痛風性關節(jié)炎治療論文

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1臨床資料

1.1一般資料本組共64例，其中男53例，女11例；初發(fā)25例，復發(fā)39例；年齡28—69歲；病程1個月—20年左右。中醫(yī)辨證分型屬風濕熱郁證23例，風寒濕阻證11例，痰瘀阻絡證13例，肝腎氣血虧虛證17例。

1.2診斷標準本組病例診斷標準依據《實用中西結合診斷治療》所定標準[1]。(1)多以單個趾跖關節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復發(fā)作。可伴發(fā)熱，頭痛等癥。(2)多見于中老年男子，可有痛風家族史。常因勞累、暴飲暴食、吃含高嘌呤飲食、飲酒及外感風寒等誘發(fā)。(3)初起可單關節(jié)發(fā)病，以第一趾跖關節(jié)為多見。繼則足踝、跟、手指和其它小關節(jié)，出現紅、腫、熱、痛，甚則關節(jié)腔可有滲液。反復發(fā)作后，可伴有關節(jié)周圍及耳郭、耳輪和趾、指骨間出現“塊”(痛風石)。(4)血尿酸、尿尿酸增高。發(fā)作期白細胞總數可升高。(5)必要時作腎B超掃描、尿常規(guī)、腎功能等檢查，以了解痛風后腎病變情況。X線攝片檢查可示軟骨緣鄰近關節(jié)的骨質有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。

2分期辨證治療

2.1急性痛風性關節(jié)炎期此期常以熱邪偏盛，或以濕熱蘊蒸為主，是外邪入里化熱，或熱為邪郁所致，若熱邪久留不去，損氣耗陰，則出現氣陰兩虛的癥候，病邪一般由表入里，由淺及深，由筋絡而臟腑。病勢急且重，長于午夜突發(fā)關節(jié)疼痛，初發(fā)時90%為單一關節(jié)，以第1跖趾關節(jié)及踝關節(jié)為多見，據證可分為風濕熱郁證和風寒濕阻證。

2.1.1風濕熱郁證此型較多見，受累小關節(jié)紅腫熱痛、甚劇、活動受限、得涼則舒、伴發(fā)熱口渴、心煩不安、尿黃便結、舌紅、苔黃膩、脈滑數。治以清熱利濕，祛風通絡，四妙散加味。處方：防己10g、蠶砂10g、連翹10g、梔仁10g、滑石30g、萆薢15g、黃柏10g、蒼術10g、牛膝10g、薏苡仁20g、忍冬藤10g、甘草30g。

2.1.2風寒濕阻證此型較少見，肢體關節(jié)游走疼痛，或痛處不移，或肢體關節(jié)重著腫痛、屈伸不力、肌膚麻木、遇陰雨天加重。口不渴或喜熱飲、舌苔薄白、脈弦緊或濡緩。治以祛風散寒，除濕通絡，蠲痹湯加味。處方：羌活10g、獨活10g、秦艽10g、當歸10g、川芎10g、桂枝10g、桑枝10g、薏苡仁20g、萆薢15g、干草6g。

2.2慢性痛風石性關節(jié)炎期多因急性發(fā)展而來，可表現為多個關節(jié)受累，發(fā)作較平凡，甚至發(fā)作后腫痛消失，晚期受累關節(jié)畸形僵硬，血尿酸增高或正常，臨床表現多為本虛標實證，分為痰瘀阻絡證和肝腎虧虛證。

2.2.1痰瘀阻絡證癥見久痹不愈，關節(jié)腫痛日久、反復發(fā)作、強直畸形、皮下結節(jié)、皮色紫暗、舌淡體胖或紫暗、苔白膩脈細澀或細滑。治以化瘀祛痰，搜風通絡，桃紅飲加味。處方：桃仁10g、紅花10g、川芎10g、當歸10g、威靈仙10g、穿山甲10g、地龍10g、白芥子10g、膽南星6g、法半夏10g、全蝎3g、烏梢蛇10g。

2.2.2肝腎虧虛證病久屢發(fā)、遷延不愈、關節(jié)痛如被杖或酸張?zhí)弁础娭被巍⑶觳焕⒙槟静蝗省⒔蠲}拘急、神疲乏力、氣短自汗、面色少華、舌淡脈細。偏于陽虛者伴見口干、便燥、舌紅少苔或有瘀斑、脈沉細；偏于陰虛者伴見腰膝酸軟，遇陰雨寒冷天氣加重，畏寒肢冷、小便清長、舌淡胖或有瘀斑、苔白或白膩、脈沉弱無力。治療上肝腎陰虛者治以補益肝腎，活血通絡，泄?jié)峤舛荆笱a陰丸加味。處方：熟地黃15g、山茱萸15g、龜板15g、枸杞15g、威靈仙15g、萆薢15g、懷牛膝12g、狗脊12g、地龍15g、蜂房15g、黃柏15g、土茯苓20g。腎陽虛衰者治以溫腎壯陽，活血散寒，泄?jié)峤舛荆覛w飲加味。處方：鹿角10g、桂枝10g、制附子10g、制川烏10g、蜂房10g、熟地黃10g、穿山甲9g、杜仲15g、淫羊藿15g、萆薢15g、威靈仙15g、土茯苓20g。或可選用獨活寄生湯加減。處方：熟地15g、杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g、人參10g、茯苓10g、當歸15g、川芎10g、白芍10g、白芍10g、獨活10g、防風10g、秦艽10g。

2.3間歇期此期又可稱為無癥狀高尿酸期或潛伏期。一般無明顯臨床癥狀或血尿酸水平持續(xù)或波動增高。此期可長達數年，甚至可終身不出現癥狀。治以健脾和胃，升清泌濁。方以四君子加減。處方：當歸15g、白術10g、茯苓10g、陳皮10g、青皮10g、山茱萸10g、土茯苓30g、金錢草30g、萆薢12g、牛膝12g。

2.4用法每天煎服1劑，15天為1個療程，依病情可服用2—5個療程。

2.5調攝與預防(1)急性期盡早使用藥物治療，及時控制炎癥，迅速終止急性發(fā)作；(2)嚴格禁酒，限制飲食，防止過胖，忌食肥甘厚膩，辛辣之品尤甚，避免進食高嘌呤食物，如動物內臟、沙丁魚、豆類及發(fā)酵食物等；(3)避免過度勞累（包括性生活）、緊張、受寒、關節(jié)損傷等誘發(fā)因素；(4)多飲水，使尿量不少于2000ml/d，多食堿性食物；(5)禁止使用各種抑制尿酸排出的食物，如肝浸膏、維生素B12和磺胺類藥物；(6)注意預防和治療尿酸鈉鹽潔凈沉積關節(jié)，腎臟和其他部位所引起的并發(fā)癥，防止尿酸結石形成；(7)注意預防和治療使通風惡化的疾病，如高甘油三酯血癥、高血壓、肥胖等。

3療效標準與治療結果

3.1療效標準臨床治愈：關節(jié)腫痛等臨床癥狀消失，血尿酸正常或接近正常;好轉：在服藥情況下，關節(jié)腫痛癥狀緩解，血尿酸正常。

3.2治療結果臨床治愈17例，其中急性期11例，慢性期6例。顯效22例，其中急性期13例，慢性期9例。好轉21例，其中急性期8例，慢性期13例。無效4例，總有效率為93.8%，各型治療結果見表1。

表1各型通風性關節(jié)炎治療結果[例（％）]

臨床治愈顯效好轉無效

風濕熱郁型238（34.8）9（39.1）5（21.7）1（4.3）

風寒濕阻型113（27.3）4（36.4）3（27.3）1（9.7）

瘀痰阻絡型133（23.1）4（30.8）5（38.5）1（7.7）

肝腎虧虛型173（17.6）5（29.4）8（47.1）1（5.9）

合計6417（26.6）22（34.4）21（32.8）4（6.3）4討論

痛風（Gout）是一種由于嘌呤代謝紊亂，尿酸合成增多或排出減少，使血液中尿酸鹽濃度增加，致尿酸鹽結晶沉著于各種間葉組織內，引起受累組織的炎癥反應。當關節(jié)受累時，則稱之為痛風性關節(jié)炎。中醫(yī)認為本病的發(fā)生主要是由于感受外邪或素體虛弱復感風邪所致。如《醫(yī)學入門痛風》認為痛風多因“血氣疲勞不營養(yǎng)關節(jié)腠里”所發(fā)，并指出通風后期有“痛入骨髓，不移其處”等臨床表現。又如《金匱要略中風歷節(jié)病脈證并治第五》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為汗，汗出水中。……故曰歷節(jié),”又云：“歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”[2]。由于本病的病因是高尿酸血癥，此乃濕濁之毒也。尿酸濁毒之邪非受自于外，而生于內[3]，好發(fā)于形體肥胖或嗜食厚味之人。肥甘厚味傷脾礙胃，致使脾胃功能失調，水谷不歸正化，濕濁毒邪內生是本病發(fā)病的關鍵。治療的主要目的是改善癥狀、避免反復發(fā)作，損傷腎臟。治療方法，無論各期，利濕泄?jié)幔瘫厩逶粗ǘ紤瀼厥冀K，土茯苓、金錢草、陳皮、青皮、萆薢等[3、4]有促進尿酸排泄的作用，為常用之藥。伴尿路結石加金錢草、海金沙、冬葵子、陳皮、琥珀粉(沖服)、雞內金；尿路感染者加萹蓄、瞿麥、車前子、石葦[5]。

痛風性關節(jié)炎多屬于痹病類范疇，但按痹證辨治效果欠佳，或有近效而乏遠功，尤其是高尿酸血癥患者，故應依不同分期，證候病證特點，分期辨治尤為重要。（1）急性發(fā)作期可以是初次發(fā)病，也可以是慢性關節(jié)炎病變基礎上的急性發(fā)作。由于正盛邪實，多有起病急驟，受累關節(jié)紅腫熱痛甚劇等濕熱濁毒極盛的表現，根據“急則治其標”及“審證求因”等辨證治療原則，若屬風寒濕阻證方以蠲痹湯或薏苡仁湯加減。寒邪偏甚者加制川烏、細辛；濕邪偏甚者加防己、茯苓；上肢為主者重用羌活，姜黃、桑枝等；下肢為主者加牛膝、木瓜。若屬風濕熱郁證方以四妙散或白虎桂枝湯加減。發(fā)熱伴關節(jié)紅腫明顯者加金銀花、連翹、黃柏；關節(jié)熱痛有紅斑者加牡丹皮、赤芍、虎杖；關節(jié)腫脹者重用薏苡仁，加防己、蠶砂；大便秘結者加大黃、芒硝；邪熱傷陰出現低熱者加青蒿、白薇、地骨皮。（2）慢性關節(jié)炎由于病情遷延不愈，反復發(fā)作，易傷正氣而表現氣血虧虛，本虛標實之象，治療上固本扶正，健脾和胃，補益氣血為先，輔以驅邪。可選用四君子、輔以川烏、草烏、細辛、桂枝、牛膝、桑寄生、土茯苓、萆薢等溫補腎陽、散寒除痹、淡滲利濕，泄?jié)峤舛局贰Ｈ魧偬叼鲎杞j方以桃紅飲或身痛逐瘀湯加減。關節(jié)腫脹屈伸不利者，或關節(jié)變形，因此應扶正固本的基礎上加用絡石藤、防己、蜂蜜、僵蠶、地龍、威靈仙、天南星、蜈蚣、穿山甲等活血祛瘀通絡除痹之品。若表現肝腎虧虛者方以獨活寄生湯加金錢草、土茯苓、萆薢等利濕驅濁的藥物。(3)無癥狀高尿酸期或間歇期一般無癥狀或僅表現高尿酸血癥，若表現脾胃虛弱，氣血虧虛者方以四君子湯加減以達健脾和胃，升清泌濁的作用，因為“辨證論治要審證求因分析邪正相爭不同時機，因勢利導，邪去正安，病后調理應重視脾胃為后天之本氣血生化之源，脾胃強健則氣血充足則康復矣”[6]。若表現腰膝酸軟等肝腎虧虛者方以獨活寄生湯加減以達調補肝腎，固本清源的目的。

總之，治療痛風性關節(jié)炎在祛風散寒化濕的同時，應注意補肝腎益氣血。歸納起來不外乎內外二端，內因肝腎不足或陰陽氣血虧虛，外由風寒濕等因素侵襲，內外相和漸成通風性關節(jié)炎。據其病因，臨床上在祛邪的同時，可據證加入杜仲、桑寄生、當歸、黃芪等補肝腎益氣血的藥。

論文關鍵詞：痛風性關節(jié)炎分期辨證治療

論文摘要：目的觀察分期辨證治療痛風性關節(jié)炎的療效。方法本文主要針對64例痛風性關節(jié)炎患者進行分期辨證治療。結果治愈17（26.6%），顯效22（34.4%），好轉21（32.8%），無效4（6.3%），總有效率93.75%。

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