產科角度看計劃生育探討

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2020年10月，中國共產黨第中央委員會第五次全體會議通過了《十四五規劃和二〇三五年遠景目標的建議》，制定了以“優化生育政策，增強生育政策包容性，提高優生優育服務水平，促進人口長期均衡發展，提高人口素質”為核心的新生育政策。如何在當前產科形式下，做好計劃生育工作以應對新的生育政策要求，成為所有婦產科及計劃生育從業人員需要考慮的問題。筆者立足于產科醫生視角，從產科現狀、產科困境和計劃生育的關系及可采取的對策三方面進行闡述，以期為各位同行的臨床實踐提供一定幫助。

1產科現狀

1.1人口出生數逐年減少

“計劃生育”政策施行的30年間，我國處于嚴格生育限制時期。在此政策影響下，人口增長趨勢從高出生率、高死亡率轉變為出生率下降、自然增長率減緩。為緩解出生人口減少及人口老齡化趨勢，國家先后出臺“單獨二孩”和“全面二孩”政策。根據國家統計局官網數據顯示，“二孩”政策施行后，出生率和出生人口數并未如預期般呈現持續增長，而是在2016年達峰值(出生率12.95‰，出生人口1785萬)，并逐漸下降至近20年最低值(2019年出生率10.48‰，出生人口1465萬)。

1.2高齡孕產婦占比升高

與分娩量減少相對應的是，1989～2018年期間，35歲及以上孕產婦占比逐漸增高:適齡組女性(20～34歲)生育率從60.1‰降至25.4‰，高齡女性(≥35歲)生育率逐漸升高(國家統計局官網數據)，其一孩生育率由0.59‰升至2.99‰，二孩生育率由1.45‰升至8.43‰。

1.3妊娠合并癥

/并發癥發生率呈升高趨勢全國婦幼衛生監測辦公室對全國哨點醫院進行產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、羊水栓塞、妊娠期貧血五大類重點疾病的監測，其數據顯示:①導致產科出血的六類主要疾病:子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤滯留、胎盤植入、宮縮乏力的患病率分別為2.9‰、16.2‰、5.8‰、16.6‰、2.9‰、24.8‰;城市的患病率高于農村;宮縮乏力患病率在二級醫院中最高，其余5種產科出血疾病患病率均為三級醫院高于一級和二級醫院;子宮破裂患病率東部最高。②妊娠期高血壓疾病的全國平均患病率為50.8‰。③2018年妊娠期糖尿病患病率為10.3%。④妊娠期貧血發病率高達28.1%。⑤以上幾種疾病除羊水栓塞外，近年來都呈持續上升趨勢，其中胎盤滯留、胎盤植入和妊娠期糖尿病的患病率都較上一年增加幅度超過15%。

1.4孕產婦嚴重不良結局情況

孕產婦嚴重不良結局包括危重孕產婦及孕產婦死亡。根據全國婦幼衛生監測辦公室對全國哨點醫院監測數據［1］分析顯示，2018年全國危重孕產婦發生率為4.51‰，高于2017年的4.40‰。我國危重孕產婦的分布存在差異，城市危重孕產婦發生率5.26‰，高于農村(3.17‰);三級醫院發生率6.01‰，高于一級(2.44‰)及二級醫院(3.24‰)。盡管就危重孕產婦發生率而言，中部(4.65‰)、東部(4.49‰)與西部(4.34‰)相差不大;但西部地區院內孕產婦死亡率高達12.21/10萬，遠遠高于中部(5.21/10萬)及東部(4.78/10萬)。這充分說明我國各地區醫療資源和水平的不均衡性。

2產科困境與計劃生育的關系

妊娠、分娩和避孕為女性生育鏈上的三個重要環節，而計劃生育是主要調控措施。目前產科面臨著育齡女性生育意愿下降、高齡孕產婦增加、妊娠合并癥/并發癥增多、危重孕產婦增多等困境，這與適齡生育倡導不足、非意愿妊娠/人工流產數居高不下以及輔助生殖受孕患者圍產期風險相關。

2.1適齡生育倡導不足

影響育齡期女性生育意愿的因素包括:女性對適齡生育正確認識、經濟條件、養育成本、家庭支持及女性職業發展等。除對適齡生育認知，其它因素均系社會經濟層面，本文不做延伸討論。對適齡生育的正確認知，包含對高齡生育風險、合理生育間隔、科學孕育計劃等多方面的正確認識，可由計劃生育工作者通過積極宣講及科學干預而有效提高民眾的認識。此前的生育政策重在控制人口過速增長，計劃生育服務人員重在宣講如何避孕及非意愿妊娠時如何選擇終止妊娠;在新的生育政策引導下，計劃生育服務人員未來需要圍繞“優化生育”，重點宣講適齡生育相關知識，如高齡妊娠不僅增加孕產婦流產、早產、產后出血、妊娠期高血壓疾病(包括子癇及重度子癇前期)、妊娠期糖尿病等不良結局風險，也增加其子代罹患嚴重不良結局風險，如胎兒染色體異常、死胎及胎兒生長受限等［2-7］;且隨著孕婦年齡增大，女性生育能力降低，不孕發病率亦隨之升高［8-9］。

2.2非意愿妊娠與人工流產數居高不下

Bearak等［10］通過對1990～2019年全球166個國家及地區2415個觀察點數據估算非意愿妊娠及人工流產例數，其結果顯示:2015～2019年，全球非意愿妊娠例數約1.21億/年，占全部妊娠總數48%，其中15～49歲女性非意愿妊娠率約為64‰;同期流產例數約7330萬，約61%非意愿妊娠通過人工流產終止妊娠。2019年國家衛健委官網《中國婦女兒童狀況統計資料－2019》，資料顯示我國人工流產呈逐年上升趨勢:截止2018年，全國人工流產手術例數達974萬例/年;占當年15～49歲女性總數(3.45億)的28.23%。居高不下的非意愿妊娠及人工流產，不僅增加患者手術并發癥等短期患病率，更增加患者再次妊娠風險。全國婦幼衛生監測辦公室對全國哨點醫院的監測數據顯示［1］，2018年導致產科出血的六類主要疾病患病率(如前置胎盤和胎盤植入)均較2017年增加，且胎盤植入患病率增幅超過15%，這與逐年增加的非意愿妊娠及人工流產密切相關。除了增加再次妊娠時前置胎盤風險，非意愿妊娠所導致生育間隔過短(如＜6月)還可增加圍產兒死亡［11］及早產［12］風險。非意愿妊娠主要基于女性避孕需求未滿足。2019年世界衛生組織分析全球育齡期女性(15～49歲)未有效避孕的原因主要包括:無法獲得有效避孕措施(包括有限的避孕方案、缺乏可提供避孕服務人員/場所以及可獲得的避孕服務質量低下/不安全)、對避孕措施不良作用感到恐懼或曾有不佳體驗、文化或宗教原因、對避孕/避孕方式存在偏見或認知障礙。而我國學者早期也發現青少年［13-14］、在校大學生［15］及人工流產后女性［16］普遍對避孕知曉率較低。這充分說明為育齡期女性提供有效避孕服務是計劃生育服務人員所肩負的重要任務之一。

2.3輔助生殖受孕患者相關風險

接受輔助生殖技術(assistedreproductivetechniques，ART)受孕患者的圍產期風險亦較高，其主要原因如下:其一，不孕癥女性中高齡患者占比最高。年齡是影響女性生育力的重要因素，研究顯示女性不孕癥患病率及疾病負擔最高組別均為35～39歲組，其次為40～44歲組［9］。高齡的圍產期風險不再贅述。其二，導致患者不孕不育的病因或合并的基礎疾病在受孕前未達到良好控制，如多囊卵巢綜合征患者孕前體重及血糖控制不滿意將增加此類患者早產風險，又如抗磷脂抗體綜合征患者，孕期罹患妊娠期高血壓疾病風險增加。其三，某些輔助生殖方案具有較高風險，如患者接受輔助生殖時植入多個胚囊致雙胎/多胎妊娠，雙胎/多胎將明顯增加其罹患早產、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產后出血等嚴重不良結局風險。盡管我國對ART監管制定了部令形式的涵蓋內容較全面的規范文件［17］，但存在更新滯后和欠缺細化標準等問題;由于缺乏統一執行標準和評價體系，各地監管質量良莠不齊。近年ART相關細化技術規范及指導文件相繼，將有助于未來規范行業操作，如單胚植入。

3可采取的對策

計劃生育是女性生殖健康鏈的重要調控措施，肩負著調節女性生育間隔、減少由非意愿妊娠及人工流產所致再次妊娠風險以及科學受孕的重要職責。因此，計劃生育在每位育齡期女性的孕前、受孕、分娩后及避孕階段都起著舉足輕重的作用。孕前階段。首先，需做好宣教，積極倡導女性35歲以內受孕，降低高齡妊娠率，減少高齡帶來的相關妊娠風險。其次，生育間隔≥24月將有效降低5歲以下嬰幼兒死亡率［18］，因此需根據夫婦具體情況提供個體化的生育指導及避孕服務，減少非意愿妊娠發生。再者，需要考慮女性孕前基礎疾病控制情況，對于存在妊娠禁忌證患者，如重度先天性心臟病、未控制的精神疾病等，建議有效避孕或盡早終止妊娠。受孕階段。對于不孕不育患者，嚴格按照指征，遵循ART相關細化技術規范及指導文件，進行規范技術操作，如單胚植入及植入前診斷等，并進行科學的早期妊娠管理，以減少患者孕產期風險。分娩后階段。需要針對分娩夫婦后續生育意愿及生育風險制定個性化生育建議和指導:如已生育健康二孩、合并嚴重內外科疾病或罹患兇險性前置胎盤且順利分娩者，應提供合理避孕/節育建議;對具有高危因素的首次分娩且有再生育需求患者，需提供體系化避孕建議、生育間期疾病管理策略及圍產期照護方案，盡量保證合理生育間隔及疾病全周期管理，最終降低再次妊娠風險。另外，鑒于我國女性產后避孕啟動時間晚于性生活恢復時間［19］，產后即刻進行避孕宣講、產后保健時強化避孕并提供避孕方案及措施，將有助于延長患者生育間期，降低由于生育間隔過短所導致的母兒風險。除此之外，有條件的機構還可搭建由計劃生育/輔助生殖/圍產醫學(產科)/婦科以及內外科等相關科室組成的多學科診療門診(高危生育MDT門診)，整合梳理從孕前-孕期-產時-產后的全周期照護流程，為高危患者制定全周期個性化服務方案，建立適合患者的合理安全“生育-避孕-再生育(如有意愿)-避孕”模式。避孕階段。對于性活躍且短期無生育需求人群，如青少年、高校學生及重復流產患者等，針對其避孕知曉率低但有獲取正確避孕知識及器具的需求，可以聯合教育系統、社區以及媒體進行正確避孕方法宣教，以此提高育齡期人群(包括性伴侶)的避孕知曉率;并在社區、高校等性活躍地區設置避孕器具自取柜，以提高避孕器具可獲得性。同時，流產后關愛服務(post-abortioncare，PAC)可為患者提供科學避孕方案，降低其生理心理壓力，減少意外妊娠及重復流產，應在醫療機構進行大力推廣。特殊人群生育-避孕管理。還有一類人群避孕需求不容忽視，即流動人群［20］。這部分群體因其工作及居住特點，容易游離于正規孕產期保健之外，亦為孕產婦死亡的高危人群。因此，除了對主動尋求生育-避孕者提供科學建議及支持，還需要加強社區管理，從婦幼衛生角度入手，做好“育齡女性網格化管理”，在避孕措施方面盡量施予安全、簡便、長效方式，降低其非意愿妊娠率。

4結語

2021年是“十四五”開局第一年，我們需要根據各地區醫療資源配置情況，因地制宜地采取相應舉措，讓計劃生育真正起到“生育調控”的重要作用，將其角色從控制人口數量轉變為提高出生人口素質，以達到降低高齡孕產婦及ART等高危患者生育風險、滿足人群避孕需求、減少非意愿妊娠及人工流產等目標。為此，我們建議在有條件地區，計劃生育醫務人員與婦產科醫生攜手，積極推廣高危生育MDT門診、PAC和產后避孕等措施，制定基于患者特征的個性化全周期生育照護方案。在基層及偏遠地區，婦產科醫師往往也是計劃生育服務人員，需要建立“生育-避孕-再生育-避孕”全局思維、提高高危妊娠識別能力、對妊娠禁忌者適時終止妊娠，這樣才能最大限度保障母兒健康。

作者：林莉 張靜 劉興會