家獨立簽字確認，并負有鑒定責任。鑒定結果以短信或電話方式告知申報聯系人。

六、就醫管理和費用結算

1．當年鑒定符合的從鑒定符合之日起開始享受待遇。

2．鑒定為I類和Ⅱ類疾病的，其在門診就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，于當年11月1日至12月5日前持就醫購藥檢查治療等費用發票及病情診斷和處方，統一到市民中心醫療保障局服務窗口審核報銷。所提供發票須為定點醫療機構出具的由稅務部門監制的統一機打發票，非定點醫療機構發票不予報銷。

3．鑒定患有Ⅲ類、Ⅳ類病種的人員，每人每年按照病種定—5—額補助4000元、3000元，于每年11月11日至11月30日由市醫療保障局通過職工醫保就醫結算信息平臺一次性劃入參保職工個人賬戶。

4．患有多種特殊疾病的參保人員，須帶病歷資料或者診斷證明提交醫保局，經鑒定符合后增加病種并增加補助限額，其中，I、Ⅱ類病種年度限額增加2000元；Ⅲ、Ⅳ類病種年度限額增加1000元。）

5．慢特病醫療費補助范圍為確定補助病種治療相關的藥品、檢查、治療和相關材料費用。

6．享受門診慢特病醫療費補助的人員，未達到年度最高限額的，次年不累加。出現以下情形的終止享受資格：未足額繳費、中斷參保的；死亡的；其他不應享受慢特病醫療費補助情形的。

7．鑒定為享受職工基本醫療保險慢特病醫療費補助的人員，期間變更備案病種的，需重新申報備案。

七、工作要求和責任追究

1．申請特殊疾病門診醫療費用補助的參保人員，必須如實提供相關的病歷資料。凡偽造病歷，騙取醫療費的，取消待遇享受資格，三年內不得申報，已享受待遇的追回補助資金。

2．醫學鑒定專家小組的醫務人員在填寫專家組審核意見及建議時，應結合參保人的醫治經歷，做到認真負責，實事求是。凡弄虛作假，將不符合條件的人員列為享受對象而騙取醫保基金的，按照有關規定追究責任。

3．治療享受特殊疾病門診醫療補助的人員，治療處方或者所購藥品須與確定的補助病種相符，購藥量與藥品所規定使用—6—劑量相符，且一次購藥量最長不超過3個月的劑量；凡在治療中弄虛作假的，一經查實，基金一律不予支付，且嚴肅追究醫療機構和相關醫務人員責任。

4．市醫療保障局要認真審核處方和藥品目錄，不得將不符合治療病種的藥品等費用進行結算。

5、各單位應積極宣傳職工醫療保險門診慢特病醫療費補助政策，尤其是要向退休職工宣傳解釋好醫保政策，確保政策宣傳落實到位。

八、其他事項

本方案自下發之日起開始執行。原《市人民政府辦公室關于印發市職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費補助政策實施方案的通知》（政辦發〔2018〕295號）同時廢止。已按照《市人民政府辦公室關于印發市職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費補助政策實施方案的通知》（政辦發〔2018〕295號）享受門診醫療費補助的人員，享受起止日期按原確定的期限享受，患有多個病種的，按照本方案規定申報增加病種。