脂肪清掃術處理分析論文

導語：脂肪清掃術處理分析論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[論文關鍵詞]重癥肌無力；胸腺切除；圍術期處理

[論文摘要]目的：為提高重癥肌無力（MG）患者手術的安全性和治愈率，總結其臨床經驗。方法：對21例重癥肌無力患者實施了手術治療，主要措施是圍術期合理用藥、術中胸腺及前縱隔脂肪清掃徹底及術后及時有效的處理危象等，從而保證了手術效果和術后安全。結果：21例患者術后無死亡，總有效率90%。術后出現3例危象，均經呼吸機治療和藥物調整而愈，無切口感染發生。結論：胸腺切除加前縱隔脂肪清掃是治療重癥肌無力的首選方法，切除的徹底與否是治療效果的決定性因素，而呼吸機的使用是保證術后安全的重要措施。

1995~2004年9月，我們為21例重癥肌無力（MG）患者施行了胸腺切除加前縱隔脂肪清掃術，取得了良好的臨床效果。現就手術前后的膽堿酯酶抑制劑和腎上腺皮質激素的應用、手術時機的選擇、麻醉方法、術后呼吸機的應用和呼吸道管理、營養支持等問題進行探討。

1對象與方法

1.1一般資料

本組21例中，男性8例，女性13例，年齡30～68歲，平均49歲，病程2個月至20年，發病半年以內者4例。主要癥狀：Osserman[1]分型Ⅰ型（單純眼肌型）3例，表現為眼瞼下垂、眼球固定、復視。Ⅱa型（輕度全身型）12例，表現為活動后四肢無力，胸悶氣促；Ⅱb型（中度全身型）4例，表現為四肢無力，喪失勞動能力。Ⅳ型（晚期嚴重型）2例，表現為早晨無力起床，呼吸困難，吞咽及構音障礙，生活不能自理，每日服用吡啶斯的明超過600mg，病程超過10年。本組病人均經新斯的明試驗確診，胸部CT檢查發現合并胸腺瘤者4例，其中Masaoka分期1期2例，2期2例。合并甲狀腺功能亢進癥者3例，其中2例有甲亢癥狀伴血清T3、T4含量升高，1例僅有血清T3、T4升高。全組病人術前均服用吡啶斯的明，服藥史1個月至20年，劑量90～600mg。服用腎上腺皮質激素者8例。

1.2手術方法

全組病人均行正中開胸，胸腺及胸腺瘤切除，前縱隔脂肪清掃按曾氏方法分10區進行，各分區送病理檢查，術中注意清掃上腔靜脈內側、無名靜脈上下、主動脈兩側及肺動脈主干前等大血管間隙中的脂肪組織，術后病理檢查除4例胸腺瘤外，有胸腺增生者14例，異位胸腺發現18例，占86%。

2結果

術后順利康復1個月內停用吡啶斯的明及激素者4例，藥物減量并在2年內逐步停藥者15例，2例癥狀緩解不明顯。合并甲亢者有1例術后2個月復查T3、T4正常；另有1例術后半年甲亢癥狀緩解，均停用抗甲狀腺藥物。術后并發肌無力危象及膽堿能危象1例，單純肌無力危象2例，均經鼻氣管插管，呼吸機輔助通氣及調整抗膽堿酯酶藥物劑量而愈。全組無手術死亡，總有效率90%。

3討論

重癥肌無力是由于胸腺異常的免疫反應導致其產生乙酰膽堿受體抗體，該抗體封閉、破壞了運動終板中肌肉一側的乙酰膽堿受體，使神經信號的傳遞發生障礙而導致臨床癥狀的出現。藥物治療、放療、化療及血漿置換都是通過抑制免疫反應，減少異常抗體的含量及增加運動終板中的乙酰膽堿來減輕肌無力癥狀，但需長期用藥，且副作用大及易出現耐藥等，10年生存率僅30%左右，而胸腺切除術治療重癥肌無力的有效率為60%～90%[2]。

3.1手術時機的選擇

重癥肌無力一經確診，應盡早手術，因病人癥狀隨機體免疫力的變化而起伏，故手術應在癥狀最輕，服藥量最小，且近期內無上感發熱及情緒穩定時進行，如有高血壓、糖尿病等慢性病時，要予以有效的治療待病情穩定且控制良好時手術。對全身情況輕差、營養不良者，要給鼻飼以改善體質后選擇手術；對有肺內感染者要控制感染后手術。

3.2麻醉

本組病人全部采用氣管插管，靜吸復合麻醉，盡量不用肌松劑，對重癥病人完全不用肌松劑。術中注意止血，做到盡量不輸血，以避免病人出現異常免疫反應。術后抗感染治療應避免使用氨基糖苷類抗生素。止痛治療可采用止痛泵及硬膜外阻滯等方法，盡量減少藥物用量，避免一次大劑量給予鎮痛和鎮靜藥。

3.3圍術期膽堿酯酶抑制劑和腎上腺皮質激素的使用

肌無力危象及膽堿能危象是術后較兇險的并發癥，對病人術前病情和用藥情況進行綜合分析后，恰當地使用藥物有助于減少和控制危象的發生。術前應將膽堿酯酶抑制劑減少至最小劑量，以能維持病人呼吸、吞咽和咳嗽為標準，但對輕癥病人每日120～240mg吡啶斯的明是可以接受的。激素在術前最好能完全停用，以免術后切口愈合不良及加重感染等。

3.4關于呼吸機的使用和呼吸道管理

呼吸機的使用有兩個原因：首先是肌無力危象的發生，其次是肺內感染、咳痰無力而導致呼衰，我們的經驗是術后早期上機時應先用經鼻氣管插管，如病人肺內感染不重，對吸痰效果要求不高時，該插管可維持1～2周，基本上能在此期間控制肌無力危象，避免了經口腔插管需用鎮靜藥及在胸部正中切口上方行氣管切開而導致切口感染的危險。在出現危象時應注意不要過分依靠藥物糾正，因有時可能是膽堿能危象，新斯的明類藥物可能加重病情，使用呼吸機后重新調整藥物劑量是安全有效的方法。

3.5營養支持

術后維持營養是個重要問題，尤其是重癥患者，術前進食困難，體質很差，且術后易出現危象，如行氣管插管則進食更成問題，所以對重癥病人可予術前鼻飼以改善全身狀況，術后鼻飼一方面可維持熱量供給，保持水電解質和酸堿平衡，另一方面還可通過鼻飼給吡啶斯的明。

3.6感染的防治

術后感染主要是肺內感染和切口感染。前者多因全麻插管、氣管切開、呼吸道分泌物增多、病人無力咳痰引起，可予有效抗生素治療，但應避免氨基糖苷類抗生素的使用，加強呼吸道管理，使用少量抗膽堿藥物減少呼吸道分泌物。對切口感染要盡量減少激素用量。術區止血徹底，以免術后出現積血，引流要通暢，胸骨合攏固定要確實可靠，因大部分病人服用過激素，多有肥胖，切口皮下脂肪較厚，易于液化而導致感染，所以縫合切口時對胸骨前肌層要嚴密，防止感染向深部蔓延，皮下脂肪層縫合盡量用間斷縫合，減少血運破壞，另外皮下切開及止血時電力能量要小，要點狀止血。

[參考文獻]

[1]MichaelSN,GaryJR,FrederickJS,etal.Managementofmyastheniagravisbyextendedthymectomywithanteriormediastinaldissection[J].Surgry,1992,112:681-688.

[2]陳文慶.重癥肌無力外科治療進展[J].中華外科雜志，1988，26：505-507.

[3]黃孝邁.現代胸外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1997.591-604.