褥瘡針對性預防護理策略論文

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【摘要】褥瘡的防護是臨床護理工作的難點之一，本文分別從褥瘡形成的相關因素、褥瘡的預防、褥瘡的分期及褥瘡的護理等幾個方面進行綜述，以期指導臨床護理工作。

【關鍵詞】褥瘡；護理；形成因素；預防措施

褥瘡（又稱壓瘡、壓力性潰瘍）是由于身體局部組織長期受壓，導致血液循環障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營養物質而失去正常的功能，形成血液阻塞的壞死狀態。褥瘡一但發生，將給病人及家屬帶來巨大的身心痛苦，長期以來，護理界一直在尋找一些更有效的預防和治療褥瘡的方法。

一、褥瘡形成的相關因素

1.1超常的壓力實驗證明：當局部組織受壓超過微細動脈的壓力319～414kPa/cm2時，軟組織中的毛細血管血流阻滯，引起組織缺氧則發生局部壞死。在臨床中，肥胖，胸、腹水或水腫患者的超常體重，可增加特重部位的壓力。

1.2施壓時間過長如果壓力能夠及時緩解，使受壓的血管擴張，則可重新恢復血供和氧供。而當913kpa/cm2持續2h以上時，組織中會有中性粒細胞或淋巴細胞浸潤，產生不可逆的組織損壞。毛細血管灌注壓約30mmHg（4kPa）,為正常血壓的1/4。在皮膚和皮下組織內，特別是在骨隆突部位，體重的壓力超過毛細血管壓力，引起血液阻斷和缺氧，壓迫時間過長，可導致組織壞死。

1.3多種原因造成的組織耐受力下降①低蛋白血癥造成的膠原纖維或彈力纖維變性退化、真皮變薄，肌肉萎縮，皮膚柔韌性消失，對壓力的承受能力減弱。②各種原因引起的水腫可壓迫微血管，使皮膚營養血流減少，皮膚彈性降低。③糖尿病患者，由于胰島素分泌不足或胰島素的活性不足，糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，使皮膚出現水腫、干燥、韌性下降，痛覺減弱、白血球吞噬作用減弱，導致皮膚極易受到損壞。④老年人由于表皮細胞的生物氧化、能量代謝過程降低，皮膚松弛、干燥，也是褥瘡的易感因素。⑤皮膚經常受到汗液、尿液、滲出液、引流液等代謝產物、酸性物質的刺激，使表皮的角質層松軟，酸性保護膜被破壞，亦可導致褥瘡的發生。

二、褥瘡的預防

避免局部長期受壓：鼓勵并協助患者及時更換體位，同時按摩受壓部位，使之盡快恢復正常血液循環。在身體與床的空隙處，可墊以軟枕或海綿墊，以支持身體，使其穩固。骨隆突及受壓部位墊以氣圈，以減輕局部壓力，避免潮濕、摩擦、排泄物的刺激及使用邊緣不光滑的便器。溫水擦浴：由于皮脂及脫落的表皮與外界的細菌及塵埃結合，附著于皮膚表面，有利于細菌的生存，所以要經常給病人溫水（39℃～41℃）擦浴，同時觀察是否存在褥瘡發生的危險因素，如有無紅腫、有無贅生物。

③改善全身營養狀況：對全身情況極差的病人，應糾正全身營養狀況，根據病情制定詳細周密的營養調配方案。可采取口服營養支持，必要時給予靜脈高營養以及輸血、血漿等，使血紅蛋白、白蛋白維持在正常水平。④建立難免褥瘡申報、批準制度：

瘡發生率是護理質量主要評價指標之一。但在一些情況下，現有的護理手段難以預防褥瘡的發生。因此有人認為，應建立難免褥瘡申報、批準制度，申報條件以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情需嚴格限制翻身為基本條件，并存大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項可申報難免褥瘡。經有關管理人員到病區核實后批準并登記在冊，以引起護理人員對該患者的高度重視，同時建立翻身卡，加強床旁交接，盡可能避免褥瘡的發生。⑤適當使用防褥瘡氣墊床：電動防褥瘡氣墊床是通過規律循環，間隔2.5～3min交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點，縮短局部受壓時間，為受壓部位提供更好的血液循環，以減輕壓力所導致的疼痛，可免去人工按摩。由于氣墊床的按摩功能，可使長期臥床患者免患褥瘡，對以形成的褥瘡，可加速結痂，減輕了患者的痛苦與家屬的護理任務。

三、褥瘡的分期

根據褥瘡的發展過程，輕重程度不同，可分為三期：①淤血紅潤期：局部皮膚受壓或受潮濕刺激后，出現紅、腫、熱、麻木或觸痛，有的無腫熱反應。②炎性浸潤期：如果紅腫部繼續受壓，血液循環得不到改善，受壓表面皮膚轉為紫紅，皮膚因水腫變薄而出現水皰，此時極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創面。③潰瘍期：靜脈血液回流受到嚴重障礙，局部淤血致血栓形成，組織缺血缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周圍及深部擴展，可達骨骼，甚至引起敗血癥。

四、褥瘡的護理

4.1淤血紅潤期的護理①禁止按摩：此期即解除壓力30min后，皮膚仍發紅者，不需按摩，因持續發紅證明軟組織已損傷，按摩會加重軟組織的損傷。②減輕壓力：減輕局部壓力是褥瘡各期最簡便最易實施的護理措施。對于此期病人，給予鋪氣墊床，2h翻身一次，翻身時雙手伸入病人肩下、臀下抬起病人，挪動位置，避免摩擦病人。對于骨折等不能翻身的病人，可給予臀下墊軟枕（軟枕的高度約5㎝）使身體稍側臥，以減輕骶尾部垂直受壓，30min后抽掉軟枕，間隔5—10min再在對側墊軟枕。能自理者教會病人抬臀2～3min,每天16～20次，以減輕骶尾部受壓。其他不能移動的受壓部位同樣可墊軟枕以減輕垂直受壓。③增加皮膚的耐受性：對于此期病人，可以貼透明的護皮膜。這種生物液體敷料是天然海洋生物材料，對創傷皮膚具有良好的生物相容性，在創面形成透明薄膜，內層的水膠物質可以維持一種濕性環境，從溫度、濕度、pH值等方面可以提供最佳的愈合條件，并能防止神經末梢死亡和外露，促進上皮細胞移行及膠原蛋白的合成，減少更換敷料時對創面的損傷；提供pH值為516的偏酸性環境，以利于殺滅入侵的致病菌，縮短創面愈合時間，緩解皮膚表面張力，抑制瘢痕形成。

每5～7d更換1次敷料，直至表皮愈合。經清華大學第一附屬醫院2005～2006共收治2113例患者中53例發生褥瘡的臨床觀察，Ⅰ、Ⅱ期褥瘡經過1～2周護理，全部愈合。對于壓紅的患處也可使用，因其可減輕皮膚的表面阻力，減輕皮膚與床的摩擦力，易于翻身，可以預防褥瘡發生。

4.2炎性浸潤期的護理①加強換藥保護皰皮：對此期已形成水皰的褥瘡，用棉棒蘸生理鹽水擦洗水皰及其周圍皮膚，無菌9號針頭從水皰周邊刺入，抽出皰液，也可在水皰周邊多刺幾個針眼，用無菌棉棒趕出皰液，使皰的皮膚緊貼內皮，然后無菌紗布壓緊包扎，滲出液多時可一天換兩次藥，逐漸延長到兩天一次，三天一次換藥，直到褥瘡愈合，一般需要10～14天。

②封閉包扎，避免細菌穿透。近年來研究發現濕潤更有利創面形成上皮，并刺激其下結締組織生長，加速愈合，但先決條件是保證無菌侵入，以免濕潤條件促其繁殖。封閉式敷料造成創面低氧環境能刺激毛細血管生長和再生，隔絕細菌并通過自溶有利創面清潔及清創。

4.3潰瘍期的護理①用生理鹽水徹底清洗傷口：現已證實所有表面消毒劑，如聚烯酮碘以及過氧化氫溶液都具有細胞毒作用。用生理鹽水沖洗傷口在減少傷口細菌、宏觀和微觀顆粒污染和降低傷口感染是有效的。②胰島素濕敷法：胰島素液具有解除水腫，抗炎，保持肉芽新鮮，以促進傷口愈合的目的，且用物簡單易取。臨床用1.5%的胰島素液進行褥瘡換藥，即生理鹽水20ml,胰島素12u,維生素C0.5g，浸泡無菌紗布緊貼創面組織，上面覆蓋一層油紗布，最后用無菌紗布覆蓋，膠布固定。如果炎癥嚴重，可加慶大霉素8萬u,否則只用胰島素液。開始可每天換藥一次，三天后2至3天換藥一次。③暴露療法與濕性愈合治療：目前尚存在爭議。支持暴露療法的觀念認為，封閉式外敷的創面不易干燥，利于細菌繁殖。而保持創面干燥，可以減輕或防止局部感染，更有利于組織的再生和修復。另外，紅外線照射對機體有促進新陳代謝、改善血液循環，減少滲出的作用，使創面由內向外較快愈合；Winter提出：濕性愈合的速度比暴露傷口的干燥愈合快一倍，且免于細菌穿透，減輕疼痛。應避免暴露創面、烤燈照射，其觀念認為，濕潤環境更有利于創面上皮細胞形成，使創面不經過一般的結痂過程而自然愈合，而且愈合速度要比干性環境快一倍。其優點有：調節創面的氧張力，促進毛細血管的形成，刺激細胞繁殖；有利于壞死組織及纖維蛋白的溶解；保持創面的恒溫，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷，阻止結痂形成。

4.4外科治療對于難治的深度巨大褥瘡，需通過外科手術來治療，單個小而深的褥瘡采取褥瘡切除縫合術，多個或巨大的深度褥瘡采取褥瘡切除局部皮瓣轉移術。術后護理要點：①病室環境：病室內禁止吸煙，室溫保持在24～26℃。②術后體位：72h內禁止平臥位，為緩解壓迫，以免皮瓣受壓，影響皮瓣的成活，也不能使用可影響局部組織血運的圈形墊，同時應使患者取側臥位。③皮瓣觀察：觀察皮瓣的膚色，注意膚色蒼白或紫暗、皮溫正常或降低、毛細血管充盈的時間、張力大小等，及時發現有無發生動靜脈血管危象。④防止感染：留置導尿管，保護術后傷口周圍皮膚免受刺激和避免傷口污染，以利傷口愈合。⑤出院指導：囑患者和家屬做好日常生活護理，避免局部再次受壓，加強床上活動，增加營養，提高生活質量。

4.5輔助護理措施①心理護理：我們應多與患者溝通，指導患者的傷后生活，并要做好家屬的工作，告訴他們疾病的轉歸及愈合，并通過現身說法、舉例等幫助他們樹立信心，讓他們明白現在對于患者而言，親情最重要，促使患者及家屬主動配合治療，以利于疾病轉歸。②飲食護理：褥瘡患者多為長期臥床者，胃腸蠕動差，易引起不完全性腸梗阻，造成營養不良，營養不足可延遲創面愈合及疾病的轉歸，并降低免疫力、肌張力等，故要根據患者的具體情況調節膳食結構，對能進食者應少食多餐，多進食富含營養并易消化吸收的食物；對于不能進食者應通過靜脈補充營養，以保證蛋白質、脂肪、維生素及微量元素的合理供給，從而促進傷口愈合。③尿便管理：必要時留置尿管，以保持皮膚干燥，但應每日清潔尿道口2次，以防尿路感染。

大便時為防止使用便盆的刮蹭加重褥瘡，可使用吸水性較強的柔軟衛生紙或方墊，但切忌不要污染創面，以防并發感染。④環境管理：要注意病室每日通風，減少人員流動，每日地面、桌面應用消毒液擦拭，以便減少感染及交叉感染的機會，利于褥瘡的愈合，并防止其他并發癥的發生。公務員之家

五、小結

褥瘡一般病程長，愈合慢，給患者身心帶來很大的痛苦和經濟負擔。如何防止褥瘡成為護理工作的重要課題之一。因此，我們應該正確作好住院患者的評估及健康教育。針對不同患者采取不同措施，加強基礎護理和有效預防措施，真正做到褥瘡院內發生率為零。

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