閉合性直腸損傷研究論文
時間：2022-11-08 06:04:00
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閉合性直腸損傷在外科中并非少見［1，2］。近期由于醫(yī)源性損傷，變態(tài)性行為和自虐等因素導致閉合性直腸損傷發(fā)病率增高［3］。此類患者易發(fā)生感染性并發(fā)癥，致殘率、致死率高。在診治上有一定的特殊性，應予以充分重視。本文回顧分析1998年1月至2007年9月收治的58例閉合性直腸損傷患者臨床資料報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組58例中男43例，女15例；年齡18～76歲，平均32歲；受傷至接受治療時間30min～20h。致傷原因見表1。表158例閉合性直腸損傷致傷原因（略）
1.2臨床表現(xiàn)及診斷
患者傷后出現(xiàn)便血或滴血，肛門下墜感，會陰部脹痛，腹膜炎體征，腹痛進行性加重，肝濁音界消失，移動性濁音陽性者均應懷疑有直腸損傷可能。直腸指檢不一定能觸及裂口，指套可有血跡［4］。輔助檢查可采用腹穿，超聲,X線攝片，CT，纖維結(jié)腸鏡，肛門鏡，診斷性腹腔灌洗，剖腹探查，腹腔鏡探查。包括一系列的化驗也有助于診斷。本組直腸下段損傷22例，直腸上段損傷36例，直腸全層破裂41例，復合傷19例。合并膀胱損傷7例，小腸損傷5例，顱腦外傷5例，骨盆骨折12例，肝破裂3例，脾破裂7例，休克13例。
1.3治療
本組10例患者直腸出血量少，無腹部癥狀及體征，X線攝片無膈下游離氣體，腹穿陰性，無休克表現(xiàn)，考慮無直腸全層破裂予非手術(shù)治療，禁食，胃腸減壓，應用抗生素和營養(yǎng)支持，密切觀察病情變化，其中1例因病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療。5例肛門鏡下發(fā)現(xiàn)破口，出血量大，探查破口未穿透直腸全層，即行經(jīng)肛直腸修補術(shù)。急診剖腹探查43例，27例直腸破裂行Ⅰ期縫合修補術(shù)、5例部分腸管切除Ⅰ期結(jié)腸-直腸吻合、4例部分腸管切除加乙狀結(jié)腸造瘺Ⅱ期吻合［5，6］，1例直腸癌術(shù)中見腫瘤無法切除乙狀結(jié)腸永久造瘺、6例修補加乙狀結(jié)腸造瘺Ⅱ期吻合。
2結(jié)果
56例治愈，2例死于嚴重復合傷。
3討論
近期閉合性直腸損傷患者增多，重要因素是醫(yī)源性損傷，變態(tài)性行為和自虐致傷。直腸有其特殊的解剖和生理特點，局部血供豐富，損傷引起出血量大，不易控制。直腸內(nèi)容物含大量細菌，一旦污染可致嚴重感染。直腸有其重要的生理功能，處理不當會給患者帶來終生的痛苦。故必須足夠的重視，盡快明確診斷、及時處理。詳盡的病史采集和細致的體檢以及嚴密的不間斷的臨床觀察是獲得準確診斷的根本保證。腹穿，超聲,X線攝片，CT，纖維結(jié)腸鏡，肛門鏡，診斷性腹腔灌洗有助于明確診斷。治療方法的選擇因人而異，綜合評估致傷原因、損傷程度、復合傷、基礎(chǔ)疾病等多方面因素，在治療過程中仍須不間斷的密切觀察［7，8］，及時更正治療方案，原則是生命第一，盡量減少患者痛苦。
某些閉合性直腸損傷是可以避免的，特別是醫(yī)源性損傷［9］。在腸鏡下直腸息肉摘除術(shù)前，作完善的腸道準備。本組3例均發(fā)生于處理寬蒂息肉時，套扎太深引起腸壁穿孔，因此在處理寬蒂息肉時不宜套扎過深、過大，避免將腸壁當成息肉蒂。術(shù)后應嚴密觀察。灌腸時亦可能引起直腸損傷，一個病例是由于抗生素過敏引起直腸黏膜水腫，灌腸管壁質(zhì)地較硬，插入肛門后即有少量出血，未停止操作繼續(xù)灌腸引起直腸穿孔。中藥灌腸減肥曾一度較為流行，由于操作人員不夠?qū)I(yè)，灌腸液量大、壓力高、反復多次也能引起直腸損傷，建議肥胖患者避免采用這種減肥方式。消痔靈注射治療痔瘡，應采用正確的方法，適當?shù)臐舛?、劑量、準確的部位和解剖層面。一旦發(fā)現(xiàn)破裂迅速修補，切不可延誤時機帶來更嚴重后果。醫(yī)源性直腸損傷是操作不當、術(shù)前評估不足引起。必須充分了解患者的基礎(chǔ)疾病，直腸黏膜本身的病變，既往的手術(shù)史和機體的狀態(tài)、耐受性。將醫(yī)源性損傷的可能性降低到最低程度。本組4例筷子刺入肛門致傷是由于便秘，大便干結(jié)排便困難，自己或指使他人用筷子插入肛門企圖掏出大便以致直腸損傷。各種異物刺入肛門致傷，多見于同性戀、性虐待行為、自虐行為。遇到可疑為吸毒者，同性戀者或有自傷傾向者，詢問病史時應回避家屬和其他人員，與患者單獨交流，說明配合治療的重要性和不配合的嚴重后果。并且進行仔細的體檢和輔助檢查，盡量找出詳細直接的病因?？傊?，閉合性直腸損傷的病因多種多樣，處理較為困難且并發(fā)癥多，操作時應保持足夠的謹慎。
【參考文獻】
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2鄒景平，周學偉，孫萬日.閉合性直腸破裂12例報告.中國普通外科雜志，2004；13（5）：397～398.
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4張強，顧漢信，陳劍鋒.外傷性肛門直腸損傷23例報告.蘇州大學學報，2006，26（5）：907～908