慢性非傳染性疾病防制工作計劃3篇

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第一篇

根據《市區慢性病防治“十二五”規劃（2011~2015年）》和《2014年市慢性非傳染性疾病防制工作要點》，結合《區衛生系統建設國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作方案》的要求，制定區2014年慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）防制工作計劃如下。

一、總體目標

（一）依托國家基本公共衛生服務項目，提高居民健康檔案質量，進一步提升高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中和冠心病的規范管理水平。

（二）以國家慢性病綜合防控示范區建設和健康生活方式行動示范創建為抓手，完善慢性病防控工作機制，創新工作方法，不斷探索適宜技術應用和長效管理模式，不斷強化隊伍建設，有效推動全區慢性病防控工作持續發展。

二、工作項目及要求

（一）慢性病綜合防控示范區建設工作

按照《區衛生系統建設國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作方案》開展各項工作，通過國家慢性病綜合防控示范區省級驗收。要求在2014年5月底前完成全部資料的收集并進行申報。

（二）監測與調查

1.死因監測

按照國家疾病分類ICD-10和《全國死因登記信息系統網絡報告工作規范》，準確填報死因，及時進行居民死亡網絡直報。要求：各級醫療、社區衛生服務機構每月進行1次機構內死亡漏報自查。各鎮（街道）社區衛生服務中心并每月與屬地派出所、社區（行政村、居委會）等相關部門進行轄區死亡信息的核對；年內開展人群死因漏報調查，根據《市居民死亡漏報調查方案》要求,每個鎮（街道）選擇一個行政村（居民社區）開展居民死亡漏報調查工作。區疾病預防控制中心定期開展專項培訓、指導，每季進行1次漏報抽查。相關醫療、社區衛生服務機構居民死亡報告率、及時率和死亡醫學證明書填寫合格率達100%，不明死因比率＜5%，死亡醫學證明書網絡直報率達100%。全區居民粗死亡率不低于0.6%，死亡報告審核及時率達95%以上。

2.發病監測

按照《全國慢性病預防控制工作規范》（2011版），做好腫瘤、糖尿病、冠心病、腦卒中等常見慢性病的報病工作。要求：各級醫療、社區衛生服務機構每月開展漏報自查，按時上報相關信息；各鎮（街道）社區衛生服務中心并根據《市居民慢性病漏報調查方案》，并結合高血壓糖尿病篩查工作開展居民疾病漏報調查工作，9月底前完成數據的分析，總結報告。區疾病預防控制中心重點做好相關培訓、指導及報病信息的流轉管理，每季進行1次漏報抽查。全區常見慢性病報告率達95%以上，報告慢性病信息轉送率和及時率達100%。各社區衛生服務機構當年高血壓、糖尿病新登記病人分別達到轄區常住人口的2%和0.3%或高血壓、糖尿病累計登記病人分別達到常住人口的9%和2%。

3.高血壓、糖尿病篩查

按《市高血壓、糖尿病疾病篩查工作方案》，開展高血壓、糖尿病疾病篩查工作。要求：以社區衛生服務中心為單位，整群完成今年計劃要求的高血壓、糖尿病疾病篩查任務數，新病人檢出率高血壓、糖尿病分別達4%和1%，三季度前將相關篩查數據及總結上報區疾病預防控制中心。

4.血壓、血糖控制效果監測

按《區血壓血糖控制效果評估方案》，開展血壓血糖控制效果的監測。要求：社區衛生服務機構常規開展評估工作，及時對新發現登記并管理滿一年的高血壓、糖尿病病人進行血壓血糖控制效果評估，新發現管理病人評估率達90%以上；2014年以社區衛生服務中心為單位，對2012年10月~2013年9月份新發現登記的高血壓、糖尿病病人進行評估信息的收集，統一于9月底前完成評估報告，并上報區疾病預防控制中心。區疾病預防控制中心于年底前完成全區評估報告。

5.慢性病危險因素監測調查

按照區疾病預防控制中心印發的《區慢性病行為危險因素監測方案》，各鎮（街道）以社區衛生服務中心為單位開展慢性病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監測調查和轄區全人群抽樣調查工作。各鎮（街道）至少完成280例調查，全區至少完成3920例。此項工作請結合社區診斷一并開展。

6.雙生子的調查登記

按照《市雙生子登記調查方案》開展雙生子的登記調查工作，要求登記率95%以上，調查率90%以上。

7.社區診斷

根據國家慢性病防控示范區要求和《區2014年社區診斷實施方案》，各鎮（街道）完成不少于1600份調查問卷，全區不少于22400份，通過調查完成我區社區診斷工作。

8.中國慢性病前瞻性研究項目

KSCDC項目為中英合作項目，區為該項目實施點。2014年要做好項目常規監測信息的收集、報告。相關醫療、社區衛生服務機構要切實加強慢性病報病和死因監測工作，為項目辦提供準確、有效的基礎監測數據。

（三）干預與管理

1.慢性病健康管理

對高血壓、糖尿病、腫瘤、冠心病、腦卒中進行分類登記及管理。

（1）根據高血壓危險度分層和糖尿病分類的原則開展高血壓、糖尿病非藥物和藥物管理工作，不斷提高血壓、血糖的控制率。一是要對當年新發現登記的高血壓、糖尿病患者，參照《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》開展規范管理。落實免費隨訪評估、分類干預與健康體檢（主要項目是：雙向轉診、一年內4次以上血壓、血糖免費檢測和一次較全面的健康體檢），并在每位患者管理滿一年時進行血壓、血糖的控制性評估。二是要對歷年累計登記的高血壓、糖尿病患者，根據其血壓、血糖控制性評估結果落實分類管理。對血壓、血糖控制良好或理想者予以常規管理，每年提供4次血壓、血糖檢測為主的免費隨訪管理；對控制差者則參照上述新發現登記患者管理要求繼續納入下一輪規范管理。要求：社區衛生服務機構對新發現登記病人的管理率達90%以上，新發現登記病人管理對象評估率達90%以上。

（2）根據相關技術方案開展腫瘤訪視工作和腦卒中、冠心病隨訪工作。社區衛生服務機構腫瘤訪視率達到90%、腦卒中和冠心病隨訪率達到60%。

（3）開展高血壓和糖尿病患者血脂管理工作。即對新檢出的高血壓、糖尿病人開展血脂檢測，血脂異常者按相關技術方案落實控制血脂管理，管理率達75%，并在管理滿一年后進行評估。要求：年內各社區衛生服務中心至少有1個社區衛生服務站開展該項工作，對2013年開展該項工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達80%。10月底前完成評估工作。

（4）開展慢性病自我管理項目。全區社區衛生服務機構要積極組織開展慢性病患者自我管理活動。年內各社區衛生服務站均要成立1個以高血壓、糖尿病等主要慢性病患者組成的自我管理小組，開展社區倡導下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依從性與效果。要求有工作小結。

（5）開展職業人群高血壓規范化管理。根據《區職業人群高血壓規范化管理工作實施方案》，各社區衛生服務中心分別對轄區內2013年已經納入管理的對象繼續開展第二年管理工作。要求及時上報數據庫，有工作小結。

（6）居家血壓遠程監護工作。結合示范區建設和“家庭醫生制度”的落實，在木瀆、光福、郭巷、城南、越溪等鎮（街道）適當擴大重點人群高血壓的居家遠程監測管理試點工作。

2.居民健康檔案管理

為轄區常住人口建立統一、規范（100項以上）的居民健康檔案，健康檔案主要信息包括居民基本信息、主要健康問題及衛生服務記錄等；健康檔案要及時更新，并實行電子化管理。

2014年全區各鎮（街道）社區衛生服務中心要結合新的公共衛生信息管理系統，著力本轄區內已建檔常住居民的原始信息核實與電子檔完善工作。以社區衛生服務站為單位，常住人口居民電子檔建檔率保持在75%以上，年度內檔案信息更新、使用率達85%。

3.老年人健康管理

以健康檔案為管理基礎，按國家規范要求每年為轄區65歲以上老年人提供1次免費健康管理服務：包括生活方式和健康狀況評估、健康體檢（體格檢查、輔助檢查）和健康指導。以社區衛生服務中心為單位，65歲以上老年人健康管理率達90%以上，健康體檢率達80％以上。

4.危險因素評價與分類管理

利用當年建檔、體檢等信息，對其中41～60歲未確診患病對象進行1次危險因素的檢索、評價，評價人數不少于200人。對評價后存在2～5個以上生活方式危險因素的對象按相關技術方案落實分類管理，管理率達75%。要求：年內各社區衛生服務中心至少有1個社區衛生服務站開展該項工作，對2013年開展該項工作的站要完成管理情況的評估，管理一年對象評估率達80%。11月底前完成計劃任務。此項工作可與社區診斷一并開展。

5.健康教育與健康促進

（1）開展全民健康生活方式行動。按照市衛生局、愛衛辦通知（蘇衛疾控〔2010〕67號）要求和省創建示范單位（鎮、街道，社區、單位、食堂和餐廳）標準開展創建活動。以鎮（街道）為單位，年內累計完成創建全民健康生活方式示范鎮、街道，社區、單位、食堂和餐廳至少6家，并于年底前通過區衛生局、愛健辦的驗收。已經創建的鎮、街道，社區、單位、食堂和餐廳做好要求的常態管理工作。根據《省全民健康生活方式行動評估實施方案》開展全民健康生活方式行動實施評估調查工作。以社區衛生服務中心為單位，各地開展不少于50人的調查，并于年內完成數據錄入與評估分析。根據《區健康生活方式指導員工作實施方案》繼續開展健康生活方式指導員相關工作，要求有活動記錄和工作小結。

（2）開展各類宣傳日活動。各社區衛生服務機構要利用全國高血壓日、世界糖尿病日、世界無煙日、健康日、愛牙日、愛國衛生宣傳月和腫瘤宣傳周，通過各種媒體及咨詢服務等形式開展慢性病防制宣傳。各鎮（街道）宣傳日活動不少于3次，有圖片、有小結；區級4次以上，每次至少有1家媒體參與。要求11月底前完成計劃任務。

（3）開展大眾知識日常教育。以《慢性病大眾知識題庫500題》讀本為基本教材和宣傳素材，并結合其他科普資料有計劃地開展知識講座和其他形式的宣傳活動，如板報、宣傳資料和候診影像等。各社區衛生服務機構一年至少有4次目標人群講座、4次板報類宣傳和4次宣傳資料發放（每次發放至少500人）。

6.春雨行動

按照《“春雨行動”工作方案》，結合慢病自我管理和健康教育等，開展《中國高血壓健康教育工作規范》普及工作，要求各地配合區疾控中心做好相關工作。

7.減鹽行動

根據省衛生廳領導在“在全民減鹽行動新聞會上的講話稿”精神和《市“減鹽防病行動”工作方案》，開展減鹽行動，要求各地配合區疾控中心做好相關工作。

（四）信息管理

1.信息資料上報

各級醫療、社區衛生服務機構要指定專人負責相關監測信息的管理，加強有關信息系統及數據庫的日常維護，并及時、準確統計填報健康檔案、慢性病登記管理等相關報表。要求信息資料上報的及時率、準確率達100%。

2.腫瘤GIS構建

根據《市惡性腫瘤地理信息系統一期工作方案》開展工作，完成鎮級和2011-2013年村級腫瘤地理信息的構建工作。

三、工作措施

（一）提高工作認識，加強組織領導

慢性病是影響我區居民健康和生命質量的主要疾病，由于慢性病具有高發病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率的特點，已成為影響居民健康的重要公共衛生問題。各單位要充分認識做好慢性病防治工作的重要性和緊迫性，各鎮（街道）社區衛生服務機構要積極爭取當地政府的支持，加強部門協調與機構協作，以項目管理為手段，合理資源配置，創新工作機制，嚴格目標管理，落實防控措施，努力構建慢性病防治社區為基礎、全社會共同參與的格局，有效推動慢性病防治工作的深入開展。

（二）把握工作重點，推進示范建設

各單位要進一步明確慢性病防控工作的重點，以基本公共衛生服務項目為基礎，加大力度推進慢性病綜合防控示范建設和全民健康生活方式行動示范創建。一是規范實施基本公共衛生服務項目。切實開展居民建檔、高血壓、糖尿病、老年人等健康管理服務，努力提高工作實效。二是對照國家慢性病綜合防控示范區建設標準，全面開展我區慢性病綜合防控示范區建設。積極爭取政府支持，整合現有衛生資源、強化部門合作與機構協作，逐步確立完善社區為基礎、各部門協同、全社會參與的慢性病綜合防控管理機制。三是有序推動全民健康生活方式行動示范創建活動。動員各鎮（街道）、社區、單位、食堂、餐飲行業的積極參與，通過組織實施健康教育與健康促進工作，營造健康生活方式支持環境，普及健康生活相關知識，提供健康生活行為指導，不斷提高全民健康意識和素養。

（三）明確工作職責，提高工作效能

各單位要按照《全國慢性病預防控制工作規范》（2011版）明確各自職責。各醫院、各鎮（街道）社區衛生服務機構要將慢性病預防控制工作作為一個整體，有效銜接預防、治療、康復等各環節，提高慢性病預防控制效果。區疾病預防控制中心要認真組織慢性病預防控制工作規劃、計劃的實施，全面加強工作的協調與管理，緊扣《國家基本公共衛生服務規范》（2011版）及其他慢性病相關規范、指南的要求，開展業務指導培訓，推廣適宜技術，不斷規范工作流程與考核評估。區衛生局將每季度組織開展相關工作督導，推進全區慢性病預防控制工作有序、規范開展。

（四）加強隊伍建設，提升工作技能

各單位要合理配置慢性病預防控制工作人力資源，重視專業人才的培養。區疾病預防控制中心要強化對慢性病預防控制工作資源與能力的評估分析，確定能力建設的重點；組織開展層級技術指導與各類培訓，提高各醫院及各鎮（街道）社區衛生服務機構專業隊伍防控慢性病的能力，以整體提升慢性病防控工作技能。

第二篇

為進一步提升我區結核病防治工作水平，切實保障年度目標任務的全面完成，有效遏制結核病流行，根據國家、省、市結核病防治有關工作要求，結合本區實際，制定2014年區結核病防治工作計劃如下：

一、工作指標

1.病人發現工作指標。2014年全區擬發現和治療管理肺結核患者總任務數429例，其中涂陽肺結核患者129例，涂陰肺結核患者300例。為確保患者發現任務的如期完成，相關醫療衛生機構應切實做到：初診患者查痰率95%以上；發現肺結核患者報告率、轉診率100%；轉診、追蹤總體到位率95%以上；涂陽患者密切接觸者篩查率95%以上；艾滋病病毒感染者結核病篩查率90%以上。

2.病人治管工作指標。初治患者接受免費治療率90%以上（開始治療時提供免費藥品可計入分子）；肺結核病患者系統管理率95%以上；新涂陽肺結核病患者治愈率達85%以上。

3.網絡專報工作指標。結核病網絡報告病案信息初次錄入及時率100%，病案轉歸信息完整率95%以上，轉入患者的到位信息反饋率90%以上。

4.耐多藥肺結核防治。耐多藥肺結核患者任務完成率≥70%，當年耐多藥肺結核可疑患者痰培養率90%以上，培養陽性率85%以上，培養陽性藥敏檢測送檢率100%；耐多藥肺結核患者納入耐多藥治療的比例70%以上，耐多藥肺結核患者成功治療率50%以上。

5.結核病實驗室工作。區結核病定點醫院（木瀆人民醫院）按要求每季參加省、市級相關實驗室工作質控，無定性偏差。區疾控中心和區結核病定點醫院每年組織2次對全區各級痰檢點的痰涂片盲法質控，覆蓋率達100%。

二、工作重點

1.加強患者發現和治管工作。重點關注流動人口、本地困難人群以及耐多藥肺結核的防治。各單位要切實執行肺結核患者發現和治管各項減免政策，對每一位確診管理肺結核患者落實“三定四見面制度”和交通營養補助費的發放；鞏固流動人口結核病防治工作，著力探索耐多藥肺結核防治，進一步規范肺結核患者的發現報告、轉診、追蹤和DOTS督導，確保完成全區年度患者發現和治管等各項工作目標。

2.加強區結核病定點醫院結核病實驗室和人民醫院、鎮（街道）痰檢點工作。區結核病定點醫院結核病實驗室達到2級生物安全防護標準，按標準要求開展痰培養、藥敏送檢及相關質控工作；各痰檢點按規范開展痰涂片結核菌檢查，全區結核病痰涂片鏡檢質量保證體系覆蓋率達100%。

3.各鎮（街道）社區衛生服務中心（下簡稱：中心）協同所轄社區衛生服務站（下簡稱：站）統籌開展轄區結核病防治相關患者發現、轉診、追蹤、督導和社區健康教育促進工作。2014年，各中心要繼續加強對學校結核病疫情的動態監測，并按要求組織開展學校結核病相關篩查及知識講座等工作。

三、工作措施

（一）加強領導、強化督查考評

各單位要切實加強對結防工作的組織領導與工作協調，明確職責，考核到人。2014年，全區將進一步加大對結防工作的經費投入，繼續把年度患者發現與治管任務分解到各鎮（街道）。對照省、市結核病防治工作質量考評標準，結合國家績效考核要求，區衛生局將每季度組織督查，督查結果列入年度評估考核。

（二）明確職責、強化醫防協作

進一步完善疾控機構、結核病定點醫療機構、其它各級醫療機構及基層社區衛生服務機構分工明確、協調配合的“三位一體”新型結核病防治服務體系，鞏固醫防密切協作工作機制。

區疾控中心要加強對全區結核病防治工作的業務指導，細化考核方案，重點把好患者發現工作和治管質量控制關；落實網絡報告患者的追蹤及登記病例的DOTS督導，執行管理患者的“三定四見面”制度。

區結核病定點醫院要協同區結核病技術診斷小組嚴格定診（定診斷、定化療方案），對登記病例，無論涂陽還是涂陰，必須有痰檢結果才能定診，確保登記病例規范定診率達100%。

各級各類醫療衛生單位要嚴格疫報、轉診，凡發現肺結核病例或疑似病例必須24小時內疫報，并轉診至區結核病定點醫院定診。患者網絡報告及轉診率達100%。

各中心（站）要按照重大疾病控制的要求做好結核病防治工作。充分發揮基層防病網絡作用，明確相關部門和工作人員職責，完善轄區內肺結核患者發現、疫報、轉診制度與流程；首診醫生發現有肺結核可疑癥狀者應及時推薦、報告中心結防醫生和防保科，由結防醫生負責將患者轉診至區結核病定點醫院定診，防保科同步進行網絡直報；中心結防醫生和防保科在轉診、疫報時應詳細記錄患者的住址（包括現住址和原籍地）、電話等聯系方式；各中心（站）對經定診被確診的轄區內活動性肺結核患者，要及時追蹤到位并嚴格落實屬地DOTS免費督導管理；要進一步強化對站的指導與培訓，各站應全面開展結核病防治健康教育，做好患者推薦、追蹤、督導等各項工作。

（三）強化培訓、提升防治能力

區疾控中心要繼續加大對全區結防專業隊伍的培訓力度，通過每月結防醫生工作例會，定期舉辦由結防、檢驗、放射、社區醫生及各單位分管領導參加的綜合業務與管理培訓班或工作現場推廣會等，不斷提高基層結防專業隊伍的業務水平，為結核病防治工作的良好運轉和質量提升夯實基礎。

（四）緊扣重點、提升工作質量

各單位要緊扣重點，抓實發現肺結核患者的疫報、轉診定診、轉診與追蹤總體到位、菌陽患者密切接觸者篩查等工作；對發現登記的每一例肺結核患者做到區疾控中心主導下的“三定四見面”制度落實，簽訂治管協議，執行DOTS全程督導。要按《中國結核病防治規劃工作指南》規定的頻率訪視患者，動員患者按時復查，并進行藥副反應的監測；要加強與患者的溝通，注重對患者的情緒管理和醫療、人文關懷，提高患者的治管依從性。區疾控中心要強化監督減免、獎勵、補助等各項政策的執行，按工作進度做好相關經費的預算，協助區衛生局、財政局及時足額將獎勵、減免、補助等經費下撥至各相關醫療單位、防治人員及患者。

（五）規范登記、及時上報信息

各中心要按要求及時報送有關信息，每月例會時上報相關患者轉診單、登記治管月報表、追蹤月報表、密切接觸者篩查月報表。各類上報的信息要留底并與原始登記本、督導卡、管理病歷等登記的信息一致。按規范認真做好結防基礎臺帳，對每一例治管患者均須建立區肺結核患者個案檔案，療程結束后統一歸入區結核病定點醫院保存。

區結核病定點醫院要安排專人做好“三個登記本”、專報錄入及各種相關原始診治信息的收集與互饋管理。按《中國結核病防治規劃工作指南》的規范要求，將各中心上報的有關原始信息準確填入“三個登記本”，并及時輸入《國家結核病管理信息系統》，專報系統輸入的信息必須與“三個登記本”一致。

區疾控中心要全面加強對信息監測工作的協調管理，密切關注肺結核患者疫報、轉診、追蹤、登記治管等各類基礎監測信息的質量和上報的及時性、完整性、準確性，使結核病防治各項實際工作與信息網絡專報工作之間的銜接更為契合。

（六）廣泛宣教、營造良好氛圍

各單位要通過健康教育與促進，營造群眾積極參與、各有關部門密切配合的良好工作氛圍。一要以“3.24世界防治結核病日”活動為契機，以學校、工廠、工地、羈押場所及社區為宣傳重點，開展專題宣傳活動，大力抓好重點人群結核病健康教育與促進；二要通過新聞媒體、張貼宣傳畫、設立宣傳牌、發放宣傳資料等方式，加大對結核病防治知識和國家減免政策的宣傳力度，擴大宣傳覆蓋面；三要結合國家基本公共衛生服務均等化的實施，利用居民建檔、慢性病隨訪等進行入戶宣傳，普及結核病防治知識，提高全民結核病防治知識的知曉率，促進患者發現、治療、管理工作順利開展，提高結核病防治整體水平。

第三篇

一、工作目標

（一）總體目標

利用1-2年時間，完成慢性病綜合防控示范區創建工作。通過政府主導、多部門行動、全社會參與，綜合控制慢性病社會和個體風險。開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理，減少慢性病負擔，全面推動我區慢性病預防控制工作。

（二）具體目標

1.建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

2.完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

3.開展慢性病綜合監測、干預和評估，全面了解慢性病流行及相關影響因素，完善慢性病信息管理系統。

4.探索適合本區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式。

（三）主要指標

1.知識知曉率：慢性病知識知曉率達到80%；自我血壓水平知曉率達到80％，自我血糖水平知曉率達到80％。

2.健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；成年人平均每天運動量6000步以上的比例達到35%。人均每日食鹽攝入量低于8克。

3.慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于我區調查患病率或全國平均患病率的90%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。

4.慢性病管理率：高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于90%。

5.慢性病控制率：高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于70%。

二、工作內容

(一）收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。收集、整合并分析本區基礎信息和資料，建立全區基礎信息數據庫，了解我區人口、社會、經濟和政策環境等基礎資料，確定重點目標人群，明確主要策略和行動措施。

（二）完善慢性病監測系統。包括慢性病死因監測、腫瘤登記報告、心腦血管事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務項目信息等內容。完善慢性病信息管理平臺，定期慢性病預防控制相關信息。

（三）廣泛開展健康教育和健康促進。普及慢性病防控知識，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，面向全人群開展健康教育和健康促進活動。

1.制定媒體傳播計劃，在主要媒體設置固定宣傳專欄，廣泛開展慢性病防治知識宣傳。

2.疾控中心提供健康教育宣傳資料、宣傳模板和核心信息。

3.社區居委會（村委會）組織開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳欄，發放慢性病防治相關宣傳材料。

4.學校開設慢性病相關健康教育課。幼兒園和小學利用家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。

5.組織社會各界，積極支持并參與全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等宣傳日活動。

（四）深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

1.開展全民健身活動，機關、企事業單位、學校、村社應建設有利于身體活動的支持性環境，組織開展群體性健身活動，落實工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。

2.開展全民限鹽活動，發放限鹽工具，培養居民低鹽飲食習慣。推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等健康食品。

3.以“中國健康與營養調查”項目為契機摸清沙區人群健康與營養膳食的關系，科學指導人群合理營養、平衡膳食。

4.開展全民控煙行動，創建無煙場所、單位，營造健康、清潔、無煙的社會環境，減少吸煙造成的危害，保障群眾的身體健康。

5.創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。

6.打造健身步道、健康主題公園、健康示范街。

（五）重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。

1.開展全民健康體檢及幸福家庭全程生育關懷行動，各街鎮組織動員轄區居民積極參加。機關、學校及企事業單位定期開展員工健康體檢，及早發現慢性病高危人群和患者。

2.落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。

3.實施慢性病高危人群規范管理、健康指導及行為干預，消除慢性病危害因素。

4.建立健康指標自助檢測點（健康小屋），提供體格測量的簡易設備，方便職工和居民主動測量個體健康指標。

5.開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查工作，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行填充，開展適齡兒童窩溝封閉。

（六）加強慢性病防治，規范慢性病患者管理。

1.落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高高血壓和糖尿病管理率。完善慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。

2.強化慢性病患者自我管理，推廣“慢性病患者自我管理小組”。探索以社區居委會（村委會）、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力和參與意識。

3.推廣知己管理模式，對慢性病患者及高危群體存在的健康危險因素進行全面管理，控制疾病及并發癥，改善健康狀況，減少醫療費用。

4.開展慢性病患者心理干預試點工作，對慢性病患者進行心理疏導，減輕患者心理負擔，提高生活質量。

5.應用中醫藥方法控制慢性病危害，減少慢性病的并發癥和后遺癥。

三、保障措施

（一）組織領導

成立以區政府區長任組長，分管副區長任副組長，相關部門及街鎮負責人為成員的領導小組，下設辦公室在區衛生局，負責統籌協調創建日常工作。

（二）技術保障

成立慢性病綜合防控技術指導專家組，區衛生局局長朱晉偉任專家組組長，區衛生局副局長申玉珍、陶惠任副組長，專家組成員由各領域專家組成，負責慢性病綜合防控工作的技術指導和決策咨詢。

（三）經費保障

區政府將慢性病綜合防控工作經費納入區財政預算，安排專項經費，并根據經濟發展和財政增長逐年增加。建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，確保慢性病防控工作可持續發展。

（四）政策保障

區政府及相關部門出臺促進慢性病綜合防控相關的政策，提高慢性病病人醫保報銷比例，加強弱勢群體救助力度，方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉診等。

（五）能力建設

區疾控中心設立慢性病防控專業科室，建立指導和培訓制度，二級以上醫療機構與基層醫療機構建立雙向轉診機制和對口幫扶指導關系，提高基層醫療機構慢性病綜合防控能力和診療技術水平。

四、實施步驟

（一）申請上報階段。2011年5月底前由區政府向重慶市衛生局提出創建慢性病綜合防控示范區申請。

（二）宣傳發動階段。2011年5月，成立區慢性病綜合防控示范區創建領導小組，召開動員大會，分解工作目標任務，廣泛宣傳，提高對創建活動的知曉率和支持率。

（三）全面實施階段。2011年5月-12月，全面推進各項任務落實，及時向慢病創建辦提供相關創建材料。2011年6月組織開展自查驗收，積極查漏補缺，鞏固創建成果，并形成自查報告。

（四）考核驗收階段。2011年6月，由區政府向重慶市衛生局申請考核驗收。市級專家組驗收合格后，申請國家級考核驗收。區政府牽頭組織有關單位做好迎檢準備。

五、工作要求

（一）提高認識。慢性病發病率和死亡率的不斷攀升，給人類的健康造成巨大威脅，已成為全世界廣泛關注的經濟、社會和政治問題。各部門和單位要高度重視，加強領導，精心組織，多措并舉，強力推進創建工作。

（二）宣傳發動。要充分利用報刊、電視、廣播、宣傳欄、標語等多種形式，廣泛宣傳創建目的意義、目標任務、工作重點及先進典型，動員全社會參與，營造良好氛圍，增強群眾防病意識，使創建活動成為廣大群眾的自覺行為。

（三）強化管理。嚴格按照《區慢性病綜合防控示范區創建目標任務分解表》的要求，加強目標管理，層層分解任務，各盡其責，有計劃、分步驟的安排創建工作，有序、有力、有效的開展創建工作。

（四）嚴格督查。區政府督查室和慢病創建辦公室采取定期與不定期督查方式，掌握工作動態，開展防控措施及效果評估，及時反饋工作情況，通報行動遲緩、工作不力的部門和單位，確保創建工作落實到位。