心律失常藥物治療方法論文

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【關鍵詞】心律失常藥物治療

抗心律失常藥作用機制復雜、副作用多，還有導致心律失常等問題，心律失常藥物治療至今還是臨床治療中的一個難題，心律失常機制復雜，種類繁多，有些心律失常發生發展迅速，需要立即做出決斷，心律失常的正確處理取決于對心律失常病因、機制、分類和危險性的正確判斷；對抗心律失常藥物機制、療效、副作用和治療原則的充分了解。只有全面掌握心律失常診治原則和細節，并在實踐中不斷積累治療經驗，才能提高心律失常的治療水平。

1心律失常類型

抗心律失常藥物所致的心律失常類型十分廣泛。幾乎包括所有的心律失常?？煞譃榫徛秃涂焖傩托穆墒С纱箢?。

1.1緩慢型心律失常主要是起搏功能的抑制，房室傳導阻滯。包括竇性心動過緩，竇房阻滯，竇性靜止和不同程度、不同部位的房室傳導阻滯。

1.2快速型心律失常分為室上性和室性。室上性有房性心動過速伴傳導阻滯和非陣發性交界性心動過速。主要是室性心律失常，有以下幾種：①室性早搏；②室速。分為尖端扭轉型室性心動過速，多形性室性心動過速，勻速型室性心動過速，頻發型室性心動過速，加速型心室自主心律等。③室顫。

2藥物治療原則

首先考慮降低心律失常的危險性，防止猝死，其次為緩解癥狀。根據藥物的作用機制選擇藥物，力爭以最小的劑量和副作用取得最滿意的療效。由于病因不同、個體差異等，用藥和劑量應做到個體化，必要時可監測血藥濃度。盡量單獨用藥，無效時，先增加劑量，再考慮聯合用藥。應充分了解、密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用。治療開始、增加劑量和聯合用藥時，盡可能心電監護。

3常用藥物

抗心律失常藥可分為抗快速心律失常藥和抗緩慢心律失常藥，前者又分為四類，其中II類和IV類分別為β腎上腺素受體阻滯劑和鈣拮抗劑，將在抗高血壓藥物部分介紹，此處重點介紹I類鈉通道阻滯劑和III類延長動作電位時程藥物。

3.1抗快速心律失常藥

3.1.1奎尼丁普萘洛爾亦能延緩心機細胞膜對Na+，K+的通透性，減慢舒張期除極速度，降低異位節律點的自律性，亦可使單向傳導阻滯轉為雙向傳導阻滯而消除折返運動。適用于各種原因引起的心律失常，對室上性和室性心動過速都有效，對交感神經過度興奮或兒茶酚胺物質過多引起的竇性心動過速效果最好。對室上性心動過速也有效。在心房顫動和心房撲動時，與強心苷合用，對于減慢心室率，亦有良好效果。對各種室性心律失常也有效。但因有抑制傳導作用，故對傳導阻滯的患者禁用。此外也適用于心絞痛和高血壓患者。復律劑量：第1天口服0.1g，如無過敏反應，第2天口服0.2g，1次/2h，共5次，再無效第3天重復5次，仍無效第4天改0.3g，1次/2h，共5次，再無效則停用；復律后改為0.2g，1～3次/d，治療期前收縮劑量每次0.2g，3～4次/d。

3.1.2利多卡因抗室性心律失常的首選藥，并非十分安全。抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導性，明顯縮短動作電位時程，相對延長不應期；提高室顫閾。屬Ib類。用于轉復和預防室性快速性心律失常，適用于心肌梗死、洋地黃中毒、銻劑中毒等并發的室性期前收縮、室性心動過速、室顫等。本品只能供靜脈使用，先靜脈推注50～100mg，靜脈推注速度范圍為25～50mg/min，無效在5～10分鐘后重復，但靜脈推注總劑量不超過300mg，有效則按1～4mg/min的速度靜脈滴注維持。在老年，心功能低下者，必須注意推注劑量及速度。

3.1.3美西律是一種抗心律失常類藥物。具有較好的抗心律失常、抗驚厥和局部麻醉的作用。本品對心肌的抑制作用較小。臨床上主要用于急、慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動及洋地黃中毒引起的心律失常。治療糖尿病性神經疼痛有人應用美西律治療糖尿病性神經疼痛患者，總有效率為100％。服藥后癥狀迅速緩解或減輕。用本品治療糖尿病性神經疼痛有效，可能與此藥阻滯Na+通道，抑制受累神經纖維的自發電活動有關。用法：美西律100mg/次，口服，3/d。若效果不明顯，可漸增劑量，最大劑量為600mg/次，4周為1個療程；美西律300mg/次，2/d，飯后服，1周后減至100mg/次，3/d，維持4～5周。如本病合并心臟病患者，使用時須注意有無抑制心肌收縮力或導致心律失常的情況。

3.1.4普羅帕酮可降低浦肯野纖維自律性、減慢傳導、縮短動作電位時程，延長房室結有效不應期和旁道的前向不應期，消除折返。屬Ic類。用于預防和治療室性和室上性期前收縮、心動過速和預激綜合征?？诜┝砍跏紴槊看?50～200mg，3次/d，維持量每次100～150mg，3次/d；靜脈推注每次70mg，若無效，10～20分鐘后可重復1次，亦可稀釋后緩慢靜脈滴注，24小時總量不超過350mg，

3.1.5胺碘酮主要電生理效應是延長各部心肌組織的動作電位及有效不應期有利于消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的a及β腎上腺素受體阻斷和輕度I及Ⅳ類抗心律失常藥性質。減低竇房結自律性。對靜息膜電位及動作電位高度無影響。對房室旁路前向傳導的抑制大于逆向。由于復極過度延長，口服后心電圖有Q-T間期延長及T波改變，可以減慢心率15％～20％，使P-R和Q-T間期延長10％左右。對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用。可影響甲狀腺素代謝。本品特點為半衰期長，故眼藥次數少，治療指數大，抗心律失常譜廣。用于室性和室上性期前收縮和心動過速、陣發性房撲和房顫、預激綜合征等多種快速性心律失常。口服每次150～200mg，3次/d，有效后改200～300mg/d維持；靜脈推注2.5～5mg/kg，繼續以靜脈滴注維持；24小時總量不超過1200mg。

3.2抗緩慢心律失常藥

3.2.1阿托品阻斷M膽堿受體，拮抗迷走神經對心臟的抑制作用，使心率增快。適應證為竇緩、竇房和房室傳導阻滯以及竇房結功能低下而出現的異位心律。用法：口服0.3～0.6mg，3/d；靜推或皮下注射0.5～1mg。副作用：口干、眩暈、皮膚潮紅、尿潴留、快速心律失常及加重青光眼。

3.2.2異丙腎上腺素治療緩慢性心律失常，如高度或完全性房室傳導阻滯、病竇綜合征、心臟驟停等。舌下含服劑量每次10mg，每4小時1次；靜脈滴注劑量為0.5～1mg加入250～500mL葡萄糖注射液中緩慢滴入。

4討論

抗心律失常藥潛在的致心律失常作用，提醒臨床醫師，要嚴格掌握抗心律失常藥物的適應證及其副作用，正確應用。確定有否使用抗心律失常藥物的必要，避免濫用預防性抗心律失常藥物。選擇療效好的藥物，盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，注意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應從小劑量開始，無效時再逐漸增量，盡量控制聯合用藥。注意配伍禁忌。使用抗心律失常藥物和其他藥物時，注意相互不良作用與配伍禁忌。靜脈應用抗心律失常藥時，應進行心電監護，長期用藥者，有條件者監測藥物血濃度。使用新的抗心律失常藥物，最好住院觀察。一旦明確心律失常系抗心律失常藥物所致，應立即停用致心律失常藥物。

參考文獻

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