燒傷病人的麻醉處理透析

導(dǎo)語(yǔ)：燒傷病人的麻醉處理透析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

理想的麻醉選擇應(yīng)是安全、簡(jiǎn)便、有效、止痛完全、對(duì)機(jī)體影響小、誘導(dǎo)及清醒迅速、術(shù)后反應(yīng)少、麻醉過(guò)程中舒適、沒(méi)有痛苦、易被病人接受為原則。燒傷病人除少數(shù)采用局部麻醉外，絕大多數(shù)病人采用部位麻醉及全身麻醉。

大面積燒傷早期行切痂植皮術(shù)，一般要掌握好時(shí)機(jī)，在休克得到糾正時(shí)進(jìn)行，麻醉要求淺而鎮(zhèn)痛效果好。不加重休克。重癥燒傷人院以后，重點(diǎn)是液體復(fù)蘇及合并癥處理，使機(jī)體各臟器功能盡量保持較好水平。對(duì)于不合作的病人，尤其小兒在應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用小劑量氯胺酮，能獲得滿意的麻醉效果。對(duì)于大面積燒傷病人進(jìn)行切痂時(shí)，由于創(chuàng)面出血多，對(duì)病人影響大，據(jù)統(tǒng)計(jì)每切除1%Ⅲ度燒傷面積約出血50～100mL。輸液可以使血液稀釋，降低血液黏稠度，增加血管內(nèi)血流速度，有利于組織灌流，但應(yīng)掌握最佳血液稀釋程度，目前認(rèn)為血細(xì)胞比容不低于30%，F(xiàn)ib應(yīng)在l00g/L以上，同時(shí)在術(shù)中特別注意做好循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。除觀察出血量及動(dòng)態(tài)心率變化外，應(yīng)觀察每小時(shí)尿量。一般血容量不足，血壓下降，則尿量減少；在無(wú)腎功能障礙情況下，如每小時(shí)尿量能維持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考慮血容量不足應(yīng)補(bǔ)充液體，特殊情況下可行CVP監(jiān)測(cè)作為輸血補(bǔ)液參考。近年來(lái)，大面積燒傷在全身狀況穩(wěn)定的情況下，開(kāi)展了休克期切痂，主要是減少感染途徑、消除細(xì)菌培養(yǎng)基地、減輕機(jī)體中毒反應(yīng)、阻斷滲出途徑、減輕氧自由基的損傷，從而提高治愈翠。但一次切痂不應(yīng)過(guò)大，應(yīng)掌握在燒傷面積的20%，有條件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊亂。麻醉處理特別要小心，須先保證病人呼吸道暢通，人手術(shù)室后靜脈注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小劑量氯胺酮(0.5mg/kg)靜脈注射。絕大多數(shù)病人都較為滿意耐受切痂手術(shù)，并根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行追加氯胺酮用量。如果燒傷病人有高血壓病史，應(yīng)用氯胺酮時(shí)應(yīng)格外小心。術(shù)中要充分給氧，維持良好的呼吸支持，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。如果病人燒傷面積較大或合并有吸入性損傷，術(shù)中以氣管插管輔助呼吸為佳。燒傷病人絕大部分能在保留自主呼吸情況下順利完成手術(shù)，不主張應(yīng)用肌松劑。琥珀膽堿可以引起燒傷病人高血壓、心室纖顫及心搏停止。如果手術(shù)范圍局限，應(yīng)盡量采用局部麻醉。

對(duì)于肉芽創(chuàng)面清創(chuàng)植皮術(shù)，多在燒傷后期進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，可采用氯胺酮靜脈麻醉，也可采用異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉，總之只要掌握得當(dāng)，任何麻醉都能取得滿意效果。燒傷麻醉中體位的突然改變往往是造成麻醉并發(fā)癥的重要因素，雖然在麻醉中一般都以180°轉(zhuǎn)身對(duì)循環(huán)動(dòng)力影響較輕，但對(duì)燒傷病人卻是不容忽視的潛在危險(xiǎn)因素，因此在翻身體前應(yīng)糾正血容量，盡可能將血壓心率調(diào)整在正常范圍內(nèi)，翻身后立即測(cè)量血壓心率，同時(shí)翻身前一定不能用對(duì)呼吸循環(huán)抑制的麻醉劑，翻身時(shí)要求輕巧、快速，如果需俯臥位時(shí)間較長(zhǎng)、并有通氣功能障礙的燒傷病人，應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管，以便進(jìn)行輔助呼吸以保證大面積燒傷病人，往往要進(jìn)行多次手術(shù)麻醉，在麻醉實(shí)施過(guò)程中要考慮到病人耐藥性、耐受性、變態(tài)反應(yīng)性以及患者是否愿意接受多次麻醉的問(wèn)題。這時(shí)麻醉選擇應(yīng)當(dāng)符合病人的意愿，使病人愿意接受，并要選擇舒適的麻醉方法和藥物，盡量減少病人的抗拒情緒，使麻醉盡可能完善。

燒傷病人心律失常、血容量不足、感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，以及換氣障礙等都是造成麻醉危險(xiǎn)因素。有人統(tǒng)計(jì)燒傷面積在50%以上者，心律失常發(fā)生率26.5%，因此對(duì)于燒傷麻醉一定要實(shí)行淺麻醉，氣管插管操作要輕，保證足夠的有效通氣，吸入高濃度氧氣。麻醉時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，如氣管插管有困難應(yīng)提前做好氣管切開(kāi)。

對(duì)于老年人，主要根據(jù)老年人的病理生理特點(diǎn)、并存疾病等進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆樽磉x擇和處理。術(shù)前、術(shù)中用藥均應(yīng)最大限度減少用量。在麻醉選擇方面，盡量采取對(duì)全身影響小、血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)的麻醉方法。在選擇椎管內(nèi)麻醉時(shí)，一定要結(jié)合老年人代償能力差的特點(diǎn)，用藥劑量要小，阻滯平面不宜過(guò)高過(guò)寬，以避免造成血流動(dòng)力學(xué)的巨大變化。同時(shí)要做好呼吸循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，保證呼吸道通暢，防止發(fā)生低氧血癥，確保手術(shù)安全。燒傷病人在麻醉中應(yīng)結(jié)合病人對(duì)麻醉藥反應(yīng)和術(shù)中出血量作相應(yīng)調(diào)整，對(duì)于失血量的補(bǔ)充應(yīng)盡量用全血，防止晶體液輸入過(guò)多加重水腫，對(duì)于術(shù)中出血量的估計(jì)有時(shí)很難準(zhǔn)確，往往估計(jì)的要比實(shí)際出血量要少。有人總結(jié)了76例次燒傷面積80%、Ⅲ度燒傷面積50%以上切痂手術(shù)的失血量，四肢每1%的出血量為48mL，軀干為91mL。因此術(shù)中必須保持血容量的相對(duì)穩(wěn)定，有條件應(yīng)做好中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)、心排出量(CO)等監(jiān)測(cè)。目前，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心排出量(連續(xù)超聲多普勒計(jì)算機(jī)測(cè)定)很受燒傷麻醉歡迎，應(yīng)用日漸增多。

大面積燒傷病人病情復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，因此術(shù)中監(jiān)測(cè)病人的各項(xiàng)生理指標(biāo)是非常重要的，對(duì)于調(diào)節(jié)麻醉深度、觀察病情發(fā)展、指導(dǎo)液體復(fù)蘇，有著特別重要的意義，是保證麻醉安全防止并發(fā)癥的重要手段。一般情況下應(yīng)做好呼氣末CO2分壓(PETCO2)、血氧飽和度(SpO2)、ECG、血流動(dòng)力學(xué)及體溫監(jiān)測(cè)等。