應激刺激及動脈血氣的影響

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摘要：目的：研究多途徑低體溫預防護理的實施方法及在腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）患者護理中的應用價值。方法：將于我院行LTH治療的60例患者隨機分為C組30例和C+T組30例，手術室護理中分別開展常規護理、常規護理+多途徑低體溫預防護理（即建立加溫CO2氣腹、輸入液體加溫、應用充氣式升溫毯、減少機體散熱、補充能量等）。于術前及術中，分別檢測兩組患者血清應激反應指標、動脈血氣指標和炎癥反應指標。結果：術中，C+T組患者血清應激反應指標NE、COR、NA均低于C組（P＜0.05），C+T組患者動脈血氣指標PaCO2低于C組（P＜0.05），PaO2高于C組（P＜0.05）。術后12h，C+T組患者血清炎癥反應指標CRP、TNF-α、IL-6均低于C組（P＜0.05）。結論：LTH患者手術室護理中通過多途徑低體溫預防護理措施的實施可有效降低患者低體溫發生風險，維持患者機體內環境的穩定，進而有效減輕手術應激刺激和炎癥反應程度，促進動脈血氣的穩定。

關鍵詞：腹腔鏡下全子宮切除術；多途徑

低體溫預防；應激刺激；動脈血氣；炎癥反應臨床上，因各種原因包括環境、病生理變化、藥物等導致機體核心體溫低于36℃的現象稱為圍手術期低體溫（IPH）。而IPH的發生不僅是影響機體循環代謝功能、血流動力學的重要因素，同時也是增加手術創傷應激刺激、并發癥風險的主要原因之一。腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）是目前臨床上治療子宮肌瘤、子宮內瘤病變等子宮疾病的重要方法，而手術實踐中因創傷、麻醉、環境等因素的影響，可誘發患者出現IPH，對手術效果及患者生命均造成嚴重威脅[1]。多途徑低體溫預防旨在結合LTH手術特點及創傷應激刺激程度，從患者生理基礎、手術設備、保暖措施及能量代謝等多方面著手，實施綜合性的前饋干預護理，以預防IPH的發生及其產生的負性損傷[2]。本文主要探討手術室護理中預防患者低體溫的多途徑干預方法及臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料

研究病例納入時間段：2019年1月～2020年12月；病例對象：我院收治的子宮疾病患者；樣本量：60例。病例納入標準：（1）符合LTH手術指征；（2）將本研究內容（包括目的、意義、方法等）告知患者，且取得患者知情同意；（3）所獲取的病歷資料能夠支撐本研究的順利開展；排除標準：（1）對本研究所應用的護理方法有禁忌癥者；（2）術前即已合并低體溫體征者；（3）合并精神障礙、意識障礙者。收集、整理患者一般資料后，予以隨機分為C組和C+T組各30例，并對一般資料予以統計學比較，P＞0.05，如表1：

1.2方法

兩組患者均實施LTH治療，手術室護理中：1.2.1C組C組30例患者實施常規護理，即根據手術護理相關規范執行基礎性的手術準備、交待患者相關注意及配合事項、患者體征的監測及相關變化的記錄、手術操作配合等。1.2.2C+T組在C組的基礎上，C+T組30例患者聯合開展多途徑低體溫預防護理，具體干預措施：（1）建立加溫CO2氣腹。常規氣腹建立模式下CO2溫度為21℃，而當氣腹調節閥由高壓狀態下調至低壓狀態時，隨手術時間的延長，患者體溫呈持續下降趨勢。而低體溫是造成細胞損傷、血液循環障礙及疼痛介質釋放的重要原因。因此，臨床護理中于患者CO2氣腹建立過程中采用具有氣體加溫功能的氣腹機，將CO2氣體加溫至37℃再予以氣腹建立，使其更符合人體的生理條件，維持基礎的循環代謝[3]。（2）輸入液體加溫。因LTH手術需要，患者手術進程中需輸入大量包括麻醉劑、藥物、沖洗液、血液等在內的低溫液體，不僅易對血管造成冷刺激而誘發血管痙攣，同時易影響血流動力學及循環血容量的穩定，造成機體內外循環功能障礙。臨床護理中，可通過加溫儀的輔助應用予以輸注液體的預加溫，盡量減少低溫液體對機體組織的應激刺激，預防低體溫[3]。（3）應用充氣式升溫毯。因人體體溫90%的熱能是通過皮膚完成，因此體表加溫是預防低體溫發生的最佳方式。臨床護理中，手術開展前，于手術床上鋪充氣式升溫毯，手術進程中根據患者體溫監測值對患者進行體外物理升溫，提供患者更大體表接觸面積和更高熱傳導性能的加溫效果，達到輔助調節患者體溫的護理效果[4]。（4）減少機體散熱。將手術室環境參數設置為溫度為22~25℃、濕度50%~60%，有利于患者保持體溫，促進手術順利進行。同時，患者頭部佩戴帽子，雙肩用專用棉肩墊，雙下肢穿褲腿，可將充氣式加溫毯于患者非手術區域進行覆蓋，以盡可能的減少機體散熱面積，調節代謝，防止低體溫[5]。（5）補充能量。人體是可以通過自主調節散熱和產熱來維持體溫穩定的，而其體溫調節功能的正常發揮需機體有充足的能量支持。手術患者常處于急性代謝應激狀態和高代謝狀態，機體能量消耗增加，造成生理儲備功能下降，是誘發低體溫的重要原因之一。臨床護理中可予以患者適當補充葡萄糖、氨基酸等能量，以加強生理儲備，改善循環代謝。

1.3觀察指標

1.3.1應激反應指標于C組和C+T組患者術前及術中，檢測NE、COR、NA。1.3.2動脈血氣于C組和C+T組患者術前及術中，檢測PaO2、PaCO2。1.3.3炎癥反應于C組和C+T組患者術前及術后12h，檢測CRP、TNF-α、IL-6。

1.4統計學方法

采用SPSS20.0軟件，計量數據計為標準差（sx±），t檢驗，P＜0.05提示數據間的差異比較有統計學意義。

2結果

2.1應激反應

術前，兩組患者血清三項應激反應指標比較，P＞0.05；術中，C+T組患者三項指標均低于C組（P＜0.05）。見表2：

2.2動脈血氣指標

術前，兩組患者動脈血氣指標比較，P＞0.05；術中，C+T組患者PaCO2低于C組（P＜0.05），PaO2高于C組（P＜0.05）。見表3：

2.3炎癥反應指標

術前，兩組患者血清炎癥反應指標比較，P＞0.05；術后12h，C+T組患者血清CRP、TNF-α、IL-6均低于C組（P＜0.05）。見表4：

3討論

低體溫在各類手術中的發生率約為7%~90%，不僅對機體循環代謝功能造成嚴重影響，且是導致凝血功能障礙、血流動力學異常、免疫系統抑制等不良事件的重要危險因素。目前隨著國際醫學對低體溫發生機制及危害研究進程的不斷推進，已有相關指南對其預防措施作出了指導，但尚未形成標準的規范。且在臨床實踐中，不同手術類型的圍術期體溫管理策略應結合具體的、潛在的風險因素，實施針對性、多途徑的預防護理干預措施，以提高低體溫預防效果[6]。腹腔鏡下全子宮切除術中CO2氣腹、患者軀體大面積暴露、患者基礎生理功能下降等均是誘發低體溫的重要因素，多途徑預防干預的目的在于對與低體溫預防相關的前沿文獻資料進行歸納，對既往相關病例信息進行回顧，對腹腔鏡下全子宮切除術護理經驗進行總結，針對風險因素，實施全面、針對、完善的預防干預措施，以提高護理方法的科學性，避免常規護理模式下的盲目性，從而提高護理質量[7]。本研究中，兩組行LTH治療的患者于手術室護理中應用不同的護理方案，結果：術中，C+T組患者血清應激反應指標NE、COR、NA均低于C組（P＜0.05），C+T組患者動脈血氣指標PaCO2低于C組（P＜0.05），PaO2高于C組（P＜0.05）。即LTH患者手術室護理中通過多途徑低體溫預防護理能有效減輕手術應激刺激，促進動脈血氣的穩定。其中，應激反應是反映手術創傷的重要指標，而動脈血氣是反映呼吸循環功能的重要指標，二者與手術安全性及患者對手術的耐受性密切相關。而多途徑低體溫預防護理中，CO2在腹腔內的濕化是個吸熱過程，在氣腹過程中會通過腹膜吸收大量熱量，造成患者體溫下降，因此通過建立加溫CO2氣腹，可有效減少低溫氣腹對患者所產生的各種病理生理學改變；大量冰冷液體的輸入造成患者稀釋性凝血紊亂和低溫性凝血紊亂，而通過液體的加溫可有效降低患者能量的消耗，以維持正常的循環代謝；充氣式升溫毯、減少機體散熱等綜合保暖措施的干預可維持有效的組織氧供及血流動力學的穩定；通過補充能量可提高患者生理儲備功能，對預防低體溫有直接意義[8-10]。同時，術后12h，C+T組患者血清炎癥反應指標CRP、TNF-α、IL-6均低于C組（P＜0.05）。即LTH患者手術室護理中通過多途徑低體溫預防護理能有效減輕機體炎癥反應程度。據相關研究報道強調，機體過低的溫度易造成體內自損性炎癥反應的激活，進而釋放過量的細胞因子和炎性介質，導致機體炎癥反應的加劇。而通過多途徑低體溫預防護理干預措施的開展可有效降低低體溫風險因素，抑制機體炎癥反應的加劇，進而更好的抑制機體炎癥反應，減輕手術應激刺激。綜上，LTH患者手術室護理中通過多途徑低體溫預防護理措施的實施可有效降低患者低體溫發生風險，維持患者機體內環境的穩定，進而有效減輕手術應激刺激和炎癥反應程度，促進動脈血氣的穩定，值得臨床推廣應用。

作者：李亞磊 張增梅 單位：鄭州大學第一附屬醫院