血液透析低血壓臨床觀察的重要性論文

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【摘要】目的探討血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)病原因、機(jī)制及防治措施。方法在維持性血液透析患者中選擇發(fā)生血液透析相關(guān)性低血壓的病例進(jìn)行臨床觀察及對癥治療，每小時測1次血壓，必要時每15-30min測血壓1次；對于癥狀性低血壓立即給予對癥處理。結(jié)果透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生以透析開始后2-3h發(fā)生率高，給予對癥處理后癥狀可迅速緩解，注重調(diào)整患者自身的營養(yǎng)狀態(tài)及自身疾病狀態(tài)，并在血液透析開始時即調(diào)整透析液鈉濃度、溫度及超濾率效果更佳。結(jié)論密切觀察患者生命體征變化是及時發(fā)現(xiàn)及糾正透析相關(guān)性低血壓的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】血液透析低血壓治療體會

低血壓是血透最常見的急性并發(fā)癥之一，透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率為15%～30%，尤其易見于老年人及并發(fā)心血管疾病的透析者，低血壓可造成透析血流不足，透析不充分，低血壓還可誘發(fā)心律失常等、殘余腎功能進(jìn)一步下降，因此，探討防治血液透析相關(guān)性低血壓能使行血液透析的患者得到最適合的透析治療，提高其生存質(zhì)量，降低病死率。

1臨床資料

1.1一般資料從自2007年8月～2009年8月在我科行維持性血液透析患者中選擇經(jīng)常發(fā)生血液透析相關(guān)性低血壓的病例進(jìn)行臨床觀察及對癥治療，于血液透析過程中發(fā)生低血壓的例次共為165次，其中于開始透析0.5～1.0小時內(nèi)發(fā)生低血壓6例次(3.64%)，透析1～2小時內(nèi)發(fā)生低血壓62例次(37.58%)，透析2～3小時內(nèi)發(fā)生低血壓87例次(52.73%)，透析3小時以后發(fā)生低血壓10例次(6.06%)，其中6例次停止透析下機(jī)，無1例因出現(xiàn)低血壓而死亡的病例。

1.2低血壓觀察方法每小時測1次血壓，必要時每15～30min測血壓1次，并加以記錄。

1.3低血壓常伴隨的癥狀在透析過程中當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時常會出現(xiàn)打哈欠、自覺頭暈、眼花、輕微頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痛性痙攣等，如無及時處理將出現(xiàn)呼吸困難、一過性意識喪失、二便失禁，有冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛，以至心跳驟停。部分患者發(fā)生低血壓時癥狀不明顯，在透析過程應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化。

2透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生原因及機(jī)制

2.1血液透析對血流動力學(xué)的影響是低血壓發(fā)生的重要原因，透析早期低血壓主要是由于體外循環(huán)血流量突然增加，而血管的收縮反應(yīng)性下降，引起有效循環(huán)血量不足所致。

2.2自主神經(jīng)病變和血管收縮降低。慢性腎衰竭患者常常伴有自主神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為透析者壓力感受器和交感神經(jīng)末梢功能障礙以及對血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低。

2.3超濾率超濾過程中不含蛋白的血漿濾液從血管中清除，血漿膠體滲透壓升高，使液體從間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)向血管中轉(zhuǎn)移，擴(kuò)充血容量，當(dāng)血管中液體的清除率超過回流率，特別是外周阻力不能代償血容量丟失時，發(fā)生低血壓。

2.4透析液成分透析液成分可通過多種途徑影響血壓，鈉、鈣濃度，透析液堿基（醋酸鹽或碳酸氫鹽）、透析液溫度都可影響血壓，醋酸鹽緩沖液更易誘發(fā)低血壓。

2.5透析液溫度在熱應(yīng)激狀態(tài)下，皮膚血管床開放，靜脈內(nèi)瘀血，有效循環(huán)血量的減少，導(dǎo)致血液透析相關(guān)性低血壓。當(dāng)降至35℃時可降低低血壓發(fā)生率。

2.6伴發(fā)基礎(chǔ)疾病引起腎功能衰竭的基礎(chǔ)疾病決定患者自身的基本狀況和機(jī)體對內(nèi)環(huán)境改變的耐受性，伴發(fā)的其它疾病如器質(zhì)性心臟病、糖尿病、肝硬化、血管炎、嚴(yán)重貧血等或合并有大量腹水的患者、營養(yǎng)狀況差、低血容量存在的患者，均可導(dǎo)致血液透析期間極易出現(xiàn)的低血壓。

2.7進(jìn)食在透析中后期的進(jìn)餐也是引起癥狀性低血壓的原因之一，可能是由于進(jìn)食可使迷走神經(jīng)興奮，胃腸道血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。

2.8藥物的使用血透患者常使用抗高血壓藥物或其他干擾超濾引起的正常血流動力學(xué)反應(yīng)的藥物。

2.9高齡透析高齡患者心血管反應(yīng)性障礙，循環(huán)動態(tài)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易引起透析中的低血壓的發(fā)生。有資料顯示，高齡是導(dǎo)致透析低血壓的獨立危險因素。

2.10透析膜的生物相容性及過敏毒素使用生物相容性差的透析膜或首次使用透析器，血液與透析膜接觸時，激活補(bǔ)體，誘發(fā)低血壓；當(dāng)患者對透析膜或透析器消毒液發(fā)生過敏時，引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓。

3透析相關(guān)性低血壓的治療體會

3.1透析者發(fā)生低血壓時應(yīng)立即取頭低腳高位，適當(dāng)減慢血流量，降低超濾率或暫停超濾，快速補(bǔ)充血容量。吸氧可緩解部分患者低氧血癥，增加心肌收縮力。通常輸注生理鹽水100～200mL后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者可加大輸液量，還可考慮采用高滲鹽水、高滲葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等，并積極尋求誘發(fā)低血壓的原因，并加以解除。

3.2正確估計干體重。在沒有水腫和心衰、長期穩(wěn)定的透析患者透析后期低血壓，最常見原因是低估了患者的干體重，降低超濾率，提高干體重，可糾正低血壓。

3.3防止透析間期體重過度增加。在透析間期體重增加過多的患者因體液回流再充盈受限，在達(dá)到干體重前就可能發(fā)生低血壓，此時需要延長透析時間或增加透析次數(shù)，用可耐受的速度清除過多的液體。飲食控制和限水、限鈉是控制體重過多增加的最有效措施。

3.4調(diào)整血管活性藥物的應(yīng)用。囑易發(fā)生低血壓的患者，透析當(dāng)日停服降壓藥物，長效降壓藥可在睡前服用，避免透析時血藥濃度處于高峰。

3.5透析液鈉濃度和鈉參數(shù)。應(yīng)根據(jù)患者血漿鈉水平選擇透析液鈉濃度是保證患者有良好透析的基礎(chǔ)。應(yīng)用可調(diào)鈉模式更能清除細(xì)胞內(nèi)水分。

3.6改進(jìn)透析技術(shù)。根據(jù)患者的具體情況，可應(yīng)用序貫透析或血液透析濾過。

3.7低溫透析。應(yīng)用35～36℃的低溫透析液可改善患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性，熱能由患者向透析液傳導(dǎo)，血管收縮，升高血壓。透析結(jié)束后患者也不發(fā)生低血壓。

3.8透析液鈣濃度。鈣濃度與心肌的收縮力呈正相關(guān)，尤其是伴有左心功能不全的患者，增加透析液鈣濃度可明顯減少低血壓的發(fā)生率。

3.9改用生物相容性較好的透析膜，或膜的復(fù)用增加生物相容性，減少體內(nèi)補(bǔ)體的激活，可預(yù)防部分患者的低血壓。

3.10祛除誘發(fā)因素。在血液透析前我們應(yīng)充分了解患者各個器官的功能狀態(tài)，對于有心功能不全、低蛋白血癥、貧血、高齡、自主神經(jīng)功能障礙的患者，采取相應(yīng)措施，防止血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。

3.11其他方面。根據(jù)患者情況，對低血壓傾向者避免透析中大量進(jìn)食。左旋肉毒堿缺乏可導(dǎo)致低血壓，血液凈化治療的患者由于內(nèi)源性左卡尼汀在腎臟合成不足和血液凈化排除增加，是造成左卡尼汀缺乏的主要原因，使用左卡尼汀能有效地治療維持血液透析患者肉毒堿缺乏癥，改善部分患者低血壓的發(fā)生。若伴有與透析程序無關(guān)的低血壓，比如基礎(chǔ)疾病有循環(huán)衰竭、心衰、心包炎、感染性休克等，則必須從速診斷并做相應(yīng)緊急處理。

血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生可誘發(fā)心腦血管血栓的形成和血管瘺的栓塞，還可誘發(fā)心律失常、腎臟血流量減少及殘余腎功能的進(jìn)一步下降，降低血液透析替代治療的質(zhì)量和療效，因此要密切觀察患者生命體征變化，盡力預(yù)防，及時處理，提高患者的生存質(zhì)量。