下肢骨折內固定嗎啡鎮痛論文

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編者按：本文主要從研究對像；方法；統計學方法進行論述。其中，主要包括：嗎啡鎮痛效果確切，硬膜外腔合用靜脈嗎啡增加了鎮痛效果、既往無惡心嘔吐、瘙癢的相關疾病無地塞米松、昂丹司酮的過敏史、術前病人常規禁食，囑病人術前6小時禁水、對不同的研究組分別靜脈緩慢注射地塞米松、檢驗三組之間的方法用雙向分析，用T檢驗比較組間差別、三組病人采用此方鎮痛及預防性用藥均未發現嚴重不良反映、三組術后病人在24小時惡心、嘔吐的總發生率分別為78%、46%、45%、用于下肢骨折病人的鎮痛，鎮痛的效果確切、可控性強等，具體請詳見。

論文摘要：目的：評價靜脈分別注射地塞米松、昂丹司酮及地塞米松合用昂丹司酮能否降低下肢骨折內固定術后靜脈嗎啡持續鎮痛的病人所發生的惡心嘔吐及瘙癢的發生率。方法：對128例下肢行骨折內固定手術的病人（ASA1—2級）使用0.6%的重比重布比卡因行腰硬聯合神經組織，待手術完成前30分鐘硬脈推注嗎啡2.5mg，同時靜脈建立病人自控靜脈嗎啡鎮痛（PCIA），鎮痛前先靜脈注射：Ⅰ組地塞米松10mg，Ⅱ組昂丹司酮8mg，Ⅲ組地塞米松10mg合用昂丹司酮4mg，分別觀察對術后預防惡心嘔吐及瘙癢的作用。結果：Ⅰ組預防術手術后24時內惡心嘔吐的失敗率較高（39例中30例失敗，失敗率為76%P=0.02）；Ⅱ組50例中有25例失敗，失敗率為50%；Ⅲ組39例有18例失敗，失敗率為45%，失敗率較低（P=0.01）；在24小時之內預防術后瘙癢方面無明顯的差別，Ⅰ組有效率為68%、Ⅱ組有效率為70%、Ⅲ組有效率為67%（P›0.1）結論：Ⅰ組在預防惡心嘔吐不及Ⅱ組和Ⅲ組，而Ⅱ組和Ⅲ組無差別，預防瘙癢三組無差別。

論文關鍵詞：地塞米松、昂丹司酮、嗎啡鎮痛惡心嘔吐、瘙癢。

對于下肢骨折內固定的病人，疼痛是劇烈的，嗎啡鎮痛效果確切，硬膜外腔合用靜脈嗎啡增加了鎮痛效果。鎮痛同時存在的惡心嘔吐、瘙癢有待探討解決。

我們對上述三組用藥對預防嗎啡鎮痛產生的惡心嘔吐、瘙癢的預防效果進行臨床觀察。

對象和方法：

一、研究對像

對2005年~2006年，128例ASAⅠ級~Ⅱ級行下肢骨折內固定術的病人，既往無惡心嘔吐、瘙癢的相關疾病無地塞米松、昂丹司酮的過敏史，為接受地塞米松及阿片藥物的治療要求年齡為55歲以下，Ⅰ組（地塞米松10mg）39例，年齡18~55歲平均年齡（35.5±10歲）男24例、女15例，體重（70±12kg），Ⅱ組（昂丹司酮8mg）病人50例年齡19~55歲平均年齡（40±18歲）男30例、女20例，體重（68±18kg），Ⅲ組（地塞米松10mg合同昂丹司酮4mg）39例，年齡20~55歲平均年齡（39±13歲）男20例、女19例，體重（69±15kg），三組手術時間平均在（80±21）min。

二、方法

術前病人常規禁食，囑病人術前6小時禁水，禁水前若病人有口渴感囑病人盡量飲水，術前禁用麻醉藥物，常規對病人進行無創血壓，脈搏氧飽合度指套及心電監測。均采用腕部頭靜脈套管針輸液，腰硬聯合神經阻滯前靜脈輸入生理鹽水500ml，病人側臥位，使用腰腰硬聯合神經阻滯包，蛛網膜下腔穿刺成功后，注入0.6%的布比卡因2.5ml，在行硬膜外腔放置導管3.5~4.5cm，使麻醉平面控制在T10以下，術中及術后2小時內經通氣面罩以3Ll/min待手術前30分鐘，對不同的研究組分別靜脈緩慢注射地塞米松10mg、昂丹司酮8mg、地塞米松10mg合用昂丹司酮4mg后在向硬膜外腔推注由3%的鹽酸氯普魯卡因稀釋含嗎啡2.5mg的藥液3ml。經靜脈輸液控制閥建立PCIA，PCIA泵配方是嗎啡50ml用生理鹽水加至100ml，輸注速度2ml，指令量0.5ml/15min/bolus，術后鎮痛效果為需要時經滴壺緩慢滴入50ug芬太尼緩解術后病痛作為標準。惡心是病人有強烈的嘔吐感，嘔吐是病人吐出內容物，對疼痛、惡心、嘔吐及瘙癢都可用視覺模擬評分（VAS）進行分級。

三、統計學方法

檢驗三組之間的方法用雙向分析，用T檢驗比較組間差別，非參數數據采用卡方檢驗，須要時用U檢驗以P‹0.05為差異有統計學意義，研究對象中數值為例數或均數±標準差。

結果：

三組病人采用此方鎮痛及預防性用藥均未發現嚴重不良反映。三組病人通過視覺模擬評分（VAS）對惡心、嘔吐、瘙癢、疼痛評分，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組對術后24小時惡心、嘔吐的預防情況見表1

惡心、嘔吐預防性用藥無效的病人比例

Ⅰ組（39例）Ⅱ組（50例）Ⅲ組（39例）

1/2—6h惡心：21例

嘔吐：10例15例

9例12例

8例

預防性治療無效占病人比例25例

25/39（64%）16例

16/50（32%）12例

12/39（31%）

6—10h惡心：15例

嘔吐：9例13例

8例12例

3例

預防性治療無效占病人比例15例

15/39（38%）14例

14/50（28%）10例

10/39（27%）

10—24h惡心：9例

嘔吐：5例10例

6例8例

6例

預防性治療無效占病人比例12例

12/39（31%）12例

12/50（24%）9例

9/39（23%）

0—24h惡心：30例

嘔吐：20例30例

16例16例

12例

預防性治療無效占病人比例32例

32/39（82%）24例

24/50（48%）*18例

18/39（47%）*

*應用X2檢驗與地塞米松組比較P‹0.01，*應用X2檢驗與地塞米松組比較P‹0.05。

三組術后病人在24小時惡心、嘔吐的總發生率分別為78%、46%、45%。術后6小時內預防惡心、嘔吐的失敗率分別為64%、32%、31%。術后6—12小時預防惡心、嘔吐的失敗率分別為38%、28%、27%。術后12—24小時預防惡心、嘔吐的失敗率分別為31%、24%、23%。在術后24小時三組預防惡心、嘔吐的總失敗率分別為82%、48%、47%。通過觀察在術后24小時的鎮痛過程中Ⅰ組在預防惡心、嘔吐的作用上不如Ⅱ組和Ⅲ組（P‹0.01），由其在術后前6小時內Ⅱ組和Ⅲ組明顯優于Ⅰ組，通過觀察三組病人在24小時內瘙癢發生率分別為83%、80%、81%無明顯差異。

討論：

通過觀察硬膜外腔注射2.5mg嗎啡加PCIA泵嗎啡鎮痛，用于下肢骨折病人的鎮痛，鎮痛的效果確切、可控性強。在預防性治療鎮痛引起惡心、嘔吐的并發癥時，Ⅱ組和Ⅲ組比Ⅰ組效果明顯，而Ⅱ組和Ⅲ組無明顯差別，在預防瘙癢上三組無明顯差異，惡心、嘔吐是一種極其復雜的反射性活動，皮層、小腦、催吐化學感受區（CTZ）孤束核均有傳入纖維和嘔吐中樞相連，5—HT3受體廣泛分布于周圍組織以及連接迷走神經傳入纖維的孤束核、CTZ等腦組織。阻斷5—HT3受體發揮止吐作用，昂丹司酮能選擇性阻斷中樞及迷走神經傳入纖維5—HT3受體產生強大止吐作用。昂丹司酮半衰期3~4小時臨床應用表明一天一次既可，治療劑量為4~8mg靜脈注射。地塞米松用于兒科、普外科、骨外科手術以及神經軸阿片類用藥引起的惡心、嘔吐是有效的，對硬膜外腔引起的惡心、嘔吐也是有效的、地塞米松半衰期36~72小時一次用量即可，在預防瘙癢方面，有報告昂丹司酮有效，但三組的觀察中無明顯差別。

總之，硬膜外腔注射2.5mg嗎啡合和PCIA泵50mg嗎啡用于下肢骨折內固定術后病人的鎮痛中，在預防惡心、嘔吐作用上Ⅱ組和Ⅲ組用藥上效果好，明顯優于Ⅰ組，前二組無差別。在預防瘙癢上三組無差別。

參考文獻

1、莊心良曾因明，陳百鑾現代麻醉學第三版人民衛生出版社2004-104。

2、金有豫藥理學，第五版人民衛生出版社2001，263