試論敘事醫學在藥學服務中的應用

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摘要：為敘事醫學在藥學服務中的應用提供參考，以推動藥學服務的深入開展。方法：介紹敘事醫學的概念及其在我國的發展，探討其應用于藥學服務的意義，探索提高藥師敘事能力的方法。結果：敘事醫學自2011年引入我國，主要應用于臨床醫學、護理學和中醫學等領域，國內期刊尚無在藥學服務中應用的相關論著。敘事醫學應用于藥學服務有助于藥學工作向“以患者為中心”轉型，提高藥學服務的深度，培養藥師人文素養，促進藥患關系良性發展，樹立藥師良好的職業形象。結論：藥師有必要學習了解敘事醫學理論，并應用于臨床實踐，從而推動藥學服務的發展。

關鍵詞：敘事醫學；藥學服務；臨床藥學；藥師

隨著醫療體制改革的推進和醫院藥學的不斷發展，醫院藥師工作重點逐漸從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉變。越來越多的藥師開始從事直接面向患者的藥學服務，如開展藥學查房、協助制定給藥方案、藥物重整、用藥教育、用藥咨詢、藥物不良反應監測、慢病管理等工作。藥師在抗感染、抗腫瘤、抗凝治療、降糖治療等領域發揮了積極作用[1-5]，已經成為治療團隊的重要一員。筆者早期曾指出：藥師與患者之間雙向、積極的交流有助于雙方的理解，提高藥學服務的有效性[6]。藥學服務（pharmaceuticalcare,PC）要求藥師不僅僅提供用藥支持，更應重視患者的身心健康，提高患者生命質量[7]。因而，提高藥師溝通等人文素養，對于推進藥學服務的深入開展具有重要意義。作為醫學人文的組成部分，近年來，敘事醫學（narrativeMedicine）日益受到臨床醫學界的關注，為藥學服務的深入開展提供了新的機會和動力。本文擬就敘事醫學在藥學服務中的應用進行闡述。

1敘事醫學的概念內涵

2001年，美國哥倫比亞大學學者麗塔·卡倫首次提出了“敘事醫學”[8]。敘事醫學是由人文醫學、敘事學和醫患關系研究等學科知識匯集而成的一種醫學，敘事能力具有識別、吸收、解釋和被疾病故事所打動的能力。卡倫教授認為，醫學與文學淵源深厚，醫學在本質上是敘事的，敘事的作用不亞于數字及專業術語。以情說話、帶情傾聽、用情看病，回歸醫學本身，敘事醫學由此應運而生[9]。實踐敘事醫學，由具有敘事能力的臨床工作者通過“吸收、解釋、回應患者的故事和困境”，為其提供充滿尊重、共情和生機的醫療照護[10]。敘事醫學采用文學敘事來豐富醫學，認知生命、疾苦、死亡的意義；用敘事來體現醫學人文，聆聽排斥科學話語的患者聲音。簡單講，敘事醫學就是講生命的故事，把醫者和患者緊緊地聯系在一起[11]。根據卡倫教授研究，書寫平行病歷是醫生實踐敘事醫學的主要形式。平行病歷記錄疾病帶給患者的主觀感受，也描摹診治過程中醫患的所思所悟，是“非技術性”的人文記錄。提高醫者敘事能力，可以從“細讀、關注、共情”三步做起。細讀。以讀者而不是醫者的角度閱讀疾病的故事，從文字中體會和意識到患者面臨疾病、苦難、死亡時的精神沖擊，也可以意識到技術的局限和冰冷。卡倫教授在著作《敘事醫學：尊重疾病的故事》中提出了細讀法，以及細讀文本的五個要點[11]，包括：1）框架（文本的作者、讀者及其空間結構）；2）形式（文本體裁和結構、敘述者、暗喻、典故等）；3）時間（故事發生的時間線）；4）情節（文本中發生的故事）；5）意愿（作者創作的目的）。關注。關注病情是考驗醫者的智商，而重視病人的心情可以檢驗醫者的情商。在醫療實踐中，除了關注病人的病情變化，更應積極關注病人及家屬的心理狀態、情感訴求。共情。通過細讀和關注了解病人的心理需求，就能夠實施有效溝通，與病人的情感相融合，想病人所想，急病人所急，共同面對治療的成功與失敗。敘事醫學包括三個要素[12]：即關注病人的故事、再現醫者的實踐、接納醫患間的共情。三者合一，為現代醫學注入情感的活力，也是醫者成為“師”的必由之路。國外敘事醫學臨床實踐可參考該領域的奠基之作卡倫教授主編、郭莉萍教授主譯的《敘事醫學：尊重疾病的故事》一書[11]。學者Bayoumi指出了作敘事醫學的五條原則[13]：第一、數據的呈現順序應反映這些故事，而不是混亂的數據收集；第二、病例報告應反映患者的患病經歷，例如：包括病人主訴，而不是令人遺憾的轉診原因；第三、病例報告應反映演講者的診斷或治療邏輯；第四、既往病史應包含涉及患者現狀的一切因素，如用藥史和家族史；第五、案例報告的語言應適合講故事，并顧及患者的經歷。

2敘事醫學在國內的發展及應用

國內從2008年開始引入敘事醫學的概念。北京大學醫學人文研究院于2011年11月召開了首次敘事醫學座談會；2015年10月，北京大學醫學出版社出版了郭莉萍教授主譯的敘事醫學奠基之作《敘事醫學：尊重疾病的故事》。2018年9月，韓啟德院士主編的《敘事醫學》雜志創刊；10月，南方醫科大學將敘事醫學列為住院醫師規培課程，隨后國內多所醫學院校將其列為選修課程；11月，南方醫科大學順德醫院設立了全國第一個敘事醫學研究中心。2018年11月15日—16日舉行的第二屆北大醫學人文國際會議中，敘事醫學創始人麗塔·卡倫做了《敘事醫學》主題發言；2019年4月的博鰲·健康界峰會上首次設立了“敘事醫學分論壇”[12]。2011年被認為是敘事醫學正式引入我國的時間[14]。截止2020年2月4日：在中國知網、萬方數據庫檢索篇名/題名中包含“敘事醫學”的論文，排除會議、報紙、重復等文獻，共計246篇中文期刊文獻，另有學位論文3篇。研究領域涉及臨床醫學、護理學和中醫學，研究方向涉及腫瘤或臨終關懷、重癥醫學、婦產科、慢性疼痛、糖尿病、精神心理等。由各年度發文數量可以看出（圖1），近年來敘事醫學研究熱度逐年增高。其中，有10位作者論文署名≥5次，為敘事醫學的主要研究者，然而，敘事醫學應用于臨床藥學和藥學服務的文章極少，截止2020年2月4日，國外僅有2篇發表[15-16]；如一項研究評價了敘事醫學的應用對患者用藥依從性的影響[16]，藥師采用敘事方式和傳統方式對血液透析患者進行訪談。結果表明，敘事性訪談揭示了患者需要進行更多的溝通，有助于改善用藥依從性。國內藥學期刊尚無相關主題文獻。隨著敘事醫學的應用，已開始衍生“敘事藥學”的概念。“藥事網”2019年12月31日登載了一篇題為“敘事藥學--傾聽患者擅自停藥背后的聲音”的文章；南京鼓樓醫院藥學部葛衛紅主編的《中國臨床藥師成長實錄》[17]，收集了47家醫院127名藥師的171篇文章，以親身體會或真實案例的形式展現了臨床藥師在臨床工作時所經歷的困難與困惑、成功與收獲，充滿了敘事醫學的元素。

3敘事醫學理論應用于藥學服務作用和意義

3.1有助于藥學工作向“以患者為中心”轉型。隨著醫療體制改革的推進，藥師“以患者為中心”提供全方位、高質量的藥學服務，將是醫院藥學工作的核心內容。藥師可將“敘事”融入到藥學工作中，落實“以患者為中心”的服務理念，做患者疾病故事的講述者、傾聽者，加強與患者的溝通，增進對患者的理解，從而與患者建立良好的治療關系。3.2有助于提高藥學服務的深度。目前醫院藥學已開展和參與了病區藥學服務、多學科聯合診療、藥師咨詢門診、線上咨詢服務等多種項目，推動了藥學服務的快速發展。在提高藥學服務的數量的同時，我們更須注重藥學服務的質量。基于“敘事醫學”的個體化藥學服務，有助于保障藥物治療的適當性、有效性、安全性和依從性，提高藥學服務的深度。3.3有助于培養藥師人文素養。目前，醫護人員已逐漸將敘事醫學應用到醫療工作中。藥師將敘事醫學應用于藥學服務，有利于進一步培養藥師人文素養，與醫護人員同步。建立醫藥護協作關系、職業集體關系，對藥師深入臨床工作有積極的意義。3.4有助于構建和諧的藥患關系，樹立藥師良好的職業形象。敘事醫學實踐對醫患關系的促進作用在國外的研究中已經得到證實[18]。敘事不能替代科學，但有助于建立有溫度的醫學；將“敘事”應用于藥學服務中，有助于贏得患者信任，增強患者對“藥師”職業的理解，從“模糊認識”逐漸轉為“清晰認知”，樹立良好的藥師職業形象，這在當前國情下尤其具有特別的意義。

4提高藥師敘事能力的方法

4.1培養人文意識和職業精神。張載《西銘》中有載“民吾同胞，物吾與也”。孫思邈《大醫精誠》中：“凡大醫治病，比當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。這些無不體現出不求名利、與患者共情、救死扶傷的大醫精神，亦是我們藥學人員應銘記于心的職業精神。藥學人員應自覺追求“大醫大愛”的專業精神，倡導“以患者為中心”的職業精神。只有心存大愛，才能關注患者，才能去實踐敘事醫學，回歸醫學人文精神。4.2細讀敘事文本和經典著作。形成敘事能力的第一步是培養閱讀能力，也是培養敘事判斷能力、共情能力的第一步。細讀可以從多讀經典作品開始。讀書是提高人文修養的捷徑，這類書籍如印裔美國醫生阿圖·葛文德的“三部曲”《最好的告別》《醫生的修煉》《醫生的精進》；美國心理學家伊麗莎白·庫伯勒·羅斯的《論死亡與瀕臨死亡》；美國神經外科醫生保羅·卡拉尼什的《當呼吸化為空氣》等。藥師通過閱讀此類書籍，揣摩其中的心路歷程，為更好地傾聽患者疾病故事提供基礎，為書寫平行藥歷，再現患者疾病故事提供良好的敘事氛圍。4.3學會傾聽患者的故事。傾聽患者感受是敘事醫學中十分重要的素養之一[19]。溝通時關注患者，認真傾聽他們訴說，理解患者話語的意義，用自己的話總結患者想要表達的，并返還給患者求證。患者在敘述疾病故事的過程中回憶自己的感受與情感波動，在敘述的同時重新審視自己，可以回想起很多可能會引起疾病的導火線，比如不良生活習慣、藥物食物過敏史、家庭影響，甚至會講起埋在自己心里多年的故事。藥師在以患者為中心的溝通理念下，在藥學問診、咨詢、教育、監護等情景中，“問”與“聽”并重，及時記錄聽到的、看到的以及感受到的信息，深層解讀，為敘事記錄打下基礎。4.4寫作訓練。敘事醫學是講生命的故事，講好這個故事，文字的力量不容忽視。藥師在閱讀和傾聽的基礎上，注重日常的寫作訓練，用一般的敘事語言來書寫臨床藥學實踐。書寫平行藥歷能夠更好地體現敘事醫學的核心共情與反思，從而提高藥師的敘事能力，更好地展現藥師在關注患者、傾聽患者疾病故事并與患者交流過程中感悟。記錄下感動你的藥學故事，如藥學監護筆記，臨床藥學札記、工作日記、回憶錄、給朋友的信件、電視談話節目、互聯網聊天記錄、私人談話等。4.5其他方式。在臨床藥師帶教過程中，可以開展“以案例為基礎（Case-basedlearning,CBL）”的教學法、情景教學法、藥-患角色扮演、標準化病人等教學模式。鼓勵藥師多做“藥學科普”，開展藥師征文活動等。敘事也不局限于書寫的形式，還可以使用視覺藝術、表演藝術和音樂等創造性的表達方式。如，錄制藥學微視頻，融入患者的用藥故事，讓敘事更加生動、飽滿。敘事醫學是醫學本質的回歸，能帶來真正的尊敬和信任，值得包括藥師在內的所有醫務人員學習和應用。一名優秀藥師，左手應是豐富的臨床用藥實踐經驗，右手應是高度的人文關懷和職業精神。藥師有必要學習了解敘事醫學理論，并運用于實踐，推動藥學服務的發展。

作者:李友佳 張津銘 張抗懷 單位:1.西安交通大學第二附屬醫院藥學部2.西安交通大學藥學院