試論肺部感染的臨床探析

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【摘要】目的探討上海中醫藥大學附屬普陀醫院呼吸內科病房患者肺部真菌感染發病的易患因素、臨床特征和治療。方法采用回顧性調查方法對年6月～年12月收住內科的經微生物檢查證實54例繼發肺部真菌感染的患者進行分析。結果在呼吸內科病房中，院內肺部真菌感染發生率為38%，慢性阻塞性肺疾病（518%）是繼發院內肺部真菌感染最常見的基礎疾病，長期使用廣譜抗生素（963%）、低蛋白血癥（593%）、長期使用糖皮質激素（333%）及合并糖尿病是主要易患因素。肺部真菌感染的臨床表現無特異性，確診需結合痰培養，組織病理學和臨床表現來確定，病原菌以白色假絲酵母菌（611%）為主，氟康唑治療有效率922%。結論院內肺部真菌是呼吸系統疾病繼發感染的重要病原體，而白色假絲酵母菌是院內肺部真菌感染的主要致病菌，有效的抗真菌治療外，積極的綜合治療有助于提高真菌感染的治愈率。

【關鍵詞】肺；院內感染；真菌

analysisonnosocomialpulmonaryfungalinfectioninrespiratorydepartmentward

caizhu-ying，tangji-hong，wanglei，etal.departmentofrespiratorydiseases，putuohospital，shanghaiuniversityoftcm，shanghai200062，china

［abstract］objectivetostudythesusceptiblefactors，clinicalfeaturesandtreatmentsofnosocomialpulmonaryfungalinfectioninthewardofrespiratorydepartment.methodsthechartfilesof54patientswithnosocomialpulmonaryfungalinfectionadmittedfromjunetodecemberinthewardofrespiratorydepartmentwerereviewed.resultstheincidencerateofnosocomialpulmonaryfungalinfectionwas38%.copd(518%)wasthemainpredisposingdisease，andcandidiasis(611%)wasthemostcommonpathogen.themainsusceptiblefactorsassociatedwithnosocomialpulmonaryfungalinfectionarelong-termuseofbroad-spectrumantibiotics(963%)，hypoalbuminemia(593%)，long-termuseofadrenocorticalsteroid(333%)，anddiabetesmellitus.thereisnospecificclinicalfeature.fluconazole(922%)binedtherapyaswellastreatingfungusinfectionareimportantmeasurestoincreasethecurerateofnosocomialpulmonaryfungalinfection

［keywords］lung；nosocomialinfection；fungal

真菌屬于條件致病菌，只有在機體免疫功能低下或菌群失調時才引起感染。近年來，隨著廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑的長期應用，已有一些慢性病生存時間延長，各種導管介入性治療和器官移植治療的深入開展，系統性真菌感染的發病率不斷增加，其中呼吸系統真菌感染占所有內臟真菌感染的首位。院內真菌感染者絕大多數患有基礎疾病，其中以呼吸系統疾病為多見［1］。本文采用回顧性調查的方法，對年6月～年12月呼吸內科住院的54例肺部真菌感染病例進行了臨床資料、病原學分布的調查。

1資料與方法

11一般資料年6月～年12月在上海中醫藥大學附屬普陀醫院呼吸內科住院期間發生肺部真菌感染的有呼吸系統基礎疾病的病例54例。其中男33例，女21例，年齡47～99歲，平均年齡75歲。

12診斷標準院內肺部真菌感染以年中華內科雜志編輯委員會的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）》作為依據［2］。

13療效評定標準痊愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收。無變化：臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

14研究方法本組資料采用回顧性分析方法，對病史資料、易患因素、診斷、治療及預后進行總結和分析。

15統計學方法有關數據以均數±標準差(x±s)表示，并計算百分比及統計列表等。

2結果

年6月～年12月我院呼吸內科住院患者1427例，其中54例發生了院內肺部真菌感染，院內肺部真菌感染率為38%。其中確診病例3例，臨床診斷病例51例。死亡3例，死亡率為56%。

21基礎疾病院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上，本組資料中以慢性阻塞性肺疾病（28例，占518%）最為多見，肺炎及哮喘分別占222%和111%，見表1。

22感染的易患因素長時間應用廣譜抗生素（指靜脈及口服應用廣譜抗生素超過2周）52例（963%），最短3天，最長時間15天，合并低蛋白血癥（指血清白蛋白<35g/l）32例（593%），長期應用糖皮質激素［指靜脈或口服相當于強的松05mg/(kg·d)以上劑量的糖皮質激素超過2周］者18例（333%），合并糖尿病14例（259%）。此外，54例中合并2種或2種以上可能易患因素的患者46例（852%），見表2。

23肺部真菌感染的真菌類型肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，本組資料中酵母菌屬51例（944%），其中白色假絲酵母菌33例（611%）。其次為曲霉菌屬，見表3。表1肺部真菌感染相關基礎疾病表254例肺部真菌感染的易患因素表354例肺部真菌感染的真菌類型

24臨床特征臨床表現上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，有無色透明的“拉絲”樣痰42例（778%），口腔內頰黏膜、舌表面可見白色斑點30例（556%），肺部真菌感染在x線胸片或胸部ct上的表現也無特異性，與普通細菌性肺炎類似，常見3種類型，即肺炎型16例（296%）、支氣管肺炎型27例（500%）、炎性結節型4例（74%）。

25治療和預后已發生了肺部真菌感染的病例，全部接受抗真菌治療，51例用氟康唑治療，3例用伊曲康唑治療。54例肺部真菌感染患者痊愈或好轉49例（907%），無變化2例（37%），惡化死亡3例（56%）。

3討論

院內肺部真菌感染可發生在多種呼吸系統疾病的基礎上，其中以copd（占518%）最為多見，肺炎及哮喘也占重要位置，分別占222%和111%。在感染的易患因素中常見的是長期應用廣譜抗生素，低蛋白血癥，長期應用糖皮質激素，合并糖尿病也是一個重要的易患因素。呼吸內科病房患者多為老年人，這些患者年齡大，多有反復肺部感染，呼吸道防御屏障受損，呼吸功能不全，免疫功能低下，菌群失調，另一方面可能存在糖尿病、肝腎功能不全、低蛋白血癥等多種問題，同時在治療過程中可能存在長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素，以及機械通氣等因素，本組資料中合并2種或2種以上可能易患因素的患者就有46例，占852%。由此可見，呼吸內科病房患者特別是有嚴重基礎疾病，同時存在多種易患因素的患者極易發生院內肺部真菌感染。

本研究發現，培養出的真菌中酵母菌屬最多，其中白色念珠菌占611%，光滑假絲酵母菌占13%，其他酵母菌占204%，另外還發現曲菌3例。與國內外大多數報道相似。肺部真菌感染在臨床表現以及胸部x線表現上無特異性，并且因多是繼發感染，常與肺部原發病很難完全區分，早期診斷比較困難。但在原發病的診療過程中，出現呼吸系統癥狀、體征；發熱、白細胞增加；影像學提示有新的不能解釋的肺部浸潤影；應用抗生素治療過程中，病情惡化，用一般細菌感染不能解釋的病例應考慮肺部真菌感染的可能，合格的痰液或支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性的基礎上結合臨床可做出院內肺部真菌感染的診斷。

在治療方面，目前針對真菌感染治療可選擇的藥物不多，主要有三唑類，如：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑；多烯類，如：兩性霉素b、5-氟尿嘧啶和制霉菌素等。國外資料認為對于嚴重的真菌感染病例特別是全身真菌感染者應首選兩性霉素b治療，但其毒副作用較大。本組資料中肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬，對于51例患者我們選擇了同樣對酵母菌有較高的抗菌活性，但相對毒性低，半衰期長、口服生物利用度高，在組織體內分布廣泛的氟康唑治療，痊愈或好轉47例，有效率為922%。3例曲霉菌感染患者用伊曲康唑治療，有效率667%。我們在抗真菌治療同時亦積極的控制原發病，合理選擇使用抗生素，嚴格掌握糖皮質激素的用藥指征，避免長期大劑量使用，糾正低蛋白血癥，提高機體免疫功能和積極控制血糖等綜合治療，有效地提高了肺部真菌感染的治愈率。因此，在院內肺部真菌感染的治療中，及時應用高效的抗真菌藥外，積極控制原發病和易患因素的綜合治療對于提高真菌感染的治愈率同樣極為重要的，應引起廣大臨床工作者的高度重視。

【參考文獻】

1錢小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部真菌感染的臨床分析.中華結核和呼吸雜志，2000，23（7）：417-419.

2中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）.中華內科雜志，，45（8）：697-700.

3李從榮，彭少華，李棟，等.深部真菌醫院感染的臨床調查與耐藥現狀研究.中華醫院感染學雜志，2002，12（7）：485-487.

4jarviswr.epidemiologyofnosocomialinfections，withemphasisonsepsis.cid，1995，20(6):1526-1530.

5kauffmanca.whentosuspectfungalinfectionasthecauseofnonresolvingpneunmonia.jrespirdis，1999，20:283-293.