外傷性脾破裂臨床分析論文

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【論文關鍵詞】脾破裂;保脾術；治療

【論文摘要】目的探討保脾術治療外傷性脾破裂的可行性和手術方式。方法對60例非手術治療患者進行回顧性分析。結果60例脾破裂全部采用保脾手術治療,58例治愈,治愈率96．6%;2例死亡,死亡3．4%。結論保脾手術治療外傷性脾破裂療效肯定,安全可行,值得推廣。

脾臟是腹腔內最容易受損的器官,在閉合性腹外傷中,脾破裂占20%~40%,在開放性腹外傷中脾破裂占10%[1]。近年來,隨著人們對脾臟解剖學及其功能的深入認識,外傷性脾破裂的手術不再僅僅限于施行單純的全脾切除術,保脾手術就是近年來臨床新興的治療外傷性脾破裂的手術。我院1994．2005年期間保脾手術治療脾破裂60例,現將體會報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料本組60例,男44例,女20例。年齡10~55歲,平均30．2歲,就診時間1~48h。車禍傷45例,墜落傷2例,打擊傷6例,刀刺傷7例。所有患者均經腹部B超或CT確診。脾損傷按第六屆全國脾臟外科學術研討會制訂的Ⅳ級分類法[2]:Ⅰ級15例，Ⅱ級16例，Ⅲ級25例，Ⅳ級4例。給緩瀉劑,保持大便通暢,防止腹壓增高引發延遲性出血。

1．2手術方法手術均采用左肋緣下斜切口，游離脾周韌帶，無張力托脾臟于切口外。對裂口深在0．5~3cm者，則清除裂口血凝塊和失活組織，用“7”號絲線，細長圓針，貫穿裂口底部，行間斷單純縫合或間斷褥式縫合進行修補:針距1．0cm，邊距0．5~1．0cm。縫合時裂口邊緣加蓋凝膠海綿，使進出針均經過凝膠海綿。如果裂口對合困難或滲血多者，則填入凝膠海綿后打結。對裂口深長、多發性裂傷且局限于脾臟上下極者，我們采用脾臟局部切除術。具體操作:結扎所切脾段分支血管，上極結扎胃短血管，下極結扎胃網膜左血管。大多數脾臟在正常與無血供組織間出現一清晰的界限，在保留側距此界限(切除線)約1．0cm，用“7”號絲線，細長圓針做一排間斷全層交鎖褥式縫合，在線下墊凝膠海綿打結。脾斷面覆蓋凝膠海綿間斷縫合固定。還納脾臟于原位，觀察無明顯滲血后，用大網膜將脾臟包裹(注意脾臟正確解剖位置，防止脾蒂扭轉)。常規用生理鹽水，0．2%甲硝唑溶液徹底沖洗腹腔,在脾臟周圍放置引流管。

2結果

本組60例中50例康復，其中10例隨訪3個月至2年，未發現近遠期并發癥。

3討論

3．1脾臟功能近年來不少學者對其進行了大量的研究,其臨床意義是:①脾臟具有抗感染、免疫功能[3]。脾臟內富含有T、B淋巴細胞及巨噬細胞,共同作用于抗原,發揮免疫效應。脾臟切除后,機體免疫能力下降,易發生以肺炎球菌為主要病原菌的脾切除后兇險性感染(OPSI)，病死率高達30%~80%[4]；②脾臟具有一定造血、儲血、濾血功能。脾切除后這些功能喪失,容易影響血液流變學變化。血小板數量減少,增加了血栓形成的幾率；③脾臟有抗腫瘤作用。其作用是通過巨噬細胞、NK細胞、干擾素、Tuftsin等吞噬溶解腫瘤細胞；④脾臟對性激素、腎上腺素、甲狀腺素等均有不同程度的調節作用。

3．2保脾治療的適應證脾破裂保脾治療成功的關鍵取決于脾破裂的程度、出血量的多少、自身凝血功能的強弱、合并傷的嚴重程度以及傷后搶救是否及時恰當,嚴格掌握外傷脾破裂手術治療的適應證尤為重要。筆者認為以下情況可以采用保脾治療:①經B超或CT確診的Ⅱ級脾破裂;②連續生命體征監測血壓穩定或血壓偏低,經積極輸血量小于400ml后,血壓恢復穩定者;③沒有合并腹腔其他臟器嚴重損傷者;④動態B超檢查或腹腔穿刺,腹腔積血沒有進行性增加,腹膜刺激征輕或無;⑤兒童脾損傷非手術治療療效優于成人,可以適當放寬標準[5]。

3．3保脾術的手術方式術中保脾技術的熟練掌握是保脾手術成功的關鍵。現將保脾手術的4種主要術式討論如下:

3．3．1脾破裂修補術這是臨床上最常用的保脾手術方式。適用于小而淺的Ⅰ~Ⅱ級脾損傷,損傷僅達脾實質周圍區。我們的經驗是:首先把脾臟提出切口外,在直視下清除血凝塊和碎裂的脾組織。由于脾實質質地較脆,為了避免縫線切割脾實質而造成出血,我們采用7號絲線或腸線行深及創底的間斷U型縫合,線結下可采用大網膜或明膠海棉為襯墊。若創口過深、過寬,可采用水平褥式縫合。縫合時切記不要留死腔,避免感染或遲發性脾破裂。

3．3．2脾動脈結扎加縫合修補術對于Ⅱ~Ⅲ級復雜性裂傷以及脾門裂傷,出血速度快,術野不清,單純縫合難以奏效,可先行脾動脈結扎,立即控制出血,為縫合修補創造條件。由于有胃短動脈以及脾臟和胃網膜左血管之間的側支循環,脾動脈結扎后不至于引起脾臟壞死。為了避免脾動脈結扎修補術后發生脾梗死,我們認為應當注意以下幾點:①在距脾門3~5cm處結扎脾動脈為宜,盡可能保留胃網膜左血管和胃短血管;②盡可能保留脾周圍韌帶;③結扎脾動脈前應暫時阻斷脾動脈,觀察脾臟血供情況,必要時可選擇結扎脾段動脈。

3．3．3脾部分切除術主要適用于Ⅲ級脾損傷。脾臟血液的階段性供應是脾部分切除術的理論依據。對于深而大的脾臟撕裂傷,不能行脾修補術,脾臟橫斷、脾動靜脈分支損傷者宜行脾部分切除術。為了更多的保留有活力的脾組織,可行不規則切除,脾斷面血管縫扎或電凝,斷面行U型交鎖縫合并用大網膜覆蓋。

3．3．4自體脾組織移植術對于Ⅲ~Ⅳ級的脾損傷,由于出血迅猛,往往伴有休克,迅速行全脾切除是最有效的止血方法,在患者生命體征穩定的條件下行自體脾移植是保留脾臟的唯一方法。去包膜自體脾片組織大網膜內移植已成為規范化手術。我們的體會是:移植的脾片大小要適宜,一般2cm×1cm,厚度不超過0．5cm,脾移植的量占全脾的1/4~1/3就足夠恢復脾臟的功能。

總之,在堅持“搶救生命第一,保留脾臟第二”[6]的原則下,在熟練掌握保脾技術的前題下,采用保脾手術治療外傷性脾破裂療效肯定,安全可行,值得推廣。

參考文獻

1吳在德,吳肇漢.外科學.人民衛生出版社,2004：425.

2陳孝平.外科學.人民衛生出版社,2002：539.

3HawKinsML，WynnJJ，SchmachtDC，etal.Nonoperativemanagementofliverand/orsplanicinjures:effectonresidentsurgicalexperience.AmJSurg，1998，64(6):552.

4夏穗生,主編.現代腹部外科學.湖北科學技術出版社,1996：503．505.

5張敬杰,邱陸軍.兒童脾破裂非手術療法探討.腹部外科,2002，15:13.

6黃志強,裘法祖.腹部外科手術學.湖南科學技術出版社,2001:662．664.