氣管插管引起氣管狹窄治療

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氣管狹窄在臨床上并不十分常見，但由于其病情較為復雜，常表現為不同程度的呼吸困難，重者可導致窒息危及生命，如何及時正確的診治是一種挑戰。氣管狹窄依靠病史、癥狀、體征、纖維喉鏡及CT等檢查，診斷一般不難;其治療方法主要是通過外科手術重建通暢穩定的呼吸通道，避免再狹窄的發生。本文報道7例與氣管插管相關的氣管狹窄的治療體會。

1資料和方法

1．1臨床資料

2007年6月～2010年6月中南大學湘雅三醫院耳鼻咽喉頭頸外科共收治各類氣管狹窄患者15例，所有患者均行纖維喉鏡及CT掃描檢查以明確狹窄部位，其中與氣管插管相關的氣管狹窄7例，腫瘤所致3例，氣管外傷所致2例，感染所致2例，化學氣體吸入所致1例。7例氣管插管病例中，男5例，女2例;年齡23～66歲。導致氣管插管的基礎疾病、插管時間、發生狹窄的時間、狹窄部位見表1。

1．2治療方法

1．2．1氣管切開術2例外院已行氣管切開;2例實施氣管手術時先行低位氣管切開;3例入院后緊急氣管切開，等待缺氧癥狀明顯改善后24～48h，實施進一步的外科治療。

1．2．2氣管狹窄環袖狀切除+氣管端端吻合成形術7例患者均全麻后取頸部正中切口，分離帶狀肌到甲狀腺，斷峽部，充分暴露氣管軟骨后，先縱行切開氣管，觀察狹窄范圍及長度，在狹窄的最上、下端橫行離斷氣管，從內面的黏膜層逐步向外切至軟骨層，仔細分離瘢痕和軟骨，在氣管食管溝和后壁處，從黏膜下分離、將整個瘢痕狹窄段氣管袖狀切除;然后分離上、下段氣管環，使之松解;上提下段氣管后，做低位氣管切開，下移麻醉插管，將上下氣管斷端實施端端分層、對位吻合，置自制的圓形硅膠氣管支架，其下方固定在氣管切開的導管上，上端達聲門下。對第一氣管環切除者實施氣管聲門下吻合術，將氣管上提并與聲門下管腔進行分層、對位縫合，支架上端越過聲門區。

1．2．3術后處理常規抗炎治療，7d拆除傷口縫線后即可出院。1個月后門診復查纖維喉鏡檢查硅膠支架位置及氣管內有無肉芽形成。3個月后拔除硅膠支架，并予以試堵管，若無呼吸困難，1個月后復查氣管內無肉芽形成即可拔除氣管套管。

2結果

7例患者中6例在5個月內順利拔管，經3～24個月隨訪，無1例出現再狹窄，所有患者經纖維喉鏡檢查無1例發生手術后聲帶癱瘓，無氣管或喉部肉芽等并發癥出現。1例患者合并糖尿病酸中毒昏迷在緊急氣管切開時發生窒息，心肺復蘇后出現缺血缺氧性腦病，家屬放棄治療，出院2d后死亡。

3討論

氣管狹窄的病因有先天性及后天性之分，先天性氣管狹窄多見于小兒，如氣管軟骨軟化癥等，后天性氣管狹窄見于氣管插管、氣管切開、外傷、感染、腫瘤、化學氣體吸入、呼吸道熱燒傷、反流性食管炎等。本組7例氣管插管所致的氣管狹窄占了同期收治的氣管狹窄的47%，與國外報道氣管狹窄最常見的原因是插管導致的醫源性損傷［1-3］一致。2例僅經口插管者狹窄處均位于第1～3氣管環，為氣囊所在位置，可能是因氣囊壓迫過緊、時間過長所致，氣囊壓力可能使黏膜缺血、壞死、潰瘍、感染而致瘢痕狹窄。5例經口插管后改經皮穿刺氣管導管置入者狹窄處位于第1～6環，除上述氣囊充氣時間過長外，還可能與經皮穿刺氣管導管置入術的操作的盲目性，氣管套管放置不合適導致氣管塌陷有關。據調查，護士對氣管插管氣囊管理的認知存在不足［4］。

由此可見，多數氣管狹窄是可以預防的，關鍵是正確地選管、操作和護理，適時地調整充氣容積或壓力。氣管插管相關性氣管狹窄往往發生在拔管后數天或數月，由于逐步引起呼吸困難，嚴重缺氧可直接威脅患者的生命，因此在呼吸困難發生時需要緊急處理，氣管切開放置氣管導管是治療的第一步。作者認為氣管切開的部位應該在狹窄部位較好，因為該部位II期手術時需要切除，不會增加II期手術的難度，如果剛好在狹窄的下方切開，則II期手術時切除的氣管環會增多。氣管切開后是否可以急診實施全麻下氣管狹窄的切除和整形手術要視具體情況而定，Ⅰ～Ⅱ°呼吸困難者可實施Ⅰ期手術，而Ⅲ°及以上呼吸困難者不宜馬上實施全麻手術，應等待患者情況穩定24～48h后再實施手術，因為嚴重缺氧的患者對全麻耐受力差，易發生呼吸、循環障礙，增加并發癥，甚至有死亡的風險。然而，II期手術等待時間也不宜過長，因為氣管切開瘢痕對Ⅱ期手術有較大的影響，因此最好觀察24～48h后實施手術。

氣管狹窄處理主要以手術為主，主要包括:①內鏡或支撐喉鏡下摘除或應用激光切除氣管狹窄的瘢痕組織或肉芽組織:僅適用于局限于較小范圍的病變;②氣管內支架成形術:主要用于氣管狹窄長而嚴重、惡性腫瘤的姑息治療及多次手術失敗的患者;③氣管擴張成形術:需反復進行，適用于輕度良性瘢痕性氣管狹窄;④移植物修復氣管成形術:包括游離組織及帶蒂復合組織。后者有良好的血運，手術在同一區域，彌補了前者的不足。主要適用于氣管前壁的修復，對后壁尚不能如意［5］;⑤狹窄環袖狀切除+氣管端端吻合成形術:適用于長度小于6cm嚴重和較嚴重的環形氣管狹窄。一些作者認為，氣管端端吻合術具有術后再狹窄率低、預后好的優點，但有損傷氣管周圍神經的并發癥［6-7］。本組病例全部采取狹窄段氣管切除及氣管端端吻合術，最長切除了5個氣管環進行吻合，無1例再狹窄。由于在切除病變氣管時采取從氣管內向外逐步分離和切除的辦法，并且對喉返神經行程內的軟骨外側及氣管食管溝處的瘢痕予以保留，防止了喉返神經損害的發生，無1例發生聲帶癱瘓，且未出現氣管瘢痕及肉芽等并發癥。