地震胸部損傷治療方法論文

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摘要：參考“5.12”汶川大地震發生后震區各級醫院收治地震傷員情況，總結地震胸外傷救治的經驗。強調了大規模群體傷分類救治、分級救治的特點和必要性，分析各級醫院收治傷員差異（傷員到達各級醫院時間、傷員獲救后出現死亡的時間及死亡原因、胸外傷救治內容），胸部損傷的現場急救內容，地震胸外傷處理的特殊性。

關鍵詞：地震傷；胸部損傷；治療

32年前（1976年7月28日）的唐山大地震，24.2萬人遇難；2008年5月12日發生的里氏8.0級汶川大地震,造成6.9萬余人遇難。地震給國家和人民造成巨大的生命和財產損失。在全國人民的共同參與下，5.12汶川大地震的地震傷員得到了快速妥善救助。結合胸部損傷的情況，總結本次醫療救助的一些體會。

一、大規模群體傷的分級救治

地震造成的大規模群體傷的特殊情況決定了分級救治、及時轉運的必需性。地震傷救治遇到的特殊情況：（1）局部地區突然出現的大量傷員；（2）危重傷及輕傷患者都多；（3）傷情要求迅速及時救治；（4）震中醫療設施癱瘓、醫務人員傷亡；（5）震區交通阻斷；（6）震區（震中周邊）未癱瘓醫院難以在短期內接納突然出現的大量傷員（醫療物資、醫務人員、場地）。這就造成了傷員量大、需短時間內緊急救治與局部區域醫療資源（人力、物力、醫療水平）嚴重不足的巨大矛盾。唯一解決的辦法只有分級救治、及時轉運。這樣既能解決救治的緊迫性，又能動員整個社會的資源立體參與，保證救治工作有序、有效進行。本次汶川大地震的醫療救助也正是進行了分級救治及轉運，使得救治工作順利完成。

1.1現場救治承擔現場搶救,傷員分類任務。使生命在獲救的第一時間得到最簡單及時的支持，如保持呼吸道通暢、輸液、止血、包扎，為傷員后送創造條件。

1.2一線醫院救治5.12汶川地震是以汶川-青川-北川一線為軸，這一軸線周圍的醫療單位被不同程度地破壞,但是仍有部分醫院能承擔醫療救助任務。距地震損害最嚴重鄉鎮周邊的都江堰、彭州、廣漢、什邡、江油、德陽、綿陽等城市內的醫療單位,雖然醫院病房遭到不同程度破壞,但醫務人員和資源依然存在。另外還有趕到地震災區的部隊帳篷醫院,具備一定的手術條件。它們構成了本次大地震主要的一線救治醫院，收治了大量的地震傷員。如2008年5月12～30日德陽市某醫院收治地震傷患者1420例；綿陽市中心醫院收治地震傷患者1557例；什邡市人民醫院在地震中主體住院樓嚴重受損（但未倒塌，無人員傷亡），醫院在院前廣場用圍欄搭起臨時簡易手術間，并以廣場為病房，在地震期間搶救傷員2649人，在經過必要的處理及危及生命外傷的手術后，絕大部分傷員被快速轉往后方醫院（來至該院未發表的數據）。這些在災難發生現場及距離較近的醫院，由于短期內消耗大量醫療資源，人力、物力、場地緊張，在對傷員進行比較規范的救治后，外轉傷員，以騰出場地救治后續傷員，發揮了一線醫院在地震醫療救助中的地域和時間優勢，是地震傷員搶救的主要力量。

1.3二線醫院救治地震的邊緣區域的大城市醫院,是本次地震醫療救援的二線救治醫院。如四川大學華西醫院截止6月2日，醫院共接診地震傷員2618例，住院1751例，其中危重傷員1135例，ICU收治127例，手術1239臺，血液透析77例，住院死亡率低于0.7%。成都軍區總醫院截止5月19日24:00,共接診傷員2320例,住院傷員1760例,完成手術904臺次(含急診、清創手術。四川省人民醫院截止9月23日，收治地震住院傷員2196例,其中住院死亡27例。這些大型醫院擁有大量的醫療資源、良好的醫療技術、成型的急救醫療隊伍,并集合了大量的國內知名專家及國外專家共同進行救治,并進行確定性專科治療,保證了傷員的治療質量，是本次地震傷員醫療救助的中堅力量。

1.4三線醫院治療受災地區以外的各型醫院。由于災區在短期內消耗大量醫療資源，以及為了使災區盡快恢復正常生活、工作秩序，有必要將需要后續治療的傷員轉往受災地區以外的各型醫院，也使傷員獲得更全面的康復。它們是地震醫療救援強有力的大后方。

以上各層次醫院救治的分級治療，在整個救治過程中隨著救治形勢的改善，其作用可能是交叉的，如有些一線醫院兼有二線醫院的作用，二線醫院兼有三線醫院的作用。而華西醫院作為震區唯一的一所區域性國家級醫院，還確定了醫院地震醫療救援的"三中心"戰略定位：即復雜危重傷員救治中心，災區醫院支援中心和省外醫療隊后勤保障中心。

二、突發大規模群體傷的分類救治

分類是因為傷員集中、量大。為了使醫療救助能在地震等突發大規模群體傷救助中高效運行，必須進行分類救治，而且分類救治貫穿于救治工作的始終。

2.1災難現場分類救援現場分類時以分類工作為主,只施行“救命”的必要措施。其遵循的原則是：（1）分類的重點是區分救治先后；（2）搶救以挽救傷員生命為核心,生命重于臟器,臟器重于肢體；（3）救援現場傷員眾多、傷情緊急,速度是第一位的要求。在現場只能做簡單的檢查分類和最緊急的救治措施,如解除窒息和大出血止血等,不能過多處理,要通過分類盡快將傷員轉送到有一定條件的救治機構。在災害現場救護中,按輕、中、重、死亡分類，跟據《災害事故醫療救援工作管理辦法》要求,以紅、黃、藍、黑的傷病卡表示輕、中、重和死亡。

2.2轉送分類轉送分類主要是根據傷員的傷情診斷、預后和下一步救治的需要,來確定傷病員轉送的順序、地點和轉送工具,并根據需要派出護送人員。

2.3院前、急診室分類傷員從災難現場緊急送往附近醫院，病情危急，仍需分類措施保證救治迅速順利開展。我院在急診室外空曠地帶設立急診前分揀區。（1）生命體征平穩無開放性傷口者在檢傷區更衣消毒后送急診分診區。（2）生命體征平穩有開放傷口者在檢傷污染區作傷口分泌物涂片。發現革蘭氏染色陽性粗大桿菌者送院內隔離病房，在特殊隔離檢查間完善檢查，特殊隔離手術室手術，防控氣性壞疽。分泌物涂片革蘭氏染色粗大桿菌陰性者用生理鹽水過氧化氫艾力克溶液三重清洗、包扎傷口后送急診分診區。傷員轉運途中的衣服、被褥一律焚毀。（3）生命體征不平穩的危重患者，先在感染搶救室搶救并按上述傷口處理原則處理，排除感染且病情平穩者由ICU醫師護送進入重癥監護病房。病情不平穩者先入住急診ICU，待平穩后方可轉送。感染或疑似感染病情平穩者由ICU醫師護送進入特殊隔離重癥監護病房。病情尚不平穩者繼續在感染搶救區搶救；待平穩后收入特殊隔離重癥監護病房。

2.4院內分類建立院內危重傷員分揀制度，由ICU醫師定期巡查各專科病房，篩查生命體征可能不平穩者，及時轉入ICU加強監護。建立院內感染的分揀制度，根據定期復查的傷口分泌物、痰液及血液細菌學檢查結果，及時發現泛耐藥細菌污染及感染，進行床旁或單病室隔離治療。公務員之家:

三、胸部損傷救治

突發災難中由于重癥顱腦、腦干及高位脊髓傷,可造成50%～55%的傷員死亡；嚴重的胸腹部傷、開放性骨盆與長骨骨折,由于存在大出血,可引起30%～40%傷者死亡；在創傷中有10%～15%的傷員由于呼吸道阻塞或開放性氣胸、張力性氣胸等引起低氧死亡。胸部損傷約占地震傷傷員總數的11.6%～14.5%。早期有效的急救可減少死亡。

3.1胸部損傷的現場急救胸部損傷是地震傷的一種或地震多發或多處傷的一部分，在現場急救中同樣遵循分類救治的原則。需要緊急現場處理的胸部損傷：（1）呼吸道梗阻：可數分鐘內導致傷員死亡，應立即解除。（2）連枷胸：連枷胸時出現反常呼吸，可致呼吸循環衰竭。現場處理可用棉墊壓在反常呼吸的胸壁處，再以繃帶繞胸部包扎。（3）張力性氣胸：張力性氣胸可導致一側肺嚴重壓迫和縱隔移位，短時間內導致傷員死亡。如有條件可行胸腔閉式引流。最簡便有效的臨時方法是用粗針頭從前胸壁鎖骨中線第二肋間插入胸膜腔排氣減壓，進一步可將頭端剪有小口的乳膠指套系于粗針頭上。（4）開放性氣胸：需立即覆蓋創口，將其轉化為閉合性氣胸。可用油紗覆蓋傷口，再以無菌敷料和棉墊加壓包扎。（5）血胸：胸腔出血量大時可導致失血性休克。應急處理主要是快速補充血容量，及時糾正休克。（6）心臟壓塞：心臟大血管損傷可致心臟壓塞，心包短時間內積血150～200ml便足以引起心臟壓迫，形成致命的心臟壓塞。地震中心臟大血管損傷多為閉合性，具有隱蔽性，在救災現場常易忽略。簡單檢查急性心臟壓塞的三個典型征象（Beck氏三聯征）：頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠可提示。現場急救可行劍突下穿刺，暫時緩解心臟壓迫；如有條件可行劍突下開窗引流，并補充血容量，然后緊急后送。

3.2胸外傷的后續救治問題

3.2.1各級醫院收治傷員差異地震發生后，由于交通中斷情況和醫院距災難現場的距離不同（醫院處于一線或二線救助位置），傷員到達各級醫院的高峰時間以及處理的重點有些差異。

3.2.1.1傷員到達各級醫院時間：距災難現場較近的一線救助醫院如德陽市某醫院，地震第1天收治傷員最多(529/1420)，第2天448人,前兩天占收治傷員總數的68.80%。而二線救助醫院如成都市的華西醫院、四川省人民醫院，地震第2天、第3天、第4天為傷員到達高峰，前3天收治人數分別占兩院各自收治總數的27.5%［12］、39.2%。而華西醫院作為復雜危重傷員救治中心，在地震后第8天還再次出現收治危重傷員單日高峰。

3.2.1.2傷員獲救后出現死亡的時間及死亡原因：一線救助醫院傷員死亡主要集中在入院前或接診搶救時。如德陽市某醫院共收治地震傷員1420例（截止2008年5月30日）,死亡48例,占收治數的3.38%,其中入院就已死亡和經急救死亡42例,主要集中在傷后最初24小時內(死亡原因記錄不詳),院內死亡6例(嚴重顱腦傷3例,多器官功能衰竭3例)。二線救助醫院傷員死亡主要集中在院內。截至7月23日，華西醫院共收治傷員1856例，共死亡33例，其中院前死亡5例，急診死亡1例，住院死亡27例，住院傷員死亡率1.45%，住院傷員死亡時間主要集中在震后1～4周，占死亡住院傷員總數的70%。震后1周內直接死亡原因多為重型顱腦損傷或擠壓綜合征，占震后1周內死亡病例的82.4%。震后1周后死亡病例多合并基礎疾病（占震后1周后死亡病例的75%）和合并感染（占震后1周后死亡病例的62.5%）。27例住院死亡病例中有6例合并胸腔臟器損傷，其中2例以胸部損傷為主而死亡。

3.2.1.3胸外傷救治內容一級救助醫院與二級救助醫院在胸部損傷救治內容上也有差異。以德陽市人民醫院為例，收治地震胸外傷為主或合并胸部損傷的患者207例，占13.82%。胸部受傷情況：肋骨骨折198例，其中雙側154例，形成浮動胸壁13例，胸骨骨折7例；肺挫傷182例，血氣胸114例，包括延遲性血氣胸11例；繼發急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）6例。救治上行緊急氣管插管25例，氣管切開11例，呼吸機支持21例，胸腔閉式引流101例，加壓包扎及胸帶固定153例。無1例剖胸手術。我院胸外科一病區在地震發生后10天內收治胸部損傷為主患者84例。84例均有血胸，14例為雙側血胸；氣胸46例，雙側氣胸8例；多發肋骨骨折75例，鎖骨骨折6例，肩胛骨骨折11例；開放性肺穿刺傷3例；肺內血腫1例；膈肌破裂2例；右主支氣管斷裂1例；肺不張29例。84例患者在搶救及后續治療中共行開胸手術17例，其中胸腔持續出血手術止血4例，肺持續漏氣手術肺修補2例，開放性肺損傷肺修補手術3例，肺內血腫手術切除1例，嚴重連枷胸肋骨內固定4例，支氣管斷裂袖式吻合1例，膈肌破裂修補2例。胸外科住院死亡1例，為84歲女性，雙側血胸，肺挫傷，呼吸衰竭，肺部感染。另有2例直接收住ICU的嚴重多發傷患者，已截肢、有擠壓綜合癥，按病情緩急決定救治先后，1例行左支氣管斷裂袖式吻合修補，1例血胸出血停止后再次出現活動性胸腔出血開胸止血。二線醫院與一線醫院在救治內容上的差異，說明二線醫院是現場急救及一線醫院救治工作的延續和深入。

3.2.2地震胸外傷處理的特殊性

3.2.2.1早期傷情判斷和處理以快速、簡單、有效為原則。有效是指經過處理后能夠盡量降低患者在短期內出現生命危險。通過觀察患者的全身情況、呼吸狀態、氣管位置、皮下氣腫、心率、呼吸音等大致判斷傷情。診斷性胸腔穿刺是最簡單有效的判斷胸腔臟器損傷方法，而胸腔閉式引流是最簡單有效的治療和觀察胸外傷辦法。

3.2.2.2注意相對隱匿性損傷。由于地震特殊情況下前期處理的特點（救命為主），以及條件限制，在后續的進一步診治中應更加全面檢查和觀察顯露不明顯的損傷，以及忽略漏診、誤診的損傷。這些損傷如不進一步處理，也會造成致命性危害。如支氣管損傷、膈肌破裂、心臟壓塞等。

3.2.2.3注意多發傷。地震傷多發傷傷員較多，需注意全面檢查和評估救治先后。要注重多學科交叉合作，共同商定治療方案。

3.2.2.4高度重視基礎疾病給救治工作帶來的困難。本院住院死亡最多的兩個原因：一是直接創傷中的重型顱腦外傷（29.6%）；二是非外傷死因（29.6%），如高齡、有基礎疾病。這些患者易發生感染，后期出現多器官衰竭死亡。

3.2.2.5注意病情超常變化。血胸：胸部受傷后，早期無血氣胸表現，經過數小時或數天后逐漸出現血氣胸癥狀和體征者；另外，已有血胸在引流觀察無出血數天后，再次出現持續活動性出血，這在本次本院收治地震傷員中即有1例，開胸探查并未發現明顯破裂血管、也無凝血機制障礙。肺不張：創傷早期無肺實變、肺不張，以后發生，可能與肺挫傷、氣道痰栓、血塊阻塞以及感染有關。

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