胎兒先天性心血管異常研究論文

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【關鍵詞】心動圖

應用胎兒超聲心動圖產前診斷胎兒先天性心血管異常,觀察胎兒心臟結構及血流狀態,是診斷胎兒先天性心血管畸形較好的方法。現對本院近2年來胎兒超聲心動圖臨床應用情況進行總結分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2006年9月至2008年1月，本院分娩總數8834例，活產8708例，同期門診孕婦（含本市下級醫院轉來的高危孕婦）8110例做產前胎兒超聲心動圖檢查,年齡20～47歲；孕齡22～39周。

1.2方法

GE730超聲診斷儀,探頭頻率2～5MHz。孕婦取仰臥位，暴露腹部，探頭在胎兒上方腹部表面掃查。檢查程序:(1)確定胎兒在宮內的胎位,明確胎兒的前后、左右、上下關系。(2)取胎兒的腹部橫斷切面，觀察有無內臟反位、胎兒下腔靜脈和腹主動脈的位置關系、有無腹水，再觀察臍靜脈、靜脈導管至下腔靜脈的通路以及下腔靜脈連接的心房的形態學結構，確定心臟是正位、反位還是不定位。(3)四腔心切面觀察心、胸及各心腔的比例，心臟位置、心尖朝向及心軸的夾角；卵圓孔是否開放及卵圓孔瓣的朝向；室間隔回聲有無中斷；注意三尖瓣隔葉距二尖瓣前葉之間的距離、房室瓣形態及運動。彩色多普勒可在此切面觀察肺靜脈、卵圓孔、房室瓣口的血流情況，并檢出各處的血流頻譜，評價動脈瓣及房室瓣有無反流。還可測量左右心室舒張期和收縮期的內徑，計算出各自的縮短分數，以了解心功能的情況。(4)左右流出道切面，兩者是否呈十字交叉；彩色多普勒可觀察主動脈和肺動脈瓣口的血流信號及頻譜特征。(5)三血管切面，可同時見肺動脈長軸切面和主動脈、上腔靜脈短軸切面，正常時三者呈從前往后、從左往右、從大到小規律排列。彩色多普勒可觀察動脈導管弓和主動脈弓的血流有無異常。(6)主動脈弓和導管弓的長軸切面，可觀察導管弓是否通暢，主動脈有無狹窄，也是觀察上、下腔靜脈入右房的最佳切面。(7)乳頭肌水平雙心室短軸切面,疊加M取樣線后，取樣線垂直穿過雙心室，記錄室壁及室間隔的活動，分別測量心室腔收縮期、舒張期內徑，計算射血分數來評價胎兒心臟的收縮功能。

在上述各切面獲得的信息基礎上，采用順序分段診斷法［1］分析房、室及大動脈的連接關系，并觀察室間隔有無缺損、房間隔有無缺如。

2結果

8110例中檢出胎兒先天性心血管異常322例，占3.97％，均在孕22周以后診斷；其中肺動脈瓣輕度反流6例，三尖瓣輕度反流279例，單純性左室假腱索20例。其余17例超聲診斷為胎兒先天性心臟病（CHD），發生率為同期活產數的0.2%，17例中3例室間隔缺損（圖1）4.5～5mm，胎兒發育正常，均足月分娩，經新生兒超聲心動圖復查符合產前診斷；剩下的14例中13例為復雜胎兒先天性心臟病，1例伴Dandy-Walker綜合征的室間隔缺損，均經知情同意后引產，其中5例接受尸解符合診斷。13例復雜先天性心臟病中有法洛四聯癥（圖2）2例，均合并肺動脈主干狹窄；右室雙出口（圖3）3例，其中1例合并左心發育不良綜合征，另1例合并完全性心內膜墊缺損及主動脈狹窄；左心發育不良綜合征3例，均合并主動脈狹窄；完全性心內膜墊缺損2例；永存動脈干（圖4）2例；單純的主動脈狹窄1例。

3討論

3.1CHD診斷的重要性

1972年Winsbeng最早報告宮內胎兒心臟超聲心動圖，20世紀80年代初，Kleinman等報道二維超聲顯示正常胎兒的心臟結構，亦用于胎兒CHD的診斷［2］，近20年來隨著超聲技術發展胎兒超聲心動學（FetelEchocardiography）已成為一門新的學科，能診斷75％～90％的主要先天性心臟結構異常，是迄今為止其他影像技術不可替代的胎兒CHD的產前診斷工具，由于它是一種非侵入性檢查，有學者認為甚至可作為胎兒心臟常規篩查的手段。本院對該項目已普遍開展多年，也積累了一定經驗；本院8110例胎兒超聲心動圖檢出胎兒CHD17例，發生率為0.2%，低于0.8％的報道［3］。胎兒CHD是最常見的致死性先天畸形，也是最常見的先天性缺陷，這種疾病的發生隨母體和胎兒高危因素的增加而增高，所以高危孕婦給予胎兒超聲心動圖檢查甚有必要，有報道患胰島素依賴型糖尿病的孕婦，其胎兒右室雙出口畸形的相對機率達21.3％，永存動脈干畸形相對機率達12.8％，孕12周前后TORCH感染，細小病毒感染，水痘、梅毒、AIDS、可薩奇病毒、埃可病毒等感染，這些病毒大都能通過胎盤循環導致胎兒患先天性疾病、死胎或流產。孕婦本身有先心或患有免疫性疾病，孕期接受致畸藥物，孕期服用消炎痛等都有導致胎兒心血管異常之可能；另外，＞35歲的高齡孕婦，常因染色體不分離致胎兒發生三體綜合征。另外，約80％的胎兒CHD發生于無任何危險因素的孕婦，因此對每例孕婦的胎兒心臟進行超聲檢查更有利于優生優育。

3.2有關技術要點

合適的檢查時間與診斷正確率密切相關，理論上講孕16周可見胎兒四腔心平面，左右流出道獲得顯示；若胎兒體位合適，心尖朝向探頭則更易觀察，20～22周觀察效果更好。作者認為24周前因心臟小，解剖不夠清楚超聲診斷難度更大，≥24周胎心增大，羊水增多，此時胎兒活動度較大，較易調整胎兒體位，解剖結構較前清晰，故胎兒CHD不易漏診、誤診。本組17例胎兒CHD診斷時間13例在24周，4例在28周，也說明選擇合適孕周檢查的重要性。所以對可疑胎兒CHD應在孕24周后仔細復查后再做出診斷較為穩妥。部分仍能在孕28周前引產降低了圍產期病死率。例如某些胎兒右室雙出口畸形與法洛四聯癥鑒別困難時，以是否存在主動脈下和肺動脈下肌性圓錐,半月瓣與二尖瓣無纖維連續,作為兩者鑒別診斷的標準。完全型心內膜墊缺損表現為十字交叉結構消失，由于胎兒心臟結構精細，以及室間隔膜部的特殊結構在超聲下回聲較弱，探測時需明確十字交叉結構是否存在，以免造成假陽性誤診，還需注意房室瓣反流情況，經仔細觀察可做出心內膜墊缺損的分類診斷［4］。超聲診斷左室發育不良必須見到主動脈、左心室、二尖瓣不同程度的發育低下綜合征。本組3例均見左心室狹小，舒張期內徑≤4mm，主動脈狹窄和二尖瓣發育差，但無閉鎖，彩色多普勒示二尖瓣口血流信號不清。

盡管超聲檢測胎兒致死性畸形的敏感性高達89%，但還會漏診嚴重的心臟畸形，小頭畸形和許多種類的肌肉和骨骼畸形［2］。超聲心動圖檢測胎兒心血管畸形（CHD）的情況更是如此，胎兒心臟檢查不但受到孕周、胎兒體位（胎位）活動度、羊水量等客觀條件限制，還要依靠優質的儀器和經過專門培訓的心臟超聲醫師仔細、認真的工作，才能提高胎兒超聲心動圖產前診斷的實用價值和避免不必要的醫療糾紛。檢查前做好知情同意，開展胎兒超聲心動圖產前診斷的單位和診斷醫師應有衛生行政主管部門授權，考慮到超聲診斷可能產生的生物學效應，超聲醫生必須技術熟練，胎兒超聲心動篩查一般在5～6min左右完成，高度懷疑胎兒CHD進行全套的超聲心動檢查時間一般應在30min左右完成。隨著新生兒心臟病診治技術提高，胎兒心血管畸形的處理必須重視家屬意見。

【參考文獻】

1接連利，吳茂源，劉清華，主編.胎兒心臟超聲診斷學.北京:北京大學醫學出版社,2003.87.

2呂國榮，姜立新，主編.胎兒超聲心動圖學.北京:北京大學醫學出版社,2003.1～29.149.

3吳雅峰主編.胎兒心血管超聲診斷.北京:人民衛生出版社,2004.191.

4周永昌，郭萬學，主編.超聲醫學.第5版.北京：科學技術文獻出版社,2006.213.280.