胸部損傷護(hù)理

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1臨床資料

1.1一般資料胸部損傷患者75例，男59例，女16例，年齡16～71歲，交通事故43例，刀刺傷16例，擠壓傷4例，跌傷8例，鈍器傷4例;閉合性損傷51例，開(kāi)放性損傷24例;多發(fā)肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，氣胸25例，血?dú)庑?5例，心臟刀刺傷1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。在未辨明胸外傷的嚴(yán)重程度之前，均應(yīng)按重癥胸外傷對(duì)待，進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征檢測(cè)，病情一發(fā)生變化立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)做出正確的處理。

1.2臨床表現(xiàn)

胸痛是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時(shí)加重。由于胸痛使胸廓活動(dòng)受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導(dǎo)致的出血、淤血或肺水腫或氣胸、血胸導(dǎo)致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時(shí)可致呼吸困難加重。肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血。咯血出現(xiàn)早且量多者多由于大支氣管損傷所致，而小支氣管或肺泡破裂導(dǎo)致肺水腫、毛細(xì)血管出血者則多咳泡沫狀血痰。損傷致胸腔內(nèi)大出血者可因血容量驟降、胸腔內(nèi)大量積氣，特別是張力性氣胸時(shí)阻礙靜脈血回流、心包腔內(nèi)出血致心臟壓塞或嚴(yán)重疼痛等而出現(xiàn)休克癥狀，病人表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和皮膚濕冷等。

2護(hù)理

2.1急救護(hù)理護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，在現(xiàn)場(chǎng)暫無(wú)醫(yī)生的情況下，護(hù)理人員要進(jìn)行及時(shí)有效的處理：胸外傷病人均有不同程度的缺氧癥狀，首先要給予鼻導(dǎo)管吸氧；失血性休克的病人，須立即建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量；閉合性單處肋骨骨折，用寬膠布固定胸壁，以減輕疼痛，用數(shù)條長(zhǎng)為病人胸圍2／3、寬為7～8cm的膠布，病人取坐位或側(cè)臥位，清潔胸壁皮膚，剃去胸毛和腋毛，粘貼膠布的皮膚上涂苯甲酸酊，在病人深呼氣末，從后向前、自下而上、上下重疊2～3cm，粘貼膠布，固定2～3周；多根多處肋骨骨折，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以制止局部的反常呼吸運(yùn)動(dòng)；開(kāi)放性氣胸，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，應(yīng)用止痛劑，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)；張力性氣胸現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，可用1粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓；在運(yùn)送過(guò)程中，將1橡膠指套縛扎于針頭的針?biāo)ú浚柑醉敹思?cm的小口，以阻止氣體進(jìn)入，便于氣體排出。

2.2生命體征監(jiān)測(cè)注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征以及肢體活動(dòng)等情況，警惕復(fù)合傷和合并感染的情況。由于胸部是呼吸、循環(huán)等生命重要器官的所在部位，所以胸外傷后生命體征的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要。當(dāng)接到通知要收胸外傷病人后，立即準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器及吸痰管。接收病人后立即胸部聽(tīng)診，聽(tīng)診心音和呼吸音，給予鼻導(dǎo)管吸氧(一般4L/min)，測(cè)量血壓。然后接好心電監(jiān)護(hù)，觀察和記錄心率的快慢，有無(wú)心律失常。有條件者監(jiān)測(cè)手指脈搏氧飽和度。開(kāi)始時(shí)每15min記錄一次生命體征，平穩(wěn)后改為30min一次，以后視病情變化遵醫(yī)囑執(zhí)行。2.3體位及更換體位胸外傷病人，若伴有休克，應(yīng)平臥。生命體征平穩(wěn)后可改用半臥位，頭部及上身支高30°～45°。這種體位使膈肌下降在正常位置，有利于通氣及胸腔引流。每1～2小時(shí)給病人常規(guī)翻身一次。長(zhǎng)期躺在同一體位，易造成下肢靜脈血栓及肺不張。但嚴(yán)重胸外傷不宜翻身者，應(yīng)臥氣墊床。

2.4呼吸道護(hù)理

胸外傷后由于疼痛、病人不敢深呼吸和用力咳嗽，呼吸道分泌物不易清除，極易發(fā)生肺部感染和肺不張。呼吸道的護(hù)理好壞直接影響病人的恢復(fù)。

保持呼吸道通暢，氣管插管或氣管切開(kāi)患者需及時(shí)吸痰，吸痰前后聽(tīng)診兩肺呼吸音以確定痰液已吸盡。拔除氣管插管后要有效止痛，鼓勵(lì)患者咳嗽，定時(shí)霧化吸入，體位排痰。每班必須聽(tīng)診兩肺呼吸音，防止小氣道阻塞。預(yù)防呼吸道感染，氣管插管患者需常規(guī)留置胃管、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每2～4h檢查1次氣囊，及時(shí)將口腔分泌物吸除，防止?jié)B入氣管引起感染；氣管插管或氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。協(xié)助咳嗽排痰，護(hù)士要站在病人的側(cè)后，叩擊胸背部，振動(dòng)黏稠的痰液；伸開(kāi)雙掌，各指靠攏，雙手伸過(guò)中線，從前、后壁挾住病側(cè)胸廓，壓緊胸壁又不限制胸部膨脹。囑病人深吸氣后用力咳嗽，將痰液咯出。這種站位使護(hù)士的頭部在病人胸部后面，免受咯出飛沫及氣浪的沖擊，也能在咳嗽后聽(tīng)診背部，了解肺部情況。可將化痰藥物、抗生素、激素等藥物加入霧化液，吸入潮濕的氣體，使氣管、支氣管分泌物變稀，還可減輕支氣管黏膜水腫，使小氣道擴(kuò)張。每日4次，每次15～30min。霧化后叩背，協(xié)助咳嗽排痰效果更好。

2.5傷口護(hù)理觀察傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲液，傷口有無(wú)紅腫、溢膿。傷口保持干燥，有滲液或潮濕時(shí)及時(shí)換藥，預(yù)防感染。傷口感染或愈合不良的危險(xiǎn)因素有肥胖、衰弱、年老、免疫抑制治療、放療、化療，全身營(yíng)養(yǎng)不良、合并其他疾病(如糖尿病、梗阻性黃疸、尿毒癥等)。

2.6胸腔閉式引流的護(hù)理

胸部外傷后常出現(xiàn)血?dú)庑兀枰仓眯厍婚]式引流管，排出胸腔內(nèi)的積血和積氣，使萎陷的肺復(fù)張；同時(shí)也是觀察病情的手段。做此項(xiàng)操作前，應(yīng)告訴病人引流的用途及其維護(hù)的注意事項(xiàng)。準(zhǔn)備好物品，協(xié)助醫(yī)師完成閉式引流手術(shù)。

2.6.1確保引流管妥善固定、密閉、通暢，保持適當(dāng)?shù)捏w位，患者回病房后，即將胸腔引流管與閉式引流袋(或瓶)相連接并置于床邊。引流瓶都不應(yīng)高于病人胸部。拔除氣管插管后采取半臥位，使胸膜腔內(nèi)積液能順利從下方引流管排出，積氣或漏氣從上方引流管排出。擠壓引流管。ICU護(hù)士應(yīng)定時(shí)以雙手或引流管擠壓器向下方擠壓引流管，既可促進(jìn)引流又可以防止引流管被阻塞。

2.6.2嚴(yán)密觀察引流液色、量和黏度：一般情況下，術(shù)后當(dāng)天的胸液較多，淡紅顏色、質(zhì)稀薄，以后每日遞減。若每小時(shí)胸液逐漸增加且顏色鮮紅、質(zhì)黏稠時(shí)，應(yīng)警惕有出血的可能。

2.6.3維持引流通暢初期每30～60分鐘就要向水封瓶方向擠壓胸管一次，引流管要避免受壓、折曲、滑落及堵塞。檢查引流管是否通暢的最簡(jiǎn)單方法，是觀察有否繼續(xù)排出氣液和長(zhǎng)管中的水柱上下波動(dòng)。正常的水柱上下波動(dòng)4～6cm，如出現(xiàn)氣胸或張力氣胸的早期癥狀，首先應(yīng)懷疑引流管被血塊堵塞，設(shè)法捏擠引流管使其通暢，并立即報(bào)告醫(yī)師處理。通常置病人于半臥位，如要翻身應(yīng)采取側(cè)臥位，避免胸管受壓或扭曲2.6.4適當(dāng)?shù)男啬で回?fù)壓吸引：對(duì)肺段切除，肺斷面持續(xù)漏氣較多或氣胸患者，為使氣體及時(shí)排出，促進(jìn)肺的復(fù)張，胸膜腔可以-15～-10cmH2O的負(fù)壓吸引。但對(duì)在平靜狀態(tài)下僅有少量氣泡溢出且已擴(kuò)張者，則不宜使用過(guò)大的負(fù)壓，以免影響支氣管殘端創(chuàng)面的愈合。

2.6.5維持引流系統(tǒng)密封為避免空氣進(jìn)入胸腔膜，水封瓶的長(zhǎng)管應(yīng)置在液面下2～3cm并保持直立位。胸壁傷口，即引流管周?chē)糜图啿及w嚴(yán)密。如水封瓶被打破，應(yīng)立即夾住引流管，另?yè)Q一水封瓶，然后開(kāi)放鉗夾，鼓勵(lì)病人咳嗽.深呼吸，以排出進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的空氣；如胸管不斷排出大量氣體時(shí)水封瓶被打破，不應(yīng)夾閉胸管，要立即另?yè)Q一水封瓶，以免造成張力氣胸；如胸管接頭滑脫，應(yīng)立即接上，并用膠布固定，助咳，排出進(jìn)入的氣體。

2.6.6預(yù)防上行性胸腔感染：嚴(yán)格遵守滅菌和無(wú)菌操作原則，不做負(fù)壓吸引者，盡量選用一次性無(wú)菌閉式引流袋為宜，若用水封瓶引流，瓶?jī)?nèi)應(yīng)盛無(wú)菌液體。保證引流管出口到液面的垂直距離>60cm，管內(nèi)液體不可倒流，搬動(dòng)患者時(shí)必須在引流管上方夾管。引流管不得有滲液或血凝塊滯留，防止細(xì)菌繁殖和上行傳播。

2.6.7拔管胸腔引流管安置48h后，如(查體及X線胸片證實(shí))肺完全復(fù)張，8h內(nèi)引流液少于50ml，無(wú)氣體排出，病人無(wú)呼吸困難，全肺切除者，因無(wú)余肺需要復(fù)張，患側(cè)胸膜腔要靠胸液填充、機(jī)化，大多數(shù)患者術(shù)后不安置引流管，或根據(jù)需要定時(shí)夾閉引流管，以保持縱隔中位。即可拔管。拔管時(shí)囑患者屏氣，拔管后引流管切口要密閉，防止空氣吸入胸膜腔。拔管后，要觀察病人是否有呼吸困難，氣胸或皮下氣腫。要檢查引流口密蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第2天應(yīng)更換敷料。