阿爾茨海默病研究論文

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阿爾茨海默病（AD）是老年期癡呆的主要類型，其認知功能評定已經發展為一系列標準化的信度與效度俱佳的測驗工具，我們評述10余種常見工具的優缺點，簡介其應用論文。

Wechsler成人智力量表（WAIS）、Halstead-Reitan成套神經心理測驗（HRB）、Luria-Nebraska成套神經心理測驗（LNNB）等常用測驗工具極少用于AD認知功能改變的評估。一方面是由于耗時長、難度高、完成率低；另一方面是因為AD以記憶功能缺損為主，而上述工具中僅LNNB有記憶量表分測驗（系11個分測驗之一，對AD診斷敏感性不高）。

AD認知功能測量須兼顧以下原則：覆蓋AD易受損的功能領域（如記憶和語言功能）；對這些功能基本特征的檢測方法具有良好的可信性；可借以判斷和衡量不同嚴重度；完成率高；完成所需時間不宜過長，一般在30min以內。

一、床邊用認知篩查量表（briefbedsidecognitiveexamination）

要求敏感性高、假陰性率低、易操作、易攜帶、時間短（5～10min左右完成），分析指標為總分。

1．簡明精神狀態量表（MMSE）［1,2］：MMSE一直是國內外最普及、最常用的老年癡呆篩查量表，它包括時間與地點定向、語言（復述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時聽覺詞語記憶、結構模仿等項目，滿分30分，費時5～10min，重測信度0.80～0.99，施測者之間信度0.95～1.00，癡呆診斷的敏感性大多在80%～90%，特異性大多在70%～80%。

MMSE作為AD認知篩查工具,因其敏感性強、易操作、耗時少,在社區大樣本調查及臨床醫生對可疑病例做初步檢查時得到廣泛應用，但其缺點亦不容忽視：

（1）項目內容容易受到受試者受教育程度影響，對文化程度較高的老人有可能出現假陰性，即忽視了輕度認知損害（如Strain報道，MMSE識別輕度認知失調的敏感性僅為0.52），而對低教育及操方言者有可能出現假陽性；

（2）注意（心算）、記憶、結構模仿等項目得分并不足以反映相應的認知領域表現，不能有效地繪制個體認知廓圖；

（3）強調語言功能，非言語項目偏少，對右半球功能失調和額葉功能障礙不夠敏感；

（4）記憶檢查缺乏再認項目，命名項目過于簡單；

（5）沒有時間限制；

（6）對皮質性功能紊亂比對皮質下功能紊亂更敏感；

（7）不能用于癡呆的鑒別診斷，作為認知功能減退的隨訪工具亦不夠敏感（如Clark對82例AD患者隨訪4年，16%的患者MMSE得分沒有顯著下降）。故深入研究認知損害往往采用多個更特異的測驗工具搭配使用。

中文版MMSE依據不同教育程度作出的劃界分是：文盲組17分、小學組20分、中學或以上組24分，低于劃界分為認知功能受損。5年隨訪表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年。

2．長谷川癡呆量表（HDS）［3］：Hasegawa1974年編制,1991年修訂。時間和地點定向、命名、心算、即刻和短時聽覺詞語記憶與MMSE相似，無“復述、理解指令、結構模仿”3項，有“倒背數字、類聚流暢性、實物回憶”3項，滿分30分。在類聚流暢性測驗（即在規定時間內就某一類別列舉盡可能多的例子），AD患者從語義類別中列舉例子比從詞形、語音類別中列舉例子更困難。由于漢語的音、形、義分離，同音字較多，方言繁雜，文盲和低教育老人較難完成聽覺詞語記憶，HDS修訂版采用視覺實物記憶更易為國內受試者接受、更少受教育程度影響，缺點是不能作記憶策略和機制分析。另外，MMSE的上述缺點HDS-R也同樣存在。

3．畫鐘測驗［4］可分2種，一種是要求受試者在空白的紙上畫1幅幾點幾分的鐘，反映執行功能；另一種是要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結構能力；總分16分。在90例（輕度AD患者45例和正常老人45名）樣本中，上述二種畫鐘得分與MMSE的相關性分別為0.82和0.85；能區分83%的AD患者與正常老年人，并能區分92%的伴有和不伴結構損害的AD患者。

“7min神經認知篩查量表”［5］由線索回憶、類聚流暢性、時間定向（用Benton時間定向測驗計分法）及畫鐘測驗（在空白紙上畫）組成，耗時7min許，重測信度0.91，施測者之間信度0.92，根據受試者在這4個項目的得分代入其Logistic回歸方程，診斷AD的敏感性為92%，特異性為96%。

二、綜合的認知篩查量表（shorterbatteriesofneuro-psychologicaltests）

題量較大，分析指標除了總分，還有5～16個代表不同認知領域的因子分，其優點是可以繪制個體認知剖面圖，不僅用于識別輕微神經心理損害，較細致地評估認知損害的嚴重度，對區分認知損害的不同病因也有一定的甄別作用，為診斷和治療提供更多的指導。一般需要經過嚴謹訓練的神經心理學專家對結果進行解釋，缺點是根據不同教育程度和社會文化背景的常模不易獲得。

1．Mattis癡呆評定量表（DRS）［6］：5個因子分是（1）注意：數字順背與倒背、完成兩個連續指令；（2）啟動與保持：命名超市品種、重復一系列音節的韻律、完成兩手交替運動；（3）概念形成：項目設計與WAIS的相似性分測驗同理；（4）結構：模仿平行線、四邊形內的菱形；（5）記憶：5個單詞組成句子的延遲回憶、圖案回憶等。總分144分，耗時30～45min。是較早的對額葉和額葉-皮質下功能失調敏感的評定工具，有常模資料。

2．Alzheimer病評估量表（ADAS）［7］：包括認知行為測驗（ADAS-cog）和非認知行為測驗，認知行為測驗包括定向、語言（口語理解和表達、對測驗指導語的回憶、自發言語中的找詞困難、指令理解、命名12個真實物品與5個手指）、結構（模仿圓、2個交錯的四邊形、菱形、立方體）、觀念的運用、閱讀10個形象性詞語后即刻回憶3次的平均數與12個形象性詞語的再認，共11題，費時約15～20min，滿分70分。對AD組，施測者之間信度為0.99，間隔1個月再測相關性0.92，正常老人組則分別為0.92與0.65。AD患者組在ADAS-cog的每一個項目均顯著差于正常匹配組的表現。未經治療的中度AD患者每年ADAS-cog總分下降7～10分。通常將改善4分作為臨床上抗癡呆藥物顯效的判斷標準。ADAS-cog對極輕度和極重度的患者不夠敏感。

3．神經行為認知狀態檢查（NCSE）［8,9］：包括定向、注意（重復數字）、語言（理解并執行簡單和復雜的指令、背誦句子、看圖命名）、結構（Koh積木測驗）、記憶（4個單詞）、計算、相似性（對抽象問題的理解）、判斷力（日常生活行為的合理推斷）等8個因子。費時15～30min。Osmon于1992年在腦卒中患者應用NCSE，發現語言分在左半球病灶者損害更嚴重，結構分在右半球病灶者損害更嚴重。根據其總分和因子分剖面圖未能有效區分AD與血管性癡呆（VD）。

4．高敏感認知篩查量表（HSCS）［10］：5個因子是（1）記憶：長句記憶、詞語聯系學習、長句延遲記憶、詞語延遲記憶；（2）語言：復述、命名、閱讀、書寫、流暢性；（3）視覺空間能力：采用Bender-Gestalt測驗、Woodcock-Johnson心理教育量表；（4）注意力：交替加法、聽數扣桌；（5）自我調控能力：相反反應、句子結構。費時約20min，施測者之間信度為0.98，再測相關性0.72～0.98，能正確區分93%神經精神疾病患者的正常和異常認知功能。

5．認知能力篩查量表（CASI）［2］：美國加州大學李眉教授于1987年將MMSE增加題數和項目，修訂為3MS。CASI根據3MS的試用效果編制，包括定向、注意、心算、遠時記憶、新近記憶、結構模仿、語言（命名、理解、書寫）、類聚流暢性、概念判斷等9個因子，共20題，費時15～20min，間隔1個月重測信度為0.92。CASI總分100分，得分可換算為MMSE、HDS-R的分數，有中、英、日、西（班牙）等不同語言版本，可用于不同文化背景的比較，已在美國、日本和我國香港、臺灣、上海等地得到應用。作者將時間定向、類聚流暢性、即刻與短時聽覺詞語記憶組成CASI簡式，其敏感性和特異性甚至高于MMSE和HDS。

6．跨文化認知檢查法（CCCE）［11］：CCCE減少文化背景和教育水平差異的措施有：排除僅在某一種文化環境中適用的題目；命名時擺上實際家庭用品。CCCE包括注意（數字廣度）、視覺空間（結構模仿）、語言（復述、命名、理解指令、流暢性）、詞語記憶（單詞學習和回憶及言語回憶）、視覺記憶（結構回憶）、近時記憶（定向）、抽象思維及精神運動速度等8個因子。CCCE曾在美、日、關島3種不同文化背景中應用，費時約20min，其總分與HDS的相關性為0.82。嚴重度匹配（即MMSE總分與CCCE總分無顯著差別）的AD與帕金森病所致癡呆患者的CCCE因子分比較，發現前者精神運動速度減慢顯著輕于后者，而定向、詞語記憶、抽象推理等因子顯著重于后者。

7．快速認知篩查測驗（QCST）［12］：包括定向、注意、詞語即刻記憶、詞匯、命名、相似性、類比、心算、筆算、詞語延遲回憶、新知識記憶、視覺注意、結構、物品識別、幾何圖案、知覺合成、視覺延遲記憶等17個因子。共78題，費時15～30min。前11個因子分為語言分，與WAIS-R的語言分顯著相關（r=0.81）；后6個因子分為非語言分，與WAIS的操作分顯著相關（r=0.74）。

三、研究用AD記憶功能測驗

1．California詞語學習測驗（CVLT）［13］：以4種語義類別（如花朵類、國名類），每類4個名詞（如牡丹、巴西等）共16個詞語隨機呈現為材料，要求受試者聽完后立即回憶，全部詞語重復學習5次，而后給予另外16個詞語，也要求立即回憶，再自由和以類別為線索回憶學習過5次的16個詞語（稱為“短延遲回憶”），予非言詞測驗間隔20min后，對第1組16個詞語作自由和以類別為線索的回憶（稱為“長延遲回憶”）及再認。分析指標包括：語義串連；首因和近因效應（primacyandrecencyeffects）；學習速率；5次學習重復詞語數；前攝和倒攝干擾（proactiveandretroactiveinterference）作用；短和長延遲記憶儲存；插入錯誤和重復數；再認鑒別力等。有26個記憶變量的常模資料。其中對AD識別敏感的指標有：5次學習的總回憶數；語義串連程度；長延遲回憶儲存百分比；線索回憶錯誤數。CVLT能有效區別AD與嚴重度匹配的亨廷頓病、柯薩可夫綜合征所致認知減退。

2．三維語義記憶測驗［14,15］：選擇12種動物按訓養-野生、食肉-食草、體小-體大三個維度分類，每3只動物1組，共122組，要求受試者指出每組中哪2個更相似，應用路徑分析，發現AD患者語義記憶的組織結構和層次遭到破壞。另外，AD患者在組織語義網絡時傾向于具體信息（如大小維度），而正常老人強調抽象知識（如訓養-野生維度）。該測驗亦可用于判斷AD嚴重度、預測認知減退速率（與DRS總分變化的相關性為0.84）。

3．韋氏記憶測驗修訂版（WMS-R,1987）［13］：在1945年開發的7個分測驗的基礎上增加了6個分測驗，包括經歷、定向、心智、圖形記憶、理解記憶Ⅰ和Ⅱ、對稱繪圖Ⅰ和Ⅱ、聽覺詞對聯想學習Ⅰ和Ⅱ、視覺再生Ⅰ和Ⅱ、數字廣度和視覺記憶廣度（Ⅰ為即刻記憶，Ⅱ為延遲記憶）。理解記憶的故事也作了更新。取消了單一的記憶商指標，通過因素分析，獲得了5個合成標準指數：一般性記憶指數、注意集中指數、言語記憶指數、視覺記憶指數和延遲記憶指數。其言語記憶指數與CVLT5次回憶總分的相關性為0.91，有常模資料。盡管它比原版本更能反映各種不同的記憶成分，但依然是不全面的，自傳體記憶、線索記憶、再認記憶以及內隱記憶（啟動效應、動作技能學習等）沒有得到應有的評價。但WMS-R對Alzheimer病的早期診斷和鑒別診斷相當敏感。

四、AD診斷用認知功能測驗［16］

與第一階段即篩查階段要求具有較高的敏感性不同，第二階段即確診階段要求有較高的特異性（更少假陽性錯誤）。美國Alzheimer病聯合登記處（CERAD）在80年代后期，制定了一套標準化的AD診斷用神經心理測驗方法，并有常模資料。測驗包括（1）言語流暢性測驗；（2）Boston命名測驗；（3）詞表記憶與再認（10個單詞反復閱讀、回憶3次，10min后回憶與再認）；（4）結構測驗；（5）Shipley-Hartford單詞表；（6）詞語配對聯想學習測驗；（7）Nelson成人閱讀測驗（用于評估病前智力功能）；（8）連線測驗A與B；（9）手指敲擊測驗；（10）畫鐘測驗。目前有關AD的研究論文有不少采用了這組評定工具。

五、AD認知量表的應用簡介

1．早期診斷［17,18］：AD最早主要是海馬病變所致記憶缺損，接著是大腦皮層病變，不僅導致記憶惡化，而且其他認知功能如語言、空間結構能力亦受到損害。Almkvist［17］總結了1996年之前有關臨床前與早期階段AD患者認知功能的資料，臨床前階段即在作出AD臨床診斷前數年通常出現情景記憶缺損，可由CVLT、WMS-R等評定；臨床早期階段認知損害評定除了這2個測驗，還有反映語言、視覺空間能力和執行功能的相似性測驗、類聚流暢性測驗、Boston命名測驗、詞匯和理解測驗、Rey-Osterrieth復雜圖形測驗、積木測驗、迷宮測驗、連線測驗、Raven推理測驗和Wisconsin卡片分類測驗等。反映程序記憶的旋轉子追蹤學習測驗、鏡像閱讀測驗、不完整圖片理解測驗在AD早期階段無損害。反映注意力的數字符號測驗、連線測驗、Stroop測驗、反應時間測驗、數字廣度測驗、Corsi積木扣擊測驗等在AD早期階段有可疑損害。Albert指出，CVLT延遲記憶得分、WMS的圖片即刻回憶、連線測驗B的完成時間是AD認知損害最有意義的預測因子。

2．療效評價［19,20］：在乙酰膽堿酯酶抑制劑特可林（tacrine）、velnacrine、毒扁豆堿（physostigmine）、多奈哌齊（donepezil）和rivastigmine治療輕-中度AD的大樣本、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗中，療效評價均采用MMSE、ADAS-cog分測驗和臨床晤談總體印象量表。Arrieta等［20］總結1981～1997年公開發表的49篇特可林治療AD的論文，應用的評定工具為：MMSE16篇，ADAS4篇，3MS、CASI、AVLT等均有報道。

六、幾點說明

1．上述量表對于確定癡呆的病因即鑒別診斷方面作用有限。

2．從55或60歲開始縱向隨訪認知功能十分重要，尤其是教育程度比較高的老人。

3．認知評定只能作為AD診斷的輔助工具，臨床診斷必須結合日常活動能力量表、非認知行為問卷、總體嚴重度量表、照料者負擔量表及腦影像學、電生理學、生化學檢查結果，最后確診依賴于隨訪和病理檢查。

4.軀體狀況不佳、情緒障礙、意識不清、受試者不配合等都可以影響認知檢查結果。

5.時代在發展，人口的年齡結構和老人素質處在變化之中，對認知功能的認識也在深化，故評定工具也需要不斷修訂以適應新的要求。由于知識產權等原因，上述大部分測驗沒有引進。我們介紹這些評定方法，供國內同道在量表編制與使用時參考。

參考文獻

1，TierneyMC,SzalaiJP,SnowWG,etal.Domainspecificityofthesubtestsofthemini-mentalstateexamination.ArchNeurol,1997,54:713-716.

2，StussDT,MeiranN,GuzmanDA，etal.DolongtestsyieldamoreaccuratediagnosisofdementiathanshorttestsArchNeurol,1996,53:1033-1039.

3，鄭瞻培.修改后的長谷川簡易智能評定量表.國外醫學精神病學分冊，1993，20：40-41.

4，RoyallDR,CordesJA,PolkM.CLOX:anexecutiveclockdrawingtask.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1998,64:588-594.

5，SolomonPR,HirschoffA,KellyB,etal.A7minuteneurocognitivescreeningbattery:highlysensitivetoAlzheimer′sdisease.ArchNeurol,1998,55:349-355.

6，LezakMD.Neuropsychologicalassessment.2nded.NewYork:OxfordUniversityPress,1983.578-581.

7，RosenWG,MohsRC,DavisKL.AnewratingscaleforAlzheimer′sdisease.AmJPsychiatry,1984,141:1356-1364.

8，KiernanRJ,MuellerJ,LangstonJW,etal.Theneurobehavioralcognitivestatusexamination:aquantitativeapproachtocognitiveassessment.AnnInternMed,1987,107:481-485.

9，OsmonDC,SmetIC,WinegardenB,etal.Neurobehavioralcognitivestatusexamination:itsusewithunilateralstrokepatientsinarehabilitationsetting.ArchPhsMedRehabil,1992,73:414-418.

10，FaustD,FogelB.Thedevelopmentandinitialvalidationofasensitivebedsidecognitivescreeningtest.JNervMentDis,1989,177:25-31.

11，GlosserG,WolfeN,Kliner-KrenzelL,etal.Cross-culturalcognitiveexaminationperformanceinpatientswithParkinson′sdiseaseandAlzheimer′sdisease.JNervMentDis,1994,182:432-436.

12，Mate-KoleCC,MajorA,LenzerI,etal.Validationofthequickcognitivescreeningtest.ArchPhysMedRehabil,1994,75:867-875.

13，DelisDC.Neuropsychologicalassessmentoflearningandmemory.In:BollerF,GrafmanJ,eds.HandbookofNeuropsychology.vol.3.NewYork:ElsevierSciencePublishersB.V.（BiomedicalDivision）,1989.3-30.

14，ChanAS,SalmonDP,ButtersN,etal.SemanticnetworkabnormalitypredictsrateofcognitivedeclineinpatientswithprobableAlzheimer′sdisease.JIntNeuropsycholSoc,1995,1:297-303.

15，ChanAS,ButtersN,SalmonDP.ThedeteriorationofsemanticnetworksinpatientswithAlzheimer′sdisease:across-sectionalstudy.Neuropsychologia,1997,35:241-248.

16，MorrisJC,HeymanA,MohsRC,etal.TheConsortiumtoEstablishaRegistryforAlzheimer′sDisease（CERAD）.PartI.ClinicalandneuropsychologicalassessmentofAlzheimer′sdisease.Neurology,1989,39:1159-1165.

17，AlmkvistO.NeuropsychologicalfeaturesofearlyAlzheimer′sdisease:preclinicalandclinicalstages.ActaNeurolScand,1996,165Suppl:63-71.

18，PasquierF.Earlydiagnosisofdementia:neuropsychology.JNeurol,1999,246:5-15.

19，FrancisPT,PalmerAM,SnapeM,etal.ThecholinergichypothesisofAlzhemer′sdisease:areviewofprogress.JNeurolNeurosurgPsychiatry,1999,66:137-147.

20，ArrietaJL,ArtalejoFR.Methodology,resultsandqualityofclinicaltrialsoftacrineinthetreatmentofAlzheimerdisease:asystematicreviewoftheliterature.AgeAging,1998,27:161-179.