重癥肺炎對冠心病藥物治療的影響

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［摘要］病毒肺炎患者不僅具有典型的呼吸道癥狀，同時也表現出一定程度的心臟損傷。合并心血管疾病的病毒肺炎患者病情容易惡化，病死率高。冠心病作為中老年人最常見的心血管疾病廣泛存在于重癥病毒肺炎患者中，對病程轉歸造成嚴重的影響。本文將探討重癥病毒肺炎對冠心病患者藥物治療的影響，以優化治療策略，改善患者的預后。病毒肺炎(coronavirusdisease2019，COVID-19)是由2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)引起的急性傳染病，疫情發生后迅速擴散至眾多國家，形成全球大流行［1-2］。由重型及危重型構成的重癥COVID-19患者以老年人居多，多數合并有高血壓、心血管疾病、糖尿病等慢性基礎疾病，呈現出病情重、預后差、病死率高的特點［1，3-5］。

1重癥病毒肺炎、冠心病及重癥急性呼吸綜合征

重癥COVID-19患者多數出現心臟損傷，主要表現為高敏肌鈣蛋白I(highsensitivitytroponinI，hs-cTnI)升高、心律失常及心力衰竭等，在原發心臟疾病的基礎上，容易導致心臟驟停、猝死等事件［1，3，6］。冠心病(coronaryheartdisease，CHD)具有較高的發病率和死亡率，是心血管死亡事件的主要原因［7］。由于心肺是交互影響的命運共同體，目前臨床上對合并有CHD的重癥COVID-19患者治療尚存在諸多爭議。由于2019-nCoV與重癥急性呼吸綜合征冠狀病毒(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus，SARS-CoV)在基因組及發病特點上具有較高程度的相似性［8］。本文將把COVID-19最新的研究和治療經驗和以往重癥急性呼吸綜合征(severeacutere-spiratorysyndrome，SARS)的研究成果相結合，探討重癥COVID-19對CHD患者藥物治療的影響，并提出相關的治療意見。

2病毒肺炎對心臟的影響

重癥病毒性肺炎患者除了有明顯的呼吸系統癥狀外，還呈現出細胞免疫缺陷、心臟損傷、凝血激活、肝腎功能損傷等多器官系統功能障礙［1，3，6，9-10］，這可能與免疫反應、細胞因子風暴、病毒直接損傷等因素相關［1，11］。研究表明，COVID-19患者普遍存在心臟損傷，表現為hs-cTnI升高、心律失常及心功能不全等，且重癥COVID-19患者心臟損傷更加明顯［1，12］;部分重癥患者還呈現出明顯的心動過速及心肌炎的影像學表現［6］。同樣的，SARS-CoV引起的重癥肺炎，也出現心臟傳導系統、心內膜、心肌等損傷及微血栓形成，導致心室運動障礙、左心室射血分數下降、心功能不全等［13-14］。此外，對COVID-19患者的尸檢報告也證實存在心臟損傷，包括心外膜水腫、心肌細胞部分變性壞死及炎細胞浸潤等［5，15］。心血管疾病可加重COVID-19病情，而CO-VID-19又可導致心臟損傷。因此，對于伴有CHD的重癥COVID-19患者而言，合理用藥，加強心臟保護，是改善預后的關鍵。

3重癥病毒肺炎患者冠心病藥物治療

3．1抗栓治療。冠心病患者存在血管內皮功能障礙和冠狀動脈粥樣斑塊形成，導致血管狹窄及血流動力學改變，增加血栓風險。一旦斑塊破裂，血小板活化、凝血系統的激活進而引發急性心肌梗死。因此抗栓治療對預防和治療動脈粥樣硬化血栓性疾病至關重要［16］。在COVID-19患者中，常有不同程度的血小板數目、凝血酶原時間異常，D-二聚體升高等，重癥患者尤甚［1，17］。在重癥SARS患者中也有60%的患者有凝血功能障礙［14］。此外，尸檢結果也證實COVID-19患者存在血管內皮障礙伴內膜炎及血栓形成現象［5］。這可能與病毒導致細胞破壞并介導免疫反應，使得內皮功能受損及細胞因子大量生成，進而導致血小板及凝血系統過度激活相關［18］。因此，對于合并有CHD的重癥COVID-19患者，應注意其外周血小板計數、凝血功能，除了常規使用抗血小板藥物外，在抗感染治療過程中有抗凝指征的應進行抗凝治療，有利于防止微血栓的形成，降低心血管事件的發生，改善重癥COVID-19患者的預后［19］。3．2β受體阻滯劑。β受體阻滯劑通過降低交感神經興奮性，具有減慢心率、減少心肌耗氧、抗心律失常等改善心功能的作用，因此在無禁忌癥的CHD患者的治療中被廣泛的應用［16，20］。重癥病毒性肺炎可影響心臟傳導系統，導致竇性心動過速、心房顫動等心律失常，增加心臟負荷，使心功能惡化［17，21］。研究發現，SARS患者中有50%以上的患者出現心動過速，部分可出現心房顫動;同樣的，在重癥COVID-19患者中也普遍存在心動過速等心律失常，這可能與重癥肺炎導致的低氧血癥繼發代償性心動過速相關［6，22］。使用β受體阻滯劑可加劇重癥COVID-19患者血流動力學的不穩定性，容易導致心臟驟停、猝死等事件發生［23］。此外β受體阻滯劑可能引起支氣管痙攣，使得患者癥狀加重。因此，合并有CHD的重癥COVID-19患者應慎用β受體阻滯劑［23］。對于正在使用β受體阻滯劑的快速性心律失常的患者，可選用洋地黃，這樣既有強心作用又在一定程度上減慢心率［14，23］。3．3腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑。冠心病患者存在腎素-血管緊張素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)系統的慢性激活，使得血管收縮、血壓升高以及促進心、肺等臟器損傷纖維化，因此RAAS拮抗劑(renin-angio-tensin-aldosteronesysteminhibitor，RAASI)可以減緩心肺損傷，減輕心臟重塑［16，24］。RAASI通過上調血管緊張素轉換酶2(angiotensinconvertingenzyme2，ACE2)的表達，發揮心肺保護作用。然而研究發現，2019-nCoV感染細胞的方式同SARS-CoV一致，均通過ACE2受體侵染細胞，且該受體在肺、心臟中高度表達［12，25］。2019-nCoV與ACE2受體具有更高的親和性，并下調ACE2受體表達［25-26］。目前在COVID-19合并CHD患者是否可以使用RAASI以及對心、肺是否具有保護作用出現嚴重分歧。有學者認為RAASI類藥物可反饋引起ACE2表達增高，導致更多的病毒進入細胞，加劇疾病的進程。雖然黃凱等［21］發現RAASI的使用并沒有增加心血管疾病患者的2019-nCoV感染率和病死率，但仍需進一步的臨床研究加以證實。建議對于一直使用的患者不需停藥，重癥COVID-19患者可根據肝腎功能作劑量調整，對未接受此類藥物治療的患者則應謹慎使用［23］。3．4鈣離子通道阻滯劑。鈣離子通道阻滯劑(calciumchannelblocker，CCB)可以抑制心肌收縮并擴張血管，減輕心臟負荷，還可以解除冠狀動脈痙攣，改善心肌供血，是有胸痛的CHD患者常用藥物［16］。研究表明，在全身炎癥反應綜合征的患者中，CCB可通過抑制鈣離子內流減少肺部的損傷［27］，且提前使用CCB可以減少肺炎患者出現呼吸功能不全、菌血癥和嚴重膿毒癥的風險［28］。重癥病毒性肺炎常伴有細菌感染，而CCB在一定程度上能與抗生素發揮協同作用［29］。因此，COVID-19合并CHD患者使用CCB不僅能改善心功能，還能發揮一定的肺部保護作用。3．5調脂治療。調脂治療是CHD患者的一線治療，具有穩定粥樣斑塊，減少斑塊形成，并防止斑塊破裂引發心血管事件的作用。臨床上常用的調脂藥物包括他汀類、貝特類等，其常見的不良反應包括肝功能受損、橫紋肌溶解等。重癥SARS患者中有超過65%患者出現肝功能受損，同樣的，重癥COVID-19患者也有近50%出現不同程度的肝功能受損，并且重癥患者一般均有不同程度的肌痛［1，30］。此外，研究表明，他汀類藥物并不能改善肺炎患者的住院時間或住院死亡率，并且與病情的嚴重程度無關［31］。因此，重癥COVID-19患者并不建議使用他汀類及貝特類藥物來預防心血管事件。而對于已經使用調脂藥物的患者，應結合患者的臨床狀況及用藥情況，參照調脂藥物的用藥指南調整用藥至最低劑量［19］。3．6其他治療。糖尿病是CHD和COVID-19的獨立危險因素，可使病情惡化、增加混合感染和心血管事件的發生，因此，控制血糖在疾病的治療中發揮著積極作用［14，32］。合理的應用營養心肌藥物如輔酶Q10，可減少低氧血癥誘導的組織細胞損傷，改善心功能［33］。此外，輔以中醫的辯證理念及治療方藥，對于重癥COVID-19患者的整體治療起到重要的協同作用，與單純的西醫治療相比，具有更好的療效［34］。

4總結

目前，關于2019-nCoV引起心臟的損傷機制尚不清楚，但其引起的心臟損傷已經在臨床中被證實，而心血管疾病增加患者罹患重癥COVID-19的風險和死亡率，兩者相互關聯，唇亡齒寒。因此，對合并CHD的重癥COVID-19患者，進行藥物調整，監測心電圖、心肌酶學和心臟功能的變化，保護心功能，對改善患者的預后及減少重癥患者的死亡率至關重要。

作者:葉添寶 沈成興 單位:上海交通大學附屬第六人民醫院心內科