重癥腦外傷病人護(hù)理分析論文

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資料與方法

選擇2007年1月～2008年9月在我科住院的病人80例，均為CT或MRI確診為重癥腦外傷患者。其中，硬膜下血腫50例，腦干傷20例，腦腫瘤2例，腦出血8例。新入科、新上崗護(hù)士16人，帶教老師運(yùn)用臨床護(hù)理路徑帶教后，測(cè)查新入科的護(hù)士及通過(guò)使用護(hù)理路徑護(hù)理過(guò)的病人，護(hù)士及病人的滿意度均有明顯的提高。

第1天(當(dāng)日)根據(jù)病情如無(wú)手術(shù)指證者，予以吸氧，根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑、留置導(dǎo)尿管，密切觀察病情，每1～2小時(shí)巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護(hù)工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心理護(hù)理。介紹本院腦外科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，讓家屬在必要時(shí)能及時(shí)與他們聯(lián)系，解決疾病治療過(guò)程中的各方面問(wèn)題。

第2天，病情未加重，做好臥位及翻身指導(dǎo)，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項(xiàng)一定要交代清楚。指導(dǎo)并協(xié)助家屬1～2小時(shí)為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點(diǎn)：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側(cè)的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3～5日，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。③保持局部清潔，每日2次清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱。反復(fù)強(qiáng)調(diào)定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動(dòng)作，以免引起顱內(nèi)感染。④避免顱內(nèi)壓驟升，交代家屬如病人清醒后不可用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升高而導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。⑤對(duì)于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無(wú)顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。⑦遵醫(yī)囑用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。

第3天，講解口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理的必要性，翻身拍背的目的、方法及必要性，功能鍛煉的目的及必要性。

第4天，昏迷仍未清醒，觀察是否出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，如未出現(xiàn)，先吸盡口鼻腔分泌物后準(zhǔn)備留置胃管進(jìn)行鼻飼，置胃管時(shí)注意方法，爭(zhēng)取一次性成功。即胃管置入15～25cm時(shí)，托起病人頸部，使下頷靠近胸骨柄，以增加咽部的弧度，使胃管順利插入，不致因反復(fù)插管導(dǎo)致呼吸道不暢或插入時(shí)致嘔吐窒息使顱內(nèi)壓力增加而加重病情。置入后，第1次鼻飼，帶教護(hù)士一定要觀察，確認(rèn)鼻飼管在位通暢，鼻飼量不要太多，先滴入50～100ml38～41℃開(kāi)水，確認(rèn)無(wú)不良反應(yīng)后告知病人家屬每次鼻飼前準(zhǔn)備鼻飼液的方法，并讓家屬演示，直至完全正確后由新上崗護(hù)士指導(dǎo)病人家屬按從每次鼻飼量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，每次濃度從低到高，從稀到稠，溫度38～41℃，每次鼻飼前后用溫開(kāi)水10ml沖管，防堵塞，有條件時(shí)可用恒溫器，保證鼻飼液溫度適宜，以免引起胃的不適。鼻飼前準(zhǔn)備鼻飼液時(shí)要注意保持手部衛(wèi)生，鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，用不完放冰箱中，當(dāng)日用完(最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí))以防變質(zhì)導(dǎo)致腹瀉，開(kāi)始鼻飼后，每日觀察病人的大便次數(shù)、量、顏色等，并注意動(dòng)態(tài)觀察病人的化驗(yàn)結(jié)果，是否有負(fù)氮平衡或負(fù)氮平衡有無(wú)改善，血壓是否升高，血糖有無(wú)升高，及時(shí)觀察有無(wú)小便、小便量、顏色等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

第5天，反復(fù)講解功能鍛煉的重要性。并教家屬怎樣從鍛煉小關(guān)節(jié)開(kāi)始到活動(dòng)大關(guān)節(jié)。防止偏癱肢體的肌肉萎縮，下肢血栓形成，進(jìn)行有效的功能鍛煉，有利于昏迷轉(zhuǎn)醒后的肢體功能迅速的恢復(fù)，為日后回歸社會(huì)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第6天，如在病程中病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)以上的健康宣教及各方面護(hù)理，為出院做好準(zhǔn)備。

第7天，如病人神志轉(zhuǎn)清，可拔除胃管，讓病人進(jìn)食，觀察是否便秘，如有，注意飲食，鼓勵(lì)多吃水果蔬菜，如香蕉、青菜等，防止屏氣大便，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加。剛清醒后一定要在床上大便，不能不聽(tīng)勸阻上廁所，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的臥床使血管的張力下降，突然起床后，易引起體位性低血壓而致暈厥跌倒，易出現(xiàn)危險(xiǎn)，要反復(fù)與家屬交代并在護(hù)理記錄本記錄。清醒后先讓病人坐在床上，觀察有無(wú)不適。如無(wú)不適，讓病人坐到床邊，讓下肢下垂數(shù)分鐘，再在家屬的扶持下站立數(shù)分鐘。如不適，再下床，在床邊鍛煉，來(lái)回走幾圈，這樣鍛煉2天后再上廁所，并一定要有家屬扶持，在旁照料，以免出現(xiàn)危險(xiǎn)。

第8天，如病人神志清醒，生命體征平穩(wěn)，飲食睡眠及二便均正常，即可作出院指導(dǎo)，根據(jù)發(fā)病誘因，指導(dǎo)注意事項(xiàng)，如行車安全，忌酒后駕車等。如是高血壓引起的，則應(yīng)注意控制血壓，禁煙酒，進(jìn)行低鹽低脂飲食，適當(dāng)鍛煉，保持心情愉快，冬季適當(dāng)保暖，保持大便通暢等，并告知病人出院結(jié)帳的方法。在病中如出現(xiàn)病情加重，出現(xiàn)腦疝后，立即進(jìn)入下一個(gè)路徑。

病人病情危重出現(xiàn)腦疝時(shí)：①需立即匯報(bào)醫(yī)生；②護(hù)士應(yīng)做手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，通知理發(fā)師剃光頭，正確留取配血備血標(biāo)本并認(rèn)真查看，以免因簽名不清楚或?qū)懖∪诵彰闹C音字而耽誤出結(jié)果的時(shí)間，急診時(shí)告知家屬送標(biāo)本的路徑；③通知家屬應(yīng)準(zhǔn)備的用物，做好溝通；④寫好病情記錄；⑤手術(shù)車來(lái)接病人時(shí)護(hù)士一定要到床邊協(xié)助保證正確的轉(zhuǎn)運(yùn)；⑥整理氧氣裝置，心電監(jiān)護(hù)儀，更換床上用物，鋪麻醉床；⑦病人術(shù)畢回房接病人時(shí)，觀察神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭偏向一側(cè)，未帶氣管插管，立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)；⑧觀察頭部有無(wú)引流管，有引流管，保證正確引流，使引流袋的上端位置低于頭部，應(yīng)及時(shí)觀察引流管是否通暢，引流管是否被牽掛，折疊，并定時(shí)記量，如在短時(shí)間內(nèi)引流量>100ml，應(yīng)告知醫(yī)生及時(shí)處理；⑨密切觀察病人的神志及生命體征的變化，根據(jù)醫(yī)囑15～30分鐘1次，直至平穩(wěn)后改1小時(shí)1次；⑩應(yīng)保證頭部抬高15°～30°，促進(jìn)腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。交代家屬注意應(yīng)有專人負(fù)責(zé)帶好病人的雙手，以防麻醉清醒后或神志逐漸清醒后把引流管抓脫或煩躁導(dǎo)致頭部亂動(dòng)，導(dǎo)致引流管拽脫。并負(fù)責(zé)觀察病人有無(wú)嘔吐征兆，如有，一定要注意把頭偏向一側(cè)，防窒息。以后護(hù)理轉(zhuǎn)入上一昏迷路徑。

如病人出手術(shù)室后，帶氣管插管入病室，護(hù)理人員應(yīng)告知家屬氣管插管的重要性，交代家屬注意帶好病人的手，防止意外拔管。護(hù)理人員應(yīng)按氣管插管病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理，保持病房適宜的溫濕度，溫度20～22℃，濕度55%～65%。病室紫外線消毒2次/日，30分鐘/次。配置氣管插管內(nèi)滴藥，生理鹽水250ml中加入糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U，每次滴3ml左右，每15分鐘1次。保證200～400ml/日，根據(jù)痰液黏稠程度絕地每次滴入的量及間隔時(shí)間，如痰液黏稠增加次數(shù)，增加滴入量，確保能有效吸出痰液，保持呼吸道通暢。如病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清及時(shí)通知麻醉師看是否能拔除氣管插管，拔管前充分吸痰，拔管后注意拍背，鼓勵(lì)咳嗽，促進(jìn)痰液排出。如病情未好轉(zhuǎn)，氣管插管48小時(shí)左右，醫(yī)生可能根據(jù)病情需要做氣管切開(kāi)，做好與病人家屬的溝通，讓家屬明白，如呼吸不通暢最終會(huì)導(dǎo)致加重顱內(nèi)壓，故為病人考慮，應(yīng)同意并積極配合做此手術(shù)。同時(shí)，應(yīng)做好家屬的心理護(hù)理，應(yīng)勸慰病人醫(yī)護(hù)人員正在盡力搶救，家屬也應(yīng)積極支持，此時(shí)，家屬救治病人的決心決定著病人痊愈程度乃至生命。病程中病人如有中樞性高熱，及時(shí)使用冰毯及冰帽，并注意根據(jù)醫(yī)囑或病人的體溫調(diào)節(jié)、設(shè)定溫度，及時(shí)更換冰帽中的冰，確保冰帽、冰毯的使用效果，確保病人腋下體溫<38℃。觀察病人是否有對(duì)冷敏感致腹瀉，腹脹等不適，如有，應(yīng)注意調(diào)節(jié)溫度。如用冬眠合劑應(yīng)注意血壓的觀察。如體溫逐漸下降，應(yīng)逐漸撤冰毯，冰帽，以免體溫反復(fù)。如病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，除注意氣管切開(kāi)護(hù)理外，其他路徑與上述昏迷轉(zhuǎn)清的病人一致。

如病情加重不是手術(shù)能解除的腦干重度損傷，病人出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，如有使用呼吸機(jī)的醫(yī)囑，護(hù)理人員準(zhǔn)備呼吸機(jī)并調(diào)試后推到床旁，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)，護(hù)理人員一定要及時(shí)觀察記錄，根據(jù)需要抽取血?dú)?a href="http://m.ushengzhilian.com/lunwen/hllw/shshshhllw/201001/322780.html" target="_blank">分析，以備醫(yī)生準(zhǔn)確了解病情，使用呼吸機(jī)后注意吸痰，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，使用粗細(xì)及硬度均適宜的吸痰管，正確的吸力，確保病人呼吸道通暢，確保有效通氣。當(dāng)呼吸改善，做好撤機(jī)準(zhǔn)備，可用SIMV、PSV模式。脫機(jī)后觀察呼吸情況，24小時(shí)后呼吸無(wú)變化就可撤機(jī)，撤機(jī)后做好終末處理，病情好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入上路徑。

每項(xiàng)操作，每個(gè)路徑，帶教老師先要親自做，做時(shí)講解為什么這樣做、這樣做的好處，并讓新員工演示。

討論

護(hù)理路徑的使用有利于護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握各時(shí)間段的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)準(zhǔn)確判斷及治療腦外科各個(gè)時(shí)間段重癥病人有指導(dǎo)作用，提高了搶救成功率，滿足患者及家屬的需要，促進(jìn)了護(hù)士與患者的相互溝通，減少了護(hù)患之間的矛盾，和諧了護(hù)患關(guān)系。護(hù)理路徑有利于護(hù)理管理者檢查判斷護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理路徑制定有利于新上崗人員迅速成長(zhǎng)起來(lái)，減少了她們的應(yīng)激，有利于她們生理、心理的健康。

論文關(guān)鍵詞重癥腦外傷病人臨床護(hù)理路徑

論文摘要目的：為響應(yīng)《護(hù)士條例》新規(guī)定，滿足新形勢(shì)下病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求，近2年來(lái)醫(yī)院指定了專門的帶教老師運(yùn)用護(hù)理路徑對(duì)新上崗新入科人員進(jìn)行帶教，使她們能盡快進(jìn)入角色并適應(yīng)了腦外科的工作環(huán)境，取得了較好的效果。