脊髓腫瘤范文

導語：如何才能寫好一篇脊髓腫瘤，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1　臨床資料

本組23例，男14例，女9例，年齡20～65歲，平均38歲；病程2月～5年，平均15月。臨床表現：首發癥狀為頸、胸、背、腰、骶部疼痛者13例；肢體乏力、行走不穩、癱瘓12例；不同程度的感覺障礙11例；不同程度的括約肌功能障礙5例。腫瘤位于頸段5例；胸段11例；腰骶段7例。結果：治愈12例；好轉11例。

2　術后護理

2.1監測生命體征術畢將患者入監護室進行監護，護士及時向手術醫師及麻醉醫師了解術中情況，監護儀監測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度。高頸段腫瘤者要特別注意觀察呼吸，發現異常立即報告醫師處理，同時密切觀察體溫，若體溫超過38.8度，及時給予物理降溫及藥物降溫，以減少高熱對機體的不良影響。

2.2臥位患者術后常規睡硬板床，根據手術部位確定臥位，高頸段手術患者取平臥位，限制頸部活動，頸部兩側用砂袋固定，保持頭部正中位。其余部位的脊髓腫瘤患者術畢取平臥或側臥位，麻醉清醒生命體征平穩后即給患者翻身，一般每2小時翻身1次，采取軸線翻身，即翻身時保持頭、頸、脊柱呈一條直線。

2.3觀察傷口敷料

隨時觀察傷口敷料情況，保持切口敷料清潔干燥，注意傷口敷料有無滲血滲液，如有滲血滲液應立即更換。

2.4四肢肌力觀察患者麻醉清醒后，護士便開始觀察記錄各肢體肌力情況，并跟術前比較，如發現肢體活動度較術前減退，即肌力下降應考慮脊髓出血或水腫，應立即報告醫師采取措施。

2.5疼痛護理本組病例中有大部分患者表現為病變部位的疼痛，術后仍有疼痛的癥狀，并且有的患者術后的疼痛比術前嚴重。因此，護理人員應做好疼痛護理，教會患者用自我放松法和注意力轉移法來緩解疼痛，并告知患者這種疼痛是暫時性的，會逐漸好轉，適當活動關節，可有助于減少疼痛的癥狀；疼痛嚴重時，可遵醫囑給予止痛藥。

2.6引流管護理觀察引流管內液體的顏色及引流量，如發現引流的顏色逐漸由紅變淡甚至無色清亮，則提示腦脊液外漏，立即報告醫師處理。保持引流管通暢，防止引流管打折、彎曲、受牽拉甚至脫出。

2.7小便護理本組患者術后均留置導尿管，為了盡快解決排尿障礙的問題，應對患者進行膀胱功能訓練。手術后宜留置尿管3～5天后拔管，留置尿管期間試夾尿管2―3天，每2―4小時開管1次，一般膀胱儲尿在300―400ml時有利于膀胱自主收縮功能的恢復，也可通過記入量來判斷時間。對長期留置尿管者，為避免泌尿系感染，每日用碘伏棉球擦拭尿道口1～2次，尿袋隔日更換，每2周更換氣囊尿管1次，用1/5000呋喃西林溶液250ml或生理鹽水250ml加慶大霉素8萬沖洗膀胱每日2次；囑病人多飲水，每日進水量需2500ml以上，達到自動沖洗膀胱的作用。本組病例無尿路感染發生。

2.8大便護理脊髓腫瘤切除術后，仍有可能存在排便功能障礙，往往是便秘者較多，腹瀉的較少。在飲食上應注意增加纖維素含量高的食物，減少高脂肪、高蛋白食物的攝入，但要保證患者每日所必需的熱量和蛋白質，同時攝取充足的水分。護理人員要掌握患者的排便時間、習慣，適時提醒病人，囑患者每日用手掌在腹部進行順時針按摩20～30分鐘，促進腸蠕動，以利大便排出。必要時可服用緩瀉藥，大便干結時可用開塞露。本組患者出現便秘者15例。

2.9皮膚護理患者術后臥床期間，要注意皮膚的清潔、干燥，防止潮濕等不良刺激，保持床單位清潔、整齊、舒適、無皺褶，大小便后，用溫水擦洗干凈，保護皮膚。對肢體癱瘓的患者，要定時變換，一般2小時翻身一次，翻身時要將身體抬起，不要在床上拖拉，以防擦傷皮膚；翻身后按摩受壓部位3-5分鐘，以免發生壓瘡。本組病例無壓瘡發生。

篇2

云南省普洱市人民醫院血液科，云南普洱 665000

[摘要] 多發性骨髓瘤（MM）屬于一種血液系統腫瘤，基因染色體的突變、MM瘤細胞和骨髓微環境的交流等均在其發病過程中發揮著至關重要的作用。近年來，臨床治療MM的熱點已經轉變為對MM和骨髓微環境關系進行深入的研究，對各條異常活化的信號通路進行有針對性的治療過程中運用靶向藥物。該研究首先概述了骨髓微環境在MM 發病機制中的作用，然后從沙利度胺及其衍生物、蛋白酶體抑制劑、免疫治療與分子生物學治療三個方面對骨髓微環境在多發性骨髓瘤靶向治療近況進行了分析探討。

關鍵詞 骨髓微環境；多發性骨髓瘤（MM）；發病機制；作用；靶向治療近況

[中圖分類號] R738 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（c）－0197-02

[作者簡介] 董進梅（1973-），女，彝族，云南普洱人，本科，副主任醫師。

骨髓微環境中各種成分能夠促進MM瘤細胞的生存、增殖等，其途徑是多條信號轉導通路的異常活化。目前，臨床關注的焦點是對MM在骨髓中的發病機制有一個清晰的認識，促進靶向治療針對性的顯著提升及藥物對MM細胞毒性的顯著增強，對耐藥進行有效的防止，對患者的預后進行切實有效的改善等。該文現就骨髓微環境在多發性骨髓瘤發病機制中的作用及靶向治療近況作如下綜述。

1 骨髓微環境在MM 發病機制中的作用

MM能夠促進IL-6的旁分泌，具體機制為通過黏附分子和細胞外基質蛋白，也就是黏附骨髓基質細胞，而IL-6又能夠進一步促進MM細胞的增殖及存活，并對其進行有效的維持。Chatterjee等醫學學者研究發現，人MM細胞的存活在存在骨髓基質細胞的情況下不會對IL-6 /gp130 / Stat3信號通路進行以來。同時證實，MM的發生和發展有黏附分子異常表達的參與，我們可以從以下兩個方面看黏附分子異常表達對MM發病機制的影響：①促進骨髓瘤前提細胞的歸巢；②促進破骨細胞激活因子及骨髓瘤細胞生長因子的產生。MM細胞的歸巢的介導因素為CD44、ICMA-1、MPC-1 (CD11b)、VLA-4、VLA-5等[1]。MM結合基質蛋白及黏附基質細胞的情況下均會在極大程度上調節MM細胞的生長，具體機制為通過syndecan- 1和N 型膠原、VLA-4和纖連蛋白的作用及VLA-4（位于MM細胞表面）結合VCVM-1（屬于基質細胞）。MM細胞的生長和生存可以在syndecan -1黏附機制下得到極大的發展，對基質金屬蛋白酶(MMP) -1進行誘導，使其產生，從而為骨的吸收及腫瘤的浸潤提供良好的前提條件。P27及其他相關基因表達水平會在MM細胞黏附纖連蛋白的情況下上升，進而對細胞耐藥進行介導。IL-6的轉錄及分泌一方面會在MM黏附基質細胞的作用下發生重大改變，另一方面還會在MM細胞本身分泌VEGF等的作用下發生重大改變，而IL-6的轉錄和分泌以來基質細胞NF-JB[2]。

2 骨髓微環境在多發性骨髓瘤靶向治療近況

2.1 沙利度胺及其衍生物

2.1.1 沙利度胺 20世紀50年代，沙利度胺首次進入歐洲市場。沙利度胺屬于一種鎮靜劑，曾經在孕婦妊娠嘔吐的治療中得到了一定的應用，但是由于其會引發嚴重的并發癥，如胎兒畸形等，因此逐漸退出了市場[3]。Singhal等醫學學者在1999年對沙利度胺在復發及難治性多發性骨髓瘤中的良好臨床療效進行了首次報道，發現沙利度胺將其抗腫瘤作用發揮出來的具體機制可以從以下幾個方面看出：①沙利度胺能夠對新生血管生成進行有效的抵抗；②沙利度胺能夠對細胞表面粘附因子進行有效的調節，同時對其相互間的作用有著深遠的影響；③會對瘤細胞及基質細胞的多種細胞因子分泌造成極大程度的影響，將其生物活性改變；④在T和NK細胞上作用能夠促進宿主免疫殺傷骨髓瘤細胞作用的顯著增強[4]。

2.1.2 沙利度胺衍生物 在MM的治療中，沙利度胺衍生物具有令人滿意的臨床療效，磷酸二酯酶抑制劑和非磷酸二酯酶抑制劑是其主要的分類，其中磷酸二酯酶抑制劑屬于選擇性細胞因子抑制劑，能夠對腫瘤壞死因子-A（TNF-A）進行有效的抑制，不會激活T細胞；非磷酸二酯酶抑制劑屬于免疫調節藥物，能夠將T細胞顯著激活，對IL-2及INF-C進行刺激[5]。免疫調節藥物來那度胺是美國Celgene公司研發出來的，對T細胞增殖能力進行激活的能力及對IL-2及INF-C分泌的刺激能力均明顯比沙利度胺大。來那度胺還能夠將MM細胞的耐藥有效克服掉，從而對MM細胞的生長進行有效的抑制。在其作用下，對美法侖及絲裂霉素等和地塞米松耐藥的受益患者分別達到了總數的20%~35%和50%[6]。此外，來那度胺還能夠促進地塞米松抗MM作用的顯著增強。所有這些均告訴我們，在耐藥MM的治療中，來那度胺具有極為廣闊的應用前景。

2.2 蛋白酶體抑制劑

硼替佐米屬于蛋白酶體抑制劑，是FDA在2003年批準用藥，在復發性難治性MM的治療中具有良好的應用效果，其能夠對蛋白酶體26S亞基進行特異性抑制，促進I-JB降解的極大減少，并對NF-JB活性及IL-6觸發的MAPK生長信號進行抑制，從而對MM細胞的增生進行有效的抑制，組織MM細胞粘連骨髓基質細胞( BMSC )，對其進行誘導，使其凋亡，對NF-JB激活產生的耐藥性進行有效的防止，同時切實有效地保護抗IL-6，對骨髓血管的新生造成阻礙，促進DEX療效的顯著增強[7]。在初發MM的治療中，單藥硼替佐米達到了40%左右的緩解率，而硼替佐米+美法侖+潑尼松(VMP)、硼替佐米+ 沙利度胺+ 地塞米松(VTD)等聯合方案則能夠達到70%~90%的緩解率[8]。目前，臨床相關醫學學者正在通過實驗對第二代蛋白酶體抑制劑進行研究，預計其對腫瘤細胞的作用將明顯比硼替佐米高，而其不良反應則將明顯比硼替佐米低。

2.3 免疫治療與分子生物學治療

在臨床腫瘤的治療過程中，大量應用細胞因子的治療方法在重組基因工程技術中運用細胞因子療法的情況下成為可能，而目前，在MM的治療中，白介素-2（IL-2）、IFN-C等是具有較為廣泛應用的細胞因子。IFN-A屬于多功能細胞因子，能夠對病毒及腫瘤細胞增殖活性進行有效的抵抗，同時還能夠對人體免疫功能進行有效的調節[9]。相關醫學研究表明，如果MM患者伴有微小殘留病，那么IFN-A將會具有更為有效的治療效果[10]。近年來，在多發性骨髓瘤的治療中，IFN-A已經得到了日益廣泛的應用，特別是在維持治療誘導緩解后或自體造血干細胞移植后的MM的治療中更是具有無比的優越性。IL-2在宿主抗腫瘤免疫的細胞因子中占有極為重要的地位，在極大程度上調節著細胞因子網絡，能夠對T細胞的增殖和分化進行有效的刺激，對其進行誘導使其產生細胞毒性T細胞，顯著增加NK細胞的數目，對B細胞進行刺激使其增殖分化，對T細胞進行有效使其將IFN-A和IFN-C分泌出來，同時使移植物抗腫瘤效應有效產生，將產生LAK細胞激活，在許多體內、體外的腫瘤細胞中溶解，途徑為MHC非限制性方式[11-12]。

綜上所述，骨髓微環境在多發性骨髓瘤的發病機制中發揮著至關重要的作用，靶向治療中沙利度胺在補救治療初發骨髓瘤的過程中具有極為重要的作用，而ATO、VEGF受體抑制劑、法尼基轉移酶抑制劑等則在穩定復發或難治MM患者的過程中具有極為重要的作用。目前，對患者進行有效的分類，然后運用有針對性的措施對患者進行治療仍然是臨床需要關注的課題。廣大相關醫學學者應該更進一步深入細致地研究多發性骨髓瘤靶向治療等方法，以為減輕患者病痛、提升對患者治療的有效率及醫院的綜合效益做出積極的貢獻。

參考文獻

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（收稿日期：2014-04-29）

論文中醫學名詞術語的使用

1.冠以外國人名的體征、病名、試驗、綜合征、方法、手術等，人名可以譯成漢語，但人名后不加“氏”字；也可以用外文，但人名后不加“′s”。例如：Babinski征，可以寫成巴賓斯基征，不寫成Babinski′s征，也不寫成巴賓斯基氏征。若為單字名則仍保留“氏”字。例如：福氏桿菌。

2.名詞術語一般應用全稱，若全稱較長且反復使用，可以使用縮略語或簡稱，但在摘要和正文中第一次出現時，均應分別注明全稱和簡稱。例如：流行性腦脊髓膜炎（流腦），阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstmctive sleep apnea syndrome，OSAS）。西文縮略語不宜拆開轉行。不要使用臨床口頭簡稱（例如將“人工流產”簡稱“人流”）。凡已被公知公認的縮略語可以不加注釋直接使用。例如：DNA、RNA、HBsAg、HBsAb、PCR、CT、DIC等。

篇3

其實這樣的心理體會在我們的日常生活中是司空見慣了的。食品安全問題、房價問題、物價問題、腐敗問題、教育問題、裸官和投資移民問題、惡性車禍問題、環境保護問題、惡性事故問題、強拆問題等等一系列的重大社會問題，多少年了，都還是處于解而未決，斬而未斷，久治無果的狀態。甚至于人們都疲了倦了膩了。問題出現之初人們反應激烈，到后來也就習以為常，冷靜待之了。這其實是國家社會和民眾的一種悲哀。

現實中我們的決策可能受到各種因素的影響。部門間由于立場不同，容易出現本位主義，考慮問題易從自身利益出發，從小團體出發，從而形成統一意見并不容易，導致有些問題因為誰都不愿意承擔風險和責任而得不到最終解決，有些問題可能因此而被不妥當的解決了。最麻煩的是，在集體決策中，這種不愿意承擔風險和責任的行為還沒有辦法懲治。因為找不到懲治的對象，決定是大家伙一塊做的，又不是我一個人說了算的，追究責任輪不到我，讓我承擔責任憑什么。群眾即使罵，那也是罵整個領導班子，又罵不到我自己。上級即使查問，那也是整個班子的問題，要怪就怪大家都沒水平，要解決那就把整個班子換掉，那可能么，幾乎不可能。領導班子很大部分是上級領導確定的，否定班子就等于否定自己。

在這樣的決策體制中，有了這樣的邏輯以后，人們就會產生“隨大流”的心理。大家都這樣認為，我也這樣認為，大家都這么做，我也就這么做。多數人的意見是對的，更是安全的，因為法不責眾。

從此，沒人愿意振臂高呼了，沒人愿意“出人頭地”了，人都學會明哲保身了，保留自己的真實意見了。人都有了“站錯隊”的顧及了，開始曲意逢迎領導的意見了。如此一來，決策的質量就會從在很大的問題了。更為嚴重的是，這樣的從眾心理可能導致某些時候某些決策根本就無法做出，解決問題更是無從談起。比如說問題，當官的哪個不知道，懲治腐敗一定程度上就是“自相殘殺”，有時甚至是“搬起石頭砸自己的腳”。有了這樣的認知，在面對腐敗問題的時候，如果有人“力主從嚴”，那就是“冒天下之大不韙”。那么在開會討論腐敗問題的時候，所有人就都不會有什么實質性的建議，最后大會在一片“我沒什么意見”的聲音中散會了，對策也就無從談起了，問題也就一直存在了。

篇4

云南省紅河州滇南中心醫院個舊市人民醫院骨1 科 云南省紅河州 661099

【摘　要】目的：探討品管圈活動在脊髓損傷后尿儲留的護理中的應用效果。方法：成立品管圈小組，制定計劃，對脊髓損傷后造成的尿儲留存在的問題進行原因分析、設定目標，針對原因擬定對策并實施，按PDCA 循環進行探討和改進。結果：成立品管圈后尿儲留患者自行排尿的成功率為100%，較成立品管圈前的成功率40%，增加了60%；患者及家屬對護理質量滿意度為95%，較之前的滿意度60%，提高了35%。結論：開展品管圈活動能提高護理人員的專業知識，提高護理人員的參與意識，提高醫護人員和患者的滿意度，提高患者生活質量, 減少并發癥的發生。

關鍵詞 品管圈; 尿儲留脊髓損傷應用

品管圈（Quality Control Circle,QCC）是同一工作現場，工作性質相類似的基層人員，自動自發地組成數人一圈的活動團隊，按照一定的工作程序，利用統計工具及品管圈手法，進行品質管理活動，以解決工作中遇到的問題，可以在一定程序上降低錯誤發生率，并提高工作效率[1]。

尿儲留是脊髓損傷后造成的膀胱功能障礙。目前臨床上常用的解決方法是留置尿管。長時間的使用留置尿管給患者造成的危害是形象受損，排尿不能自我控制，需要外出時傾倒尿液不方便。給家屬帶來的問題是增加了照顧的難度，移動和外出時若將尿袋懸掛于腰間或將尿袋高過尿道口，易造成尿液逆流，增加了尿路感染的風險，增加了患者的痛苦。針對上述問題，我科于2014 年5 月成立了品管圈，圈名為“暢爽圈”。確立了“讓尿儲留患者能自行排尿”為活動主題，取得較好效果，現報道如下。

1 資料

將成立品管圈前尿儲留需留置尿管的患者20 例作為對照組，成立品管圈后尿儲留需留置尿管的患者20 例作為觀察組。兩組患者的選擇均排除了意識不清，依從性差，語言交流障礙者，具有可比性。

2 方法

（1）成立品管圈：QCC 有9 名護理人員組成，其中主管護師2 名，護師5 名，護士2 名。由1 名主管護師擔任圈長，護士長擔任輔導員，QCC 活動開始1 次/ 周，1 月后每半月/ 次。在圈會上投票確定“暢爽圈”為圈名。其寓意是“讓尿儲留的患者能感受到排尿后的舒爽”。旨在提高尿儲留患者的生活質量，減少并發癥。（2）原因分析：在成立品管圈前需留置尿管的尿儲留患者，出院時仍有12 人需攜帶尿管，成立品管圈后出院時無人攜帶留置尿管。分析其原因：①護理人員對脊髓損傷后尿儲留形成的原因及護理方法知識欠缺，不知道可以用間歇性導尿的方法解決尿儲留的問題；②不知道何為間歇性導尿；③不知道何為飲水計劃；何為排尿日記及如何使用。（3）實施品管圈措施：定期進行品管圈小組活動，運用魚骨圖、PDCA（P:計劃，D：執行，C：檢查，A: 處理）管理理念，頭腦風暴法等手法，對出院時仍需留置尿管的主要原因進行分析，確定護理人員對脊髓損傷后尿儲留形成的原因及護理方法知識欠缺，不知何為間歇性導尿，何為飲水計劃、何為排尿日記及如何使用為主要原因。因此，這3 點是本次品管圈活動的重點。（4）制定對策：護理人員方面：①組織全科護理人員共同學習《神經源性膀胱護理指南》（2011 年版），在學習過程中掌握了尿儲留患者的護理管理。②掌握了膀胱再訓練的方法，如定時排尿、反射性排尿訓練、Crede 手法和間歇性導尿。③學會了怎樣執行飲水計劃和記錄排尿日記。④通過觀看視頻學會了指導患者及家屬進行清潔導尿，同時與醫生溝通使用藥物以解決逼尿肌松弛的問題，以利于排尿。患者方面：①將飲水計劃和排尿日記記錄表打印后發給患者。教會按時飲水，即早餐、中餐、晚餐各飲水200-300ML 水分，流質或粥類（如進食水果或湯類，則減少飲水量），早餐后中餐前、中餐后晚餐前各飲水200-250ML 水分。流質水量包括水、湯、果汁、粥、麥片等所有飲品及靜脈輸液量，每天總量不超過2000ML，睡前3 小時不飲水。詳細記錄漏尿、自排尿、導尿的量、時間、包括尿中有無帶血、混濁、沉淀、有無臭味、導尿時插管有無困難、是否發熱等[2]。②反射性排尿的訓練：在導尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區或大腿上1/3 內側、牽拉、擠壓（莖）或用手刺激誘發膀胱反射性收縮，產生排尿[3]。③對患者及家屬示范清潔導尿的操作過程，并講解動作要領及注意事項。在患者及家屬進行清潔導尿時全程觀看，發現問題及時糾正，直到操作步驟完全正確為至。定時進行QCC 活動，對在護理過程中存在的問題應用PDCA、魚骨圖等方法進行查因、改進，直至達到目標，能自行排尿。

3 結果

組患者自行排尿成功率比較：應用品管圈干預后，觀察組20 例，排尿成功20 例，成功率為100%；對照組20 例，排尿成功8 例，成功率為40%。

4 討論

品管圈的應用提高了患者及家屬對護理質量滿意度。通過提高尿儲留患者自行排尿這一主題開展的品管圈活動，不僅提高了護理人員的專業知識，也使護理人員不再機械的執行醫囑，而是在工作和實踐中有了思考，更多關注了操作、健康宣教的有效性，通過持續改進地進行護理工作，調動了護理人員的參與積極性，增強了責任感，能做到與患者為中心、主動溝通、及時跟進患者排尿情況，發現問題及時處理。調查分析患者及家屬對護理質量滿意度有明顯提高。

參考文獻

[1] 劉庭芳，劉勇. 中國醫院品管圈操作手冊[M]. 北京: 人民衛生出版社，2011:1-3.

篇5

【關鍵詞】 A群流行性腦脊髓膜炎疫苗； 乙型肝炎疫苗； 水平

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.062

醫學專家認為，在兒童成長期間加強A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接種，能有效控制和預防流行性腦脊髓膜炎及乙型肝炎疾病，具有十分積極的臨床價值[1]。本研究就本院接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的水平進行調查和探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2013年8月本院進行疫苗接種的1400例兒童作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性系統性的分析，之后對1400例兒童的疫苗接種率及疾病陽性率進行分析和探討。1400例兒童中，男800例，女600例，年齡6個月～7歲，平均（3.12±0.67）歲，經確認，參與本次研究的所有兒童確定可進行疫苗接種，均符合本次研究的基本條件，不會對研究結果造成影響。

1.2 方法 接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗操作方法：接種之前對疫苗進行檢查，發現過期及變質的疫苗丟棄不用，注射現場避開高溫，以防多糖抗原遇到熱源降解，生理鹽水溶化干燥疫苗后應立即搖勻使用；在兒童上臂外側三角肌附著處對皮膚消毒，采用30 μg/0.5 mL劑量進行皮下注射。注射過程中，醫護人員應密切關注注射對象的體征變化，以防出現不適及過敏癥狀。初免年齡從6月齡開始，3歲以下接種2針，間隔3個月。3歲以上接種l針，接種應于流腦流行季節前完成。根據預測有疫情流行的情況下，可擴大年齡組作應急接種[2]。

乙型肝炎疫苗接種方法：對肝炎、急性感染及其他嚴重疾病的禁忌證患者進行排除，采用疫苗規格為0.5 mL，內含5 μg乙肝病毒表面抗原的疫苗進行注射，使用時必須充分搖勻，如發生安瓿破裂，存在搖不散的塊狀物時，立即停止使用，新生兒的父母均沒有乙肝，該新生兒在出生后應盡快（24 h內）給予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位新生兒為大腿前部外側肌肉，1個月后，再打1支，6個月后再打1支，一共3針，在注射過程中應準備1∶1000腎上腺素，以防出現不適及過敏癥狀[3]。

由專業的工作人員對研究兒童的注射情況進行記錄和整理以對接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗水平進行分析和研究，最后將記錄結果匯集成表，以便工作人員查閱和分析，記錄過程保持客觀真實，謹慎認真。

1.3 觀察指標 對1400兒童的疫苗接種情況進行分析，對A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種率及陽性率、乙型肝炎疫苗接種率及陽性率進行分析和探討。

2 結果

1400例兒童中，共有720例進行了A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種，疫苗接種率為51.42%，經過臨床診斷，共有32例兒童確診為A群流行性腦脊髓膜炎，疾病陽性率為4.44%；共有680例進行了乙型肝炎疫苗疫苗接種，疫苗接種率為48.57%，經過臨床診斷，共有21例兒童確診為乙型肝炎，疾病陽性率為3.08%。

3 討論

近年相關的臨床資料表明，兒童A群流行性腦脊髓膜炎及乙型肝炎的發病率不斷升高，給患者的身心健康產生了巨大影響，給無數家庭帶來了沉重負擔[4]。流行性腦脊髓膜炎主要是由于腦膜炎雙球菌病變進而發生化膿性炎癥，致病菌從鼻咽部侵入到血液循環中，形成敗血癥，最后局限在腦膜和脊髓膜內，該疾病又稱流腦，常伴隨著嘔吐、頭痛、發熱、皮膚瘀點、腦脊液化膿等臨床癥狀[5]，具有治愈困難，治療時間長等臨床特點。乙型肝炎是危害性較大的世界性疾病，具有廣泛性和流行性特征，該疾病又稱乙型病毒性肝炎，主要是由于乙肝病毒引起，進而發生肝臟炎性病變，多處器官受損，該疾病主要的臨床表現有乏力、體力不支、下肢或全身水腫、失眠多夢、黃疸、肝區疼痛、肝脾腫大等，嚴重者甚至會直接導致死亡[6]。

流行性腦脊髓疫苗自臨床實踐以來，有效預防和控制了流行性腦脊髓炎的蔓延和發生，改變了該疾病的流行周期，減少了流行性腦脊髓炎的發病率，流行病學效果統計結果顯示，該疫苗的保護率高達76%～99%[7]。流行性腦脊髓炎疫苗是系用于A群腦膜炎球菌液體培養的炎球菌多糖疫苗，該疫苗主要從上清液中提取英膜多糖抗原，經過凍干之后，形成預防A群腦膜炎球菌，該疫苗對4種不同種類的流行性腦膜炎具有顯著的保護和預防作用[8]。

乙型肝炎疫苗是通過基因工程技術，把乙型肝炎表面的抗原基因與中國倉鼠卵巢細胞相結合，之后通過細胞的增殖，分泌出乙肝表面抗原，乙肝表面抗原放入培養液中后，通過一系列的化學反應后，最終形成乙型肝炎疫苗[9]，該疫苗的外觀存在輕微乳白色沉淀。乙型肝炎疫苗于1992在我國進行生產和投入[10]，通過臨床實踐證明，該疫苗安全可靠，可以有效對乙型肝炎進行預防和控制[11]。但在注射該疫苗的過程中，有少數人會存在惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應，不過該癥狀維持幾天后，便會自動消失，不會造成其他不良影響[12]。

本研究結果表明，本院1400例兒童中，共有720例進行了A群流行性腦脊髓膜炎疫苗接種，疫苗接種率為51.42%，經過臨床診斷，共有32例兒童確診為A群流行性腦脊髓膜炎，疾病陽性率為4.44%；共有680例進行了乙型肝炎疫苗疫苗接種，疫苗接種率為48.57%，經過臨床診斷，共有21例兒童確診為乙型肝炎，疾病陽性率為3.08%。綜上所述，本筆者認為，兒童接種A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的總體水平不高，其疾病陽性率也較高，因此，本院應做好疾病健康安全教育，做好疾病預防知識的宣傳，以提高A群流行性腦脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接種率，保護兒童健康，促進其健康成長，減少相關疾病的發生。

參考文獻

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[11]沈長松.流行性腦脊髓膜炎的流行進展綜述[J].中國中醫藥咨訊，2012，4（3）：90.

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關鍵詞：中職財會專業 數學 六步教學

會下棋的人都知道，在你每下一步棋時，都要想想如何下第二步棋，每一步棋都有每一步棋的意圖，前面的每步棋都是為最后一招絕殺做鋪墊，從大處著眼，小處著手，審時度勢，穩打穩扎，最終取得勝利。那么這種棋理是否也能用到我們的數學教學中來呢？目前中職學生起點相對較低、差異大、厭學現象比較嚴重，大批基礎薄弱的學生對學習產生畏懼心理。且數學課的教學方法比較單一，“滿堂灌”現象普遍。如果能用棋類比賽中悟出的道理，再結合“先學后教”、“翻轉課堂”等先進的教學思想，采用步步為營的方法，在財會專業嘗試進行“六步”教學，是否能盤活數學教學這盤棋呢？

本文以筆者在教學實踐所整理出的課例《簡單隨機抽樣》為例，說明是如何根據財會專業特點進行中職數學“六步”教學嘗試的。

第一步：創設情境、設疑激趣

“好的開頭是成功的一半”，如果課堂開頭能設計一些吸引學生興趣的問題，把學生思維引向課堂內容，那就將預示著整堂課的成功，不但能激發學生濃厚興趣，而且能夠激發學生解疑求知的欲望。

1.創設游戲情境，引發學生興趣

在教學時，我們把握好設疑技巧，激發學習興趣。如在《簡單隨機抽樣》教學中，由“小華買火柴”的一個笑話引出進行抽樣調查的必要性。如：爺爺讓孫子小華去買火柴，并叮囑小華道：“要挑好的，要買劃得著的。”小華去買火柴，好了好大一會兒才把火柴買來。爺爺問：“你買的火柴好嗎？”小華很高興地對爺爺說：“爺爺！我買的火柴根根都能點著，真是好極了”！爺爺問：“你敢擔保沒有一根劃不著嗎？”小華非常有把握地回答：“不會的.因為我每一根都試過了.”爺爺打開一看，全是劃過的。

通過笑話引入，馬上引起了學生的興趣，不僅活躍了課堂氣氛，同時把學生的注意力都集中在課堂中，有助于學生對抽樣調查必要性有深刻的認識，有效地激發了學生的學習興趣。由學生感興趣的身邊問題入手，目的不是如何解答這個問題，而是通過此問題明確從應用的廣泛性看學好本章的重要性。

2.創設專業情景，激發學生興趣

數學本身源于生活、生產實際，中職很多專業都需要用到數學知識。專業問題出現在數學課堂內，這本身就足以引起每個學生的注意。每個學生肯定會猜測教師的意圖，同時也想好好表現下。一個好的開端肯定能給一節課帶來好的效應。如：某公司的“冰紅茶”、“龍井綠茶”等幾款茶飲料，在國內眾人旨知。但其最初進入市場時，曾專門對飲料市場進行了為期半年的市場調查。掌握了國內茶飲料市場的基本情況。通過調查發現，茶飲料的主要消費對象是學生和中青年，主要消費場合是休閑和旅游，一次的消費量一般為250ML-500ML左右，為此，公司特意采用250ML的塑料瓶裝，并合理地安排了產量。由此可見，這個公司的成功，主要得益于其所進行的市場調查和預測。只有通過調查和預測，企業才能獲得及時、準確、完整的市場信息，也就更好地滿足了市場需求，提高了經濟效益。

這是本節課的主要問題背景，通過這個背景，揭示統計的無處不在，引出課題，又通過專業中的例子，讓學生領悟在所學的財會專業中也離不開數學，使數學與專業有機地結合在一起，領悟到學習數學的必要性。

3.創設生活情境，誘發學生興趣

數學源于現實，從學生日常生活中的實際問題引入，引導學生利用已有的知識解決新的問題。在教學中，抓住樂學因素，充分創設情境，并作適當地點撥，學生在教師的啟發下充分感受學習之樂趣，并運用教師指導的學法進行自主學習。

在《簡單隨機抽樣》教學中，由實際問題引出教學內容，由小華買火柴的笑話說明抽樣調查的必要性，在具體操作中融入隨機抽樣中的抽簽法，對產品檢驗等實際問題的解決中提煉方法。

第二步：探究嘗試、解決問題

在教學中，在教師預設的思路中，學生積極主動參與一個個相關聯的探究活動過程，讓學生經歷知識形成的過程，感受到學習的快樂，激發學生學習數學的興趣，促使學生去思考問題，去發現問題，讓學生在“活動”中學習，在“主動”中發展，在“探究”中創新。

在《簡單隨機抽樣》教學中，通過當前社會熱點及社會公益、專業需要等例子的展示，不僅對學生進行德育教育，同時激發學生的求知欲和興趣，逐步引導學生學會從數學統計的角度去分析和思考有關問題，從1936年美國權威的《文學摘要》雜志社的大規模模擬選舉這個著名的案例引出本章的重點——簡單隨機抽樣。

通過閱讀著名的美國總統選舉統計調查失敗的案例，思考：1.美國總統選舉的民意測驗與實際選舉結果為何相反？2.怎樣使抽取的樣本充分地反映總體的情況？使學生充分認識到抽樣應該是隨機的，樣本的代表性直接影響結論。

學生通過這個案例，切實體會到樣本估計總體的必要性與重要性，從而揭示統計學的基本思想。

第三步：合作交流、提煉方法

在學習過程中，教師通過指導學生的學習方法，讓學生去解決問題，進而形成學生自己的能力。教師對學生在學習過程中出現的一些具有共性的問題進行歸納，揭示客觀規律，并提出值得借鑒的學法，供學生選擇。如：現在某公司在要在我們班級選5位屬于財會專業崗位的倉庫管理員，你們覺得應該怎樣選對人人公平？

通過學生間的合作交流、實際操作，逐步引導學生總結出簡單隨機抽樣的概念，逐步構建新知、形成新知，深刻體會隨機抽樣在處理財會專業問題中的必要性和重要性，同樣使學生樹立“數學寓于現實，應用于現實”的數學觀。本課時教學設計是以財會專業的實際情景作為問題的依托，使學生在情景中能饒有興趣地不斷地積極參與探索、體驗數學知識的形成過程，學會如何從實際專業問題中提出數學統計問題，從而自然地引入抽樣、用樣本估計總體等本章相關的統計問題。

第四步：精講點撥、拓展升華

現代教學論認為，學生是主體，教師是主導，這就是要求教師講授時要精講，練習時要精練，搭橋時要精搭，這樣有助于培養學生分析問題解決能力。在教學中，學生對具體的數字、數據的處理能較容易理解和掌握，但一旦涉及到公式化處理，就不知道該如何做。學生對感性直觀的事物比較容易把握，而對抽象歸納性的知識的理解和處理明顯能力不足。在教學中，通過教師的精講點撥，使學生的知識得到拓展升華。如：給班上的每位同學編上號碼，然后讓同學用小紙條把號碼寫下來放在粉筆盒里，把小紙條攪拌均勻，隨機的抽出3個號碼，被抽到的同學會有獎品。在這個游戲結束以后，由抽到的同學回答：（1）此例中總體、個體、樣本、樣本容量分別是什么？（2）抽簽法的步驟：（3）抽簽法的優點和缺點？

通過學生的游戲活動，使學生初步形成和理解抽簽法的步驟，同時深刻理解抽簽法的優點和缺點。這不但有助于學生接受、理解和應用新知，而且能夠進一步激發學生的學習興趣，培養學生提出數學問題的意識和能力。特別針對財會專業的學生，在數學課堂中使數學與專業結合起來，更增進學生在專業、現實生活中應用數學的信心。

第五步：遷移訓練、反饋評價

一堂課的成功與否，關鍵在學生掌握得如何，因此有效的反饋很重要。教師要根據學習目標的要求，創造性地設計、精選練習題進行當堂檢測，檢驗學生掌握知識的水平。考慮到學生學習的差異性，題目一般包括基本題和選做題兩部分，同時也可以進行適當的拓展，可以使學生觸類旁通、舉一反三，培養和提高相應的能力，達到“學以致用”的目的。

① 欲從本班42名同學中隨機抽取8名學生參加學校志愿者活動，試用抽簽法確定這8名同學.

② 現這8名同學開始志愿者活動，檢查學校超大型市里的現存的100瓶“冰紅茶”，請你制定檢查方案。

通過遷移訓練這一環節，以達到熟練運用知識的地步，能真正掌握和運用抽簽法，同時再進一步理解簡單隨機抽樣方法樣本代表性的重要性，逐步形成和鞏固技能。

如何發揮好評價的導向、激勵、調控的功能，是教學改革能否順利實施的關鍵因素。我們結合過程表現改革評價方式，如完成作業、數學活動、課堂表現等均進行過程性評價。如在《簡單隨機抽樣》中，根據學生參與活動和討論的積極性等課堂表現，由學生互評、教師評價并獎勵等手段對學生進行評價并且及時記錄。對課后的實習作業根據完成的數量與質量加以評價并記入平時作業成績。

第六步：歸納小結、延伸作業

在教學的最后，教師要精心設計小結，幫助學生梳理知識，形成完整的知識結構。可以表格式的小結，也可以設置懸念式思考題，讓學生進行課后思考，為下一節課作為一些鋪墊，使每一節環環相扣，使知識構成一個整體。總之，在一節課之末，我們要注意引導學生把知識變為能力，使學生體驗到成功之樂。如：某超大型市進了“冰紅茶”1200瓶、“龍井綠茶”800瓶，現倉庫管理員要抽取一個容量為90的樣本進行質量檢查，又該怎樣選取？

簡單隨機抽樣會導致樣本的代表性差，為了操作方便，也不降低樣本的代表性還可以有其他的方法進行抽樣。欲知后事如何，且聽下回分解。通過使問題的稍微復雜化，帶來所學知識運用的局限性從而引起學生進一步探索的欲望，使課堂的研究興趣自然延伸到課后，為下節課繼續研究做好鋪墊。

通過反思總結，使概念技能逐步升華，讓學生自己歸納出這節課的主要內容，這樣既檢查了學習效果，也調動了學生的積極性，也培養了學生的歸納能力，有利于學生自學能力的提高，教師在此時也應對表現突出的學生給予積極的肯定。學生認為通過自己就可以解決問題，會產生成就感、自豪感，從而增強了自信心，有助于學生思維的活躍，從而有效提高了學習的效率。

在轟轟烈烈進行中職教學改革的今天，“先學后教”、“翻轉課堂”等教學理念已深入每位教師心中，教師能做的事有很多，若扎扎實實、一步一個腳印走好了這“六步”，必將盤活中職數學課堂教學，迎來一個讓學生會學、樂學、充滿生機和活力的數學課堂。

參考文獻：

1.姜大源；《職業教育學新論》[M]；北京教育科學出版社；2007年

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關鍵詞導流兼放空引水洞，超前小導管 ，支撐

Abstract: a medium reservoir project water diversion and vent and diversion tunnel for pressure tunnel, along the mountain high on both sides, steep slope. Tunnel into the export of mouth parts, hang for strong weathering layer and DuiJiCeng, have bigger ooze water, mud, rocks between contains calcium, in water is extremely easy to soften, excavation molding stability problem outstanding, how to ensure safety and quality in the construction, under the precondition of excavation and supporting ensure safety, has the certain difficulty.

Key words diversion and vent water diversion hole, the leading small catheter, support

中圖分類號：TV697文獻標識碼：A 文章編號：

一 工程概況

引水、放空兼導流洞三洞合一，隧洞總長492.5m，其中導流洞464.927m，放空洞440m,三洞共用長度412.424m。放空引水隧洞進口為3m×3m方形斷面，導流洞為圓形斷面，開挖直徑為3.8m，采用C30砼襯砌，襯砌厚0.4m，成洞直徑3.0m。

導流洞通過龍抬頭形式和8m漸變段與放空隧洞進口連接，出口通過2×8米漸變段與出口啟閉機室連接，出口為 2.5×2.5m方形斷面。

隧洞進口為312.123m直線段，出口為132.504m直線段，中間通過半徑為20m的曲線連接，曲線長度20.3m。導流洞進口底板高程為391.5m，放空引水隧洞進口底板高程為402m，出口底板高程為389.0，隧洞底坡i=1/243,

二 工程地質

隧洞通過地層巖性為前震旦紀板溪群隆里組第二段（ptbnl）灰、深灰色中厚層粉砂質板巖、絹云母板巖夾少量變質砂巖，覆蓋層為殘坡積粘土夾碎石及黃粘土，厚0~2.5m。隧洞位于地下水位附近，地下水較發育。

三 掛口施工方案

1 總體處理原則

隧洞進口處于強風化帶，節理裂隙發育，層面交錯，風化極為嚴重，呈壓碎狀態，圍巖自穩能力極差，成型困難，屬V類圍巖；出口段處于弱風化下部，上部覆蓋巖層較薄（最薄處約4m），出露巖層較為破碎，自穩性較差，為IV類圍巖。為確保隧洞出口安全、可靠、順利進洞，遵循“洞外支擋、洞內管超前、嚴注漿、短開挖、不（弱）爆破、強支護、快封閉”的原則，洞外部分先做重力擋墻+鋼筋砼蓋板+雙層鎖口小導管，洞內部分采用超前小導管+鋼拱架支護＋噴漿支護方式施工。

..2 洞外支護處理措施

（1）洞口明挖推進至預定掛口位置后，立即在掛口處兩側澆筑砼擋墻施工，以保證山體的穩定，擋墻底寬2m，高度4m（略高于設計開挖洞頂高程），擋墻內設置φ25錨桿，錨桿長6m（進口段）、4m（出口段），錨桿間距1m，使擋墻與基礎和山體連為一體。擋墻掛口處設Ⅰ20a工字鋼拱架，間距0.5m,采用φ25鋼筋連接，間距1.0m,并且與洞頂鎖梁的工字鋼連接成整體。在砼擋墻施工時，同時進行兩側及洞頂山體坡面掛網錨噴支護。按設計要求，護坡采用φ25砂漿錨桿對坡面巖體進行加固，錨桿長度6m，間排距2m，梅花形布置，噴C20砼厚10cm，掛網鋼筋采用φ6.5圓鋼，20×20cm網格。

（2）砼擋墻完成后，以砼擋墻內的預埋工字鋼（5根）為支撐點，布設雙層鎖口小導管，小導管采用L=5.0m，φ50鋼管制作，外插角分別為5°和45°，縱向間距為0.5m，呈梅花狀布置，鋼管前端做成尖圓錐狀，尾部焊上箍筋。

（3）沿洞口頂部設排水溝，做好洞外排水措施。

（4）小導管完成灌漿后，停滯1天左右時間，隨即進行洞口鎖梁（鋼筋砼蓋板）的施工，梁底埋設5根20b工字鋼（鎖梁底部寬度2m），并與擋墻的工字鋼相連接。進口段由于周邊山體較陡，在鎖口以上順山體繼續澆筑2層共4m高砼擋土墻，以保證山體的穩定。

3 超前小導管施工

隧洞開挖中，遇到破碎松散巖體時，采用超前錨桿的做法較為普遍，由于本項目的地下滲水較多，巖層泥化較快，有必要對圍巖進行固化。因此，施工方式上采用注漿超前小導管施工，利用小導管向松散圍巖注入摻有速凝劑的水泥漿，使松散破碎體快速膠結、固化，形成具有一定強度和抗滲阻水能力的固結體，從而提高圍巖的整體性、抗滲性和自穩時間，以便進行開挖支護施工。

小導管采用φ50mm小鋼管加工，一端加工成錐形，距另一端100cm的位置開始至尖錐端之間每隔15cm按梅花型開一個0.5cm直徑的小孔，作為注漿孔。

在進行小導管施工前，應先在掌子面上噴3～5cm厚砼封閉掌子面作為止漿墻，同時，準確測量隧道中心線和高程，并按設計標出小導管的位置，誤差控制在允許范圍內。

灌注漿液時，按照由淡變濃進行，一般按2個比級（2：1和1：1水灰比）變換漿液濃度即可滿足要求。漿液中宜摻3～5％的水玻璃或其它速凝劑，以縮短漿液的膠化固結時間，控制漿液的擴散范圍。灌漿壓力采用0.3Mpa～0.5Mpa，灌漿結束時的壓力為0.5Mpa。注漿時，相鄰孔眼宜隔孔灌注，盡量不要連續注漿，以保證固結效果，又達到控制注漿量的目的。

3 洞內支護處理措施

掛口后，巖石破碎段采用的主要支護措施為鋼拱架支撐為主，根據巖層出露和滲水情況在掌子面頂拱150°范圍采用超前錨桿支撐或φ50mm小導管進行超前固結灌漿，小導管根長4m左右，間距為0.5m，導管外插角5°～10°，每設置一排小導管，洞挖及支護跟進3m，然后再打下一排小導管后再進行洞挖施工。

周邊圍巖支護方式可根據巖石完整性、滲水情況選擇采用噴漿支護或掛網噴漿支護的方式。圍巖較完整、自穩性較好的III類圍巖采用噴漿支護，對于IV～V類圍巖、滲水又較多的部位，支護采用網噴與鋼支撐相結合方式支護。

鋼拱架采用20b工字鋼制作，每榀拱架設φ25鎖腳錨桿4根，長度3.0m，拱架間采用采用φ25鋼筋連接，間距0.5m～1.0m。

鋼筋網片采用φ6圓鋼按15cm×15cm網格加工成約100cm×200cm的網片；掛設時網片必須隨受噴面的起伏鋪設，與受噴面間留3cm作為保護層，網片與系統錨桿焊接牢固，確保噴射砼時位移。

洞內超前小導管注漿導管布置在頂拱150°范圍內注漿，采用水灰比為1：1和0.5：1兩個比級的漿液進行灌注，注漿壓力控制在0.5Mpa左右即可。

5其它

(1) 超前小管棚注漿預支護，可以大量減少拱部圍巖的掉塊，保證了施工安全、質量和進度。

(2) 掛口的鎖口措施是否得力，是隧洞能否順利掛口的關鍵。

(3) 針對較為軟弱巖體，周邊人工開挖可減小對圍巖的擾動，有效控制超欠挖。

6 結語

中小型水利工程的隧洞斷面較小，投資也較低，對于不良地質地段的尤其是IV～V類圍巖洞挖投入往往不足，極易造成跨口、冒頂等事故常常發生。造成工期及費用的增加。因此。在不利地質條件下的隧洞施工，應重點加強掛口段的技術保障措施，開挖支護要及時跟進，對一些關鍵部位采取特殊支護措施，這是開挖能否順利進行的關鍵。

參考文獻：

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篇8

通化市人民醫院血液腫瘤科,吉林通化　134001

[摘要] 目的 探討血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果。方法 對在該院自2011年12月—2013年1月接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進行回顧性分析，對這些患者進行臨床檢查，根據檢查。包括病史、年齡、白細胞數及骨髓等指標進行多元Logjstjc回歸分析進行統計分析。結果 實驗中12例患者在經過醫護人員綜合治療后，患者血液學達完全或部分緩解，癥狀不同程度改善，差異有統計學意義(P＜0.05）。結論 血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者臨床癥狀比較復雜，醫護人員要根據患者實際情況采取有效措施進行治療。

關鍵詞 血栓性疾病;骨髓增殖性腫瘤;JAK2V617F;血栓;診療體會

[中圖分類號] R551[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742(2014)03(b)-0047-02

[作者簡介] 趙彥哲（1974.2-），女，滿族，吉林通化人， 本科 ，副主任醫師， 研究方向：血液病。

骨髓增殖性腫瘤(Myeloproliferative neoplasms，MPNs)是一組造血干細胞的惡性克隆性疾病。Ph陰性經典MPNs包括真性紅細胞增多癥(PV)、原發性血小板增多癥(ET)、原發性骨髓纖維化(PMF)。其主要臨床特點是骨髓內一系或多系髓細胞過度增殖，導致外周血中紅細胞、粒細胞、血小板數量增多，易致多部位血栓或出血。因此，MPNs與血栓性疾病關系密切。為探討血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者臨床治療效果,對該院2008年1月—2012年12月共收治12例以血栓性疾病為首發表現的骨髓增殖性腫瘤患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組12例MPNs患者，男3例，女9例，年齡56～78歲，平均68歲。其中PV7例、ET4例、PMF1例，所有病例診斷均符合WHO(2008)Ph陰性經典MPNs診斷標準。根據血栓發生部位，下肢深靜脈血栓(DVT)5例、肺栓塞(PTE)2例、腦梗死3例、周圍血管栓塞(紅斑性肢痛病)2例。

1.2 臨床表現

12例患者分別以下肢腫脹、咳嗽、胸悶、神經系統癥狀及行走時足底疼痛為首發癥狀就診，所有病例最終因血細胞增多經血液科專科檢查后確診為MPNs。

伴發危險因素：12例患者中伴常見血管危險因素有吸煙3例、高血壓4例、糖尿病2例、高脂血癥或血脂代謝異常6例。

1.3 治療方法

3例腦梗死患者服用阿司匹林抗血小板治療；2例PTE患者使用尿激酶溶栓后繼以低分子肝素抗凝治療；5例DVT及2例周圍小血管栓塞患者接受低分子肝素抗凝治療。其中11例患者同時使用羥基脲降細胞治療。

1.4 統計方法

所有數據均采用spss 10.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

對在該院接受治療的12例骨髓增殖性腫瘤患者資料進行分析，根據檢查結果：包括病史、年齡、白細胞數及骨髓等指標見表1。

該次實驗中，血常規：白細胞計數＞10×109/L者8例；男性血紅蛋白＞185g/L者2例、女性血紅蛋白＞165g/L者5例；血小板計數＞450×109/L者6例。凝血指標：所有患者PT、APTT時間正常。基因檢查：12例患者BCR/ABL融合基因定性檢測全部為陰性，JAK2V617F基因突變陽性10例，陽性率為83.3%。

實驗中12例患者在經過醫護人員綜合治療后，患者血液學達完全或部分緩解，癥狀不同程度改善。

該次實驗中,7例符合PV骨髓象,4例符合ET骨髓象，1例經骨髓活檢提示巨核細胞增生、網狀纖維增生，并排除炎癥或其他腫瘤性疾病導致骨髓纖維化可能，符合PMF診斷。影像學檢查:3例腦梗死患者行頭核磁檢查，雙側基底節多發腔梗1例、腦干腔梗1例、左額葉梗死1例；2例PTE患者行肺動脈造影檢查，1例見左肺動脈及下葉肺動脈部分充盈缺損，1例左右肺動脈分叉處及右下肺動脈見充盈缺損；5例DVT患者血管彩超分別提示股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈血栓形成；2例周圍小血管栓塞者血管彩超提示踝下動脈血流信號消失。

3 討論

根據國內外大量實驗研究結果顯示：MPNs患者血栓栓塞發病機制與患者體內血細胞增多、白細胞活化、內皮細胞損傷、血小板功能異常、JAK2V617F基因突變等有關。此外，血栓形成還與其他因素有關如：糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙等。根據PV低劑量阿司匹林治療方案歐洲協作組(ECLAP)研究顯示，在PV以及ET患者中血栓形成死亡患者占41%，且PV以及ET患者在初診時已有血栓形成的概率為34%～39%和10%～29%，此后8%～19%和8%～31%還會有血栓形成[1-2]。

而對于一些臨床癥狀不明顯的MPNs患者，由于患者早期時會表現為不明原因血栓形成，在檢查過程中無明顯血液學改變[3]。再加上不同患者血栓發生的部位也可能不相同，該次實驗中，部分患者以下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦梗死、周圍小血管栓塞為首發癥狀。此外，脾靜脈、肝靜脈、腸系膜靜脈等內臟靜脈也是容易發生栓塞的部位。在PV患者中，約有1/3的患者發生深靜脈栓塞，大動脈栓塞在腦血管和冠狀動脈比較常見[4]。

此外，JAK2V617F在MPNs患者中存在較高表達，尤其在PV患者中。2008年WHO已將JAK2基因突變作為Ph陰性經典骨髓增殖性腫瘤的診斷指標之一。鄒煦等[5]通過對MPNs患者臨床資料的多因素統計分析結果顯示高白細胞血癥、JAK2V617F陽性和年齡>60歲為發生血栓性卒中的獨立危險因素。故對JAK2檢測陽性的MPNs患者，尤其是老年患者，臨床上應密切隨診，警惕血栓形成。對于不明原因的血栓患者，可以進行JAK2V617F檢測，以明確是否存在潛在MPNs。臨床上，對于這種疾病采用單純的溶栓、抗凝、抗血小板聚集治療臨床治療效果不理想。因此，患者在進行治療時，可采用羥基脲等化療藥、干擾素及血細胞單采等降細胞方法進行綜合治療。

綜上，血栓性疾病患者應仔細閱讀血常規，重視排查MPNs，JAK2基因突變有助于MPNs早期診斷。該類患者抗栓治療聯合羥基脲降細胞治療有效。

參考文獻

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篇9

關鍵詞：非肌層浸潤性膀胱癌；膀胱鏡；腫瘤復發及進展；預測價值

膀胱腫瘤是我國泌尿系統最常見的惡性腫瘤，發病及死亡率有逐年增加的趨勢[1]，其中約70%的首發膀胱癌屬于非肌層浸潤性膀胱癌。有報道30%～80%的患者腫瘤復發，1%～45%的患者5年內可能進展至肌層浸潤性膀胱癌[2]，因此，對非肌層浸潤性膀胱癌患者術后腫瘤復發及進展的臨床研究越來越受重視。非肌層浸潤性膀胱癌患者行經尿道腫瘤切除術后隨訪行膀胱鏡檢，既能對手術效果進行評價，發現異常也可進行活檢或再次TUR手術。本研究通過觀察非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術后隨訪行膀胱鏡檢，探討鏡檢對非肌層浸潤性膀胱癌復發及進展的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本資料來源于本院泌尿科2007年3月～2009年5月行經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療，術后病理結果結果為 Ta、T1 期膀胱癌214 例患者，其中男性162例，女性52例，平均年齡57.5歲（50～78歲），單發腫瘤患者146例，多發腫瘤患者68例；Ta 期腫瘤157例，T1期腫瘤57例。按照WHO2004腫瘤分級方法分級，低度惡性傾向尿路上皮狀瘤101例（47.1%）、低分級尿路上皮癌 76 例（35.5%）、高分級尿路上皮癌37例（17.2%）。

1.2方法 術后隨訪行膀胱鏡檢：術后第1年每3個月行1次膀胱鏡檢查，第2年每6個月行1次膀胱鏡檢查，第3年以后每年1次膀胱鏡檢，隨訪時間總計為5年。

1.3統計方法 應用SPSS13.0統計軟件，計數資料的統計采用χ2檢驗，Kaplan-Meier生存曲線分析腫瘤復發和進展時間，Log rank 檢驗用于分析與復發及進展相關的預后因素。

2 結果

2.1 214例患者首次膀胱鏡檢陽性者37例（17.2%），其中單發腫瘤陽性者 15例（10.2%），多發腫瘤陽性者22例（32.3%），Ta 期腫瘤首次鏡檢陽性者 27 例（17.1%），T1 期首次鏡檢陽性者 10 例（17.5%），所有患者首次鏡檢無腫瘤進展，見表1。

2.2在5年隨訪期間，首次膀胱鏡檢陽性患者腫瘤復發 21 例（56.7%），首次膀胱鏡檢陰性患者腫瘤復發52例（29.4%），進展例數分別為 12 例（32.4%）、17例（9.6%），見表2。

2.3首次膀胱鏡檢結果對于非肌層浸潤性膀胱腫瘤復發及進展時間的影響：術后首次行膀胱鏡檢陰性與陽性患者的腫瘤復發平均時間分別為 36.7個月、28.6個月（χ2值=4.519）。低分級尿路上皮癌術后行膀胱鏡檢陰性與陽性患者腫瘤復發平均時間分別為 34.9個月、25.2個月（χ2值=4.817）。高分級尿路上皮癌術后行膀胱鏡檢陰性與陽性患者腫瘤復發平均時間分別為25.5個月、21.7個月（χ2值=5.812）。PUNLMP患者的腫瘤無進展，首次膀胱鏡檢陰性的患者中，低分級與高分級尿路上皮癌腫瘤平均進展時間分別為33.1個月、24.4個月（χ2值=7.1210），首次膀胱鏡檢陽性的患者中，低分級與高分級尿路上皮癌腫瘤平均進展時間分別為30.1個月、25.4個月（χ2值=5.426）。

3 討論

Fitzpatrick[3]對414例Ta期膀胱癌患者行10年的隨訪觀察發現，患者如果第一次膀胱鏡檢結果陰性，79%的患者腫瘤將不再復發。若第1次膀胱鏡檢結果陽性，90%的患者會復發膀胱癌，說明首次膀胱鏡檢結果是膀胱癌復發最重要的參考因數。本研究中表2首次膀胱鏡檢陽性患者腫瘤復發21例（56.7%），首次膀胱鏡檢陰性患者腫瘤復發52例（29.4%），進展例數分別為12例（32.4%）、17例（9.6%），與上述報道相類似。

研究表明：與6個月膀胱腫瘤復發的患者相比較，第3個月腫瘤復發的患者中，影響腫瘤進展的危險因素風險度將更高，另外與腫瘤進展有關的因素明顯少于6個月復發的腫瘤（原發腫瘤相關的原位癌和高級別腫瘤或者復發原位癌）[4]。因此在3個月之前獲得影響腫瘤進展的危險因素信息非常重要。從本研究結果3首次膀胱鏡檢結果對于非肌層浸潤性膀胱癌復發及進展時間的影響可以發現：首次膀胱鏡檢陽性較陰性患者相比，無論是腫瘤復發還是進展均比較迅速。這個結果也說明首次膀胱經檢陽性的患者，腫瘤復發及進展的能力更強，也可以認為首次膀胱鏡檢陽性的患者預后較陰性患者要差一些。

首次 TUR 手術時腫瘤尚未發展到可被識別的程度，3個月后首次膀胱鏡檢隨訪時發現腫瘤也是影響首次膀胱鏡檢結果的重要原因之一。這種情況往往發生在膀胱多發腫瘤，本研究表明膀胱多發腫瘤是影響腫瘤復發的重要預測因素之一。

綜上所述，經尿道電切術治療后首次膀胱鏡檢結果對非肌層浸潤性膀胱癌術后腫瘤的復發及進展均具有較好的預測價值，值得我們進一步探索及臨床推廣。

參考文獻：

[1]顧方六，劉玉立.50年泌尿男生殖系腫瘤發病和構成情況的變遷[J].中華泌尿外科雜志，2002，23：88-90.

[2]那彥群，孫光，葉章群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民教育出版社，2009：27.

篇10

論文關鍵詞：土地流轉,現狀特點,問題對策

建設現代農業必須創新農業經營模式，轉變農業經營方式，提高土地利用率和農業綜合效益。如何在在堅持農村基本經營制度長期穩定的前提下，激活農村土地要素，促進農村土地資源向土地資本轉變，加快推進現代農業跨越發展，是需要我們不斷研究的一個重大課題。為此，本文通過對四川省遂寧市農村土地流轉現狀的典型調查，對當前農村土地流轉的特點和值得關注的問題做了一些分析與思考。

一、當前農村土地流轉的現狀和特點

近年來,遂寧市圍繞現代農業發展不斷創新土地流轉機制，積極引導農村土地合理有序流轉，促進土地適度規模經營和農業產業化經營，截至目前，全市土地流轉總量達67.5萬畝，耕地流轉率達30.8%。通過對“三縣兩區”的調研發現，遂寧市農村土地流轉呈現以下突出特點：

---流轉面積由零散向集中連片轉變。全市通過土地流轉，形成規模經營面積28萬畝，比2009年末增長18.6%，其中連片集中流轉200畝以上的18.1萬畝，實現了土地由零散向適度規模集聚，催生出華享泰豐、可士可、閩中食品等一批具有一定規模的農業企業。蓬溪縣天宮堂現代農莊以“寄種”方式，將農民的土地連片集中，由農莊提供種子、肥料、供水、技術和產品收獲，農民“零投入、零風險”負責日常田間管理，并按寄種面積獲得地租和寄種工資，同時享受增產分紅，實現寄種面積7350畝，走出了公司十農戶十基地的新路子。通過集中連片流轉實施農業產業化經營，拓寬了農業發展空間，提高了農業生產水平，發展了現代農業。

---流轉方式由單一向多樣性轉變。目前全市采取轉包方式流轉35.6萬畝，占流轉的52.7%，出租22.2萬畝，占流轉的32.9％，入股2.8萬畝，占流轉的4.1％，轉讓、互換、代耕等方式流轉6.9萬畝，占流轉的10.3％，實現了由初期農戶之間單一的季節性轉包流轉向目前的多種流轉方式轉變，使土地流轉關系更加清晰，更加符合依法自愿流轉的要求。隨著土地流轉的發展，委托流轉和合作經營成為遂寧市農民和業主樂意選擇的兩種新的流轉模式：一是將承包地委托給村集體經濟組織，由村集體統一組織對外流轉，所得流轉收入由村集體統一結算到農戶；二是農戶以土地經營權入社的形式組建土地流轉合作社，由合作社對土地進行整合連片、自行經營或統一招租,農戶按入社土地面積獲取流轉收益。這種新型的土地流轉形式發展速度很快，自該市在蓬溪縣天宮堂村創建四川省首個土地流轉合作社以來，全市已建立土地流轉合作社321個，集中流轉面積達14.6萬畝。

---流轉渠道由自發向組織化轉變。隨著國家一系列強農惠農政策的出臺，農民惜地情結增強，土地流轉逐漸由農戶自發流轉向有組織地協調推動轉變。組織流轉一般是由農戶委托村土地流轉合作社或由村民委員會在征得農戶同意的基礎上進行的。在依法推進土地流轉中，遂寧市組建了首家縣級土地流轉交易市場—蓬溪縣農村土地承包經營權流轉交易中心，開通了土地流轉信息網，在鄉鎮成立土地流轉服務中心，村級設置土地流轉信息員，收集農戶流轉信息，由縣交易中心統一、統一交易、統一簽訂合同，農戶按交易面積獲得土地租金。組織化流轉有政府引導，規范程度較高，土地大多成片，有一定規模，價格也較統一，有利于更好地促進生產要素的優化配置，促進農業資源開發。

---流轉主體由單一向多元化轉變。過去的土地流轉主要是在同村的農戶之間進行，經營主體大多是單一的農戶。隨著農業結構調整和效益農業的發展，一些原來的種養大戶擴大了經營規模，新的專業大戶不斷涌現。同時，還產生了一批新的農業生產經營主體，其中工商企業、專業合作社和科技人員等成了流轉土地的受讓主體。目前，全市工商企業、專業合作社和科技人員等新型農業經營主體共租賃土地27.3萬畝，通過公司十合作社十農戶的方式，開發建設了水果、茶葉、蔬菜、食用菌、花卉、中藥材、九葉青花椒等無公害綠色農產品種植基地158萬畝，建成出欄萬頭以上標準化養豬場64個，生態鵝養殖基地31個，肉牛養殖基地20個，農業產業結構正朝著規模化、產業化方向發展。

---流轉收益由低收入向高效益轉變。當初農民流轉土地是為了規避稅費，很多土地撂荒無人耕種，隨著農業稅取消，農戶的土地流轉收益逐年攀升，流轉價格從當初無償代耕，到目前每畝150-800元，越是種植條件優越、效益高的地方流轉價格越高。從調查的情況看，流轉土地，特別是集中連片流轉用于發展優質經濟作物、反季節作物、畜禽養殖和旅游觀光等高附加值農業的較多，用于糧食種植的較少。

二、當前農村土地流轉中值得關注的問題

農村土地承包經營權流轉是經濟社會發展的必然趨勢，但又是一個漸進的過程，在其發展過程中依然存在諸多值得關注、必須引起重視、亟待加以解決的矛盾和問題。

（一）土地流轉機制不健全。盡管遂寧市土地流轉發展速度較快，流轉規模較大，但當前土地流轉仍然主要依靠自發進行和行政推動，由于缺乏健全的市場機制和必要的中介服務機構，供需雙方流轉信息很難實現有效對接，“流不出、轉不進”依然同時存在。全市缺乏統一規范的流轉監管機構，雖然市區縣都建立了土地流轉管理中心，但機構規格、人員編制和手段保障未落實，正常履職較難。尤其是基層農經工作職能劃歸鄉鎮政府后，大多處于無編制、無機構、無專職人員的“三無”狀況，土地流轉管理職責不明、管理缺位。

（二）流轉操作程序不規范。由于流轉市場不完善，目前土地流轉仍然是以轉包和出租為主，相當一部分流轉還是在鄰里和親戚之間進行，處于自發階段，既缺乏明確的法律依據，又缺乏有效的市場機制，難以通過有效的流轉實現土地資源的優化配置。這種方式通常以“口頭協議”私下進行，既不遵循一定的程序、履行必要的手續，也沒有通過合同或者契約來規范雙方的權利和義務關系。而簽訂了書面協議的,有的是雙方自行草擬的，內容極不規范；有的是村委會直接與投資業主簽訂的，沒有農戶的書面委托，造成承包關系的混亂，為日后留下了糾紛隱患。

（三）農民權益缺乏有效保障。由于土地流轉尚屬“買方”市場，一些地方尚未建立業主經營能力的資格審查和評估的準入機制，業主流轉土地后，因投資不足或市場變化等原因，不能及時兌現農戶土地租金，甚至放棄耕種，風險常常轉嫁給農民和政府。特別是業主在租賃土地后一般都要修建一定的基礎設施和臨時性建筑，并對租賃的土地進行整理，這將打亂原有土地的界線，租賃期滿后及時復耕和原樣退還給農戶較難。

（四）流轉土地非糧化很普遍。因種糧效益低，目前農村流轉的土地主要用于種植經濟作物、發展效益農業，特別是一些企業租到土地后基本不種糧，“非糧化”很普遍。土地流轉的目的是發展規模經營，增加農業附加值，相對于比較效益較低的傳統糧食種植，發展效益農業更具有誘惑力和競爭力。但保證一定的糧食生產是我國社會經濟發展的重要基礎和國家穩定的重要前提，如果流轉土地全部用于非糧食生產，會對保證國家的糧食安全造成一定影響。因此，如何有效地激勵土地流轉進行一定的糧食種植也是政府需要認真考慮的一個問題。

（五）土地成片規模流轉較難。由于農戶的承包地塊零星分散，要流轉相對集中連片的土地，需要與不同的農戶進行協商，既增加了土地流轉的成本，也加大了規模流轉的難度。國家種糧補貼政策執行偏差，特別是不種糧的、甚至撂荒的都可按包地面積獲得各種惠農補貼，加大了農民對土地的依賴，加之還有部分農民把土地視為生存保障的最后一道防線不愿轉出。由于農業收入較低，農業開發又面臨自然和市場雙重風險，造成真正有實力的龍頭企業參與土地規模經營的較少，土地流轉缺乏龍頭企業帶動。

三、推進農村土地流轉的建議

土地流轉是調整農業產業結構的重要舉措，是推動農業產業化經營，建設現代農業的前提和基礎。筆者認為，促進土地承包經營權流轉必須因地制宜，搞好引導，當前迫切需要做好以下幾方面工作。

（一）搞好確權登記，夯實流轉基礎。穩定現有土地承包關系，認真做好土地確權、登記、頒證工作，建立健全土地承包經營權登記制度；認真清理、規范整理和永久管理好土地承包檔案資料，做到承包地塊、合同、證書、臺帳“四相符”和“四到戶”，為土地承包經營權依法自愿流轉打下堅實基礎。

（二）健全管理制度，規范流轉程序。出臺農村土地流轉管理實施辦法，土地流轉尤其是規模化流轉必須簽訂統一規范的流轉合同，否則流轉無效。實行流轉合同登記、鑒證制度，通過合同登記、鑒證，及時發現和糾正流轉雙方違反法律政策的約定；對以轉包、出租或其他方式流轉的，要及時辦理相關備案登記，對以轉讓、互換方式流轉的，要及時辦理權證變更手續。

（三）健全管理體系，搞好流轉服務。各級政府應從深化農村改革、保障農民權益、發展現代農業、促進社會穩定的高度，重新審定農村經管系統的工作職能、機構設置和手段保障問題，特別是要盡快建立健全鄉鎮土地流轉服務中心，落實好編制、人員、經費等必要的工作條件，切實把土地流轉管理、指導和服務工作真正落到實處。同時，要建立市、縣農村土地承包仲裁委員會，依法解決土地流轉過程中出現的各類問題，維護流轉雙方的合法利益。

（四）健全市場機制，促進有序流轉。一是搭建土地流轉服務平臺。健全市、區縣土地流轉交易市場和鄉鎮土地流轉服務中心，開通土地流轉信息網，為農民流轉土地提供“一站式”服務。村級設立土地流轉信息員，及時收集、反映農戶流轉信息。二是建立價格評估指導機制。客觀公正地評估、土地流轉指導價格，促進土地流轉公平公正合理。三是建立風險防范機制。建立有效的市場準入制度，對進入流轉市場的經營主體農業經營能力進行資格審查和資信評估。建立風險保障金，降低土地流轉風險。四是創新農民利益聯結形式。鼓勵農民以土地經營權入股組建多種形式的股份合作社，把土地承包經營權量化為股權，并委托合作社統一規劃、統一經營，用市場化手段進行資本運作和資產經營，實現土地資源向土地資本轉變，土地承包經營權向土地股權轉變，促進土地資源的優化配置和農民利益的長期有效聯結。

（五）建立支持機制，鼓勵土地流轉。綜合運用直接補貼、貨款貼息、參股、擔保、以獎代補等手段，加大對建立土地流轉市場、股份合作社、土地流轉風險金和農業政策性保險、土地規模經營等方面的財政性投入力度。對以土地承包經營權入股組建股份合作社連片經營200畝以上的，在基礎設施建設方面給予重點優先扶持，并給予合作社一定的資金補助；對規模承轉耕地100畝以上進行糧食種植的給予財政補貼，這既可以保護糧食種植者的積極性，又能使一批流轉土地最終進行糧食生產。鼓勵長期外出遷入城鎮并有穩定職業和固定住所的農民自愿放棄承包土地，對自愿放棄承包土地并遷入城鎮定居的農民，應享受與遷入地城鎮居民同等的待遇和社會保障。建立政策性投資和擔保體系，引導社會和金融資本向現代農業發展集聚，建議組建國有獨資性質的市級現代農業發展投資有限公司，整合打捆各類支農資金和土地出讓收益作為注冊資本金，主要參與農村土地整理和土地開發，促進土地規模經營以及農業相關項目投資；提供政策性農業保險和農業信貸擔保服務，通過市場化運作，對土地承包經營權、林權流轉行為和農村各類權屬證明質押融資以及利用宅基地、農村房屋等抵押融資進行擔保等。