藥品零差價(jià)政策的實(shí)施與思考

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公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差價(jià)實(shí)踐

醫(yī)改涉及到民眾、醫(yī)院、政府三個(gè)群體，關(guān)系到國(guó)家穩(wěn)定。三個(gè)群體共識(shí)不到位，就會(huì)給醫(yī)改帶來(lái)負(fù)面影響，影響改革進(jìn)程。民眾擔(dān)心“看病難、看病貴”現(xiàn)象依然如故，醫(yī)院擔(dān)心自身發(fā)展受到影響，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心收入待遇等切身利益沒(méi)有改善等等。加強(qiáng)醫(yī)改宣傳，從政府與醫(yī)院層面上來(lái)講尤為重要，加強(qiáng)宣傳是讓民眾與醫(yī)務(wù)人員放心的必要措施。1.政府決策與措施1.1做好宣傳，正確引導(dǎo)。社會(huì)上一些人認(rèn)為這次醫(yī)改，藥品雖然實(shí)行了零差價(jià)，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，等于換湯不換藥，醫(yī)生的紅包、回扣現(xiàn)象還將存在；醫(yī)院管理層擔(dān)心這次價(jià)格調(diào)整，可能影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展；醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身的執(zhí)業(yè)與收入不成正比，得不到好處。因此，政府需要重視以下問(wèn)題。一是給百姓吃上得實(shí)惠的“定心丸”。如在改革中，政府對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，其總金額為藥品差價(jià)收入的87%，也就是說(shuō)，藥品差價(jià)總額的13%讓利給老百姓了；政府還出臺(tái)政策，提高了參保人員報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，對(duì)醫(yī)院的門(mén)診、住院兩項(xiàng)均次費(fèi)用進(jìn)行了控制。二是醫(yī)院要發(fā)展。政府加大對(duì)醫(yī)院硬件與人才、科研的投入，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是讓醫(yī)務(wù)人員提高收入待遇有盼頭。回歸醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，就應(yīng)從提高醫(yī)務(wù)收入待遇入手，如財(cái)政投入，理順價(jià)格機(jī)制，放寬分配額度，加大對(duì)以醫(yī)生為核心的分配機(jī)制傾斜力度等等。因此政府部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)必須統(tǒng)一思想，深刻認(rèn)識(shí)，利用電視、電臺(tái)等新聞媒體營(yíng)造宣傳氛圍，發(fā)放公立醫(yī)院綜合改革知識(shí)問(wèn)答宣傳資料等等。同時(shí)讓醫(yī)務(wù)人員做好宣傳指導(dǎo)工作，如藥品本身“三分毒”對(duì)人體有害，減少用藥就是減少病人藥物不良反應(yīng)與身體傷害，也減少其對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥中的不信任，診療變得安心等，從而讓群眾有一個(gè)充分了解過(guò)程。1.2掌握原則，突出重點(diǎn)。市政府下發(fā)了公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)，對(duì)公立醫(yī)院采取以維護(hù)公立醫(yī)院公益性質(zhì)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，通過(guò)采取“一減一調(diào)一補(bǔ)”（即：減少藥品費(fèi)用，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，適當(dāng)增加財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院改革的投入）。政府這次對(duì)我院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格調(diào)整參考2010年藥品差價(jià)以及藥品實(shí)際招標(biāo)價(jià)格下降幅度，重點(diǎn)對(duì)門(mén)診診查費(fèi)、住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等五項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目中收費(fèi)偏低的，經(jīng)成本測(cè)算虧損的進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，出臺(tái)了對(duì)醫(yī)院投入的政策與措施，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、扶持重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)單位繳費(fèi)補(bǔ)助、離退休人員費(fèi)用、政策性虧損補(bǔ)貼和承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助等方面；對(duì)醫(yī)院因基本建設(shè)等形成的歷史債務(wù)建立以財(cái)政保障為主的多渠道化解機(jī)制。為提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，確保基本醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院監(jiān)督管理，出臺(tái)了《桐鄉(xiāng)市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)》和一系列配套政策。如“醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法”、“雙控考核辦法”、“績(jī)效工資實(shí)施方案”、“總控藥品目錄及實(shí)施細(xì)則”等配套制度，實(shí)行“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，超支分擔(dān)”的結(jié)算原則，以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分節(jié)約醫(yī)療資源，減輕病人醫(yī)藥費(fèi)用及基金負(fù)擔(dān)。實(shí)行藥品零差價(jià)，必將影響到醫(yī)院、百姓的利益，也影響到政府公共資源的平衡。如藥品實(shí)行零差價(jià)，患者配藥從周邊醫(yī)院、藥店流向我院；又如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，本地患者涌向周邊醫(yī)院，醫(yī)療衛(wèi)生資源流失，本地患者住在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院費(fèi)用增加，會(huì)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。基于這些問(wèn)題，政府需出臺(tái)一系列政策，如提高患者的報(bào)銷(xiāo)基數(shù)；擴(kuò)大參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市級(jí)地區(qū)醫(yī)院、市外醫(yī)院之間的就診報(bào)銷(xiāo)比例差距等等。2.醫(yī)院決策與措施。從藥品“差別差率，順價(jià)作價(jià)”到藥品零差價(jià)，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)性質(zhì)發(fā)生了質(zhì)的變化。醫(yī)院要制定一套可行的措施與方案，建立一套如合理用藥、規(guī)范檢查、合理治療、降低成本支出措施，重新修改績(jī)效考核分配方案，調(diào)整獎(jiǎng)懲機(jī)制等等，才能進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保醫(yī)院可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。2.1積極爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視，政府支持。公立醫(yī)院綜合改革的目的是讓“百姓得實(shí)惠，醫(yī)院得發(fā)展，政府得民心”。具體實(shí)現(xiàn)就要讓患者醫(yī)保有保障、看病能便捷、治療得安心，這是百姓得實(shí)惠的關(guān)鍵所在；醫(yī)療服務(wù)價(jià)值回歸理性，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值與勞動(dòng)報(bào)酬成正比，是醫(yī)院發(fā)展的必由之路。因此，公立醫(yī)院改革任務(wù)重、難度大，需要政府牽頭、各部門(mén)有效協(xié)調(diào)才能做好。2.2加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管的同時(shí)，積極調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。第一，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，營(yíng)造氛圍。醫(yī)院成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，認(rèn)真學(xué)習(xí)、深刻領(lǐng)會(huì)衛(wèi)生部、省、市政府下發(fā)的醫(yī)改文件精神，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，帶領(lǐng)并依靠醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參與改革。召開(kāi)全體職工推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革動(dòng)員大會(huì)，利用醫(yī)師會(huì)議、中層干部例會(huì)等進(jìn)行專(zhuān)題分析，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到“百姓得實(shí)惠，醫(yī)院得發(fā)展，政府得民心”的真正含義和實(shí)行藥品零差價(jià)的目的，特別指出改革的目的之一是為了提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值；只有改革，才有希望改善醫(yī)務(wù)人員待遇，醫(yī)院才能得到正常有序發(fā)展。第二，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育、培訓(xùn)。重點(diǎn)放在醫(yī)生人群，解讀醫(yī)改的政策及優(yōu)點(diǎn)和醫(yī)保、農(nóng)保的支付方式等內(nèi)容。采用走出去請(qǐng)進(jìn)來(lái)的方法吸取好經(jīng)驗(yàn)。如到周邊醫(yī)院學(xué)習(xí)合理用藥、規(guī)范檢查、合理治療等好方法與措施；邀請(qǐng)上級(jí)專(zhuān)家進(jìn)行臨床路徑及單病種質(zhì)量管理講座，醫(yī)保、農(nóng)保管理部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)解讀醫(yī)改政策；召開(kāi)全體醫(yī)師大會(huì)開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)等等。第三，實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)下科室分塊包干聯(lián)系制，對(duì)醫(yī)改工作進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，尤其是對(duì)合理用藥、規(guī)范檢查、合理治療方面進(jìn)行指導(dǎo)，并鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)改，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)改的積極性。第四，嚴(yán)控目錄，倡導(dǎo)基藥。我院提倡優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物（含省增補(bǔ)藥品）和醫(yī)保甲類(lèi)藥品，控制使用其它藥品。如從全市藥品總控目錄中選擇品種，品種數(shù)量符合上級(jí)規(guī)定的限度內(nèi)，品種價(jià)格上堅(jiān)持選廉不選貴；門(mén)診、住院用藥分別對(duì)待，如門(mén)診根據(jù)病人需求配備藥品，減少備藥品種，清理出一批用于重癥的、高價(jià)的藥品。第五，以五項(xiàng)指標(biāo)為重點(diǎn)，降低藥品費(fèi)用。以門(mén)診人均費(fèi)用、出院人均費(fèi)用、藥品比例、抗生素比例、基藥比例為重點(diǎn)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、定期分析、不斷改進(jìn)。對(duì)藥品使用進(jìn)行排序并公示，包括全院藥品按金額消耗前十位藥品和抗菌藥物按金額消耗前十位藥品排序；讓醫(yī)生在電腦上可實(shí)時(shí)瀏覽藥品使用情況，自覺(jué)控制藥品使用量；對(duì)藥品使用采用用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警、通報(bào)制度和適時(shí)干預(yù)聯(lián)運(yùn)機(jī)制。推行臨床路徑及單病種質(zhì)量管理，推進(jìn)合理用藥，規(guī)范治療；定期組織檢查，重點(diǎn)針對(duì)臨床用藥的合理性，及時(shí)查處不合理用藥的現(xiàn)象。第六，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿作用，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，有效調(diào)動(dòng)積極性。及時(shí)修訂了與醫(yī)改要求相適應(yīng)的新的績(jī)效考核與分配方案、制度和措施，把五項(xiàng)指標(biāo)作為考核重點(diǎn)，加大了獎(jiǎng)懲力度。同時(shí)，配套出臺(tái)了一系列獎(jiǎng)懲規(guī)定，如《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用管理的規(guī)定》、《臨床路徑管理獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定》、《單病種質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲暫行規(guī)定》、《合理用藥考核辦法》等規(guī)定，鼓勵(lì)醫(yī)生規(guī)范診療和減少使用抗生素；對(duì)科室制定出百元醫(yī)療收入耗材比例獎(jiǎng)懲措施，要求醫(yī)生引導(dǎo)病人少用高檔材料，控制減少耗材用量額度，控制費(fèi)用總量，以減輕病人總費(fèi)用。如住院病人如果提出不需要X光常規(guī)膠片的，則不收取其材料費(fèi)用；如果由病人承擔(dān)手術(shù)的材料費(fèi)，對(duì)科室實(shí)行總量控制，限量供應(yīng)等。第七，采取必要的行政手段，如誡勉談話、超費(fèi)停藥等限制不合理用藥。我院對(duì)處方均值或出院者均次費(fèi)用下降比例最低的前五名科室（或醫(yī)生），由紀(jì)委牽頭主動(dòng)約見(jiàn)主任（或醫(yī)生）談話，幫助他們找出存在的問(wèn)題，分析原因，尋找解決問(wèn)題的辦法、途徑和開(kāi)展警示提醒教育；堅(jiān)持開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥和超常處方進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和干預(yù)；對(duì)非基本藥物中的非治療必需用藥的金額進(jìn)行限定，對(duì)用量過(guò)大、金額過(guò)大或存在較嚴(yán)重不合理用藥的藥品實(shí)行叫停采購(gòu)制，暫停采購(gòu)周期為2個(gè)月，繼續(xù)出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題的，停止使用。績(jī)效考核實(shí)行院部與科室兩級(jí)考核制度，按月進(jìn)行，對(duì)未完成五項(xiàng)指標(biāo)的科室，限期整改。第八，按照政策，對(duì)特殊困難病人進(jìn)行減免。如血透自費(fèi)增加部分全部減免等。今年上半年減免血液透析病人費(fèi)用共11.43萬(wàn)元。

醫(yī)院改革取得階段性成效

今年1－6月與去年同期相比：門(mén)急診病人44.02萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)19.61%；住院病人14175人次，同比增長(zhǎng)22.44%；全院病床使用率117.77%，上升19.45%。醫(yī)療收入18375.26萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)17.29%，其中藥品收入7568.74萬(wàn)元，同比減少8.15%。平均門(mén)診人次費(fèi)用177.47元，同比下降2.07%，其中藥品費(fèi)用下降18.02%；平均出院病人費(fèi)用7216.90元，同比下降4.85%，其中藥品費(fèi)用下降29.68%；藥品比例41.19%，同比下降21.69%；出院醫(yī)保病人每人次人均自費(fèi)2138.05元，同比減少313.70元，下降12.79%，出院農(nóng)保病人每人次人均自費(fèi)3180.29元，同比減少838.78元，下降20.87%。上述數(shù)據(jù)顯示，群眾已得到了實(shí)惠，醫(yī)改取得了階段性的成果。體會(huì)1.醫(yī)改的正面效應(yīng)。徹底破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的觀念得到了明顯的轉(zhuǎn)變。醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值受到重視，得到了一定的體現(xiàn)；醫(yī)院合理用藥的行為逐漸好轉(zhuǎn)，醫(yī)藥費(fèi)不合理、過(guò)快的增長(zhǎng)勢(shì)頭得到了有效遏制，初步建立了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的新機(jī)制；人民群眾就醫(yī)保障力度進(jìn)一步加強(qiáng)，政府衛(wèi)生投入增加；醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)和醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂現(xiàn)象有望改善；醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的形象有所提升，醫(yī)患關(guān)系的緊張局面逐步緩解。2.存在的問(wèn)題2.1醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有得到體現(xiàn)，藥劑人員、行政后勤人員的勞務(wù)價(jià)值需轉(zhuǎn)移至醫(yī)、護(hù)、技的身上。醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對(duì)破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實(shí)行藥品零差價(jià)的認(rèn)知差距較大。醫(yī)改只是破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，醫(yī)院管理層領(lǐng)導(dǎo)不需要靠藥品收入維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)；而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，藥品零差價(jià)，只不過(guò)是收費(fèi)種類(lèi)價(jià)格上發(fā)生了轉(zhuǎn)移，他們的勞務(wù)價(jià)值不是體現(xiàn)在百姓能否承擔(dān)支付多少費(fèi)用上，政府既然實(shí)行公立醫(yī)院改革，就應(yīng)該及時(shí)配套出臺(tái)提高醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)報(bào)酬與激勵(lì)機(jī)制的政策，目前醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為他們的勞務(wù)價(jià)值還沒(méi)有充分體現(xiàn)，他們期待政府提高他們的收入待遇。這是制約醫(yī)務(wù)人員積極性的重要因素，更是制約醫(yī)院深入改革與醫(yī)院發(fā)展因素之一。2.2醫(yī)院需要超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)才能維持生存的局面仍未有效解決。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，醫(yī)務(wù)人員靠超負(fù)荷工作，通過(guò)多增加門(mén)診、住院人次，多開(kāi)藥、多檢查來(lái)增加業(yè)務(wù)收入，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員常年處于超負(fù)荷狀態(tài)，醫(yī)院人力資源配置問(wèn)題一直以來(lái)沒(méi)有得到合理解決。醫(yī)改后，門(mén)診、住院人次又處于高增長(zhǎng)趨勢(shì)，如從藥店轉(zhuǎn)向醫(yī)院，從衛(wèi)生院住院轉(zhuǎn)向醫(yī)院住院，衛(wèi)生院基本藥物之外的藥品比較匱乏等等，也是縣市級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診、住院人次增長(zhǎng)的重要因素之一。公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員需要超負(fù)荷工作才能維持生存，這是制約醫(yī)院深入改革與醫(yī)院發(fā)展因素之二。2.3過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療的局面、醫(yī)療資源浪費(fèi)仍不能完全改變，雙向轉(zhuǎn)診難實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量難改善。這次藥品零差價(jià)，省發(fā)改委規(guī)定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上調(diào)不得超過(guò)藥品差價(jià)的90%。因此，只有通過(guò)多吸引病人、多開(kāi)檢查、多治療才能彌補(bǔ)藥品差價(jià)收入或提高業(yè)務(wù)收入，從而容易導(dǎo)致過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)務(wù)人員天天應(yīng)付日常工作，無(wú)時(shí)間鉆研業(yè)務(wù)，科技成果出不來(lái)，醫(yī)療質(zhì)量提不高，存在下降趨勢(shì)；由于醫(yī)務(wù)人員看病不限號(hào)，超量接待就診病人，出現(xiàn)“應(yīng)診”病現(xiàn)象。如接待病人不抬頭（忙于寫(xiě)病歷），回答問(wèn)題簡(jiǎn)單化，溝通不充分，服務(wù)不熱情，由于其它病人排長(zhǎng)隊(duì)等候常常無(wú)法準(zhǔn)時(shí)下班，等等。醫(yī)改后，政府不對(duì)醫(yī)院加大投入，依舊靠醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)收入，是制約醫(yī)院深入改革與醫(yī)院發(fā)展因素之三。2.4目前，社保、農(nóng)保、物價(jià)等政府有關(guān)部門(mén)都把門(mén)診、住院均次費(fèi)用作為評(píng)價(jià)或考核的主要內(nèi)容，降獎(jiǎng)升罰。均次費(fèi)用的控制是必要的，但醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與我國(guó)的GDP和CPI密切相關(guān)，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是客觀存在的，所以醫(yī)保部門(mén)要有合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制，否則，將會(huì)妨礙醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，妨礙疑難重癥病人的救治，制約醫(yī)院的全面發(fā)展。目前，中國(guó)逐步進(jìn)入老年社會(huì)，老年病人逐年增加，危害人們生命的四種重點(diǎn)慢性病包括心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，它們都處于高發(fā)上升趨勢(shì)，醫(yī)療費(fèi)用勢(shì)必增加。由于新的醫(yī)療設(shè)備和新的醫(yī)療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，尤其是大型醫(yī)療設(shè)備的逐步普及，也大大增加了醫(yī)療總費(fèi)用。如果政府部門(mén)片面追求醫(yī)療費(fèi)用零增長(zhǎng)，長(zhǎng)期不增加醫(yī)院對(duì)病人應(yīng)該診治所需費(fèi)用，醫(yī)生就無(wú)法控制費(fèi)用總量和兩項(xiàng)均次費(fèi)用，重新回到拉病人診治老路，醫(yī)院通過(guò)增加門(mén)診、住院人次數(shù)量來(lái)緩解費(fèi)用總量和兩項(xiàng)均次費(fèi)用超量等等，導(dǎo)致只看常見(jiàn)病，看輕癥病人，推諉慢性病、疑難雜癥病和重癥病人等現(xiàn)象。因此，長(zhǎng)期不變的總量控制或門(mén)診、住院兩項(xiàng)均次費(fèi)用零增長(zhǎng)是制約醫(yī)院深入改革與醫(yī)院發(fā)展因素之四。2.5藥事服務(wù)無(wú)收費(fèi)（即藥品零差價(jià)），它不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律。從藥品“差別差率，順價(jià)作價(jià)”到藥品零差價(jià)政策，其實(shí)質(zhì)是從一個(gè)極端轉(zhuǎn)向另一個(gè)極端。藥事服務(wù)是指導(dǎo)醫(yī)生合理用藥，指導(dǎo)病人如何用藥，藥品配伍等技術(shù)性工作，與檢驗(yàn)、放射等功能科室服務(wù)性質(zhì)類(lèi)同，體現(xiàn)在藥品差價(jià)上。一家三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，藥事服務(wù)工作人員就有40－50名，把他們?yōu)椴∪颂峁┑乃幨路?wù)成本包含在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格中，也就是醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值中，筆者認(rèn)為是不合理的。藥品零差價(jià)政策從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)解釋是一項(xiàng)缺陷。政府應(yīng)該明確規(guī)定，醫(yī)院不對(duì)百姓收取藥事服務(wù)費(fèi)是政府無(wú)償服務(wù)于百姓，得益于百姓的公益事業(yè)服務(wù)，醫(yī)院藥事服務(wù)工作人員收入待遇以及設(shè)施設(shè)備就應(yīng)由政府來(lái)全額承擔(dān)補(bǔ)足。2.6藥品零差價(jià)與遏制藥品回扣影響不大。政府實(shí)行藥品零差價(jià)的意圖之一是想切斷醫(yī)生與藥商之間的利益鏈。但真正能切斷它們間的利益鏈，不是實(shí)行藥品零差價(jià)就可以解決的問(wèn)題，也不是藥品與醫(yī)院脫鉤，或讓第三方來(lái)管理就可以消除藥品回扣問(wèn)題。因此，政府需要理順廠家——公司——醫(yī)院三者關(guān)系，擠掉藥品回扣那部分金額，那么醫(yī)藥代表推銷(xiāo)產(chǎn)品的行為自然就受到抑制，不正之風(fēng)就無(wú)從產(chǎn)生。

1.加大投入，簡(jiǎn)政放權(quán)。進(jìn)一步理順價(jià)格機(jī)制，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。政府要加大對(duì)醫(yī)院財(cái)政投入，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，深化醫(yī)院改革，放寬醫(yī)院經(jīng)營(yíng)自主權(quán)、人力資源發(fā)展權(quán)與醫(yī)務(wù)人員的收入分配權(quán)等；同時(shí)，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制改革，進(jìn)一步提高門(mén)診診查費(fèi)、住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等五項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的制定是根據(jù)藥品差價(jià)收入總額進(jìn)行調(diào)整的，無(wú)科學(xué)性。醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與市場(chǎng)產(chǎn)品定價(jià)具有相同之處。產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)前期，需要人才的引進(jìn)、培養(yǎng)、市場(chǎng)調(diào)查、產(chǎn)品研發(fā)、質(zhì)量保障、宣傳廣告等大量的資金投入。作為醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的實(shí)施、推廣同樣需要如醫(yī)護(hù)人才引進(jìn)，對(duì)他們進(jìn)行培養(yǎng)，包括赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行三年制住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，還需要高年資醫(yī)師帶教，派他們到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)，醫(yī)院行政管理、后勤保障等都需要大量的成本支出，以提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，讓他們獨(dú)立開(kāi)展工作。因此，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)方面的價(jià)格制定，應(yīng)有全成本觀念，必須包括以上的成本支出，才能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。這樣一來(lái)，既能解決醫(yī)務(wù)人員靠超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)和過(guò)度檢查才能維持生存的局面，又能讓醫(yī)務(wù)人員有時(shí)間去鉆研技術(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，也緩解政府對(duì)醫(yī)院財(cái)力投入不足局面。2.解決人力資源不足問(wèn)題，是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性重要方法之一。人力資源與衛(wèi)生部門(mén)出臺(tái)公立醫(yī)院人員編制定編辦法應(yīng)與公立醫(yī)院歷年來(lái)的門(mén)診人次、住院人次掛鉤；由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，按省廳要求，新分配醫(yī)生必須在具有住院醫(yī)培訓(xùn)基地資質(zhì)的單位參加住院醫(yī)培訓(xùn)3年，而醫(yī)生能獨(dú)立工作要經(jīng)過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間。因此，確定編制時(shí)應(yīng)有前瞻性。3.政府對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用總量和門(mén)診、住院兩項(xiàng)均次費(fèi)用應(yīng)定期進(jìn)行分析與合理調(diào)整，指導(dǎo)醫(yī)院從追求門(mén)診、住院病人數(shù)量轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)、質(zhì)量、安全、技術(shù)上。4.政府主導(dǎo)扶持，縱橫戰(zhàn)略合作。基層公立醫(yī)院的綜合改革，要扭轉(zhuǎn)病人無(wú)論大病小病都去異地大醫(yī)院診治的局面，這不僅是醫(yī)院的事，更是政府的正事。病源的流失不僅影響基層醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)的提高和基層醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，而且是財(cái)政與社會(huì)保障資源的流失，對(duì)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)建設(shè)帶來(lái)負(fù)影響。首先，由政府主導(dǎo)，對(duì)本地與異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例拉開(kāi)差距，更重要的是加強(qiáng)對(duì)本地重點(diǎn)綜合性公立醫(yī)院科研、技術(shù)、人才引進(jìn)等資金方面的扶持與投入，積極扶持本地醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院縱向結(jié)合與戰(zhàn)略合作。一個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展伴隨著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，一個(gè)地方擁有較高的醫(yī)療技術(shù)，能留住病源，減少當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源流失，吸引更多周邊病人，必將促進(jìn)其經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展。5.加強(qiáng)合作戰(zhàn)略，實(shí)施“科技興院”。一是深化縱向聯(lián)姻合作戰(zhàn)略，縣市級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)采取“植入管理、植入醫(yī)師、包干帶教”等方式，充分吸收借鑒上級(jí)醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)、服務(wù)理念和醫(yī)療技術(shù)，大力開(kāi)展多形式、多渠道的學(xué)術(shù)、人才交流與合作，提升醫(yī)院綜合醫(yī)療服務(wù)能力，讓質(zhì)量與技術(shù)沉淀在基層醫(yī)院，留住更多的病源，減少當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源流失。同時(shí)，吸引周邊病人，為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)建設(shè)增加財(cái)源。二是加強(qiáng)人才引進(jìn)與培養(yǎng)，加大新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展與科研開(kāi)發(fā)利用激勵(lì)力度，提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。三是縣市級(jí)公立醫(yī)院與當(dāng)?shù)叵乱患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度，組織專(zhuān)科醫(yī)生到下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診、開(kāi)設(shè)門(mén)診，培訓(xùn)指導(dǎo)基層衛(wèi)生人員，提高他們的業(yè)務(wù)水平并形成制度，也可建立遠(yuǎn)程會(huì)診開(kāi)展醫(yī)療咨詢(xún)服務(wù)，從而形成“小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院”的理想體系。

本文作者：金侶良袁樹(shù)人金榮泉工作單位：浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院