鼻咽癌綜合治療論文

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鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，在我國南方地區尤為高發。由于鼻咽解剖部位的隱蔽性及鼻咽癌臨床癥狀的多樣性，就診時大部分病人已處于中晚期，多年來單純放療的5年生存率為50%～60%，治療失敗的主要原因是局部復發和遠處轉移，為了進一步提高鼻咽癌的局部控制率，降低放射治療后的遠期并發癥，除了改進鼻咽癌的放射治療技術外，探索尋找療效高、后遺癥輕的鼻咽癌綜合治療方法是非常必要的。

首次治療腫瘤講究合理、正規、系統的綜合治療，尤其是首次治療對預后起決定性作用。一次不規范的手術或一次設計不合理的放、化療方案，就有可能導致腫瘤殘留，產生拮抗和耐藥性，給未來治療帶來很大的困難，甚至最終導致整個治療的失敗。

早期治療

放射治療是目前公認為鼻咽癌首選的治療方法。對于早期患者，采用單純放射治療。在調強放射治療以前，早期鼻咽癌的治療除采用常規外照射放療，外照射加腔內近距離放射治療取得了較好的療效，5年生存率達90%以上。鼻咽癌的常規分割劑量為2Gy/F，鼻咽部的總劑量66～70Gy。頸淋巴結的劑量60～70Gy。頸預防照射46～50Gy。

中晚期及轉移治療

中晚期病人占全部鼻咽癌患者的70%左右，但是目前這部分患者的治療效果仍不令人滿意，所以許多臨床研究針對這類患者。放射治療是一種局部療法，不能預防遠處轉移，又因放療僅能控制照射野以內的病灶，照射野以外的亞臨床病灶常被遺留，成為復發或轉移的隱患。同時由于放療引起的免疫抑制，可能導致放射野外病灶的加速發展，合用化療將可能彌補這一缺陷，因此，應用化學藥物預防和治療遠處轉移是提高NPC治療效果的重要手段。化學藥物如DDP有一定的放射增敏作用，可能提高放療效果。第二屆全國鼻咽癌放射治療學術會議［1］，根據幾項Ⅲ期臨床試驗以及一些Ⅰ、Ⅱ期試驗和回顧性分析初步得出以下結論：①誘導化療有利于降低局部晚期(尤其是N2～N3期)鼻咽癌患者的遠地轉移率；②同期化療有利于加強T晚期鼻咽癌的局部控制；③化療的力度不足將會影響治療療效。較多的鼻咽癌遠處轉移是在局部區域良好控制的狀態下發生，需要綜合治療以提高生存率，改善生存質量。因此，鼻咽癌的綜合治療尤其與化療的聯合應用，始終成為許多學者研究的熱點。

放療：局部晚期鼻咽癌由于原發病灶較大以及生長部位的特殊性，其放療具有局部照射劑量難以提高，常規分割放療療效欠佳和正常組織損傷較大的缺點。近年來局部晚期鼻咽癌放射治療的研究主要集中在非常規分割照射和適形放射治療兩方面，以期縮短總療程時間和提高局部照射劑量，進而提高局控率和總生存率。

化療：化療的運用策略包括誘導化療、同時期放化療、輔助化療及這幾種方法的搭配運用。化學藥物治療鼻咽癌已有數十年的歷史，迄今已證實，鉑類藥物最為有效，以鉑類藥物為主的聯合用藥方案是目前鼻咽癌放化綜合治療常用的一線方案。對化療敏感者采用化療放療綜合治療是目前研究的重點。

其他：生物治療、基因治療和中醫治療也在臨床探討中。生物治療是腫瘤治療的方向。關于鼻咽癌的生物治療，有一些報道如P53、EGFR受體拮抗劑等，但缺乏大宗前瞻性隨機研究。有報道對頭頸部鱗狀細胞癌放射治療與放射治療加Cetuximab多中心前瞻性隨機對照研究的結果。共有424例患者進入研究，單純放射治療組213例，放射治療加Cetuximab組211例。Cetuximab的用法為開始400mg/m2，然后每周250mg/m2。中位隨訪54個月，中位控制期分別為24.4月和14.9個月(P=0.005)，中位生存期分別為49和29.3個月(P=0.03)。但靶向治療藥物是否亦可有助于療效增益?目前這一方面的大型臨床研究結果尚未見報道。

復發治療

放射治療仍是復發性鼻咽癌的首選治療手段。這些病人的再次治療方案與初治病人有較大的差別。腫瘤的大小與范圍、距首程放療的時間、患者的全身情況等對治療選擇的影響較大，不同的治療方法，其效果、并發癥和后遺癥也不同。周圍組織的耐受性始終是限制腫瘤高劑量照射的主要因素，尤其是腦干、頸段脊髓、腮腺、顳頜關節等，鼻咽癌復發病例的再次放療更增加對正常組織的損傷。同時，二程放療的后遺癥明顯加重，嚴重地影響了患者的生存質量。過去治療鼻咽癌放療后復發采取常規外照射加腔內放療，由于其劑量分布達不到臨床要求，造成腫瘤局部控制率低，放射損傷嚴重。三維適形調強放射治療。

手術治療：對放射不敏感和放射治療后殘余或復發的病例，可采取選擇性的手術治療。中山醫科大學腫瘤醫院閔華慶教授、郭翔博士等，應用上頜骨外翻進路根治性切除手術治療3例復發性鼻咽癌，獲得較好效果。他們認為，雖然外科手術治療鼻咽癌的作用有限，且有一定的禁忌癥，但對放療后較局限的鼻咽殘留癌或復發癌，以及清除放療后頸部殘留或復發淋巴結，處理各種放射性并發癥等仍不失為一種較好的治療方法。

結束語

隨著醫學技術的進步和放射治療與輔助設備的發展,放射生物學理論的進展以及化療和放療的聯合，使鼻咽癌的治療方法不斷改進。綜合治療策略是從生物學、藥理學和治療學的合理角度加以權衡，在鼻咽癌的治療中，不應僅僅滿足于放療是治療鼻咽癌最有效方法這一思維框架，應積極研究更有效的治療措施和探索新的途徑。