精神科門診不合理用藥問題分析

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摘要：目的：探討醫院精神科門診不合理用藥問題并提出相應的管理對策。方法：抽取2019年2～11月醫院精神科門診處方1200份，根據《處方管理辦法》《中國藥典臨床用藥須知（2015版）》《精神科合理用藥手冊》和藥品說明書對處方的藥物分類和不合理用藥進行點評分析。結果：精神科門診用藥主要為抗精神病藥（34．5％）、抗焦慮藥（16．9％）、抗抑郁藥（13．8％）、抗躁狂藥（9．6％）、抗癲癇藥（8．2％）、腦代謝藥（7．0％）、細胞營養藥（6．4％）及其他類（3．7％），其中不合理用藥處方占比11．3％，不合理原因主要為藥物聯合使用過多（32％）、鎮靜催眠類藥物使用過量（26％）、超說明書用藥（24％）和頻繁換藥（18％）。結論：精神分裂癥、焦慮癥和抑郁癥是門診中最多見精神類疾病，為保障精神疾病患者安全用藥，應該通過醫院制度建設、醫生職業道德和專業能力培訓、藥師的監督和對患者和家屬的用藥教育這些方面加強管理。

關鍵詞：精神科；用藥；問題；對策

精神障礙是指在各種生物學、心理學及社會環境等內外因素影響下，大腦功能失調，導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為臨床表現的疾病［1］。調查顯示［2］，目前我國精神障礙總的患病率為17％，主要為精神分裂癥、抑郁癥及焦慮癥，具有患病率高、復發率高、致殘率高等特點，精神類疾病已經成為危害我國人民精神健康的公共衛生問題。在醫院精神科門診中，患者呈逐年上升趨勢，精神科患者普遍缺乏正確的用藥意識與認知。所以，精神科門診用藥較為復雜，要考慮到患者的生理和心理雙重因素，但避免不了在門診用藥處方中存在著許多不合理的問題［3］，如超說明書用藥、處方量過大、聯合用藥過多等。現將醫院精神科門診中患者用藥情況作一調查研究，并提出相應的管理建議。

1資料與方法

1．1一般資料

隨機抽取2019年2～11月醫院精神科門診處方1200份，月均處方120份。根據處方內容確定用藥基本情況，再根據《處方管理辦法》《中國藥典臨床用藥須知（2015版）》《精神科合理用藥手冊》和藥品說明書對抽取的1200份處方進行點評分析。

1．2統計學方法

計數資料采用百分率表示，并進行描述性統計。

2結果

2．1精神科門診患者用藥情況

根據對本院精神科門診處方的調查，本院精神疾病主要用藥為抗精神病藥（34．5％）、抗焦慮藥（16．9％）、抗抑郁藥（13．8％）、抗躁狂藥（9．6％）、抗癲癇藥（8．2％）、腦代謝藥（7．0％）、細胞營養藥（6．4％）及其他（3．7％），其中以抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥占比最大。見表1

2．2處方不合理因素

在對1200份處方點評分析后，發現其中136份為不合理用藥處方，占比11．3％（一份處方包含多種不合理因素僅算為一份）。其中不合理原因主要為藥物聯合使用過多（32％）、鎮靜催眠類藥物使用過量（26％）、超說明書用藥（24％）、頻繁換藥（18％）。見表2。

3討論分析

3．1醫院精神科門診患者用藥情況及不合理處方原因分析

根據對本院精神科門診1200份處方調查分析，可知在門診患者中抗精神病藥物用量占比最大（34．5％），其次為抗焦慮藥（16．9％）和抗抑郁藥（13．8％），上述三類患者用藥占比總和超過6成，為門診主要患者類型。對處方進一步分析發現，其中136份（占比11．3％）處方為不合理用藥處方，不合理原因如下。3．1．1藥物聯合使用過多一方面由于醫生急于控制患者的癥狀，另一方面由于醫生本身對藥物的作用特點認識不夠，忽視患者的身體和經濟承受能力。在患者治療過程中，一些醫生喜歡采用包圍式選擇藥物，致使藥物聯合使用過多，對同一精神分裂癥患者使用多種抗精神病藥物，過多的聯合用藥不一定能加強治療效果，反而會加重藥物的不良反應。例如吩噻嗪類抗精神病藥氯丙嗪聯用奮乃靜，兩者作用機制相似，患者合用后，氯丙嗪阻斷中樞神經系統受體，導致奮乃靜不能發揮作用，反而導致兩者副作用疊加；氟哌啶醇聯合利培酮使用會增加錐體外系不良反應。3．1．2鎮靜催眠類藥物使用過量雖然多數精神病患者都會伴隨睡眠障礙問題，臨床醫生通常也都會選擇鎮靜催眠藥來解決患者的睡眠障礙問題，但此類藥物在精神科臨床不合理用藥的比例仍比較大，主要表現在醫生在未充分了解患者病情的情況下就選擇鎮靜催眠藥、多種鎮靜催眠類藥物同時使用，或者藥物長期使用，這些都會導致患者出現毒副作用，多種安定類藥物同時使用會增加患者的不良反應，長時間使用會導致患者可耐受和對藥物的依賴性，停用時產生戒斷癥狀。3．1．3超說明書用藥超說明書用藥是指在使用精神類藥物時藥物使用的適應證、劑量、療程、途徑、人群等超出用藥說明記載的范圍［4］，具體原因如下：①藥品本身對特殊人群缺少研究，導致藥品說明書不夠完善。②一些精神科藥物的說明書存在滯后性，臨床經驗還未形成理論指導用藥，醫生更傾向于自己的臨床經驗為患者給藥。③說明書中對用藥方法的介紹過于模糊，如部分藥物在使用時需要隨著患者病癥的變化或治療情況變化逐漸改變給藥劑量，醫生難以把握好用藥劑量，容易導致藥物毒副作用或者有效劑量不夠面臨病情復發的風險。④一些醫生僅憑個人的臨床經驗用藥，藥品的臨床使用信息不停在更新，但醫生對藥品的認識仍然停留在之前的經驗上，沒能很好地了解到相關藥物的最新研究進展。⑤精神病通常需長期用藥，臨床醫生有時候為了照顧患者避免來回旅途勞累，特別是異地患者來回交通不便，為了一次多拿藥故意將處方劑量開大，但是精神類藥物通常屬于特殊管理藥物，這樣存在著很大的風險隱患。3．1．4頻繁換藥精神類患者體質較敏感，用藥劑量宜逐漸增大，一般要求在緩慢加藥至治療劑量兩至三周后，治療效果不達標或者患者病情無明顯改善時，即應緩慢停藥，在停藥過程中不易使用與原用藥相同藥理的藥品替換，對于難治類的精神類疾病可采取聯合用藥的方式來控制病情。由于醫生和患者對于病情控制的期望較高，一些醫生出于急于控制患者癥狀的心態，一旦使用的藥物沒有達到預期的效果，本著單一用藥的原則，醫生便嘗試新的治療藥物以期達到更好的效果，導致患者頻繁換藥。

3．2相應的管理對策

3．2．1健全醫院相應的規章制度、加大處罰力度建立處方評價的長效機制，加強同臨床醫生用藥交流定期對不合理處方進行點評，藥房不能夠只負責拿藥，不顧不理不合理處方，盲目執行，應該對不合理用藥現象進行干預。醫院需要監管醫生和藥品廠家之間的利益問題，出現藥品回扣問題，一旦發現嚴懲不貸。另外，加強對精神類藥物的管控，嚴格按照《處方管理辦法》執行，同時加強對醫生和患者關于精神類藥物管控的宣傳，完善精神類藥物相關的的各項登記手續。3．2．2加強對醫生的專業能力和職業道德培訓加強對醫生專業能力的培訓，包括科室內部組織的培訓及外部的學術會議，鼓勵醫生參加繼續教育進修。定期考核精神科醫生的業務知識，包括臨床常用藥物的適應證、性能、療程、毒副作用、禁忌證、用法用量等，盡可能以最少的劑量達到最好的療效，以單一用藥為原則，對于難治性精神疾病的患者，酌情予以聯合用藥的方式進行治療。在加強醫生業務能力的同時不忘對他們職業道德的培訓，醫生用藥關乎患者生命安全，要增加醫護人員的使命感和責任感，提高合理用藥的自覺性。3．2．3加強臨床藥師的監督作用由于臨床醫生通常業務繁忙對藥物的配伍搭配及最新研究進展了解不深，此時應該發揮臨床藥師的作用，臨床藥師藥及時對處方進行審核，發現問題應該立即和臨床醫生溝通探討，同時也要加強臨床藥師參與臨床的意識，通過醫生和藥師的配合服務于患者3．2．4加強對患者和家屬的健康用藥宣教精神病患者由于其精神和認知能力有限，自行服藥容易產生安全隱患，部分家屬對精神類藥物的特殊性缺乏正確的認識，在治療過程中由于過度的注重病情和療效，對藥物本身的毒服作用缺乏辨識，特別患者長期服藥容易使家屬失去監管的耐心，導致各種風險的增加和病情的復發，因此要加強對患者和家屬的健康用藥宣教，有針對性地開展免費的患者用藥宣講課，促使患者和家屬正確用藥。

4總結

隨著國家對精神衛生的重視，精神科門診中患者越來越多，精神科處方的不合理現象也相應越來越多，包括藥物聯合使用過多、鎮靜催眠類藥物使用過量（26％）、超說明書用藥和頻繁換藥等，為保障精神疾病患者安全用藥，應該通過醫院制度建設、醫生職業道德和專業能力培訓、藥師的監督和對患者和家屬的用藥教育這些方面加強管理，只有政府、醫院、醫務人員和患者家庭共同配合行動起來才能更好地治療精神疾病患者。

參考文獻

［1］石秀秀，李崢光．照治療在精神疾病患者中的研究進展［J］．中國全科醫學，2020，23（11）：13441348．

［2］施慎遜．中國精神疾病防治進展［J］．中華醫學信息導報，2018，33（6）：139．

［3］管翠華．精神科臨床不合理用藥研究［J］．臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（91）：158159．

［4］錢素云，楊梅．超說明書用藥的現狀及原則［J］．中國小兒急救醫學，2018，25（1）：13．

作者：羅曉東 邵文良 盛巍 朱逸霞 單位：金華市第二醫院