商業健康險與醫療機構合作模式

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1998年，政府頒布了《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮職工醫療保險制度，對于提高社會生產率，維持居民生活安定發揮重要作用。遼寧省保險行業積極貫徹國家政策，開展社會醫療保險制度工作的實施，然而發展至今，社會醫療保險保障水平有限，只能滿足基本醫療需要，隨著生活水平的不斷提高，居民健康意識越來越重，遼寧省內商業健康險需求量與日俱增，而遼寧省保險公司發展創新相關醫療險種方面目前困難重重，保險公司無法預估疾病的風險損失程度，行業內部缺少醫療專業人員參與投保與理賠等問題制約著商業健康險的發展，為使得上述問題得到有效解決，商業健康險與醫療機構合作是未來遼寧省保險行業需要重點落實的工作。

一、商業健康險聯合醫療結構模式存在優勢

（一）保險企業與醫療機構合作雙贏

中國保險監督委員會數據表明，截止2019年，中國有10家保險控股公司，60家財產保險公司，71家人壽保險公司，8家再保險公司；國家衛健委信息統計表明，截止2020年，全國衛生機構數量為100.7萬個，新增醫療衛生機構7812個。在全國各個地區可見無論是保險公司還是醫療機構，市場競爭壓力巨大，要想在困難中突出重圍必須有所創新，對于保險公司來說以前可以采取價格競爭的方法吸引消費者，而如今創新的經營模式更能夠幫助保險企業在市場中占有重要地位。遼寧省商業健康險發展相對落后，而正因為如此商業健康險險種發展存在巨大的上升空間。保險公司可以選擇聯合省內醫療機構搭建咨詢平臺，為消費者在投保時對于保單列明的保險責任范圍提供講解，出險時對于所屬保險責任范圍內的疾病第一時間幫助被保險人聯系合作醫療機構進行救治，使得被保險人疾病損失降到最低，做到快速理賠；從醫療機構方面看，保險公司采取出險定點就醫的措施為醫療機構增加就診人數，提供穩定的客源，提升了經濟效益。

（二）有助于加強保險風險預警功能

2020年病毒的爆發，使整個社會陷入全民恐慌之中，為了積極應對肺炎帶來的負面影響，遼寧省金融監管局積極引導全省保險機構充分發揮保險保障功能，而在共同抗擊疫情期間，防疫一線企業華潤遼健集團下屬33家醫療機構遍布遼寧省多家疫情定點醫院，發現和防治了省內多個城市的疫情首發病例，因此引發了對于提升保險風險預警功能研究。若保險公司與醫療機構相互合作，保險公司在保險合同中增加風險預警條款，當未知病毒感染者第一時間前往醫院救治過程中醫療機構及時與保險公司取得聯系向其告知不明疾病的產生，保險工作人員立即向其投保客戶轉達此信息，要求其做好疾病防范工作，若被保險人未履行此項條款，則保險合同失效，當被保險人因自身過失感染疾病，保險公司不履行賠償責任。通過這樣的方式，保險公司不僅能夠加強國民信賴感，而且在信息轉達過程中會吸引到未投保的潛在客戶群體，同時降低社會出現大面積病毒感染的可能性。

（三）開拓保險產品的多元化銷售渠道

2016年-2019年中國保險中介渠道保費收入結構分析情況表明，保險兼業機構保費收入僅次于保險營銷員，對保險行業的發展發揮著重要作用，遼寧省當地醫療機構人流量大，國民信賴度強，具有豐富的醫療救助資源以及專業的人力資源，商業健康險作為基本醫療保險的補充，除了滿足公眾多樣化的保險需求之外，加上保險公司技術、管理、服務等優勢的加持，醫療機構兼營保險產品，能夠極大程度提高國民信賴度，吸引更多優質客戶群，提升服務滿意度，推動遼寧省保險行業的整體商業健康險的發展水平。

二、商業保險聯合醫療機構模式實施過程中存在問題

（一）容易產生信任危機和道德風險

2019年央視315晚會曝光醫療行業不少診所”執業醫師證“是花錢租借的，醫師出租、出借、轉讓《醫藥職業證書》的行為暴露在公眾視野，遼寧省內也不例外，無證行醫現象較為嚴重，若保險企業與違反行業規定醫療機構進行合作，提供給患者虛假信息，消費者接收到錯誤信息進行投保，出險時不滿足保險公司的賠付條件，必然會有損保險公司長期以來經營口碑，使得消費者與保險人之間的矛盾加深。與此同時，市場經濟環境下部分醫療結構為提高經濟效益在患者就醫時誘導其進行各項無關檢查，并且為了增加就診人數，對于冒名頂替者選擇坐視不管，以藥養病，收受回扣更是當前醫療體制下的行業亂象，因此若被保險人與醫療機構非法約定，當保險事故發生時，醫療機構為其提供虛假病歷，使得保險公司支付超出責任外賠款，違反保險利益原則，保險公司從而蒙受巨大損失。

（二）兼營銷售人員專業水平參差不齊

保險公司在長期經營過程中形成了穩定的員工培訓工作方案，對新員工、管理者、核心人才以及業務人員的培訓進行運作評估，不斷改革，保證業務團隊的專業知識，掌握完成本職工作必備技能，搭建公司與員工的信任橋梁，培養員工應具備的精神準則和心態。相關數據表明保險兼業機構保費收入占比呈逐年下降趨勢，最為突出的原因就是相比較保險公司，無論是國有企業還是小型公司，兼營銷售保險產品的工作人員本人不從事保險相關工作，因此對于保險產品的理解存在一定局限，在其銷售過程中容易產生銷售誤導情況，兼營銷售人員會利用消費者專業知識的欠缺，提升業績，實際上在投保人對其所購買的產品并沒有真正了解保險條款的內容，從而在后續理賠問題逐漸暴露出來，整體上加深了保險公司與投保客戶的矛盾。另一方面，兼營機構銷售人員容易受到銷售業績的影響，無法得到有效的疏導從而產生消極情緒，既不利于保單的銷售同時也影響了主營業務工作。

（三）基本醫療保障體系制約著商業健康險的發展

基本醫療保險繳費分為兩個部分，用人單位按工資總額的7.5%繳費，職工個人按本人工資收入的2%繳費，所需繳納保費少，遼寧省商業健康險主要的銷售渠道是人及個人銷售，一張十年交的長期保險，第一年保費基本上用來支付銷售費用，同時商業健康險能夠覆蓋大病導致的高額醫療費用，因此商業健康險的銷售成本較高，保費數額較大，很多人在選擇購買商業保險時會覺得價格昂貴，部分消費者會放棄購買商業保險作為對基本醫療保險的補充。同時省內商業健康保險在產品設計上面也無法細分到每一類人群，由于社會醫療保障制度于1998年開始實行，政策法規對社會醫療保險封頂線以上的業務是否劃歸為商業保險沒有明確規定，導致保險公司在醫療保險產品設計上找不到精準定位，不能夠向公眾提供全面、適合的保險產品，無法滿足多樣化的保險需求。

三、商業健康險與醫療機構合作發展建議

（一）加強保險公司的風控水平

總體上看，遼寧省保險風險控制過程中，事后控制為主要控制方法，對于風險的事前控制重視不夠。近年來計劃生育的實施使得國內生育率大幅下降，我國人口結構發生變化，同時隨著醫療技術水平的逐漸提高，居民的壽命普遍延長，2019年第六次全國人口普查數據顯示60歲及以上人口比重較2000-2009年上升2.93個百分點，65歲及以上人口比重較2000-2009年上升1.91個百分點，由此可見全國范圍內人口老齡化現象愈發嚴重，醫療機構的受眾群體老年人占比與日俱增，生活水平的提高，部分消費者不再滿足于保險責任發生時能夠得到保險費的理賠進行醫療救助，盡早發現疾病做好預防工作更是居民迫切要求。針對人口老齡化的現象遼寧省保險公司可以與當地醫療機構合作，對于年齡較高人群投保時附送體檢服務，根據體檢結果將用戶進行健康風險評級，作為確定商業健康險保障責任范圍的依據，通過采取事先預防風險發生的措施有利于保險公司進行風險防范，同時讓投保客戶明確自身健康情況，提高健康保護意識，將疾病發生的風險損失降到最低。

（二）采取相應措施進行風險分散

為了避免保險機構與醫療機構合作過程中商業風險的出現，雙方理應采取一定方式規避風險。保險公司與醫療機構可通過股份制形式建立合作平臺，利益共享，風險共擔，事先與合作醫療結構簽署行業協議，共同商定雙方的履行責任以及違約處理，商業健康險投保過程中，在向投保人提供的保單上注明與醫療機構相關的保險責任，避免發生騙保現象，除此之外，保險公司與醫療機構可以選擇向其他保險公司投保信用保證保險，為彼此的信用提供保障。對于所投保客戶的選擇上，保險公司應當設置客戶信息查詢終端，可與當地政府全民健康信息系統聯合，通過終端和客戶社會保障卡隨時查詢客戶健康狀況信息，同時要求投保時必須出具合作醫療機構外的相關醫院證明材料，避免醫療機構與被保險人道德風險發生的可能性，業務人員聽過查詢終端快速核實用戶信息后，確認無誤，保險公司才予以承包。

（三）創新商業健康險的產品設計

當前遼寧省商業健康險處于發展初期，保護規模涵蓋疾病保險、醫療保險、失能收入喪失保險和持久看護保險等，數量上日益增多，但缺乏創新的產品設計，各家保險公司產品間保險責任雷同，替代性強，缺少品牌型產品，保險責任方面看，重疾險僅包括合同約定的有限病種，不能完整覆蓋基本醫保目錄以外的疾病，與醫療機構的合作能夠彌補保險公司數據庫短缺及人才稀缺的問題，加強保險公司創新保險產品設計能力，在眾多保險公司里面占據市場優勢。例如：現代人經濟壓力大，生活節奏加快，睡眠不足、吸煙及藥物副作用等原因導致全世界的肥胖人數不斷增加，過度肥胖能夠引起高血壓、糖尿病等疾病的發生，因此保險公司會限制體重超標人數投保，遼寧省保險公司可通過與醫療機構合作，備考專業的技術團隊，針對肥胖人群設立單獨險種，也可作為附加險加以投保，投保時醫療機構對其進行健康檢查確認是否承保，并在保險條款中規定禁止被保險人進行高概率引發重大疾病的行為，保險公司確認承包后對于被保險人在保險期間內為其提供醫療服務團隊，定期檢查被保險人的身體健康狀況，通過對比檢查記錄，給予日常生活的合理建議，降低保險事故發生的可能。

（四）保險科技的積極運用

保險科技通過運用人工智能、區塊鏈、物聯網、大數據等發展科技在產品創新、營銷模式等渠道改善保險發展現狀，克服保險市場中存在不足，同時借助風險評估等手段提升整個保險業生態主體的價值。短期的保險科技可表現為“互聯網+保險”的方式運用。一方面，遼寧省保險公司可以通過互聯網平臺建立銷售網頁，并開通醫療機構咨詢通道，使得消費者足不出戶就能夠受到專業的指導，自主選擇適合自己的保險產品。另一方面，保險公司與醫療機構共同保險直播的營銷模式，注冊建立網絡第三方直播平臺，拉近與消費者的距離，同時由于直播平臺的受眾群體人員數量較多，客戶群和非客戶群均可以進行線上互動，直播過程中向其展示黑龍江省保險行業技術水平的發展，通過多例保險案例的分析以及保險產品的介紹，不僅可以增強公眾的投保意識，同時節省宣傳成本，提升保險業的整體形象。中長期的保險科技可表現為新科技在保險行業中的運用。區塊鏈是保險行業運用中的核心技術，開始建立交易細節等電子信息，進行技術加密到分布式的節點，當完成了系統內密鑰、公鑰以及交易人簽字三者的確定后確認交易，之后將交易信息廣播到整個系統，并將信息添加到分布式的賬本，最后進行網絡驗證交易記錄，區塊鏈能夠實施全網廣播使得打破地域，打破不同人之間的壁壘成為可能，區塊鏈通過公開、透明、開放的機制也會減少信任危機，區塊鏈技術的整個應用過程不存在第三方的介入，自動化的方式的運作避免了進行實體操作可能因過失等行為而產生的糾紛，科技技術水平的提高也會吸引更多專業的醫療機構與保險公司的合作意愿，為商業健康險與醫療機構的深度長期合作提供了更多的機會。

四、結語

2020年中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》中提到：到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保險制度體系。由此可見國家高度重視商業保險在全國市場中的作用發揮程度，遼寧省份應當積極響應號召，開展省內商業健康險險種發展，消費者對于身體健康與醫療服務的提升為遼寧省商業健康險提供巨大的發展機遇，借助當地醫療機構專業的技術力量、豐富的醫療資源及公眾健康信息儲備平臺，研究分析多樣化的保險需求，積極開發衍生健康險險種，新增醫療機構兼營保險業務的銷售渠道，擴大保險產品的覆蓋范圍，在省內保險市場上吸引更多客戶群，同時遼寧省保險公司也應當努力提升科技水平，對于傳統市場上無法承保的保險責任，可通過大數據加以準確分析承保能力，在市場上獲得更多用戶的青睞，使得保險公司與醫療機構的合作提供專業的信息參考，由此商業健康險與醫療機構之間的深度合作將會給遼寧省保險市場帶來巨大的發展空間，推動保險行業與醫療行業的相互融合滲透工作，共同保障人民的生活安全健康。

作者：張昕月 單位：遼寧大學經濟學院