二元化管理體系改革農村醫保論文

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編者按：本文主要從新型農村合作醫療的新特點；建立健全新的管理體制進行論述。其中，主要包括：新農合實質是一種政府高度補貼的自愿性醫療保險、農民自愿、家庭的所有成員享受相應的醫療保險待遇、政府做保證、在資金方面，新型農村合作醫療以政府投入為主、保障重點明確、農民積極性不高的一個原因是農民受益度小、統籌面窄、抗風險能力差、建立新的籌資體制、新農合強調政府是籌資的主體、合理調整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線．擴大補償范圍、加大管理監督體制建設、建立預警機制、建立健全基層醫護人員培訓體系等，具體請詳見。

摘要：建立新型農村合作醫療管理體制，有利于中國社會的和諧、穩定和發展。新型農村合作醫療具有一系列新的特點，這要求使用新的管理體制進行管理。一是建立新的籌資體制；二是合理調整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍；三是加大管理監督體制建設；四是建立預警機制；五是建立健全基層醫護人員培訓體系。

關鍵詞：新型農村合作醫療；管理體制；對策建議

廣大農民為我國的經濟社會發展做出了巨大貢獻，但二元化的社會管理體制，使他們享有的由國家提供的社會福利微乎其微，特別是關系到廣大農民身心健康的醫療保障，同城鎮居民相比差距較大。因此，只有在農村建立起相應的社會保障體制，特別是醫療保障體制，才能更好地促進中國農村社會的穩定與發展。

一、新型農村合作醫療的新特點

新型農村合作醫療（簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。新農合實質是一種政府高度補貼的自愿性醫療保險。新農合制度從2003年開始試點，到2008年已經實現全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數達到8.3億，全國農民累計已有9.24億人次受益，累計補償資金達591億元。新農合是一項具有中國特色的、針對農民的基本醫療保障制度，它具有以下新的特點：

（一）農民自愿

在堅持農民自愿參加的基礎上，以家庭為單位繳納合作醫療保險費，家庭的所有成員享受相應的醫療保險待遇。參保的農民以戶為單位，每人每年交納10元的保險費并存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補貼，形成社會統籌基金．參保者大病治療所發生的費用就可以按規定的標準得到補償。這種做法，一方面，擴大了該項制度的覆蓋面，讓農民成為真正的受益者：另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現象，同時也可以最大限度地擴大籌資范圍和基金的整體規模，提高合作醫療基金的抗風險能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農村合作醫療以政府投入為主。新型農村合作醫療的政府籌資額度占80%.2009年，全國新農合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區參合農民按40元標準補助．對東部省份按照中西部地區的一定比例給予補助：地方財政補助標準不低于40元，農民個人繳費增加到不低于20元。東部地區的人均籌資水平應不低于中西部地區。從2010年開始，全國新農合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財政對中西部地區參合農民按60元的標準補助．地方財政補助標準相應提高到60元，農民個人繳費由每人每年20元增加到30兀。

在管理方面，新型農村合作醫療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛生、財政、農業、民政、審計、扶貧等部門組成的農村合作醫療協調小組，在衛生行政部門內部設立專門的農村合作醫療管理機構。

在分擔風險方面，新農合一般采取以縣（市）為單位進行統籌或逐步向縣（市）統籌過渡，這就進一步促進了原則性與靈活性的高度結合，醫療服務水平和基金的互助共濟與抗風險能力得到大大提高。

（三）保障重點明確

在以往實行的合作醫療中．農民積極性不高的一個原因是農民受益度小、統籌面窄、抗風險能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農合補償封頂線（最高支付限額）達到當地農民人均純收入的6倍以上．50%的地區新農合住院補償提高了5個百分點。把保障重點放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經濟損失．避免因患大病而致貧、返貧現象的出現。同時，在保障大病的基礎上，適當兼顧小病，擴大覆蓋面，進一步減輕農民負擔，吸引更多農民參加。從2008年開始，政府部門積極推進門診統籌，加大門診統籌力度，把保障的重點由大病起步逐漸向門診小病延伸；擴大大病統籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農合強調政府是籌資的主體，地方財政補助標準提高到60元，但在實際運作中，政府對新農合的投入比例較低。特別是縣鄉財政困難，負債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農民負擔。有些省市規定，參保者在鄉、縣兩級定點醫療機構門診看病，只能得到約20%的醫療費減免，而參保者到縣級以上定點醫療機構門診就醫沒有任何補償。可見，新農合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農合的過程中．籌資成本由政府或衛生部門承擔．由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足，集體經濟投入部分也難以及時足額到位。

為改變上述現象，首先，各級政府應進一步加大對新農合的投入比例，在財力允許的情況下，建立新農合專項資金制度。按2006年底參保農民4.1億人，每人每年補償40元計算，共需164億元，這約占2006年國民生產總值的0.08%、國家財政收入的0.4%．即使提高到每人60元，按照現在的經濟發展水平．政府也有能力增加對新型農村合作醫療制度的補貼。比如，石家莊市政府就單獨拿出一部分錢在新農合和醫療救助制度之外又實行大病補助．收到了很好的社會反響。在鄉鎮集體經濟比較發達的地區，將符合條件的民營醫院逐步納入到醫保體系中．充分利用社會閑置資金．解決政府投入不足以及公共醫療設施缺乏的現狀。其次，降低新農合運行成本。新農合是以縣為單位統一審核報銷，目前我國農村實行由保險公司派專管員負責對到外地公立醫院醫療機構就醫的參合人所發生醫療費用的審核和補償．而農民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農村合作醫療制度在縣級單位設立了農村合作醫療管理局．在鄉鎮也成立了農村合作醫療辦公室，機構人員和辦公經費都列入財政預算，這增加了縣鄉政府的財政負擔。為了減輕財政壓力，許多縣鄉政府將部分費用轉嫁給衛生機構，最終又將轉嫁給患者，無形中浪費了國家大量資財，也降低了對農民的保障水平，因此，必須降低新農合的運行成本。比如，可以讓保險公司參與進來．由保險公司設立結報補償服務中心，建立起有效的運作機制．同時加強風險管控，降低新農合運行成本。吉林省通化市二道江區在實施新型農村合作醫療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權管理．從而將“新農合”運行成本降低了90%。

（二）合理調整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線．擴大補償范圍

從2009年起，河北省新農合年最高報免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補償不是病種補償，而是以醫療機構級別來確定補償標準，鄉級住院補償比例為70%-80%、縣級為60%~70%、縣級以上為45%-60%。受基層醫療部門醫療條件和手段的限制．部分大病患者不敢到這些醫院就醫，只能到報銷比例低的大醫院就醫，再加上部分所用藥物及檢查項目不在報免范圍內，直接導致報銷基數大大減小，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%。以石家莊市為例．2007年1-6月，石家莊市住院補償比例為29%．但仍高于全智平均水平28%．這個比例體現不出新型農村合作醫療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農民特別是困難農民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財力雄厚的城市．住院補償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監督體制建設

目前新型農村合作醫療管理體制大致有3種形式：一是由衛生行政部門主管；二是由人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機構（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業保險公司參與管理。由于目前農村合作醫療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛生、財政、民政部門，而審計、農業、發改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫療的組織管理體系中．在宏觀上沒有形成符合農村社會發展水平的醫療保障政策體系。衛生、財政、審計、監察等相關部門沒有形成定期對農村合作醫療基金收支和管理情況進行內部及外部審計的監督機制。

一方面，各級衛生行政部門應該加大對定點醫療機構的管理力度，采取有效措施．為參合農民提供質優價廉的服務，遏制農村醫藥費用不合理增長。比如，陜西省進行了新農合單病種限額支付改革．減輕了農民的醫藥費用負擔。我們認為，一要建立定點醫療機構準入和退出制度，引入競爭機制。二要各級衛生行政部門加強對定點醫療機構的日常管理和監督，采取定期和不定期的方式，將定點醫療機構做好新農合工作情況納入到日常工作考核指標體系。三要建立由參合農民組成的監督小組與新農合經辦機構對定點醫療機構的服務情況和管理狀況進行不定期評議的制度，并完善監督機制。對評議不合格或排名最后的醫療機構，要取消其定點資格。四要對經常違反規定給病人亂開大檢查和大處方的醫生進行懲處．除了吊銷其處方權外，還應該以通告的形式告知參合農民．從社會輿論的角度來遏制這種不良風氣的盛行。

另一方面，建立健全監管制度，健全社會監督、審計監督等機制。一是徹底管好農民的“保命錢”。合作醫療基金是參合農民的“保命錢”，管好用好是新農合工作的中心環節。基金規模越來越大，監管任務也越來越重。四川省人民檢察院的一份調查數據顯示．2008年1月-12月，四川省檢察機關立案查辦涉及“新農合”職務犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，起訴詐騙“新農合”基金的犯罪案件也達到40件82人，這些犯罪案件嚴重損害了農民利益。為此，要嚴格落實和執行好基金財務管理與政務公開制度．各省、市、縣財政、監察、審計等有關部門要切實加強對合作醫療基金的監督力度．建立健全合作醫療基金監督制度，形成有效的監管機制，嚴禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫療基金。二是加強對醫療機構的監督，規范醫療機構服務行為，完善對醫療機構的立體化監督體制。當前的監督主要有審計監督和財務基金管理制度，這些只是技術監督，還要發揮社會力量來進一步強化監督，形成一個立體的監督網。比如，建立醫療報銷公示制度和患者回訪制度。同時，還要引入社會評價機制，比如，有些地方定期公布縣級醫院所用藥品報銷的比例范圍。三是發揮農民參與監管的作用，采取多種監管形式，除公示、舉報外，還可以采用不定期抽查、聘請農民作為監察員和信息員等．加強對醫療服務提供者的監督。

（四）建立預警機制

監察、人事、衛生、財政等相關部門聯合制定對違反新型農村合作醫療制度進行行政處罰的有關規定或制度，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執行醫療服務和藥品價格外，還應該建立醫藥費用警告與通報機制．嚴格控制參合農民自負醫藥費用比例，把醫藥費用控制成效列入新農合考核評價的重要內容：要重點對藥價進行監管，確保定點醫療機構間藥價的統一。同時，對不按規定核實參加新農合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴格執行新農合診療目錄或藥品目錄：使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療不告知：不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農合基金：截留病人，不及時轉診延誤治療：“搭車”開藥或更換診療項目和藥品等行為；依法依紀進行處理或處罰。

（五）建立健全基層醫護人員培訓體系

農民在鄉鎮衛生院就醫的報銷比例是最高的，縣級和市級醫療機構則遞減。實際上卻是很多農民生病后仍去縣或市里的大醫院看病，主要原因是鄉鎮（村）衛生院醫療水平不高，尤其是缺乏好醫生，無法滿足農民群眾的就醫需求。根據衛生部《2004年中國衛生統計提要》的統計，我國鄉鎮衛生院擁有博士、碩士學歷的高級衛生技術人員為零，大學本科學歷人員占1.6%，大專學歷人員占17.1%．中專學歷人員占59.5%，高中以下學歷人員占21.8%．這反映出我國農村衛生技術人員的現狀是高學歷人才奇缺．衛生人員素質很低。

為了改變這種狀況，一要制定適宜的政策，提高基層醫護人員待遇，吸引城市醫護人員和醫科畢業生到新型農村合作醫療最需要的地方去。二要對現有的從業人員根據統一的建設標準和規范，開展建設與培養工作。實行對農村衛生技術人員依法行醫的準入管理，招聘優秀的醫務人員，淘汰不合格的人員。實行農村衛生技術人員的崗位培訓制度，使其具備高尚的醫德醫風和較高的專業素質。