骨科患者術(shù)后急性疼痛護(hù)理管理研究

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摘要：患者一般在術(shù)后會表現(xiàn)出不同程度的疼痛癥狀，尤其是骨科患者，在術(shù)后可能由于身體素質(zhì)或是手術(shù)縫合不充分，容易出現(xiàn)急性疼痛，如何提升骨科患者術(shù)后急性疼痛的護(hù)理質(zhì)量，成為當(dāng)前護(hù)理工作中的棘手問題。一般情況下，護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中提供骨科術(shù)后疼痛護(hù)理指導(dǎo)，不僅可以幫助患者緩解疼痛，還能縮短康復(fù)周期，一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)治療成效和手術(shù)安全性。本文圍繞急性疼痛的概念、管理現(xiàn)狀、術(shù)后疼痛影響因素、疼痛護(hù)理管理方法等進(jìn)行了分析，以期為臨床骨科疼痛管理工作提供參考。

關(guān)鍵詞：骨科手術(shù)；急性疼痛；護(hù)理管理

疼痛是大部分骨科疾病的共同特點，也是骨科疾病的首發(fā)癥狀[1]。且骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，會對機體各系統(tǒng)功能造成不同程度的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)一些并發(fā)癥，甚至威脅患者生命安全。及時、有效、正確地處理術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者舒適度，促進(jìn)患者康復(fù)，是骨科醫(yī)務(wù)人員乃至整個醫(yī)學(xué)界亟待解決的問題。筆者查閱文獻(xiàn)并梳理了術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理，以期對臨床骨科疼痛管理工作提供參考建議。

1疼痛的概念

國際疼痛協(xié)會將疼痛定義為一種令人感到不愉快的感受，并且伴有一定程度的組織損傷[2]。按照疼痛持續(xù)時間與損傷組織愈合情況，可將疼痛分成慢性疼痛、急性疼痛。慢性疼痛持續(xù)時間超過3個月，可在原發(fā)疾病與組織損傷愈合后持續(xù)存在；急性疼痛持續(xù)時間不足1個月，且和手術(shù)創(chuàng)傷、疾病狀態(tài)及組織損傷相關(guān)。術(shù)后疼痛指的是手術(shù)之后立即出現(xiàn)的急性疼痛，是臨床中最急需處理、最常見的疼痛類型，也是骨科患者術(shù)后共有的表現(xiàn)[3]。若未在術(shù)后疼痛初始狀態(tài)進(jìn)行控制，就可能發(fā)展成難治性慢性疼痛，給患者造成精神和軀體上的雙重打擊。及時、有效地處理術(shù)后疼痛，是骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的關(guān)鍵。

2國內(nèi)疼痛管理現(xiàn)狀

在深入開展“以患者為中心”的整體護(hù)理模式下，如何減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者舒適度，是廣大醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的問題，這與2011年出臺的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》中將“疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)”列入評審標(biāo)準(zhǔn)的要求是一致的。疼痛控制的最終目標(biāo)是疼痛的完全緩解，當(dāng)前臨床中疼痛控制手段雖有了不斷地更新和改進(jìn)，但術(shù)后疼痛管理不善仍存在。鄢建勤等[4]調(diào)查顯示，有56.1%的患者術(shù)后疼痛未做任何處理；43.9%的術(shù)后患者鎮(zhèn)痛不全。此外，有文獻(xiàn)報道，術(shù)后疼痛超過中度的患者約為58.27%[5]，以上各項數(shù)據(jù)均提示我國的術(shù)后疼痛管理質(zhì)量尚不理想。

3術(shù)后疼痛的影響因素

3.1與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)的因素

手術(shù)創(chuàng)傷是術(shù)后疼痛的主要原因，疼痛程度與手術(shù)類型、切口深度等有關(guān)[6-7]。一般而言，手術(shù)類型不同，對組織造成的損傷程度也不同，而脊柱、開胸、開腹、骨關(guān)節(jié)矯形等手術(shù)造成的術(shù)后疼痛最為嚴(yán)重[8]。這類手術(shù)切口往往深達(dá)深部組織及肌腱，甚至出現(xiàn)骨膜剝離等。XU等[9]在“Pain”上發(fā)表的研究顯示：在小鼠足底切口模型中，單純皮膚切口組在術(shù)后第1天引起防御痛，與假手術(shù)組無顯著差異，而皮膚加深部組織切口組與假手術(shù)組相比，防御痛更嚴(yán)重。這說明深部組織才是形成防御痛的主要部分。骨科手術(shù)患者綜合具備了以上的因素，術(shù)后隨著麻醉作用的消失，感覺切口即開始疼痛，超前鎮(zhèn)痛是解決這類疼痛的最佳管理實踐。

3.2與患者有關(guān)的因素淤

對術(shù)后疼痛觀念及態(tài)度錯誤。疼痛屬個體化的主觀感受，患者的主訴是評估疼痛及其程度的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。在臨床實踐中，因患者性格、年齡、文化水平、個人經(jīng)歷等存在個體差異，對疼痛的理解存在一定的差異，普遍認(rèn)為術(shù)后疼痛不可避免，經(jīng)常強忍，不主動說明；不相信疼痛是可通過各種干預(yù)手段而得到控制的；甚至害怕藥物成癮而拒絕鎮(zhèn)痛治療。患者對疼痛的認(rèn)知和態(tài)度是影響術(shù)后疼痛管理的重要因素[11]，如患者不能如實主動主訴疼痛，醫(yī)生、護(hù)士便難以實施有效的鎮(zhèn)痛。因此，普及疼痛知識、改變錯誤的疼痛觀念尤為重要。向患者普及疼痛知識，增加患者對疼痛的理解，進(jìn)而改變患者對疼痛控制的認(rèn)知，糾正對止痛藥物應(yīng)用的錯誤認(rèn)知，使其積極主動地配合疼痛管理。于對鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知障礙。王峻等[12]研究指出：約25%的患者在感到疼痛時，經(jīng)常會選擇忍受，當(dāng)忍受不了的時候，才會告知護(hù)士；約45%的患者擔(dān)心服用止痛藥物會上癮或者損傷大腦；約20%的患者對疼痛存在恐懼；等等。宋仙英等[13]研究顯示，術(shù)后失眠患者中約73.9%的原因是疼痛，不35.3%的患者拒絕或減少功能鍛煉的原因為疼痛。這些都由于患者對鎮(zhèn)痛藥物缺乏認(rèn)知、對鎮(zhèn)痛技術(shù)不信任所致，擔(dān)心藥物有副作用，影響傷口愈合等，進(jìn)而造成很多患者均選擇強忍疼痛，不愿配合功能鍛煉與肢體活動，導(dǎo)致便秘、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥頻發(fā)[14]。事實上，當(dāng)患者了解了鎮(zhèn)痛藥物發(fā)生成癮性幾率較小、不會影響傷口愈合、有助于術(shù)后早期康復(fù)時，多數(shù)患者均愿意接受鎮(zhèn)痛治療，并積極參與和主動配合術(shù)后的疼痛管理。因此，良好有效的疼痛教育是提高患者疼痛認(rèn)知的關(guān)鍵。

3.3護(hù)士綜合素質(zhì)因素

在日常疼痛管理中，護(hù)士和患者的接觸最為親密。為此，護(hù)士的技術(shù)水平、疼痛知識對疼痛控制的效果有著直接的影響。有研究顯示，國內(nèi)81.3%的醫(yī)務(wù)人員從未接受過疼痛管理培訓(xùn)或繼續(xù)教育[15]。據(jù)葉赟等[16]研究顯示，在外科護(hù)士中僅41.2%參加過疼痛知識培訓(xùn)，29.1%從未意識到要接受患者的疼痛主訴。此外，目前無規(guī)范的疼痛護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)也是原因之一[17]。以上種種數(shù)據(jù)表明，目前我國護(hù)士的疼痛知識仍比較匱乏，疼痛管理理念未及時更新，導(dǎo)致疼痛護(hù)理實踐無標(biāo)準(zhǔn)參考，部分護(hù)士在施行藥物鎮(zhèn)痛時，常夸大藥物危害性，特別是成癮性方面，評估疼痛時普遍認(rèn)為患者高估了自己的疼痛等。護(hù)士疼痛護(hù)理知識匱乏的原因主要有：疼痛知識培訓(xùn)不不系統(tǒng)、不專業(yè)；缺乏有指導(dǎo)作用、最新的疼痛知識資源；大部分醫(yī)院仍普遍缺乏疼痛專科專職護(hù)士[18]。由于條件限制，護(hù)士深造學(xué)習(xí)的機會相對較少，護(hù)士獲取疼痛知識的途徑主要為臨床實踐、查房、專業(yè)知識講座、專業(yè)書籍等。同時也存在忽視自身知識學(xué)習(xí)的問題，難以全身心投入到工作中，流于表面，工作積極性不高，工作中很容易出現(xiàn)不同程度的漏洞和不足，易造成醫(yī)療事故出現(xiàn)，影響患者術(shù)后手術(shù)成效[19-20]。

3.4醫(yī)生疼痛知識掌握程度因素

醫(yī)生對術(shù)后疼痛管理不夠重視，疼痛管理知識不足[21]，從某種程度而言，醫(yī)生對疼痛知識的了解影響術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。隨著鎮(zhèn)痛治療的普及和鎮(zhèn)痛模式的更新，醫(yī)生只有真正的重視患者疼痛，主動了解和掌握疼痛控制方法及措施，不斷更新疼痛管理知識，才能滿足臨床需要，從而為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在臨床實踐中，醫(yī)生往往更注重疾病治療與康復(fù)，只在患者主訴疼痛或要求使用止痛藥時，才會給予鎮(zhèn)痛治療。鄭儒君等[15]對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于KASRP問卷的調(diào)查中，醫(yī)生的疼痛管理知識答對率僅為54.8%。

3.5其他因素

護(hù)理人力、醫(yī)療服務(wù)體系、疼痛管理制度等均是實現(xiàn)有效疼痛管理的重要因素[21]，同時也都有可能成為疼痛管理的影響因素。護(hù)理人力不足，工作任務(wù)繁重仍是當(dāng)下一些醫(yī)院的臨床困境；部分鎮(zhèn)痛藥物不在政策報銷范圍內(nèi)，且費用昂貴，患者難以承擔(dān)；我國目前尚缺乏科學(xué)、規(guī)范的術(shù)后疼痛管理制度及評估體系。這些因素終將制約疼痛管理的發(fā)展，需要管理者們從源頭抓起，從根本上解決。

4術(shù)后疼痛管理的內(nèi)容及措施

4.1正確的疼痛評估

淤疼痛體驗是個體性主觀體驗，護(hù)士在處理患者疼痛時，應(yīng)將自己的評估和患者的疼痛體驗相結(jié)合作出正確的評估。于術(shù)后疼痛評估不僅是對患者靜息痛的評估，即休息疼痛，還包括患者咳嗽、功能活動、深呼吸時的疼痛，只有將患者功能活動疼痛控制在臆4分[5]，患者才會配合術(shù)后功能鍛煉，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。盂采用合理的評估工具評估患者疼痛。常用的疼痛評估工具有：文字描述評分法（VDS）、數(shù)字評分法（NRS）、視覺模擬評分法（VAS）、面部表情疼痛量表評分法、McGill疼痛調(diào)查問卷評分法（MPQ）和術(shù)后疼痛評分法[22]，這些方法適合于大手術(shù)術(shù)后或氣管插管無法說話者，在使用時，應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行手勢表達(dá)訓(xùn)練，以了解患者疼痛情況，目前尚未普及使用。此外，特殊患者可使用特殊疼痛量表，如患兒可使用“兒童疼痛評估工具”等。每種工具都有其特性及優(yōu)劣，使用時應(yīng)參考患者的主訴及個人情況，包括年齡、性別、對疼痛的耐受性等，來選擇適合的鎮(zhèn)痛藥物，制訂個體化疼痛方案[23]，從而提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。

4.2疼痛評估的頻率

相關(guān)疼痛指南[24]推薦的疼痛評估頻率：淤對所有入院患者予以疼痛評估；于在住院期間，對患者疼痛情況予以動態(tài)評估；盂以下情況需要再評估：更改鎮(zhèn)痛方案后、非消化道給鎮(zhèn)痛藥30min后、口服鎮(zhèn)痛藥1h后，倘若疼痛再次評估結(jié)果理想，可恢復(fù)常規(guī)評估，在患者可正常睡眠時，無需再疼痛評估，以免影響患者睡眠；榆在評估患者疼痛程度時，不僅要評估靜息痛，還要評估活動時的疼痛程度。

4.3疼痛護(hù)理干預(yù)措施

根據(jù)《骨科常見疼痛專家處理意見》[25]總結(jié)出以下措施：淤疼痛宣教；于合理評估；盂超前鎮(zhèn)痛；榆多模式鎮(zhèn)痛；虞個體化鎮(zhèn)痛。在患者入院時，評估其疼痛情況，了解患者疼痛認(rèn)知，以給予疼痛知識教育；在術(shù)后的鎮(zhèn)痛過程中，針對患者手術(shù)的性質(zhì)及部位，結(jié)合患者實際情況，及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理；患者術(shù)后疼痛劇烈，在藥物鎮(zhèn)痛作用未徹底消失之前，給予超前鎮(zhèn)痛，對于使用鎮(zhèn)痛泵（PCA）自控疼痛的患者，要告知其提前有效按壓泵；通常可將作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，達(dá)到協(xié)同或相加鎮(zhèn)痛效果，減少藥物不良反應(yīng)；根據(jù)患者個體差異，采用個體化用藥方法，以最小鎮(zhèn)痛藥物劑量取得最佳鎮(zhèn)痛效果。

5結(jié)語

綜上，今后在骨科術(shù)后疼痛的護(hù)理管理實踐中，需加強醫(yī)、護(hù)、患的溝通及多科協(xié)作；加強疼痛知識宣教，提高患者對術(shù)后疼痛的認(rèn)知；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加快對術(shù)后疼痛管理觀念的轉(zhuǎn)變，準(zhǔn)確、及時地推行有效的鎮(zhèn)痛模式；綜合評價患者的疼痛程度，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，及時追蹤和評價患者的鎮(zhèn)痛效果，使術(shù)后疼痛管理持續(xù)有效改進(jìn)；管理者應(yīng)從高層面分析制約疼痛管理發(fā)展的諸多因素，培養(yǎng)疼痛專科護(hù)士，采取多形式教育提高床邊護(hù)士疼痛護(hù)理知識與臨床實踐能力，逐步提高術(shù)后疼痛管理效果。

作者:韋美愛 單位:廣西壯族自治區(qū)河池市金城江區(qū)人民醫(yī)院

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