pbl教學法范文

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pbl（ProblemBasedLearning，PBL）是以問題為導向的學習方法，是一種基于現實世界的以學生為中心的教學方式[1-2]。PBL醫學教學模式是以問題為基礎，以醫學生為主體，以小組討論為形式，在指導教師參與下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治等問題進行研究的學習過程。其強調以學生的自主式或互動式學習為主，將學習與更大的任務或問題掛鉤，使學習者投入問題中；設計真實性任務，強調把學習設置到復雜而有意義的問題情境中，通過學習者的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，掌握解決問題的技巧和自主學習能力。

2PBL發展歷史回顧

PBL最早起源于20世紀50年代美國西余大學；1969年美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯大學首先把PBL引入到醫學教育領域；1984年Schmidt詳細論證了PBL的優點，倡導在醫學教育中使用PBL作為傳統教學的補充。從此，PBL的研究與實踐在世界醫學教育領域大規模展開。1991年美國70%的醫學院已不同程度地采用PBL教學；1993年在愛丁堡世界醫學教育高峰會議上PBL得到了大會推薦；1994年英國曼徹斯特醫學院在1～4年級的教學中全面采用了PBL模式；1997年香港大學醫學院正式開始實施，目前，采用此種方法教學已占該校全部醫學教育的60%以上；日本全國80所醫學院校中，已有39所院校（48%）引入了PBL教學模式，另有14所院校（18%）已決定引入。據WTO報告，全球目前大約有1700余所醫學院校采用PBL教學模式，而這個數字還在不斷增加。我國最先是由上海第二醫科大學和西安醫科大學于1986年開展的。90年代以來，我國開展PBL教學的院校逐漸增多，如湖南醫科大學、第四軍醫大學、暨南大學等。這些院校分別在基礎課、臨床課和實驗課中部分試行了PBL，取得了良好效果。因此，PBL教學方法已成為國際上一種十分流行的教學模式。

3PBL的基本要素

(1)以問題為學習的起點；(2)學生的一切學習內容是以問題為主軸所架構的；(3)問題必須是學生在其未來的專業領域可能遭遇的“真實世界”的非結構化的問題，沒有固定的解決方法和過程；(4)偏重小組和自主學習，較少運用講述法的教學；(5)以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任，在每一個問題完成和每個課程單元結束時要進行自我評價和小組評價；(6)教師的角色是指導認知學習技巧的教練。

4PBL教學思路的設計

教師課前提出問題—學生查找資料—分組討論—教師總結教師備課中，首先要根據授課的內容查閱相關教材、文獻、臨床資料等，然后編寫病例，結合病例提出問題，課前一周發給每位同學，要求同學根據所提問題充分預習教材、查找相關資料后，課下分組進行討論，課上教師通過分析病例提出問題，同學以組為單位來回答，回答不足之處，再由其他同學或教師進行補充，最后教師對本節重點和學生回答模糊的問題作出小結。

5PBL教學模式中教師的職責

PBL教學模式可以說是一種開放式的教學模式，要求教師不但對本專業、本課程內容熟練掌握，還應當扎實掌握相關學科知識，并要具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、還應有嚴謹的邏輯思維能力，要善于調動學生積極性、寓教于樂、控制課堂節奏等技巧。教師應該熟悉教學大綱和學生的能力情況，規劃好學習的重點、難點,制定有針對性的討論提綱，選擇出適當的臨床病例，此為做好PBL教學的基本前提。另外，教師要學習和具備良好的組織管理能力，控制課堂節奏等技巧，才能調動學生積極性、寓教于樂。

6PBL教學法對學生的要求

PBL教學的成功開展，需要學生的主動配合，從準備資料開始，就要結合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，并積極與其它同學交流溝通，大家同心協力得出最佳結論。這樣的學習，花在前期準備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學習，因此需要學生們有主動學習的自覺性，否則很難達到預期的教學效果和目標。由于我國的學生長期接受“填鴨式”教育，對傳統教育模式形成一定依賴性，缺乏主動發現問題，解決問題的積極性和能力，部分學生只滿足于獲取好的“分數”，所以對PBL教學改革形式會覺得太“花費”時間，這也是一種依賴于以往教學理念和學習方法的表現，因此，學生也應從自身出發，完成角色轉換，從被動的學習者轉變為學習的主人。

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1.對象。2009年9-10月和2010年9-10月分別來我院急診科見習的2004級和2005級八年制臨床醫學專業學生,均為全國高考統招全日制學生。其中2004級25名,2005級29名。

2.方法。兩個年級見習課程編排順序,需要掌握的急診危重癥病例以及單項技能訓練項目要求相同,由同一組帶教教師使用相同的教材,對2004級和2005級采用不同的教學模式和方法進行培訓。

(1)教學方法。對于2004級的學生,我們沿用傳統的教師講課和操作示范為主,學生單項技術操作練習為輔的經典培訓方法。對于2005級學生,我們在采用PBL教學法基礎上,與中山大學醫學院臨床技能培訓中心合作,使用生理驅動的高仿真急診危重癥監護模擬人(EmergencyCareSimula-tor,ECS),將學生分成6-7人一組,同時引入TBL教學法,采取教師理論講課和操作示范為輔,學生團隊討論和分項技術練習為主,操作上改為綜合模擬演練并使用錄像回放總結的模式進行培訓。

(2)教學組織。教師先進行簡短的理論講授并進行操作示范,然后以臨床真實病例為模板,設計并建立幾個不同原因導致的心搏驟停和呼吸停止的“患者”,并用ECS反映其臨床表現,顯示器顯示“患者”的相應監測數據,盡量模擬急診室真實環境,讓學生在ECS模型人身上進行判斷、搶救及其他緊急處置措施。

(3)訓練方法。2004級使用挪威Laerdal公司生產的Sim4000簡單模型人分組進行分項操作訓練,對心臟驟停和呼吸停止兩種情景的治療進行反復訓練,直到“救治成功”且操作熟練為止。2005級按小組組成急救團隊,用ECS進行綜合模擬演練,首先由教師報告病例,提出問題,然后引導學生自主討論和研究患者的病情,制定該如何救治的計劃,并設想在各種“突發和意外”情況出現時該怎樣處理,人員該怎樣合理分配等。訓練過程中由教師根據學生的判斷和抉擇給予必要的提示,引導學生自行解決問題,盡可能不做過多干預,直到一次程序運行結束。然后學生角色互換,再次運行相同程序,每位學生分別擔任指揮者3次,每名學生都按順序輪流擔任不同角色。

(4)考核方法。所有臨床科目見習結束后,按照2005年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南標準[5]在ECS模型人上按照設定程序進行實習資格操作考試,包括心肺復蘇和氣管插管,考試由計算機自動評分。

(5)問卷調查。課程結束后,對全體學生發放反饋問卷。包括急救意識、學習興趣和效果、臨床能力的提高、教學模式和方法的改進等,發放問卷全部收回,問卷有效率100%。

(6)統計學分析。運用SPSS12.0統計軟件,采用均數進行統計學描述,使用Satterthwaite法t'檢驗,校正自由度為v',P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.考核成績。

2.學生反饋。對學生發放問卷調查,在是否喜歡這種教學模式,學習興趣激發,危重癥判斷能力提高,急救意識培養,團隊合作精神,單項技術操作能力,對今后臨床是否有幫助,和以往教學方式比較,自學能力提高,增進對理論學習的理解10個方面反饋意見上,2005級明顯好于2004級。

三、討論

1.教學成績比較。從成績表可以看出,2005級成績明顯優于2004級。傳統的醫學教學模式,按照“疾病概述—病因—病理生理—臨床表現—診斷與鑒別診斷—治療與預防”的思維程序授課,實行以課堂講授為中心,學生被動參與,其教學程序與教材一致,屬于順向思維教學[4],這種“填鴨”式的教學模式易導致理論與實際脫節,忽視了調動學生的積極性和主動性,制約了學生潛能的開發,導致學生綜合分析復雜癥狀體征的能力缺乏,在臨床中較易形成定向思維,從而容易使誤診或漏診出現。PBL和TBL教學打破了學科間的界限,具有以問題為基礎、以學生為中心、教師為引導的學生自主學習、討論和決策為主的特點,可將理論學習和臨床實踐結合起來,注重培養學生的獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力[6]。相對于傳統方法而言,它是主動與被動學習之間的比較,因此成績較好是合理的。

2.PBL和TBL教學的優勢。我們從調查反饋的實際數據得出2005級學生在喜歡這種教學模式、有助于激發學習興趣上達到100%,在培養團隊合作精神上達到96.6%,明顯高于2004級。大部分學生體會到這種教學方式具備生動、形象、直觀、易記憶的特點;能夠明顯提升他們的自信心;在學習討論的同時能夠幫助學生進行知識的橫向比較和構建系統化知識體系;因為他們中的大多數畢業后將在醫院工作,對臨床情景的模擬還可以激發他們內在的認可度,減少對臨床的陌生感從而縮短從基礎到臨床的過渡時間。也就是說PBL和TBL教學在培養創造型、開拓型和實用型醫學人才上具有明顯的優勢。

3.團隊合作和非技術性能力的培養。團隊合作能力是PBL教學實現的保障,由于病例的復雜性,單人自主學習和操作往往存在困難,因此通過分配任務和匯總可以實現團隊學習資源共享和工作的完成,同時利于培養學生服務于團隊的責任心和人際之間交流的技巧。相對于臨床思維和操作技術,醫生的指揮能力、小組成員之間的協同配合默契程度以及對病情的交流、探討等非技術性能力也在訓練中得到了鍛煉和提高,而這些非技術性因素有時也是臨床救治成功的重要組成部分[7]。

4.教師的角色定位。在TBL和PBL教學中,教師的引導作用十分重要。教師應當根據課程的特點、教學目標及學生的特點等創設恰當的問題情境。實施過程中,教師應該用心聆聽,與學生的思維同步,并能據此做出合理、符合邏輯的提問和表揚;同時,教師要本著客觀、公正的原則來對學生的表現予以評價,以此激勵學生積極參與到教學中來。

5.八年制急診教學的展望。急診醫學是一門高風險的學科,見習教學不可能在真實危重患者身上演練,我們學生反饋的基礎上積極改進,大膽創新,引進PBL和TBL教學模式,使用ECS進行急診醫學培訓和考核,加強對學生基本知識、技能、操作的嚴格要求,達到鍛煉臨床思維能力和學會團隊合作精神。通過這種模式,也使學生本人對如何獲得更有效率的教學有了初步認識,從而為他們將來工作后為他人傳授醫學知識提供了一種可資借鑒的方法。

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【關鍵詞】PBL教學法CBL教學法中醫教學應用效果

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月—12月在我院進行臨床實習的學生60人，根據教學模式不同將其分為對照組、觀察組，各30例。對照組：男17人，女13人；年齡21歲~25歲，平均年齡（22.65±0.41）歲；文化程度：專科10人，本科20人。觀察組：男20人，女10人；年齡20歲~25歲，平均年齡（22.70±0.48）歲；文化程度：專科12人，本科18人。2組研究對象的一般資料比較差異無統計學意義（P0.05）。

1.2方法

2組均包括課題方案指導教師、授課教師、協調實習生教師各1名。每組分為6個小組，以小組為單位進行學習討論。對照組（PBL教學法）由課題方案指導教師提出臨床問題，由實習生通過查閱資料和小組討論完成書面報告。觀察組（CBL教學法）由課題方案指導教師對案例進行設計，帶教老師根據案例進行授課，提出問題，實施情景模擬，由小組進行分析討論。2組在課堂上與授課教師進行互動，明確臨床案例的解決方法，由授課教師進行總結。

1.3評價指標及判定標準

①在實習第1個月和第6個月時對基礎知識、基本理論的掌握和運用情況進行理論知識考核，對比2組實習生的考核成績，其評價標準：60分及以上為合格，61~79分為尚可，80~90分為良，90分以上為優。②在授課結束后，2組實習生填寫滿意度調查問卷，對教學效果進行評價，85分以上為滿意，60~84分為一般，低于60分為不滿意，計算滿意度。

1.4統計學方法

使用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P0.05表明差異具有統計學意義。

2結果

2.1理論知識考核成績

觀察組實習生第1個月的理論知識考核成績為（72.65±8.36）分，第6個月為（90.31±6.85）分；對照組實習生第1個月的理論知識考核成績為（77.62±9.35）分，第6個月為（86.65±9.27）分。觀察組實習生第1個月的成績比對照組低，第6個月的成績比對照組高，差異具有統計學意義（t=6143，P=0.001；t=6.000，P=0.001）。

2.2滿意度

觀察組實習生對教學效果的滿意度比對照組高（P0.05）。

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關鍵詞：PBL教學法；急診醫學教學；應用；對策

改革開放以來，急診醫學教學不斷取得新的進展，病例導入教學法就是其中一項很重要的進展，PBL(Problem-BasedLearning)是一種以問題為基礎的教學法，PBL教學法的作為一種比較新穎的教學法，有著很多其獨特地優勢，在醫療教學實踐中取得了真大的成績，其在醫學教育中很受追捧，PBL教學法已經成為了在醫療教育領域很著名的教學方法。然而，隨著對PBL教學法研究的不斷加深和深入，PBL教學法的一些問題在實際應用中也逐漸暴露出來。PBL教學法更像是一把雙刃劍，我們如何取長補短，如何揚長避短，成為了擺在我們面前必須思考的問題。

一、PBL教學法的概念及應用概況

醫學教學法有很多，近幾年由于PBL教學法新穎獨特的優勢，備受廣大醫學教學者的喜愛。PBL是一種以問題為基礎的教學方法，PBL將學生作為主體，教師只是學生學習的幫手，這不僅是素質教育的要求，而且還是學生學好醫學知識重要途徑。PBL教學法往往以病例或者醫學專題作為教學突破的切入口，以問題為導向，學生在混亂，突然的教學情境中一下子成為了需要解決問題的主人，PBL教學法“逼著”學生去獨立的思考問題，理清問題的脈絡，分析問題的原因，嘗試一步步地去發現問題，解決問題。PBL教學法首先是由教師提出一個典型的實例，并提出遇到的問題，將問題交給學生去探討并讓學生提出解決方案，這個實例往往是具有特殊代表性的醫學實際操作中的例子，這樣有助于學生在有限的時間內學到盡量多的知識。急診醫學雖然還算是一門新興學科，但由于其在醫學中具有特殊地位，不少高校已經將它設為必須課程讓學生加以學習。在傳統的教學活動之中，學生往往是以學習課本上的知識為主，因此大多缺乏實踐能力，導致在進入工作后不能在很短的時間內很好的完成任務，而PBL教學法則很好地克服了這一短板，它有趣新穎，更重要的是它是一種半實踐的方法，與臨床中實際出現的問題為范例，自覺地進入好事所布置好的情境之中，在相應的實例之中，他就是主治醫生，學生在這種特殊的情境之中，需要對“患者”進行及時，快速，有效的診治，鍛煉了其遇到突發事件時解決問題的能力。另一方面在PBL這種特殊的情境之中，學生之間需要在一起討論問題，進而找出解決問題的方法，在這一過程之中，有效地培養了學生的表達能力，分析問題的能力，和與他人合作的能力，這一點對于一個人的成長來說具有特別重要的意義。

二、PBL教學法在應用中的問題

（一）局限性。一方面PBL教學法中學生要學習好知識必須在課堂上課之前，進行大量的準備工作，包括研習教材，閱讀大量的學科前沿素材。但是學生的質量是良莠不齊的，自覺的同學可能會覺得受益匪淺，但那些自律性差的同學準備不會充分更有甚者他們往往就沒有任何準備，這樣他們的課堂學習效果就會大打折扣，起不到PBL教學法應該有的作用。另一方面，當今社會是個資訊匯集的社會，資訊風云會聚，朝九晚五不同，大量的咨詢使獲得這些資訊的同學獲得的資訊往往各不相同，這就導致了他們在討論這些問題的時候，每個人獲得的訊息都不相同，甚至矛盾的情況，是學生不知所從。而大量錯綜復雜的資料，對老師自身的能力的要求也在進一步加大。既要注重老師“如何教”，學生“如何學”，成了是否能成功駕馭PBL教學法也成了PBL教學法能否成功的進行的一個未知疑問。PBL教學法培養聯系的思維方式，實現理論和實踐的完美結合，不斷增強學生的操作技能，優化搶救流程，使學生積極主動鉆研問題，為取得良好的教學效果奠定基礎。在PBL教學法中培養學生具有循證思維也是PBL教學法的一項任務，而如何培養則是我們面臨的一個新的任務。PBL教學法的局限性還有很多，而這些局限性的問題應該如何突破，相關學者也一直在求索。是依賴其自身完善，還是要借助其他教學發來補充應該如何補充？我們還將在文章的下面來進一步深入的探討。

（二）適用性。在醫學學科中急診醫學作為一門綜合性極強，跨學科數目超多的學科涵蓋了很多領域的內容。但是醫學生的在臨床醫學理論的知識結構一般是以單個學科的內容來完成的，所以導致醫學生的知識理論往往都是想“孤島”一樣，很難形成融合，因為沒有系統的知識理論體系導致在實際臨床中很難做到全面地分析問題，所以會在對患者診療中很容易出現錯誤。而在PBL教學中，學生可以在對問題的綜合分析時，將內科，外科，生理，病理，生化及婦產科的各種知識融合在一起，對疾病往往能做出更加深層次的判斷。作為一種實踐性特別強的教學方法，一改昔日照本念經的教學學習方法，學生可以在PBL教學方法下將實踐和理論進行良好的結合，實踐和理論相互補充，相互促進，使學生從中獲得進步和發展。但是我們也應該冷靜的看到，PBL在基礎性知識和理論方面的課程和內容方面有很大的短板。另外，PBL教學法的長處是培養學生的理性邏輯能力，但在培養學生感性認知等方面有很大的局限性。

三、PBL教學法的改進

（一）PBL教學法的改良。對于PBL教學法中學生的實際接受能力不能滿足老師所提出的過于復雜的問題以及有很大一部分學生平時的知識積累不充分，課前準備不足，對老師的依賴過于強烈，在集體討論時又不愿意參與討論等問題，很多學者也提出了解決辦法：一方面在PBL的教學中教師必須改變傳統教學中“多教、多學、多受益”的教學誤區，牢牢把握住教學活動的重點，不進行或者少進行與教學目標無關問題過多的延伸。另一方面對于不同學生的接受能力不同的問題，老師在實際教學活動中，要考慮到不同學生的接受能力，盡量照顧到不同知識層次的學生對其進行因材施教，循序漸進的教育。

（二）PBL教學法與其他教學法相結合。通過改良PBL教學法確實解決了醫學教學中的很多問題，但我們應該冷靜的看到PBL還是存在很多問題的。這些問題阻礙了PBL教學法的進一步發展，而且這些問題是無法通過自身的改良而解決的，成為了PBL教學法的瓶頸，為了擺脫這些瓶頸，PBL教學法與其他的教學法相彌補就成了一種新的思路。PBL教學法自身無法超越的一些缺點，比如：PBL教學法對學生的要求比較高，有適用性限制等問題。其實它可以通過其他的教學法來優勢互補的。結語：實踐證明PBL教學法與傳統教學法相比，PBL教學法往往能夠顯著提高學生的成績和學生的綜合素質。PBL教學法作為一種趣味十足的教學方法，一方面提高了課堂的趣味性，將傳統的枯燥乏味的課堂變得生動有趣；另一方面在這種有趣的環境中，激發了學生的求知欲，讓學生在愉悅的環境中學到了知識。從大的方面講這也是素質教育的良好貫徹。PBL教學法在教學過程之中老師與學生的互動明顯的增多，這種良性的互動有利于培養老師與學生之間的感情，較深相互了解，這方面的情誼是其他任何東西所買不到的。綜上所述：PBL教學法是一種其他很多教學法所無法比擬的有效的教學方法，我們應該使用它，完善它，使它更好地為我們人類服務。讓我們共同努力吧，為人類的幸福做主我們每個人應有的貢獻。

作者:譚珊 周毅 單位:長沙醫學院臨床學院

參考文獻：

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1．1對象

以我校2009級臨床醫學專業二年級專科班1—9班共459名學生為研究對象。以班級為單位隨機分為2組，實驗組(230名)和對照組(229名)。學生的來源、入學成績、診斷學課程學習內容及學生年齡、性別均無顯著性差異。

1．2方法

2組學生按照學計劃、學大綱、材及統一進度學習。診斷學理論課教學均由具有豐富臨床經驗和多年帶教經驗的教師授課。對照組采用傳統及多媒體綜合教學法，實驗組則在傳統及多媒體綜合教學的基礎上突出以問題為基礎學習(PBL)+案例分析導人，然后逐漸展開的教學法。實驗指導和臨床技能操作訓練由統一的教師帶教。考試從試題庫中隨機抽題組卷，2組學生采用相同試卷，閱卷采取幾位教師流水作業。分別比較2組學生的實驗課成績、理論課成績和總成績(實驗課成績×0．4+理論課成績x0．6)。

2統計學處理

有關數據采用SPSS11．0軟件進行統計學處理。比較2組學生的成績采用方差分析。

3結果

實驗課成績、理論課成績：實驗組學生成績明顯高于對照組，2組學生成績比較有顯著性差異(P<0．01)。總成績：實驗組學生成績明顯高于對照組，2組學生成績比有顯著性差異(P<9．01)

4討論

4．1教學形式

啟發式教學法是按照認識事物、掌握知識技能和解決問題的思維過程，逐步啟發學生，并引導探究，層層深入，直至學生能動地領會和掌握知識技能。啟發式教學形式多樣，包括：(1)直觀啟發，指在教學過程中通過讓學生看實物、圖表、影視、投影等來啟發其積極思維、深刻認識事物現象和規律的方法。(2)質疑啟發(PBL)，指教師有意識地創設問題情境，激發學生質疑，使學生努力思考，尋求解決問題的方法。(3)比較啟發，指通過比較揭示理論知識的差異，發現問題，引導學生積極思考和主動學習的方法。(4)情境啟發，指通過實物或圖畫展示、文字敘述等手段創設情境，使學生由感性認識向理性認識飛躍的啟發方法。(5)研討啟發，指教師根據教學內容有意識地挑選一些學生不易理解或有利于培養學生能力的問題，組織學生討論，達到啟發思維、引出正確結論為目的的方法。(6)歸謬啟發，指將學生學習中出現的對問題的理解和結論的片面性有意推向極端，從而暴露出其中的謬誤，使學生重新開辟新思路的方法。(7)懸念啟發，指講到精彩部分時提出問題留下懸念，讓學生主動查看有關資料，充分調動學生的主觀能動性的方法。各種形式的啟發式教學在教學中可以綜合使用。

4．2PBL教學法有利于全面提高學生綜合能力

醫學是實踐性很強的學科，其教育觀念包含著培養學生的實踐能力I51。在教育評價體系中，包含學校及專業活動對學生應該取得成就的期望值，同時也包含畢業生是否真實擁有開始工作或繼續深造所必需的知識和技能。傳統教育的方式在許多方面已經不能適應現代社會對于高素質人才的要求，需要新的教育模式來提高學生的綜合能力和為學生今后的持續發展提供支持。從表1可以看出，PBL教學法注重學生綜合能力的培養。我們在教學中意識到，PBL教學法為學生提供了一種積極進取的學習環境，師生都可對所學知識進行分析評價、質疑問難，有利于激發學生學習興趣，啟發思維，提高學習效率。我們在講授診斷學理論課時，在傳統教學及多媒體綜合教學的基礎上突出以問題為基礎學習(PBL)+案例分析導入，然后逐漸展開的教學方法。例如，在第二篇問診的教學中，我們給出一個例子：有一患者，因發熱、咳嗽咳痰、咯血伴胸痛來醫院就診。如果你是接診醫生，你應該怎樣詢問病史?問什么?如何來問?然后，再講解問診的內容：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、問診技巧和注意事項。讓學生重點掌握主訴和現病史。在講授“黃疸”癥狀時，先給出幾個病例，創設問題情境，激發學生質疑，然后再進行分析講解。例1，某患者，男性，58歲，因右上腹部包塊、納差30天人院。體格檢查：皮膚明顯黃染，呈橘皮樣改變，上腹部可觸及不規則質地、硬的包塊，有輕度壓痛。例2，某患者，女性，45歲，有慢性肝炎病史2年，近來病情加重并出現皮膚及粘膜黃染，伴有出血點。例3，2009年秋，有一婦女因手心、腳心發黃，懷疑黃疸性肝炎到門診就診。體格檢查：一般情況良好，肝脾不大。問題：這些患者是否有黃疸?黃疸的性質是什么?為什么會出現這種情況?我們先讓學生提出看法，然后教師結合畫圖從膽紅素代謝展開，講解黃疸的分類、上述3例出現的機制、不同黃疸的臨床表現及實驗室檢查等。這樣，就可以把診斷學中“黃疸”這個較難講的癥狀非常清晰地講解出來，學生聽起來也不感到吃力。物理診斷是診斷學中的重要內容，要求掌握如何問診，問什么；如何查體，查什么；如何寫病歷，寫什么。在講授檢體診斷時，我們每節課均先提出幾個問題，如檢體診斷的基本方法有哪些，每種方法有哪些內容，如何查體。然后，給出一個案例讓學生思考和回答，然后逐項內容層層講解。如果教師在授課時不先設疑，上課時直接講解，就不能充分調動學生學習興趣和好奇心，不能充分啟發他們的思維，會使一部分學生感到厭煩，聽課效果顯著下降。從表1可以看到，采取以問題為基礎學習與案例導入相結合的教學方法，收到了較好的教學效果。實驗組學生的理論課成績和總成績明顯優于對照組，P值均小于O．O1，也進一步說明以問題為基礎學習的教學方法的教學效果較好，值得推廣應用。在實際教學中，我們建議多種啟發形式結合使用，以達到最好的教學效果。

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關鍵詞：典型病例；PBL；內科學

內科學作為臨床醫學的一門學科，具備較強的實踐性，但因以往教學中過于注重理論知識的教學，忽略學生能力的培養，進而導致理論與實踐出現嚴重脫節。典型案例+PBL教學法，是以問題為中心，選取典型案例開展教學，運用此教學法，學生既能掌握理論知識，又能通過自主探究、合作交流學習，提升學生分析問題與解決問題能力，有助于學生日后參與臨床見習或實習。

1PBL教學法的含義

PBL教學法是以問題為中心開展的教學，該教學法遵循“以人為本”的教育理念，把學生作為課堂主體，教師起到引導作用。通過模擬情景，讓學生積極主動參與教學，激發學生學習情趣，并在情景中掌握理論知識，用所學知識解決實際問題。使學生獲取新知識，培養學生綜合能力，能夠用所學知識解決問題，是PBL教學法的教學目標。雖然PBL教學具備多方面的優勢，但是在實際教學中，因情景設置問題，延長教學時間，增加教學成本，而且受到問題設置的影響，給學生綜合分析問題能力的培養造成一定影響[1]。應用PBL教學法時，選取典型案例，能夠解決單獨使用PBL教學法存在的弊端。

2典型案例+PBL教學法的在內科學的應用優勢

典型案例作為案例教學的一部分，其實選取典型案例，讓學生在實際情境中思考、分析、解決問題，進而促進其解決問題能力及分析問題能力的提升。典型案例與PBL教學法的教學特征相同，均是以學生為中心，注重教師引導教學。它改變了以往灌輸式教學存在的弊端，更能調動學生學習積極性。典型案例具備良好生動性、形象性和直觀性，且能彌補教材內容的不足，真正實現了理論與實踐的有機結合[2]。此外，案例中涉及的知識內容廣泛，能夠豐富學生內科學知識，還能調動學生積極主動性。典型案例+PBL教學法能夠真實反映患者內科疾病，展現疾病的復雜程度，對于學生臨床診斷、治療等方面知識的提升具有重要作用，為學生日后參與臨床工作打下堅實的基礎。

3典型案例+PBL教學法在內科學教學中的應用策略

應用PBL教學法時，科學合理的選用典型案例，能夠彌補兩者在單獨教學時存在的不足，通過應用典型案例，能夠充分發揮學生主體地位，使學生積極主動參與教學中，是提高內科學教學效果的最佳教學方法[3]。為了更好的發揮典型案例+PBL教學法的作用，教師要牢牢把握教學的各個環節，具體應用策略如下。3.1教案的準備教學前，教師要明確教學大綱，以此制定科學合理的教案，并進一步明確教學難點與重點。根據學生知識水平實際情況，合理分配教學時間，適當增加討論內容。3.2臨床案例的選擇內科學教學的關鍵是典型案例的合理選擇與運用。選取典型案例時，盡可能選取臨床案例，這樣能夠準確的反映臨床疾病實際情況。同時，選取的每個案例均配有情景介紹，且內容與授課內容有密切聯系，能夠突出課程重點、要點與難點。典型案例要具備移動的復雜性，依據案例復雜程度，在授課中的各個階段進行應用。3.3學生分組分組時，教師要充分考慮學生的學習經驗、性別、年齡和知識掌握情況等多種因素，分成若干組，每組不得超過10人，最低5人，每個小組選出記錄員及組長，各1名，負責記錄與組織組內討論。教學前，教師可以預先把典型案例與教案分發給各個小組，使其預先查閱資料，學習相關知識，以便于有效開展組內討論，防止課堂中討論消耗大量時間。討論期間，讓每個小組內成員輪流發言，保證課堂教學的公平性。3.4授課與討論教師首先向學生介紹簡單的典型案例，內容包括臨床表現、病史、實驗數據和查體結果等，不涉及用藥、診斷等內容。小組依據自身實際情況，討論典型案例，提出相應問題與解決問題的方案。討論過程中，教師要適度與學生互動，給予引導，尤其是討論偏題的小組，要立即給予引導，確保討論方向正確。但在引導過程中，不能評論，也不能給予傾向性的發言。例如，教學高血壓疾病時，教師選取臨床典型案例。患者男性，年齡38歲，4天前在跑步時，出現憋喘癥狀，休息5min左右癥狀有所緩解，但在次日夜間又出現憋喘癥狀，經數分鐘后有所好轉。住院前10h患者于凌晨1點上網，突然又出現憋喘癥狀，本次癥狀與以往癥狀更為嚴重，無法平臥，經數分鐘無法緩解，到醫院就診后，提示心率每分鐘110次，血壓為230/130mmHg，左肺可聞濕啰音，但不明顯，行心電圖檢查，提示左室為高電壓，且伴有竇性心動過速。通過引用典型案例，讓學生討論疾病特征，既讓學生掌握高血壓知識的難點與重點，又能初步認識高血壓。同時，教師依據臨床實際，在互動過程中，進一步闡述患者既往疾病史，調動學生學習積極性與欲望，之后再次讓學生展開討論。經過討論，有小組初步判定為嗜鉻細胞瘤，有小組初步判定為原發性高血壓。以鑒別診斷為標準，引導各個小組間進行辯論，讓學生深入了解繼發性高血壓的鑒別要點、種類及鑒別目的等多項知識。在討論中也涉及藥理、生理、解剖、病理等方面知識，既豐富教學內容，又能給學生留下深刻印象。但在討論過程中，教師要嚴格控制討論時間，避免討論耗費大量時間。對于學生課堂中未能討論出結論內容，課后讓學生搜集、查閱相關資料，為下次課的討論做準備。授課結束后，教師要選取較為復雜的典型案例，讓學生自主探究，分析案例中涉及內科學知識，并運用目前掌握的知識內容，對疾病進行判斷，培養學生思維能力，達到學以致用效果。最后，教師根據各個小組討論情況，進行總結點評，并進一步分析講解教學中的重點內容。3.5教學評價無論是學生，還是教師做好教學評價是一項十分重要的工作。評價教學效果時，既要評價學生，又要評價教師。教師對學生評價時，要改變以往以理論考試為主的評價方式，采取多元化的評價方式。除測試學生理論知識掌握情況之外，可以運用調查問卷表，評價學生學習效果。問卷內容包括學生主動性、興趣、解決問題能力、分析問題能力、團隊合作意識及查閱資料能力等，教師依據學生課堂中實際表現情況進行評價。對教師的評價方式與學生類似，也是采用調查問卷方式，包括教師語言表達能力、互動能力、病例分析能力、解決問題能力及知識融合能力等。這樣，教師能夠發現自身存在的問題，總結經驗，以促進自身素質的提升，提高教學質量。總之，典型案例+PBL教學法是一種以學生為主體，強調教師的引導，激發學生學習積極性并適合臨床課程教學的新型教學模式。在內科學教學中運用該方法，不僅能夠讓學生掌握內科學理論知識，還能提高學生綜合能力，對于學生臨床思維與創造性思維培養具有重要作用。但在應用過程中，教師要保證典型案例選取的合理性，嚴格控制討論時間，適當發揮學生主體作用，從而保證此教學法合理應用，促進內科學教學效果提升。

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1、PBL教學法的產生背景

PBL教學法是由美國神經病學教授HowardBar-rows以信息加工心理學和認知心理學為基礎，根據建構主義學習理論的"情境"、"協作"、"會話"和"意義建構"四大要素，于1969年在加拿大McMaster大學提出的。由于PBL教學法對培養學生主動學習、分析和解決問題的能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力非常有效，越來越多地受到各國教育工作者的重視，目前已在發達國家的高等院校中得到廣泛地應用，形成了PBL獨特的教學組織形式、教學過程和教學方法，構建了一種不同于傳統教學方法的新模式[4]。PBL教學法是指以問題為中心，在教師的引導下通過學生獨立思考、討論、交流等形式，對教學內容進行思考、探索、求解、延伸和發展的教學方法。教學過程中授課教師根據教學內容的需要以及學生獲得和掌握知識與技能的客觀規律，精心設計能啟迪學生思維、激發學生創新能力的問題，引導學生積極、主動、自覺地探求真理，獲得新知識。

2、PBL教學法的實施

2.1課前準備

2.1.1教師的準備--問題設計。PLB教學法的關鍵是教師能夠設計出高質量的問題。首先設計出中心問題，再根據每學時教學內容的特點、難易程度以及教學大綱的要求，遵循由淺入深、循序漸進的原則，按照學生的邏輯思維規律，有針對性地設計出一系列的相關問題。中心問題的解決，需要老師和學生共同完成，而其它相關問題，大多由學生自行解決。

例如，在學習單個樣本正態總體的參數檢驗時，我們選擇一個醫藥學領域的一個具體實例：有一種新安眠藥，在一定劑量下據說能比某種舊安眠藥增加睡眠時間。據現有資料舊安眠藥平均睡眠時間為5.6小時，標準差為2.1。現隨機抽取一組對象服用新安眠藥，其睡眠時間（小時）為6.7，7.0，6.1，6.0，7.2，5.0，7.4。若睡眠時間X服從正態分布，則新安眠藥與舊安眠藥的睡眠時間是否有顯著性差異？新安眠藥比舊安眠藥睡眠時間是否更長？

從該實例出發，提出"如何根據實驗樣本來檢驗對總體參數做出的假設是否正確？"這一中心問題，并以此為線索，提出"假設檢驗的理論依據是什么？"、"對總體參數的檢驗共有幾種情形？"、"假設檢驗的步驟是什么？"、"其相應的統計量如何選取？"、"什么時候選擇使用U檢驗？"、"什么時候選擇使用t檢驗？"等一系列相關問題。有了一個明確的需要解決的問題擺在眼前，學生會積極思考，在舊知識無法解決該問題的情況下，努力探索新的方法。尋找新方法的過程即是一個思考與發現的過程，同時，學生也會因尋找到問題的答案，而體會到成功的喜悅。這樣既激發了學生的求知欲，又使學生對學習有熱情有興趣。

2.1.2學生的課前準備--預習新知識和復習相關知識。預習由學生自行安排在課堂教學之前進行，這是實施PBL教學過程的基礎和前提。

如上例，我們在講授單個樣本的正態總體的參數檢驗時，除了預習新課內容，學生還需預先回憶、復習的有："統計量"、"小概率反證法的思想"、"左右拒絕域"等相關知識。我們在課前將核心問題及典型例題發放至各學習小組，指導學生自覺利用自習時間對即將學習的課程內容做好預習。通過學生通讀即將學習的課程內容，并復習相關知識，個人或以學習小組為單位嘗試解決重點和難點問題，并對有疑問的問題以及新發現的問題進行記錄，以便在課堂教學時提出并討論。

2.2PBL教學法在課堂教學中實施

在課堂教學過程中，教師通過講解基本問題、學生合作交流、討論關鍵問題、提出新問題、答疑和教師總結講解等方式組織教學。師生積極互動，共同完成教與學的任務。

2.2.1教師講解基本問題。授課教師首先對本次課程的基本概念進行系統講解，讓學生明確本次課程的最基本內容。

如上例，首先要講解的是：為什么實例中問題的實質是參數檢驗問題？針對不同的問題如何提出假設？根據參數檢驗的思想應該選擇哪一個統計量做為檢驗統計量？單個樣本正態總體的參數檢驗的步驟等基本知識。

2.2.2學生進行課堂討論。在學生了解了本次課的基本內容之后，以小組為單位，對上述關鍵問題進行討論、問答。請學生本人及其學習小組重點講述通過預習后對核心問題的認識和理解，介紹學習中的新發現、新認識、新感受，并提出尚未能解決的問題。2～3個小組講述后，再讓別的小組提出新的補充意見。

通過本環節，可以充分了解學生在預習中的學習情況，尤其是重點了解學生對課程內容關鍵問題的理解和掌握程度，了解學生自覺運用所掌握的知識解決問題的能力和基本技能。讓學生在交流中互相分享學習中新的發現和新的收獲，取長補短，互相啟發，互相激勵。這樣學生的學習過程就由自學進入到共學階段，師生共同分享新的收獲和學習的樂趣。這是PBL教學過程的重要環節，是實現教學目標的重要手段和過程。

2.2.3教師講解重點和難點問題。按照教學目標的整體要求，經過學生預讀以及對基本問題和核心問題進行試解答之后，教師再對課程的難點和重點問題進行詳細的講解。由于學生在預習和討論過程中會有些問題尚未弄明白，學生帶著疑問聽課，容易在教師的講授過程中受到啟發，加深理解，真正掌握教學內容。

2.2.4指導學生自設問題。在教學過程中，學生始終是教學的主體，教師在教學過程中應鼓勵學生思考，引導學生進行聯想和思維，自設問題，即時討論，提出解決問題的方法。

這一環節，是讓學生加深對所學知識的理解，并增強記憶。自設問題，還能激發學生學習的內在動力，培養創造性思維能力，提高應用知識解決問題的能力。如上例，檢驗單個樣本正態總體的參數時，一般有三種判斷方法。在分別學習了這三種方法之后，教師提出問題"這三種方法有何異同？"當問題解決后，有的學生就提出了"在檢驗水平上P值法有何獨特之處？在同一檢驗水平下三種方法所作結論是否會不同？"等新問題。

2.2.5簡要總結，布置新的問題引導學生進入新的學習。每一個教學內容完成之前，教師應花幾分鐘時間對教學內容進行概括性的簡要總結，落實課程教學目標，歸納和小結主要的核心問題并進行強化，達到學有所得，一課一得。由教師或學生設計的部分練習題，也可以延伸到課后，讓學生們再學習、再討論、再擴展、再深化。由此可形成一個濃郁的自我學習氛圍，使學生逐漸養成勤學多思、善問多練的學習習慣。

3、關于PBL教學法的思考

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關鍵詞：PBL教學法；生物技術藥物；教學改革

對于教師而言，應當將課程知識體系、基礎知識、基本技能和學科前沿講授給學生，在有限的課時內調動學生學習積極性并強化其對知識的理解。對于學生而言，應當具備自主學習能力和創新研究思維，培養學習生物技術藥物的熱情，全面提高綜合素質，為適應未來工作做好充分準備。然而，生物技術藥物以生物大分子水平為主要研究層次，知識點比較抽象，內容比較枯燥，學生理解起來比較困難，學習積極性不高。此外，近年來生物技術藥物蓬勃發展，使得學科知識更新迅速、覆蓋范圍廣，增加了學生學習的難度。不少學生采用傳統學習方法，只會死記硬背，以通過考試為目的，而沒有真正理解生物技術藥物的學科內涵，造成學習效率低下，學習效果不理想。許多教師采用傳統授課方式，使得學生只能被動接受知識，缺乏主動訓練的機會，沒有充分激發學生的學習興趣。因此，調動學生積極性，重視學生自主學習能力培養，讓學生從“要我學”變為“我要學”，從而提升生物技術藥物教學質量，是亟待思考和解決的問題。PBL（Problem-basedLearning）教學法是一種以問題為基礎的教學法，以提出問題、分析問題、解決問題為線索，并把這一線索貫穿整個教學過程[2]。PBL教學法強調知識獲取過程中必須以學生為中心，充分體現學生主體地位，發揮學生主體作用，而教師則是教學活動的組織者、指導者、幫助者和促進者。PBL教學法的重點在于圍繞問題展開開放式、啟發式、討論式教學，圍繞某一專題內容進行研究性學習，并將基礎理論和實踐活動有機結合起來，對于培養學生發現問題、分析問題和解決問題能力，鍛煉創新思維具有重要意義[3]。隨著PBL教學法的普及應用，其體現出了良好的教學效果，已經成為醫藥學教育中不可缺少的教學法之一，在素質教育和人才培養方面具有巨大潛力。近年來，我們嘗試將PBL教學法應用到生物技術藥物教學中，不僅激發了學生學習興趣，鍛煉了自主學習能力，啟發了科研思維，而且調動了教師教學研究的積極性，促進了綜合素質的提高，從而極大地改善了教學效果。我們的教學實踐表明，PBL教學法是適合生物技術藥物教學的新方法，這為PBL教學法的廣泛應用奠定了基礎，為高等院校生物技術藥物課程和其他相關課程教學改革研究提供了重要的參考依據。

1PBL教學法對學生的作用

1.1激發自主學習的熱情

在傳統授課方式中，由于課時有限、教學任務繁重等客觀因素的限制，教師只是將知識傳授給學生，而學生參與討論和互動的機會較少，無法培養自主學習習慣。PBL教學法可以激發學生學習興趣，點燃學生求知欲望，讓學生體會到學以致用的樂趣，從而由被動學習轉為主動學習。例如，在轉基因技術PBL教學中，請學生結合轉基因技術的原理和應用，探討轉基因產品的安全性，并思考轉基因技術在生物技術藥物領域的應用前景。在整個教學過程中，學生通過圖書館、互聯網獲取各類信息，積極完善資料，從多方面、多層次探索未知問題，發揮了學習潛能，增強了克服困難的勇氣和學習信心。通過總結，學生認識到只有自己能主導自己的學習，從而激發了學習熱情，提高了學習積極性，對知識的掌握程度也較傳統授課方式明顯提高。

1.2鍛煉分析并解決問題能力

PBL教學法以問題為中心展開學習，學生需要主動收集相關資料，并在討論中學習知識、發散思維。這種帶著問題的學習模式使學生真正成為學習的主人，培養了發現問題、分析問題和解決問題能力，有利于提高獨立處理實際問題能力。例如，在細胞因子藥物PBL教學中，以干擾素的發現、發展、基因工程技術制備、臨床應用為主題，給學生布置任務。大部分學生能夠圍繞這一主題搜集、整理相關資料，并將所得的資料加工形成自己的觀點，在小組討論中積極參與、大膽質疑，表現出很強的求知欲望，通過主動與同組同學交流來驗證并補充個人觀點，使思路變得清晰合理。在信息化背景下，PBL教學法通過自主學習、小組討論等方式，將無限的知識融入有限的課堂中，使學生充分體會到分析并解決實際科學問題的成就感，有利于提高教學質量。

1.3培養團隊協作精神

PBL教學以學生為中心，學生必須擔負起學習的責任，從準備資料到小組討論的過程是個人自主學習與小組合作學習的結合，是團隊協作的體現。學生以小組為單位圍繞同一個問題展開學習，既相互促進又相互督促，既有分工又有合作，通過相互溝通和交流，不僅實現了共同學習的目標，而且提高了人際交往能力，培養了團隊協作精神。我們設置了綜合型問題，要求學生分組來解決，每組指定一名負責人統籌安排，鍛煉了獨立思考和團結協作能力。學生可以在有限的時間內高效完成資料查閱、小組討論等活動，有時會出現觀點的對立和沖突，通過激烈的討論和進一步調研，最終形成一致意見。這一過程培養了學生為團隊主動付出的意識，增強了小組凝聚力和團隊精神。

1.4提高綜合素質

通過PBL教學實踐，學生真正學會了如何運用理論知識解決實際問題，達到了學以致用的目的。學生通過查閱文獻資料、小組討論交流等活動，擴大了知識面，激發了學習熱情，培養了自主學習能力，提高了發現問題、分析問題和解決問題能力。此外，學生文獻檢索和閱讀能力、信息管理能力等多方面能力也得到了鍛煉。以小組為單位的學習增強了學生團隊合作意識，小組討論和匯報交流鍛煉了學生溝通能力及口頭表達能力。PBL教學法實現了從“授人以魚”到“授人以漁”的轉變，將學習抽象的理論知識與解決實際問題聯系起來，讓學生體會到生物技術藥物學科能解決實際問題，為人類治療疾病做出重大貢獻，以此培養了學生科研熱情，有利于綜合素質的進一步提升，對實現素質教育目標具有積極的推動作用。

2PBL教學法對教師能力的要求

2.1適應職責轉變

在PBL教學中，教師的職責發生了轉變，教師不再是“教導者”而是“引導者”，由以“教”為主轉變為以“導”為主。學生是教學活動的主體，教師設定教學目標并提出問題，引導學生探索知識，調動學生學習熱情，充分發揮學生主觀能動性，教師只能起輔導作用，而不能主導學生對知識的理解。教師應當引導學生思考和分析，鼓勵學生大膽闡述自己的見解、表達質疑，鼓勵學生之間展開討論，并以平等的身份參與到學生討論交流中。

2.2具有全面的知識

雖然PBL教學法以學生為主體，但是教師的作用同樣重要，教師不但要熟悉本課程內容，還應當掌握相關課程知識。教師必須具有與生物技術藥物相關的知識以及把這些知識融會貫通的能力，把握教學重點和難點，從而設計出合理的問題，這是PBL教學法實施的前提。此外，教師還應當掌握本學科及相關學科的最新進展和前沿知識，不僅具有扎實的理論基礎，還能夠靈活運用知識解決問題，從而在課堂討論匯報過程中解決學生提出的五花八門的問題，使學生建立生物技術藥物相關知識體系，為學生在今后工作中學以致用、活學活用打下堅實基礎。

2.3掌握先進的教學技術

在PBL教學問題設計時，教師應當精心準備，挖掘與生物技術藥物相關的歷史和現實人物事例，激發學生學習興趣。在提出問題和引導思路時，應當結合不同學生及小組特點因材施教，兼顧不同層次學生，按照由易到難、由主到次的邏輯順序提出問題，調動所有學生的積極性。由于PBL教學過程相對較開放，教師還應當具備出色的課堂駕馭能力和組織領導能力，有效把控教學的各個環節。在教學結束時，教師應當總結心得體會和經驗教訓，既幫助學生掌握知識點并改善學習方法，又促進自己PBL教學水平的提高。

3結語

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【關鍵詞】基于問題的學習；教育，醫學，本科；學生，醫科；教學方法；臨床實習；以團隊為基礎的學習

內科學是專業性和實踐性都很強的學科，其教學內容紛繁復雜，涉及心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、腎內科、血液科、風濕免疫科等各個學科的知識，臨床表現復雜多變，內容又抽象難懂。大連醫科大學附屬第一醫院內科教研室在本科生內科學臨床實習階段采用基于問題的學習（problem-basedlearning，PBL）結合以團隊為基礎的學習（team-basedlearning，TBL）教學法進行教學，著重培養醫學生的臨床思維能力和臨床操作能力，目的在于提高臨床教學水平和質量，獲得滿意效果。

1目前內科學臨床實習中普遍存在的問題

內科學是理論性和實踐性都非常強的學科，要求醫學本科生具有良好的臨床思維、扎實的理論知識、嫻熟的操作能力。臨床實習是醫學本科生培養教育中的一個相當重要的環節，是從學習理論知識到解決臨床實際問題的過渡時期，也是醫學本科生建立臨床思維的關鍵時期。臨床實習階段的學習效果可以影響到醫學本科生畢業后的臨床工作和研究生學習。目前臨床教學模式多采用傳統教學模式，包括教師授課、學生聽課、記筆記、背筆記，醫學本科生被動地接受理論知識，雖然接受知識系統，但教學氣氛沉悶，醫學本科生很難發揮主觀能動性，不能很好地培養醫學本科生們分析問題和解決問題的能力，不能很好地訓練醫學本科生的臨床思維能力[1]。醫學本科生臨床操作能力的培養是現代高等醫學教學的重點[2]。隨著醫學院校規模的擴大，越來越多的醫學本科生過早進入臨床實習，能夠提供的問診、查體、進行技能操作的機會越來越少，醫學本科生可以享受到的教學資源也越來越少。目前醫患關系緊張，患者的自我保護與維權意識越來越強，很大一部分患者不愿配合作為實習對象，醫學本科生可以享受到的實踐對象明顯不足[3]。這些存在的問題都迫使臨床實習的帶教教師思考和探索新的教學模式，來適應現在的醫療大環境，適應現在的臨床實習教學。

2PBL教學法和TBL教學法的特點

PBL是以問題為導向的教學方法，1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，已經成為目前國際上較為流行的教學方法[4]。PBL教學法是一種啟發式教育模式，應用于臨床實習教學中，先導是真實病例，基礎是具體的臨床問題，主體是醫學本科生，導向是臨床帶教教師，目標是培養醫學本科生的臨床思維和解決問題的能力[5]。PBL教學法的精髓就是發揮臨床問題對醫學本科生臨床實習中的指導作用，充分調動醫學本科生的主觀能動性。PBL教學法已成為我國臨床教學改革的一種重要教育模式[6]。醫學本科生針對一個真實的病例，將所學的基礎學科和臨床學科的知識融會貫通，通過回答具體臨床問題，培養醫學本科生的發散思維和橫向思維。PBL教學法不僅培養醫學本科生的理論學習能力，還鍛煉了醫學本科生其他方面的能力，如文獻檢索和資料查閱的能力、邏輯推理和歸納總結能力、口頭表達和終身學習能力，為今后的臨床工作和科研工作打下堅實的基礎。PBL教學法存在一些自身的缺點：（1）PBL教學法打破了理論知識的完整性、系統性，醫學本科生對理論知識掌握不連貫、不深入，對醫學本科生今后的學習和工作不利。（2）一個臨床病例可能涉及許多學科的知識，醫學本科生所學理論知識淺薄，不會橫向聯系、發散思維，難以達到預期的效果。（3）PBL教學法需要提前準備，查閱大量的資料，會加重學生的學習負擔。TBL是由美國俄克拉荷馬大學Michaelsen教授創立和發展起來的以團隊為基礎的學習法[7-8]。TBL教學法避免了PBL教學法中醫學本科生基礎理論知識掌握不牢固，該教學法綜合了傳統教學法和PBL教學法優點，是一種完全新穎的教學模式。TBL倡導主體是醫學本科生，基礎是團隊，鼓勵醫學本科生積極自主學習，以小組為單位進行深度討論，互相啟發、互相詢問、互相解決問題，實現互學互教，著眼于提高醫學本科生分析問題、解決問題的能力。與此同時，還可以提高醫學本科生的團隊合作精神、與他人交往的能力。蒙山等[9]將TBL教學法引入病理生理學理論教學，發現TBL教學法既能調動醫學本科生學習的積極性，提高其自主學習的能力，又能提高醫學本科生分析問題、解決問題的能力，臨床思維能力明顯優于傳統教學組。但是，TBL教學法也存在自身的缺點：（1）TBL教學法要求帶教教師有深厚的臨床功底，在課前準備上付出更多的時間和精力，提前設計出討論的問題、引導學生討論問題、掌控好討論的進度。但帶教教師多為臨床一線的醫生，臨床工作繁重，很難付出如此多的時間和精力來做好課前準備。（2）TBL教學法要求臨床帶教教師具備很強的駕馭課堂的能力，但目前臨床實習帶教教師多為低年資的住院醫師，課堂駕馭能力不強，實踐經驗不足。（3）TBL教學法要求醫學本科生提前預習和準備，但一些醫學生懶惰、準備不充分，降低了醫學本科生課堂參與的積極性，影響課堂討論的效果。

3在臨床實習中應用PBL結合TBL教學法的意義

內科學是理論性、邏輯性、實踐性非常強的學科，需要醫學本科生擁有良好的臨床思維、快速準確的判斷能力、迅速的應對能力、良好的醫患溝通能力，才能應對目前的醫療大環境，成為患者生命的守護神。雖然PBL教學法有許多成效，但是忽略醫學基礎理論的重要性、系統性，不利于將來更好地成為臨床醫生。因而，在PBL教學基礎上又創建了TBL教學法。TBL教學法融合了傳統教學法和PBL教學法各自的優點，注重培養醫學本科生掌握醫學基礎理論知識，同時還注重激發醫學生積極主動學習的熱情。TBL教學法的基礎是設計問題，手段是小組學習，醫學生學習目標明確，教師定期檢查學習的效果。哈爾濱醫科大學在麻醉專業本科醫學生臨床實習中引入TBL結合PBL教學法，發現應用TBL結合PBL教學法學習的醫學生的成績、實習的興趣、實習的積極性、實習的滿意度均高于傳統教學組[10]。PBL結合TBL教學法可以發揮醫學本科生的主觀能動性，在臨床帶教教師的指導和掌握下，強調醫學本科生的積極參與，培養醫學本科生臨床思維的能力，為成為一名臨床醫生打下基礎。近幾年來，醫學本科生于內科學臨床實習過程中，推行TBL結合PBL教學法。本科臨床醫學專業實習生在本院內科實習期為3個月，分成若干實習小組，每組3~6人。臨床帶教教師為主治醫師以上職稱，有豐富的臨床和教學經驗，對醫學實習生進行短期培訓。根據各科室常見病、多發病的臨床表現、物理檢查、診斷與鑒別診斷、治療，收集病例，并有意識地收集1～2個涉及各個科室的疑難病例。臨床帶教教師針對病例精心設計問題，提前1周將病例交給學生，并將需要掌握的學習要點告知學生，布置問題，讓學生帶著問題提前通過查閱教材、參考書、專業雜志及利用網絡等多種途徑，以小組為單位進行學習和準備，提前熟悉相關病例的病史特點、檢查結果等，復習相關知識。在臨床帶教教師引導下，組織學生以小組為單位共同研究、討論，培養其臨床決策能力。各小組選出代表發表小組的討論結果，主要對病例的診斷、鑒別診斷和治療選擇發表意見，各組間有不同的意見也可展開辯論。隨后，臨床帶教教師對每一組的表現進行點評，總結歸納通過該病例需要掌握的基本概念、基本知識，重點和難點知識。出科時，對醫學本科生進行理論、臨床操作考核及問卷調查。理論及臨床操作考核優秀率90%以上，實習學生滿意度90%以上。表明TBL結合PBL教學法獲得實習學生認可，提升了實習學生的臨床能力。PBL和TBL的目的都是培養醫學本科生形成良好的臨床思維，培養醫學本科生自主學習的能力。所以，在臨床實習中，結合具體的病例，以團隊學習模式為基礎，以關鍵問題為中心，將TBL和PBL有機結合在一起，運用到內科學的臨床實習中，可以充分發揮2種學習方法的優點，規避2種學習方法的不足。PBL結合TBL運用于內科學的臨床實習過程中，可以取長補短，相得益彰。在已經學過的理論知識的基礎上，以基本問題為切入點，借助可利用的資源，通過團隊合作方式展示，培養了醫學生的團結協作精神、收集信息的能力、表達和溝通的能力。總而言之，在內科學臨床實習過程中應用PBL結合TBL教學法，是一種全新的教學模式，為全面培養醫學本科生的臨床思維、臨床技能、醫患溝通能力搭建了極好的平臺。醫學本科生的學習主動性、分析和解決問題的能力得到很大提高。但如何進一步完善PBL結合TBL教學法，還需要在臨床教學實踐中不斷摸索。

參考文獻

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篇10

1.PBL問題設計教師根據教學大綱要求對選定的內容編寫PBL提綱，設計若干問題，提出教學的總體要求及預期目標。PBL教學是通過問題引導學生主動學習，故問題的設計是教學中的關鍵環節，因此教師在各章教學過程中按照大綱要求設計了若干問題。例如，基因工程制藥PBL教學問題：讓學生通過舉例詳細說明基因工程制藥工藝過程，并根據各自生產實例回答以下問題：目的基因的獲得方法及原理？將目的DN段與載體重組的原理及方法？構建基因工程菌或工程細胞的原理及方法？重組工程菌的發酵工藝及特點？同時請學生進一步思考：如何提高目的基因的表達水平，實現高效表達的措施有哪些？請談談基因工程藥物的質量控制與化學藥物的區別？常做哪些項目分析？再例如講到轉基因技術制藥，請同學們結合目前轉基因技術的應用，探討轉基因產品的安全性并進一步思考轉基因技術在制藥領域的應用前景？完成課程講授后PBL問題：思考針對嚴重危害人類健康疾病的惡性腫瘤、SARS等，請運用所學知識開發相關的預防、治療藥物或診斷試劑，并闡明原理及方法？

2.PBL教學方法在教學時，采用個人查閱資料、小組討論、學生代表發言、教師引導總結的方法。首先對學生進行隨機分組，每組4～6人，以小組為單位選定一個內容，如基因工程制藥這章，每組各選定一個基因工程藥物，各組成員在組長的組織下先查閱相關資料，再結合所提問題進行思考，然后在組內展開討論，形成報告，并做成PowerPoint演示文稿由小組成員向所有同學陳述自己小組的成果。教師及其他同學可針對不清楚的地方進行提問，對有意見不一致的問題可展開討論。最后由教師進行總結歸納知識體系，針對其中重點難點做進一步精講，并注意將教材中相關知識點縱橫聯系起來，對仍有未理解的問題，留給學生課后進一步探討解決，并給予指導。成績評定在PBL教學中，教師根據各組學生的介紹及在課堂討論中的表現，對每位同學分別評定成績，并作為平時成績計入期末總成績中。

二、實施效果當采用PBL教學

激發了學生的學習興趣，調動了學生學習的能動性。以往學生課堂上只注重聽教師講授知識，記好筆記，很少提問，課堂氣氛較呆板，采用PBL教學后，課堂氣氛活躍，學生提問明顯增多且思維活躍，有的是針對所學的知識難點，有的是對擴展的知識，并且會針對某些熱點問題與同學與教師展開討論，學生的學習不局限于大綱的內容，對知識涉獵更寬更深更新。采用結合PBL模式的教學方法與傳統教學比較，學生成績有了一定提高，平均分較上一年度提高了3.7分。特別是主觀題回答中，有些問題在教材中沒有直接答案，需要運用所學知識進行分析總結，采用將PBL和LBL結合的教學方法的學生得分率明顯高于未實施PBL教學的學生。

三、討論

1.1PBL教學法應用在教學中的優點采用PBL教學法極大的調動了學生的學習興趣和積極性，使學生變被動學習為主動學習；以問題為切入點的學習，讓學生帶著問題學習，培養了學生分析問題處理問題的能力；以小組為單位的學習，鍛煉了學生的團隊合作意識；通過在講臺上介紹，與同學之間的討論辯論，鍛煉了學生的口頭表達能力，提高了學生的綜合素質。同時PBL教學法的運用對提高教師自身的素質及教學技巧具有促進作用，要求教師不但對本專業本課程內容熟悉掌握，還應當扎實掌握相關學科知識，并要具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴密的邏輯思維能力，還要善于調動學生積極性、寓教于樂、控制課程節奏等技巧，故對教師有了更高的要求，對教師也是一種鍛煉。