腹膜透析并發(fā)癥探討論文

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腹膜透析是慢性腎功能衰竭腎臟替代治療方法之一。因它操作簡(jiǎn)單、不需特殊設(shè)備,可以在家中進(jìn)行,對(duì)中分子物質(zhì)清除效果好,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[1],被越來(lái)越多的慢性腎衰竭患者接受我科1998年開(kāi)展腹膜透析,現(xiàn)將透析過(guò)程中常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下:

1臨床資料

1998年1月-2008年1月,我院腎內(nèi)科行腹膜透析治療慢性腎功能衰竭184例,年齡22-84(平均58)歲。其中慢性腎小球腎炎93例,糖尿病腎病52例,慢性間質(zhì)性腎炎18例,高血壓腎小動(dòng)脈硬化12例,多囊腎9例。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例,占10·9%;其中切口出血2例,占1·1%,血性引流液5例,占2·7%;漏液2例,占1·1%;腹透管引流不暢2例;占1·1%;腹痛、腹脹4例,占

2·2%;皮膚隧道口及隧道感染1例,占0·5%;腹膜炎1例,占0·5%;營(yíng)養(yǎng)不良3例,占1·6%;

2觀察與護(hù)理

2·1出血切口出血:主要由于術(shù)中止血不徹底,因腎衰竭患者有出血傾向[2]。血性引流液論文:原因:

①切口出血滲入腹腔,②腹腔內(nèi)小血管出血。③部分大網(wǎng)膜切除結(jié)扎不緊或在植管過(guò)程中損傷大網(wǎng)膜。

護(hù)理:①切口處給予加壓包扎、沙袋壓迫、冰敷。②嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色。③用未加溫的腹透液,反復(fù)沖洗腹腔,可使腹腔內(nèi)血管收縮而達(dá)到止血目的。④腹透液內(nèi)停止使用抗凝劑⑤若以上方法無(wú)效,則送入手術(shù)室打開(kāi)傷口尋找出血點(diǎn)止血。

2·2腹痛、腹脹透析液放入或排出過(guò)快,刺激或牽拉盆腔組織,引起盆腔或會(huì)陰部不適或疼痛;透析液溫度過(guò)高或過(guò)低;導(dǎo)管腹內(nèi)段末端刺激局部腹膜。

護(hù)理:調(diào)節(jié)導(dǎo)管開(kāi)關(guān),降低壓力,減慢灌入液或放出液的速度;觀察病人對(duì)腹透液溫度高低的敏感度,一般應(yīng)把溫度控制在37℃左右;若疼痛嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間超過(guò)一周,應(yīng)由植管大夫?qū)?dǎo)管向外拔出1厘米左右。

2·3漏液糖尿病、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、多產(chǎn)婦易出現(xiàn)術(shù)后滲漏現(xiàn)象。原因是術(shù)中腹膜荷包縫合結(jié)扎不牢,或術(shù)后患者有增加腹壓的動(dòng)作,或開(kāi)始腹透時(shí)一次入液量過(guò)多。

護(hù)理:暫時(shí)停止腹膜透析2~3d,如需繼續(xù)透析,改為小劑量間斷腹透;漏液多者停止腹透兩周,必要時(shí)做CT檢查,行手術(shù)修復(fù)或重新植管。

2·4腹膜透析液引流不暢以植管兩周內(nèi)為最常見(jiàn)。原因:①大網(wǎng)膜阻塞常發(fā)生在手術(shù)植入后不久,可能與腹透管的生物相容性有關(guān)。②纖維蛋白凝塊或血凝塊阻塞導(dǎo)管。③透析管扭折或受壓。便秘、腸管脹氣或膀胱充盈,可出現(xiàn)暫時(shí)性引流障礙,主要是由于充盈的膀胱或結(jié)腸壓迫所致。④導(dǎo)管移位(漂管),植管時(shí)其末端未置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩;大網(wǎng)膜牽拉或升結(jié)腸蠕動(dòng)所致。⑤皮下隧道與腹膜導(dǎo)管出口處形成直角。⑥功能性引流[3]。

護(hù)理:透析液引流不暢時(shí)需要停止腹透,查找原因,必要時(shí)作腹部X光檢查,觀察導(dǎo)管位置,找出處理辦法。①首先排除管道扭折、受壓情況,囑病人改變體位;排空膀胱;遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥或生理鹽水灌腸,以增加腸蠕動(dòng)。②做好飲食調(diào)護(hù),督促和安排患者合理攝入蛋白質(zhì),教育患者避免過(guò)多攝入豆制品、土豆、紅薯等產(chǎn)氣過(guò)多的產(chǎn)品。③引流液中有肉眼可見(jiàn)的纖維蛋白,且入液通暢而引流不暢,應(yīng)疑為纖維蛋白凝塊阻塞所致,可用5~10毫克肝素溶于20ml生理鹽水中加壓注射沖洗,也可將5~10mg肝素加入腹透液內(nèi),再加壓透析液袋,達(dá)到高壓沖洗目的;或尿激酶1萬(wàn)單位加入生理鹽水20ml稀釋后注入導(dǎo)管內(nèi),并封管5~10h,也可用內(nèi)窺鏡刷或活檢鉗取出管腔內(nèi)凝塊。④當(dāng)透析液進(jìn)入順利,引流困難,經(jīng)改變體位、排除受壓等情況仍然引流不暢時(shí),考慮導(dǎo)管移位。若X線證實(shí)為導(dǎo)管移位,則可用腹腔鏡復(fù)位或重新植管。

2·5皮膚隧道口及隧道感染皮膚隧道口急性感染表現(xiàn)為出口處疼痛、紅腫、有分泌物排出,可伴有發(fā)熱,慢性感染時(shí)可見(jiàn)隧道口有肉芽組織增生且炎癥時(shí)間持續(xù)大于4周,隧道感染早期可僅有低熱或沿隧道走向壓痛,后期周圍組織腫脹、硬結(jié),皮膚有灼熱感。

護(hù)理:重在預(yù)防,做好腹透病人的健康教育。

①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù),強(qiáng)調(diào)操作時(shí)戴口罩,認(rèn)真洗手。②教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生,妥善固定導(dǎo)管,避免牽拉。③保持導(dǎo)管出口處清潔、干燥,每天用生理鹽水清洗出口處周圍皮膚。④避免使用對(duì)隧道口有刺激作用的藥物。⑤隧道口愈合期及感染期避免坐浴及游泳,一般隧道口愈合期至少2~3周。⑥皮膚隧道口及隧道感染的處理。局部處理:使用絡(luò)合碘、雙氧水、生理鹽水清洗傷口,每天1~2次,隧道周圍有肉芽組織可用硝酸銀燒灼;取隧道口分泌物作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng),根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng),選敏感抗生素靜脈給藥。局部加全身處理,2周后病癥無(wú)明顯改善者,應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管或去除皮下滌綸套。

2·6腹膜炎隨著腹膜透析技術(shù)的進(jìn)步,尤其是“O”型管及“雙聯(lián)”裝置的連接系統(tǒng),腹膜炎的發(fā)生率已明顯下降。腹膜炎最早表現(xiàn)為腹透液混濁、腹痛,繼之腹部壓痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐、細(xì)菌培養(yǎng)腹透液有細(xì)菌生長(zhǎng)。發(fā)生腹膜炎的原因:更換腹透液時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán),導(dǎo)管與腹透管在拆接時(shí)被細(xì)菌污染,表皮細(xì)菌通過(guò)腹透管周圍進(jìn)入腹腔;使用免疫抑制劑,機(jī)體抵抗力下降;腸道寄生菌穿透腸壁,進(jìn)入腹腔。

護(hù)理:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生宣教及疾病基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn),每天清潔導(dǎo)管外口皮膚或涂百多幫軟膏,預(yù)防金黃色葡萄球菌感染;室內(nèi)保持干燥、通風(fēng),每天紫外線空氣消毒;嚴(yán)密觀察隧道外口有無(wú)分泌物,局部有無(wú)紅腫、壓痛、透析液是否混濁,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,如疑有感染,應(yīng)立即留取腹透液作細(xì)菌培養(yǎng)。并用1·5%的腹透液1~2升,遵醫(yī)囑加入抗生素和肝素,反復(fù)進(jìn)行腹腔灌洗。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果,選擇敏感抗生素加入腹透液內(nèi)。若腹腔內(nèi)用藥一周以上癥狀無(wú)改善,應(yīng)封管或拔管,并遵醫(yī)囑改用靜脈應(yīng)用抗生素。

3討論

營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因:①蛋白質(zhì)攝入不足:慢性腎衰患者常有胃腸道癥狀[4],表現(xiàn)為食欲不振、厭食、惡心、嘔吐,患者常因厭食而致熱量攝入不足,體重下降;透析液引起胃排空和腸蠕動(dòng)減慢;透析不充分;透析前長(zhǎng)期飲食控制,病人在透析前就存在著不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。②營(yíng)養(yǎng)成分丟失過(guò)多:腹膜透析過(guò)程中包括清蛋白、球蛋白及免疫球蛋白均有不同程度丟失,持續(xù)性不臥床腹膜透析療法每日平均丟失蛋白質(zhì)5g~15g[5],腹膜炎時(shí)則蛋白質(zhì)丟失成倍增多。③代謝紊亂:慢性腎衰竭病人均存在不同程度的酸中毒,代謝性酸中毒是導(dǎo)致負(fù)氮平衡的重要因素。①充分透析:有研究表明,透析充分與否直接影響蛋白質(zhì)的攝入[6]。通過(guò)增加透析劑量及透析時(shí)間,可以改善食欲,增加蛋白質(zhì)的攝入;②糾正酸中毒及控制感染:在透析過(guò)程中,酸中毒、感染或其他并發(fā)癥的存在,可以對(duì)病人的食欲產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制作用,因此在透析期間應(yīng)隨時(shí)觀察并針對(duì)病因及時(shí)糾正。③指導(dǎo)患者飲食既有數(shù)量又有質(zhì)量,不能僅注意蛋白質(zhì)的攝入而忽視熱能的補(bǔ)充,飲食中的蛋白質(zhì)量為1·2g~1·5g/(kg·d),其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白[7],以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如魚、瘦肉、牛奶、雞蛋等,同時(shí)根據(jù)機(jī)體的需要及代謝狀況補(bǔ)充必需氨基酸、糖類、維生素如谷類、干果、水果和新鮮綠葉蔬菜等,以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求。

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