心律失常藥物合理使用論文

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【關鍵詞】藥物治療

藥物治療是控制心律失常的主要措拖之一。20世紀80年代末心律失常抑制試驗(CAST)出乎意料的結論,使人們對心律失常藥物治療的觀念發生了巨大的變化,但在藥物的治療過程中如何運用循征醫學的結論,指導臨床正確、安全、合理使用抗心律失常藥物,仍有不少需要引起重視的問題。

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現形式多種多樣。從治療學角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評估病情,嚴格掌握適應證,做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性:①藥物負性效應的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應等提示,臨床醫師應合理應用抗心律失常藥物。②衛生經濟學關于價效比的要求。③不合理用藥導致醫源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個方面:

首先應掌握循證醫學結論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫學實踐的結論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對心肌梗死患者遠期預后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學和藥效學,特別是對心肌電生理與機械功能的影響。

準確評估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區:最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關背景因素:應努力查找并糾正導致心律失常的相關背景因素,如有無器質性心臟病、不適當用藥、內分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應嚴格掌握臨床用藥適應證:①心律失常引起相關的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質量和工作能力。②心律失常引起血流動力學障礙。③心律失常的存在直接或潛在導致或增加猝死的風險。

再次需加強用藥后反應的監測:①療效的監測:觀察患者癥狀改善情況及動態心電圖監測療效。特別需要強調的是,對于無器質性心臟病臨床依據、預后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動態心電圖監測。②毒性反應監測:應注意監測相應藥物的毒性反應。

最后還需要始終遵循個體化治療原則:應始終遵循針對每一個患者的個體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問題

心律失常的病因診斷不準確:臨床實踐中存在有關心律失常病因診斷上的誤區。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。

心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區、對室性心律失常危險程度的判斷有誤或界定不清、對用藥適應證把握不嚴等。導致后者的主要原因是不了解循證醫學重要結論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫學實踐使抗心律失常的研究熱點由Ⅰ類轉移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對房撲、房顫的轉復顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結果,使人們對新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時在臨床應用過程中,還存在多種藥物聯合應用的情況,在聯合用藥時,應注意以下問題:①以達到療效高、不良反應少為目的。②最好不聯合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長,在選用有可能進一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應能引起嚴重不良反應的藥物聯用時,應十分慎重,且應加強監護。

討論

不少學者提出,應放棄應用抑制鈉快速通道的藥物,并建議改用延長動作電位、增加不應期的鉀通道抑制劑。另外,常用的Ⅲ類藥旋太可(索他洛爾),市售為左、右旋施太可,兼有β-受體阻滯作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流,其β-受體阻滯作用較弱,被認為可應用于左室功能不全者。

近年來,(JACC1997)報道施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例,觀察34±18個月,起始劑量80mg,每日2次,并逐漸加量達每日480mg,平均用量每日465±90mg,抑制室速率為38.1%,另外19.2%不易誘發室速,有28例(7.1%)因不良反應而停藥,10例(2.5%)致心律失常。扭轉型室速7例(1.8%)。1年后有89%不再發作室速,3年后為77%,1年成活率94%,3年成活率86%,認為口服d-施太可對室性心動過速安全有效。我國有兩項應用d-施太可治療室性早搏的報道,認為安全而有效,每日劑量通常為160mg,即使加量也未超過240~320mg。

心律失常的臨床表現差異很大,有的心律失常無臨床意義,有的則影響健康并危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療;如需治療,選用何種藥物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學、藥效學及其對心臟電生理的影響。幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導性以及心臟的收縮功能,也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的不良反應。到目前為止,這類藥物對心肌病變,對有更嚴重的心臟病理狀態的影響,還沒有足夠的臨床資料,當心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時,對于抗心律失常藥物的影響,要有足夠的重視和認識。通過實踐,逐步形成醫生自己的用藥經驗,貫徹用藥的個體化原則。