分級護(hù)理醫(yī)囑準(zhǔn)確性調(diào)查分析論文

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論文關(guān)鍵詞:醫(yī)囑分級護(hù)理準(zhǔn)確性

論文摘要:[目的]了解醫(yī)囑護(hù)理級別下達(dá)的準(zhǔn)確性,完善分級護(hù)理制度,避免分級護(hù)理不當(dāng)產(chǎn)生的負(fù)面影響。[方法]隨機(jī)抽取三級甲等醫(yī)院住院病人1848例,填寫分級護(hù)理臨床應(yīng)用調(diào)查表,對醫(yī)囑護(hù)理級別是否與護(hù)士評定一致進(jìn)行匯總分析。[結(jié)果]醫(yī)囑護(hù)理級別準(zhǔn)確性符合率:特級護(hù)理89.84%,一級護(hù)理85.31%,二級護(hù)理77.19%,三級護(hù)理90.60%,特級護(hù)理、一級護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)外科差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]分級護(hù)理制度相對陳舊,與整體護(hù)理不符,需要修訂。建議應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理等級醫(yī)囑管理,對醫(yī)生進(jìn)行分級護(hù)理制度的培訓(xùn);病情觀察監(jiān)護(hù)與護(hù)理級別分別開具,以保證執(zhí)行制度的科學(xué)性、嚴(yán)肅性及可操作性。

分級護(hù)理是醫(yī)生根據(jù)病人病情的輕重緩急及生活需求開具醫(yī)囑,護(hù)士按醫(yī)囑對病人進(jìn)行相應(yīng)級別的護(hù)理,并按護(hù)理級別收費,其級別規(guī)定為特級、一級、二級、三級護(hù)理[1]。由于臨床護(hù)理級別醫(yī)囑的不準(zhǔn)確性,影響護(hù)士規(guī)范化的護(hù)理行為[2],這一問題長期困擾著護(hù)理人員及管理者。現(xiàn)通過對護(hù)理級別醫(yī)囑準(zhǔn)確性的調(diào)查,以期與同行探討解決問題的方法。

1對象與方法

1.1對象隨機(jī)抽取2006年9月—2007年9月3所三級甲等醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)19個病區(qū)1848例住院病人,男872例,女976例,年齡15歲~71歲,平均年齡42.3歲。特級護(hù)理128例,一級護(hù)理735例,二級護(hù)理719例,三級護(hù)理266例,涉及128個病種。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具根據(jù)分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)定特級、一級、二級、三級護(hù)理臨床適用性調(diào)查表,調(diào)查項目包括護(hù)士巡視病房間隔時間、生命體征監(jiān)測間隔時間、病人自理能力及其他護(hù)理內(nèi)容(包括皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、健康指導(dǎo))。

1.2.2現(xiàn)況調(diào)查由1名經(jīng)培訓(xùn)的中級職稱以上護(hù)師深入病區(qū),針對不同護(hù)理級別的病人用相應(yīng)的調(diào)查表進(jìn)行分析評價,如該病人醫(yī)囑為一級護(hù)理,就用一級護(hù)理調(diào)查表評估。共調(diào)查1848例病人,其中236例為手術(shù)當(dāng)日病人,收回調(diào)查表1848份,將調(diào)查表匯總、統(tǒng)計,分析護(hù)理級別醫(yī)囑是否與護(hù)士根據(jù)病情和護(hù)理要求評定的護(hù)理級別一致。

1.2.3評價標(biāo)準(zhǔn)特級護(hù)理:能夠24h專人護(hù)理,生活自理能力完全依賴的視為100%符合;一級護(hù)理:每15min~30min巡視病人1次,生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合;二級護(hù)理:每1h~2h巡視病人1次,生活自理能力部分依賴的視為100%符合;三級護(hù)理:每12h巡視病人1次,測體溫、脈搏、呼吸2次,生活完全自理,視為100%符合。

2結(jié)果(見表1、表2)

醫(yī)囑護(hù)理級別準(zhǔn)確性符合率:特級護(hù)理89.84%,一級護(hù)理85.31%,二級護(hù)理77.19%,三級護(hù)理90.60%。特級護(hù)理、一級護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)外科差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。[

3討論

3.1醫(yī)生對分級護(hù)理制度認(rèn)知的差異性及習(xí)慣性造成級別護(hù)理醫(yī)囑的不準(zhǔn)確性由于醫(yī)療專業(yè)課程設(shè)置中沒有護(hù)理內(nèi)容,絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前都不甚了解分級護(hù)理制度具體要求,即使工作數(shù)年的醫(yī)生也有少數(shù)缺乏深入了解。王淑琴等[3]報道,醫(yī)生對分級護(hù)理和病情依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解占79.37%;對護(hù)理要求了解12.70%,部分了解86.51%。

分級護(hù)理制由醫(yī)生根據(jù)病人病情輕重緩急及護(hù)理要求開具醫(yī)囑確定級別護(hù)理。由于醫(yī)生認(rèn)知上的差異、側(cè)重點不同造成級別護(hù)理醫(yī)囑的不確定性,如對潛在危險性大但生活能夠完全自理的急性白血病病人,有些醫(yī)生認(rèn)為需要隨時監(jiān)測,開具高一級護(hù)理,有些醫(yī)生認(rèn)為病人生活能夠完全自理,開具三級護(hù)理;又因分級護(hù)理機(jī)械性地依據(jù)手術(shù)大小確定護(hù)理級別,未體現(xiàn)個體差異,分級護(hù)理規(guī)定普通手術(shù)后為二級護(hù)理。如調(diào)查資料中236例手術(shù)病人中年老體弱、有合并癥者實施普通手術(shù)39例,手術(shù)后為一級護(hù)理,分級護(hù)理要求與臨床病情不符。

醫(yī)生下達(dá)級別護(hù)理醫(yī)囑與醫(yī)生的習(xí)慣和科室管理有關(guān)。調(diào)查資料顯示,特級護(hù)理128例,其中不吻合者13例,其中9例為神經(jīng)科病人因入監(jiān)護(hù)室,醫(yī)生認(rèn)為有專人護(hù)理而開具特級護(hù)理,1例因手術(shù)過程不順利、3例為心內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為是潛在危險大的病人而開具特級護(hù)理。另外,手術(shù)當(dāng)日下達(dá)的級別護(hù)理醫(yī)囑不吻合率為17.80%,其中臨床外科11個病區(qū)236例手術(shù)病人,1個病區(qū)11例手術(shù)全部是二級護(hù)理,3例應(yīng)為一級護(hù)理,不符合率達(dá)27.27%;另一個病區(qū)18例手術(shù)中4例二級護(hù)理符合護(hù)理評價外,其余9個病區(qū)醫(yī)生對91種不同疾病207例手術(shù)當(dāng)日下達(dá)醫(yī)囑均為一級護(hù)理或更高一級護(hù)理,39例普通手術(shù)按分級護(hù)理制度要求應(yīng)為二級護(hù)理,醫(yī)生均開具為一級護(hù)理,不符合率18.84%。內(nèi)科醫(yī)生習(xí)慣對新入院病人開具一級護(hù)理,新入院病人一級護(hù)理達(dá)69.40%[2],對潛在危險性大且生活能夠自理的心內(nèi)科病人開具高一級護(hù)理級別,心內(nèi)科一級護(hù)理級別醫(yī)囑不符合率21.25%,而對一些癱瘓、晚期腫瘤臥床休息且生活不能自理,需解決生活各種需要的病人開具為二級或三級護(hù)理,從而使部分病人實際需求和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相差較大。

可見,分級護(hù)理制的實施還存在許多問題,醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對分級護(hù)理制度內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護(hù)理制度認(rèn)識和重視程度,改變慣性思維,準(zhǔn)確下達(dá)護(hù)理級別醫(yī)囑,以保證執(zhí)行制度的科學(xué)性、嚴(yán)肅性及可操作性。

3.2分級護(hù)理與病人實際需求不符本次調(diào)查資料顯示,一級護(hù)理15min~30min巡視1次者為25.40%,1h~2h巡視1次者為72.58%。一級護(hù)理要求護(hù)士15min~30min巡視病人1次,臨床上有時很難做到,可操作性不強(qiáng)。有時也可能給病人造成不適,如夜間護(hù)士15min~30min巡視病人1次干擾病人休息。一級護(hù)理要求:定時監(jiān)測生命體征,解決生活上各種需要,實際上,并非每位醫(yī)生都要求如此頻繁的監(jiān)測,有的僅僅需要對疾病某一方面問題的監(jiān)測,有的需要集中整塊時間的護(hù)理,對生活自理病人不需要提供飲食、排泄、衛(wèi)生護(hù)理等,但護(hù)理級別一旦確定,護(hù)士必須按要求執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理,這樣對部分病人既沒必要又不現(xiàn)實,且增加護(hù)士負(fù)擔(dān)。因此,要從病人實際需求出發(fā),制訂合理可操作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),提供人性化的護(hù)理,使病人得到身心的整體呵護(hù),護(hù)理質(zhì)量得以提高,病人生命質(zhì)量得以保證。建議將病情觀察與護(hù)理級別分別開具。我院目前將護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)定為4級(病情觀察監(jiān)測)5度(日常生活能力),期望共同探討。

3.3分級護(hù)理收費影響醫(yī)囑分級護(hù)理的準(zhǔn)確性各地物價部門對于分級護(hù)理有不同的收費標(biāo)準(zhǔn)。在實際工作中,存在部分醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)考慮來增加科室收入[4]。因此一級護(hù)理泛用造成醫(yī)療費用上漲,增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),某病區(qū)一級護(hù)理為42.50%~60.97%。隨著人們法制意識的增強(qiáng),病人對分級護(hù)理越來越重視,其中很重要的一項是認(rèn)為護(hù)士沒有落實一級護(hù)理措施,收費不當(dāng)。有些家屬甚至要求護(hù)理人員解釋何為一級護(hù)理或提出根本不需要一級護(hù)理。有學(xué)者認(rèn)為,護(hù)理收費可參考醫(yī)療收費的形式,應(yīng)按實際服務(wù)項目的內(nèi)容收費,以減少不必要的糾紛。

3.4及時修訂護(hù)理等級在現(xiàn)行的醫(yī)療工作制度中規(guī)定,病人住院后,由醫(yī)生根據(jù)病情制訂級別護(hù)理醫(yī)囑。但在臨床上醫(yī)生有時不能隨著疾病的惡化或痊愈及時修訂護(hù)理級別,致使部分病人級別護(hù)理醫(yī)囑與病情需求的護(hù)理等級不相符[5]。本次調(diào)查顯示,二級護(hù)理醫(yī)囑與護(hù)士評定符合率為77.19%,主要原因是不能及時修訂護(hù)理等級,如手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院病人仍為二級護(hù)理;在病人病情變化時,臨床上由于護(hù)理人員緊張,不能設(shè)專人護(hù)理,醫(yī)生往往開具一級護(hù)理,不能及時提高護(hù)理級別。本次調(diào)查一級護(hù)理735例,不符合者108例,產(chǎn)科、兒科、消化科等無監(jiān)護(hù)室的科室病人應(yīng)為特級護(hù)理20例,醫(yī)生開具為一級護(hù)理,致使護(hù)士巡視時間、病情觀察、病人活動范圍改變等一系列必要的護(hù)理措施不能按級別實施,使個別病人出現(xiàn)意外,給病人和家屬造成痛苦和傷害。近年來,因未及時更改醫(yī)囑引起糾紛,其中典型案例是某醫(yī)院醫(yī)生為一位上消化道出血病人開具了一級護(hù)理,在病人病情穩(wěn)定且生活能完全自理后亦未及時更改醫(yī)囑,病人住院期間不慎意外摔倒造成損傷,以護(hù)士未按規(guī)定時間巡視、未得到相應(yīng)護(hù)理為由提起法律訴訟,要求醫(yī)院支付巨額賠償。

總之,分級護(hù)理制度應(yīng)與時俱進(jìn),目前分級護(hù)理內(nèi)容已相對陳舊,需要重新修訂,應(yīng)對護(hù)理級別的界定做出明確規(guī)定。醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn),提高醫(yī)生的認(rèn)識和重視程度,使其下達(dá)的護(hù)理級別醫(yī)囑科學(xué)、準(zhǔn)確,與病人的實際需求相符。

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