多模式康復對頸性眩暈的治療效果

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摘要：目的探討多模式康復策略對頸性眩暈患者保守治療的效果。方法選取2019年12月至2021年6月在首都醫科大學附屬北京康復醫院就診的頸性眩暈患者40例，按隨機數字表法將入選患者分成多模式康復治療組20例和常規治療組20例，分別給予多模式康復策略和穴位按摩，在治療前后采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）、眩暈障礙量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）和肌肉彈性評估，比較治療前后上述指標的變化。結果兩組治療前后VAS評分、DHI評分比較，差異有顯著性（P＜0.05）。多模式康復治療組治療后DHI評分低于常規治療組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組治療前后左、右胸鎖乳突肌彈性（縱斷面、橫斷面）比較，差異有顯著性（P＜0.05）；組間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。結論多模式康復治療頸性眩暈能明顯緩解頸痛、眩暈癥狀，改善胸鎖乳突肌彈性，療效優于穴位按摩。

關鍵詞：多模式康復；頸性眩暈；穴位按摩

頸性眩暈是由于頸部各種病變所引起的、以眩暈、頸痛、頸部活動困難等為主要表現的一系列綜合征，頸椎病患者中約50%會發生頸性眩暈[1]，而71.4%眩暈患者伴有頸椎病[2]。基于目前的頸性眩暈發病機制，保守治療有手法治療、運動訓練、牽引、按摩、藥物等研究結果不盡一致[3-4]。本研究擬從改善頸椎穩定性、生物力學調整及改善局部血液循環等的理念出發，采用多模式康復策略，并從多維度評估治療效果，觀察多模式康復策略在頸性眩暈治療中的作用，以期為頸性眩暈的康復治療提供新的思路，獲取進一步的依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2019年12月至2021年6月在本院就診的頸性眩暈患者40例。納入標準：①有明確眩暈癥狀，且眩暈影響患者的日常生活與工作；②合并枕、頸項部疼痛或頸后伸肌群肌肉緊張，旋頸試驗陽性；③常規攝頸椎側位、過屈過伸位X線片及頸椎MRI，影像學表現為單純頸椎序列輕度變化，頸椎生理曲度變直，椎體呈階梯樣改變，相鄰椎體后緣前后＜3mm，或相鄰椎體成角＜11°，輕度椎間隙狹窄，脊髓硬膜囊無明顯受壓及頸椎不穩表現等；④存在與頸部疼痛、運動、僵硬或特定姿勢相關的主觀眩暈；⑤能進行門診隨訪。排除標準：①耳鼻喉科門診行相關檢查，存在諸如良性位置性眩暈及梅尼埃病等相關疾病；②經神經內科診斷存在顱內病變或血管病變等能引起眩暈的相關疾病；③近3個月頸部區域進行過相關物理治療；④存在高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等慢性病；⑤頭部、面部、頸部或胸部存在創傷或近期手術史。按隨機數字表法將入選患者分成多模式康復治療組20例和常規治療組20例，兩組患者一般資料差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1多模式康復治療組

①寰樞椎關節調整：患者仰臥位，頸部放松，治療師雙手呈握杯式放在患者下頸部兩側，沿著頸椎做縱軸牽拉，以感到患者頸椎關節輕微打開，肌肉輕微繃緊為度，持續保持5s，后慢慢放松恢復原狀，共牽拉5次。待到頸部雙側肌肉松軟放松后，觸診左右頸1橫突，對比頸1移動的方位和程度。如發現頸1向右側平移，且伴隨旋轉，治療師右手食指遠端指間關節定位于頸1橫突，向上輕拉，待拉緊皮膚后，使患者頸椎輕微前屈，然后再向左輕微側屈，后再向左輕微旋轉，待到關節鎖死后行手法復位。②頸椎矢狀位曲度調整：患者仰臥位，頸部放松，治療師雙手呈握杯式放在患者下頸部兩側，沿著頸椎做縱軸牽拉，以感到患者頸椎關節輕微打開，肌肉輕微繃緊為度，在牽拉的狀態下，兩手四指指腹向上托起下段頸椎感受下段頸椎向前微微滑動為度，持續保持5s，后慢慢放松恢復原狀，之后雙手向上放到中段頸椎再次牽拉后，指腹向上托起頸椎保持5s恢復原狀，最后雙手再往上放到上段頸椎重復上面牽拉托起保持5s的動作，從下，中，上的順序來矯正頸椎曲度變直或是反弓，每次做10個循環。③頸椎操：起始姿勢為兩腳分開，與肩同寬，兩臂自然下垂（如因頭暈不能保持該姿勢，可選擇端坐位）頭部慢慢向一側轉動，直至看到肩部，保持3～5s，還原，再轉向對側；患者端坐位，肩前屈90°，肘屈曲90°，彈力帶放在枕后，頭處于中立位，保持下頜收緊，雙手向前拉彈力帶，頭部對抗保持在原有位置，每次持續8s；兩臂用力向后，盡量使兩肩胛骨靠近脊柱，同時挺胸、頭稍低，后頸項上拔，靜止用力，保持10s左右，然后還原；上述動作重復10次為1組，每天2組。④物理因子治療：頸項部采用脈沖短波（40w）；斜方肌上部采用干擾電；肩胛區蠟療，每日1次。

1.2.2常規治療組

采用穴位按摩。患者取端坐位，治療師站在患者背后，指端在風府、風池穴位進行指掐、揉、按等，5min后使用拿法、法作用于肩井穴，5min后將拇指指腹于雙側太陽穴施用環揉手法，大約3min，并按揉翳風、點按百會穴3min，對頸項背部進行按、和揉；當患者肌肉處于完全放松的狀態時，采用拔伸手法作用于頸椎關節5min，每日1次。兩組患者均連續治療4周，每周5次，治療結束后評價療效。

1.3觀察指標

頸痛癥狀評估采用視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）。眩暈癥狀評估采用中文版的眩暈障礙量表（dizzinesshandicapinventory，DHI）。胸鎖乳突肌彈性采用SuperSonicImagineAixplorer®超聲系統，圖像采集和測量使用XC6-1探頭，深度調節范圍在6.0～8.0cm，最大速度調整為70kPa，采用穿透模式，測量范圍Q-box直徑固定為6mm。剪切波彈性E成像定量評估肌肉和肌腱組織的楊氏模量值以及剪切波速度值，做到實時、全幅、全定量的動態監測肌骨系統的動態變化，更精準的評估疾病和康復治療療效。

1.4統計學處理

應用SPSS20.0軟件進行統計學處理，計量數據采用均數±標準差表示，組間計量資料采用獨立樣本t檢驗，組內計量資料采用配對t檢驗，計數數據采用［例（%）］表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性。

2結果

兩組治療前后VAS評分、DHI評分比較，差異有顯著性（P＜0.05）。多模式康復治療組治療后DHI評分低于常規治療組，差異有顯著性（P＜0.05）。兩組治療前后左、右胸鎖乳突肌彈性（縱斷面、橫斷面）比較，差異有顯著性（P＜0.05）；組間比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

3討論

頸性眩暈難以用單一機制解釋、缺少特異性較高的檢查，其治療方面也存在多種理論基礎，而且無法得到明確的驗證[5-6]。多數學者認為頸椎退行性改變或外傷使脊椎內外平衡失調，引起頸動脈顱外段即椎-基底動脈供血不全是主要發病原因，比如頸項部揮鞭損傷、手法按摩損傷、手術并發癥、變異和畸形等，即不同致病因素在多種病理機制協同作用下產生眩暈癥狀較為客觀。因此，頸性眩暈的保守治療方法多種多樣，不同的理論體系和治療思路并存，且有些治療也存在爭議。本研究主要基于頸性眩暈發病機制和治療方法多樣性和不一致性的現狀，選擇頸椎退行性改變所致眩暈患者為研究對象，通過對相關肌肉、骨骼力線異常及局部血液循環等進行多模式干預，從眩暈癥狀、功能、生物力學及軟組織特性方面選擇評估方法，觀察該綜合康復模式對頸性眩暈的治療效果。經過4周的治療，兩組患者治療后頸痛和眩暈均較治療前顯著改善，差異有顯著性，且治療后兩組眩暈的改善差異有顯著性，但頸痛的差異無顯著性；兩組治療后，胸鎖乳突肌硬度較治療前下降，彈性改善，差異有顯著性，但兩組治療后相比，差異無顯著性。維持頸椎正常穩定性的機制包括靜力性平衡與動力性平衡，而構成頸椎動力性平衡的機制主要依賴頸部肌肉的調節與控制，是脊柱運動和穩定的原始動力。當頸部肌群力量減弱時，會引起頸椎活動度增加，從而誘發多種癥狀。頸后肌群肌力下降是導致患者慢性頸痛的重要原因，而有頸部疼痛的患者通常伴隨頸部肌群肌力的下降[7]。頸椎病患者存在頸部肌肉組織形態、激活模式及運動策略的改變等問題。其中，胸鎖乳突肌是重要的頸淺屈肌，在頸椎穩定性、活動度方面發揮重要作用。此外，頸部肌力減弱會使得頸椎動力性平衡失調，從而使得頸部交感神經受到刺激而興奮性增強，進而導致椎動脈收縮，最終發生頸性眩暈[8]。多模式康復治療組選擇的頸椎操兼顧了深層和淺層肌肉，采用針對性強的訓練方法，通過加強頸椎動力性穩定來提高頸椎的穩定性。本研究認為多模式康復治療組眩暈癥狀的減輕與頸部肌肉增強后頸椎穩定性改善，從而減少了由椎間過度活動誘發的交感神經興奮刺激減輕有關；此外，頸部肌肉力量增強后，由頸椎不穩產生的炎性因子也減少，進而減少了對頸部后縱韌帶中交感神經纖維的刺激，并由此緩解頸性眩暈的癥狀[9]。多模式康復治療組通過關節松動術調整寰樞椎對位異常及頸椎矢狀位力線，從而達到緩解肌肉痙攣、攣縮及疼痛，降低軟組織所受的高應力，恢復上頸椎動力學平衡，并予以物理因子治療改善局部血液循環，降低交感神經興奮性，放松過度緊張的肌肉，最終起到緩解疼痛，改善頭暈的作用；盡管手法治療在頸性眩暈治療中的作用尚不清楚，本研究中頸性眩暈治療結果的顯著變化與KARLBERG等報道的相似[10]。同樣，有研究報道了手法治療的短期和12周隨訪對頸性眩暈患者的有益效果[11]。MOUSAVI-KHATIR等[12]研究發現，健康成年人在頸部保持10min靜態屈曲后，頸部本體感覺和反饋控制會發生改變，而上述改變是頸痛、眩暈等癥狀的危險因素。MOUSTAFA等[13]研究發現，通過牽引或手法改善頸椎前凸和糾正頭部前移的姿勢，可調整異常的生物力學，改善神經生理功能障礙，緩解痙攣的頸部肌肉，進而眩暈癥狀也得到改善。脊柱手法治療能改善感覺運動統合、軀體感覺統合及神經肌肉控制等功能，在國外廣泛用于本體感覺障礙的恢復。YASEEN等[14]的一項回顧性研究表明，手法治療能糾正本體感覺紊亂，有效改善眩暈、頸痛等癥狀，并推薦手法作為頸性眩暈的常規治療方法。推拿手法治療頸性眩暈根據其作用大致可分為活動關節類、穴位點按類和理筋類三大手法。常規治療組選擇的穴位推拿技術，是治療頸性眩暈的有效手段之一，能顯著消除肌肉的緊張痙攣，對頸椎關節及關節位置異常情況進行糾正，消除對交感神經、椎動脈的刺激和壓迫，使血液運行加速，并且通過推拿按摩能夠升高局部溫度，使得皮膚肌肉中的血管舒展、血管周圍阻力減少，增加局部血液循環、血管血流量及腦部供血，從而顯著改變缺血狀態，達到良好的治療效果。但是，常規治療組的治療方法以被動方式為主，對于癥狀緩解效果較好。對于頸椎退行性變患者，存在軟組織短縮、無力、關節對位異常等問題，僅僅通過被動治療，缺乏主動機制，即肌肉的協調收縮來維持頸椎的動靜態穩定，因此難以維持治療效果，對頸椎生物力學異常的調整沒有明顯效果。也有研究發現推拿可加重頸椎的不穩定，推拿治療頸性眩暈沒有統一的量化標準，也缺少統一的規范化操作標準，其臨床療效還有待于研究[15]。綜上所述，頸性眩暈是多種機制并存，且不能相互替代，而頸椎退行性病變是最常見、最基礎的致病原因。不同的患者間存在個體差異，且具有多樣性的特點，因此，也造成了目前不同的治療思路并存、治療方法多樣的現狀。本研究認為多模式策略在頸性眩暈的保守治療中具有明顯優勢，但也存在如下不足：本研究以短期效果為主，未做隨訪研究，故缺乏遠期效果的依據；受試者主要為中青年人，由于不同年齡段患者主要發病機制可能存在差異，因此該治療理念及方法可能并不一定適用于所有患者；本研究僅從肌肉物理特性方面觀察了胸鎖乳突肌的彈性，肌肉激活方式、運動模式等方面的研究不足。因此，未來還需擴大樣本量、豐富評估手段、增加長期效果觀察等方面進一步完善相關研究，為頸性眩暈保守治療提供進一步的依據。

作者：張麗華 楊華清 馬全勝 馬玉寶 宋德軍 劉洪銳 米立新 單位：首都醫科大學附屬北京康復醫院