藥師參與肺膿胸患者藥學實踐

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在臨床藥學實踐中，藥師既要發揮專業知識，保證患者用藥安全，又要協助醫護，提高醫療水平，同時還要在用藥安全性、依從性和經濟性等方面發揮自己的特長。如何做好這些工作，是每一個臨床藥師都在探索的問題。本文以1例膿胸患者治療期間的藥學監護和抗生素的用藥選擇進行分析討論。

1病例摘要

患者，男性，78歲，2009年5月1日起無明顯誘因出現發熱，以下午及晚上為主，體溫波動在37℃～38℃，最高曾達40．3℃，發熱伴有畏寒，盜汗，食欲減退。在當地醫院先后給予了抗癆、抗感染、止咳、祛痰、胸腔穿刺抽液術等治療后，癥狀稍好轉，但仍有午后低熱，一般在38℃～39℃左右，于2009年5月29入院治療。患者既往有40年慢支史，，否認肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史，吸煙40余年，每天1包左右。入院體查::體溫36．6℃，血壓102/58mmHg，呼吸20次/分，脈搏108次/分，神清，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，尤以右下肺明顯，未聞及明顯干濕羅音，雙下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查:ESR120nm/1h;WBC:3．48G/L，，NEU%:38．2%;EOS:0．01G/L，RBC:3．08T/L，CRP:56．3mg/L，肝及腎功能正常，血氣正常。CT:雙肺感染;雙肺尖繼發性結核(纖維鈣化為主);胸膜活檢示:急性炎癥改變。胸腔積液察見大量膿細胞。初步診斷:1、慢性支氣管炎2、右側胸腔積液查因:膿胸?結核?

2主要治療經過和臨床藥學監護

2.1主要治療過程

依據初步診斷，給予抗結核、抗感染治療，抗結核給予異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)采用2HRZ/4HR治療方案［1］三聯治療;抗感染經驗治療用哌拉西林/舒巴坦鈉(4．5gVDQ12h);退熱給予尼美舒利分散片(0．05gpo)對癥處理;營養支持給予氨基酸和脂肪乳對癥治療;同時胸腔積液引流。第4d仍有發熱，復查血常規:WBC3．96G/L，NEU%47．5%，LYM%27．5%，臨床繼續抗癆方案不變?？垢腥就Ｓ眠呃髁质姘吞光c，改為美羅培南(1gVDq12h)聯合替考拉寧(0．4gVDqd)。第7d患者繼續午后發熱，最高39．2℃，伴寒戰，臨床改美羅培南q12h為q8h，仍發熱。第12d改用奧硝唑(0．4gVDbid)，體溫下降，癥狀好轉。又相繼使用了克林霉素、哌拉西林/舒巴坦、替考拉寧、奧硝唑，患者好轉出院。

2.2臨床藥學監護點

2.2.1使用抗結核藥的用藥監護患者高齡，藥師考慮異煙肼和吡嗪酰胺具有明顯的肝毒性，吡嗪酰胺可出現高尿酸血癥，引起痛風，建議醫師定期監測患者肝功能、尿常規，尿PH值。第4d監測到血尿酸升高及轉氨酶輕度升高，肝功能輕度受損，臨床給予甘利欣及還原型谷胱甘肽鈉凍干粉針劑護肝，碳酸氫鈉(po1g3/日)堿化尿液，一周后監護指標恢復正常，停用保肝藥。

2.2.2抗菌藥物的選擇膿胸患者的胸膜廣泛增厚，纖維化，粘連，胸膜上附著有干酪樣壞死物質和稠厚的膿苔，內含結核桿菌，且常常合并其它細菌尤其是厭氧菌的感染。治療原則為控制胸腔感染和消除膿腔。該患者為老年男性，體質較差，家屬拒絕接受手術治療。痰液查到G+球菌及G－桿菌，未查到霉菌及抗酸桿菌;患者血象偏低，有長期服用抗菌藥物史，可能存在耐藥菌感染，醫師根據經驗選用帶酶抑制劑的廣譜抗生素哌拉西林舒巴坦，該藥抗菌譜覆蓋臨床常見的G－桿菌，并對銅綠假單胞菌、產ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及厭氧菌感染都具有較好的臨床療效。哌拉西林可能引起出血，藥師提醒醫師需監測凝血。第4d抗癆治療發熱未控制，考慮可能合并G+感染，停用哌拉西林舒巴坦鈉，改為美羅培南(1gVDq12h)聯合替考拉寧(0．4gVDqd)。兩者都有腎毒性，藥師建議密切監測患者肝腎功能。第7d臨床改美羅培南q12h為q8h，患者仍發熱。藥師認為哌拉西林舒巴坦、美羅培南都對厭氧菌有效，但患者感染不能控制，可能是這些抗菌藥物在患者膿胸都不能達到有效濃度。膿胸的膿腔是一個乏氧的環境，常合并其它細菌尤其是厭氧菌的感染。而結核桿菌是專性需氧菌，在厭氧環境下可能發生變異形成MTB－L型(結核分支桿菌)，對普通抗結核藥物存在部分或完全耐藥。而且MTB休眠菌和MTB－L型可在宿主體內長期潛伏存在，將成為結核病復發與惡化的重要原因，給結核性膿胸的治療帶來了困難。故患者雖一直使用抗結核藥，但依然無法控制感染。第12d藥師建議停用美羅培南和替考拉寧，給予奧硝唑(0．4gVDbid)，增強抗厭氧菌作用，得到臨床采納。奧硝唑既可以殺死膿腔內的厭氧菌又可作為MTB休眠菌和MTB－L型的殺菌劑［2］，取得較好的療效。奧硝唑血漿蛋白結合率小于15%，因此奧硝唑在組織中濃度可能更高。在胸腔局部抗厭氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑類藥物可能更強。監測血常規WBC3．09G/L，NEU1．37G/L，血沉90mm/h，CRP96．8mg/L，肝功能正常。痰培養未見異常?；颊呤褂脢W硝唑第二天體溫正常，雙足水腫已明顯消退。復查胸部B超示:1、右側胸腔少許包裹性積液2、左側胸腔未見明顯積液。查血常規WBC:4．95G/L，NEU:2．47G/L，血沉75mm/h，肝功能ALT:187U/L，AST:56U/L;CRP75．2mg/L，體溫已基本控制，患者自述改用奧硝唑后，惡心、厭食、皮疹，且肝功能出現異?？赡芘c奧硝唑使用有關，臨床停用奧硝唑，第17d改用克林霉素(0．9gVDbid)，第21天又開始出現發熱，在相繼使用哌拉西林/舒巴坦、替考拉寧無效后，第31d藥師提供了奧硝唑在胸膜穿透力方面的資料，臨床結合患者既往奧硝唑治療有確切療效，治療上決定停用替考拉寧及克林霉素，給予奧硝唑(0．4gVDbid)靜脈滴注?；颊咴谇懊媸褂脮r出現消化道不良反應和肝功能異常，藥師建議密切注意患者是否有不良反應發生，定期監測肝功能?，F使用奧硝唑1周，體溫逐漸下降，現體溫已正常2天，CRP:25．6mg/L;WBC:2．5G/L，，NEU%:33．2%;為避免膿胸遷延不愈，轉變慢性膿胸，臨床抗厭氧菌療程應達到6－8周?；颊咭蟪鲈?，同意出院。出院診斷:1、右側膿胸;2、雙上肺肺結核;3、肺部感染;出院醫囑:1、繼續抗結核治療，在專科醫師指導下調整用藥;2．奧硝唑注射液繼續使用二周;2、定期復查血常規、肝腎功能(每1－2周)，警惕藥物副作用。

2.2.3藥物不良反應的觀察患者入院使用尿激酶20wu胸腔注射［3］，引流出大量膿液，當天就不再發熱，由于患者耐受性差，出現大量皮疹，停用，引流不充分。如果能使用尿激酶兩到三次，肯定會縮短治療時間;使用奧硝唑時患者出現了消化道反應以及皮疹，中斷了奧硝唑的治療，這也是沒有進行奧硝唑胸腔沖洗的原因，以至患者病程延長。

3討論

哌拉西林舒巴坦、美羅培南、克林霉素、奧硝唑都對厭氧菌有效，但在該患者的膿胸治療中主要得益的是奧硝唑，從該病例可以看出，在胸腔局部抗厭氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑類藥物對胸膜穿透力可能更強。但哌拉西林舒巴坦、美羅培南、替考拉寧對患者感染的控制也起到一定的作用，這可以從患者的癥狀的減輕、胸片的好轉、胸腔積液的減少得到證明。這也是在治療中繼續使用這些抗生素的原因。對于肺膿胸患者有效抗菌藥物治療的療程應達到6～8周，以免病情遷延，患者出院后繼續治療二周，復查時患者未再發熱，治療效果很好。厭氧菌感染引起的疾病多是需氧菌感染長期不愈而又引起厭氧菌感染，且病情較重，給臨床治療帶來許多麻煩，臨床醫生多憑經驗選擇抗菌藥物，臨床藥學知識可以為臨床用藥提供一些幫助，通過比較幾種抗菌素血漿蛋白結合力的大小和胸膜穿透力的不同，選擇奧硝唑作為治療藥物。臨床藥師在治療方案上起了重要的參謀作用，由于兩者的合作，在提高藥物治療水平、醫療質量上起了重要作用。