外傷性小腸破治療研究論文

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【關鍵詞】外傷性小腸破裂

腹部外傷中，小腸破裂較常見，因為早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難，但是臨床仍然有延誤治療和處理不當而造成嚴重后果的病例［1］。綜合本院自2003年9月至2008年8月診治的23例外傷性小腸破裂資料，并作回顧性分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組23例中男17例，女6例；年齡15～67歲，傷后入院時間0.5h～3d。致傷原因：交通事故10例、刀刺傷6例、墜落傷4例、踢傷2例、擠壓傷1例。開放傷7例、閉合傷16例。臟器損傷情況：小腸破裂1處15例、破裂2處4例、破裂2處以上2例、橫斷傷2例。合并其它臟器損傷15例，其中腸系膜破裂8例、脾臟破裂5例、肝臟破裂1例、結腸破裂2例、十二指腸破裂1例、膀胱破裂1例、顱腦損傷8例、脊柱骨盆骨折2例。臨床表現：除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有嘔吐18例、有典型腹膜炎體征19例，伴休克5例，有膈下游離氣體8例，其中22例進行腹部穿刺陽性19例。

1.2治療方法和結果本組均行手術治療，其中單純小腸修補15例、小腸部分切除端端吻合8例。根據病情對合并臟器傷進行治療處理，其中脾臟切除4例、脾修補、肝修補、結腸修補、結腸造口各1例，十二指腸修補加空腸十二指腸減壓、膀胱修補各1例。并發切口感染4例、盆腔膿腫1例、肺部感染3例、尿路感染1例、多器官功能障礙綜合征(MODS)1例。治愈22例、死亡1例，死亡原因為多發性臟器損傷加手術創傷合并感染性休克，導致MODS所致。

2討論

2.1早期診斷本組資料顯示，外傷性小腸破裂以男性為主，交通事故是常見的原因，早期確診率低，本組病例入院3h后手術，最長1例長達3d才確診，原因是小腸破口較小，腹膜炎體征出現較晚所致。影響早期診斷的因素有(1)破裂口較小（＜1cm），由于外翻的小腸粘膜、凝血塊、食物殘渣、纖維蛋白、大網膜等堵塞或反應性腸管蠕動抑制或痙攣等原因小腸內容物暫未外溢，傷后數小時可無明顯的腹膜刺激癥狀，但當腸管蠕動回復或堵塞物脫落時，腸內容物外溢才出現明顯的腹膜刺激征；(2)腸壁挫傷嚴重、血腫形成或者不全撕裂或者較大的系膜血管分離，傷后早期有輕度的腹膜刺激癥狀，但是腹腔內無游離氣體，腹穿已無陽性發現，但是數小時后腸管因缺血壞死而發生遲發性破裂，出現明顯的腹膜刺激癥；(3)合并嚴重顱腦外傷時，由于昏迷掩蓋腹部癥狀，當出現嚴重的腹膜炎時才明確診斷；(4)合并實質性臟器破裂時，由于嚴重休克、腹內大出血而掩蓋了隱匿的小腸破裂的癥狀，有時術中未發現，術后出現相應的癥狀而再次手術等。因此，小腸破裂關鍵在于早期診斷，早期正確診斷是降低外傷性小腸破裂并發癥、病死率的關鍵。

為了提高外傷性小腸破裂早期診治水平，必須做到：(1)詳細詢問病史；(2)認真細致反復體格檢查，即使是初診時無明確的臟器損傷體征，也絕不能輕易否認，尤其是對體質差、老年人等機體反應弱的患者；(3)反復多點、多次腹穿［2］；(4)選擇合適的輔助檢查，血液檢驗能夠間接反映炎癥、機體失血等情況，B超檢查能夠早期發現腹腔內少量炎性滲出［3］，腹部立位平片能夠發現膈下游離氣體，這也是空腔臟器破裂最有力的證據，對于合并嚴重顱腦外傷和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT檢查，不僅能夠發現腹腔內游離氣體，還能夠了解其它臟器的情況，尤其是實質性臟器破裂、腹腔內出血，對腹膜炎所致的腹腔炎性滲出也有一定的鑒別意義［4，5］；(5)手術探查時要常規系統的檢查胃腸道，以免遺漏診治［6］。

2.2治療方法一旦確診小腸破裂，應盡早手術，對于合并休克在糾正休克的同時應積極進行手術準備［7］。對有以下情況者應進行剖腹探查：(1)傷后持續劇烈腹痛，腹膜炎癥狀逐漸加重；(2)腹部開放傷無法判斷是否伴有臟器損傷時，經過保守治療觀察，出現腹膜炎體征時或者損傷后直接出現腸管外露或腸液外溢；(3)X線檢查提示膈下或腹膜腔內有游離氣體；(4)腹腔穿刺陽性。術中要系統的完成探查，特別注意合并十二指腸損傷或伴有血腫的系膜緣小裂口，發現前壁破裂者必須探查后壁。

小腸破裂，手術以簡單的修補為主，有以下情況者需行腸切除術：(1)破口周圍有炎癥，修補后不易愈合或破口較大；(2)破口周圍有大面積挫傷或腸壁系膜緣有血腫，有腸管壞死可能；(3)腸管破裂修補后有腸管狹窄可能或一段小腸內有比較集中的多處裂口；(4)系膜嚴重挫傷或斷裂及腸管系膜分離血供障礙。本組行單純性腸修補術15例、腸切除術8例，均未發生腸瘺，顯示單純性腸修補和腸切除是治療外傷性小腸破裂安全可行的措施。因此，選擇合適的術式是降低外傷性小腸破裂并發癥、病死率的重要因素。

2.3腹腔沖洗引流腹腔沖洗一般用溫生理鹽水沖洗，直至吸出沖洗液體清亮，尤其注意膈下、脾窩等不易暴露且易積液感染的部位，如果感染嚴重，還建議用甲硝唑注射液腹腔浸泡沖洗。目前對于腹腔引流仍存在爭議，作者認為應該根據術中探查的具體情況決定是否放置引流，對于單純性單發小腸破裂，裂口較小腹腔內污染較輕，腹腔徹底沖洗后，可不放置引流，但是對于多處破口、破口較大或合并腹腔內其它臟器損傷的病例必需放置引流，有的還需放置多處引流，保證引流通暢，但是不可把引流當作保險措施和代替規范化的手術操作［8，9］。本組放置引流20例，有1例腹腔污染嚴重，術后腹腔滲液較多，引流管堵塞引流不暢而發生盆腔膿腫，后經直腸戳孔引流而治愈。

2.4重視全身和合并癥的治療外傷性小腸破裂應注意全身情況和進行術前準備，包括抗休克、治療合并傷、早期使用廣譜抗生素。首先要建立快速通道，有條件的要采用中心靜脈壓（CVP）測定，要快速輸液、補充血容量，必要時多通道輸液，甚至在補液同時應用升壓藥物。本組死亡1例是由于多發腦挫裂傷致昏迷掩蓋了腹膜炎體征，多發的臟器損傷、感染性休克，再加手術創傷最終導致MODS所致，因此，整體治療水平的提高是影響外傷性小腸破裂病死率的關鍵。

綜上所述，對外傷性小腸破裂，早期診斷、及時手術、選擇合適的手術方式，徹底腹腔沖洗和合理的引流，早期應用抗生素，重視整體治療，這樣方能為減少并發癥、降低病死率，提高整體救治水平［10］。

【參考文獻】

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